LAPORAN

KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS RSUD KAJEN KABUPATEN

PEKALONGAN

A. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
B. SAMPLE REKAM MEDIS
1. Rekam medis pasien Rawat Jalan : 20
2. Rekam medis pasien Rawat Inap : 10
3. Rekam medis pasien Gawat Darurat : 10
C. PELAKSANA REVIEW
Komite Rekam Medis RSUD Kajen yang terdiri dari :
1. Dr. Imam Prasetyo
2. Dr. Siti Hanah
3. .........
4. ..........
D. HASIL REVIEW
1. .................
2. .................
3. ...............
E. REKOMENDASI
1. ....................
2. .....................
3. ....................
4. ...................

Kajen, ........................ 2015

Ketua Komite Rekam Medis

..............................................

CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NOMOR SAMPEL : .................................

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi otondogram
klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
11. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan

Petugas checklist

...........................

CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

NOMOR SAMPEL : .................................

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan
10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
11. Ringkasan pulang (discharge summary)
12. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi otondogram
klinik

Petugas checklist

...........................

CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

NOMOR SAMPEL : .................................

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI

1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan
kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum
 meninggalkan IGD dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien

Petugas checklist

...........................

ANALISA KELENGKAPAN REKAM MEDIK

RSUD KAJEN No. Dokumen No. Revisi Halaman

KABUPATEN 0 1 dari 2
PEKALONGAN

DITETAPKAN
Tanggal Terbit DIREKTUR RSUD KAJEN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B
Penata Tk. I
NIP. 19700429 199903 1 002

Melakukan kegiatan analisis berkas rekam medis dengan cara

meneliti berkas rekam medis yang telah dihasilkan oleh staf
PENGERTIAN
medis dan tenaga kesehatan tertentu agar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan kebutuhan rumah sakit
 Untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis oleh
TUJUAN
staf medis dan tenaga kesehatan tertentu
1. ....
KEBIJAKAN
2. .....
PROSEDUR 1. Menentukan jumlah sampel rekam medis yang akan dianalisa
berdasarkan keterwakilan dari rawat jalan, rawat inap dan
IGD
2. Meminjam sampel rekam medis keruang filing.
3. Mengecek kelengkapan berkas rekam medis melalui checklist
4. Merumuskan hasil analisis dan rekomendasi
5. Melaporkan hasil analisis kepada Direktur
Unit terkait 1. Seksi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
3. IGD
4. Komite Rekam Medis