HASIL REKAPAN TELAAH REKAM MEDIS

A. Asesmen Awal Medis IGD /Poliklinik

No Lembaran Lengkap Tidak Keterbacaan Waktu Nama Kejelasan

Lengkap Tulisan Penulisan & Informasi
Paraf

1 Asesmen 22 8 0 5 1 2
awal medis
IGD/Poliklinik

Asesmen awal medis IGD/Poliklinik

30
25
20
15
10
5
0 Asesmen awal medis
IGD/Poliklinik

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan asesmen awal medis igd/poliklinik
yang tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan rincian 5 berkas tidak ditulis jam keluar
pasien, yang 1 berkas tidak ditulis nama dr. jaga serta 2 berkas tidak diisi keadaan keluar
pasien.

B. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Asesmen awal 28 2 1 0 0 1
medis Rawat
Inap
 Asesmen awal medis Rawat Inap
30
25
20
15
10
5 Asesmen awal medis
0 Rawat Inap

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan Asesmen awal medis Rawat Inap
yang tidak lengkap sebanyak 2 berkas karena tulisan tidak terbaca sebanyak 1 berkas dan
riwayat penyakit terdahulu, penyakit keluarga, riwayat kejiwaan, riwayat kebiasaan tidak diisi
oleh petugas.

C. Laporan Operasi

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Laporan 4 1 1 0 0 0
Operasi

Laporan Operasi
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5 Laporan Operasi
0

Dari sampel 5 berkas rekam medis ditemukan laporan operasi yang tidak lengkap
sebanyak 1 berkas karena tidak terbacanya tulisan di laporan operasi.
D. Resume Medis

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Resume Medis 19 11 1 0 0 10

Resume Medis
30
25
20
15
10
5 Resume Medis
0

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir resume medis yang tidak
lengkap sebanyak 11 berkas karena anjuran/rencana/kontrol selanjutnya tidak terisi,
tindakan dan prosedur tidak terisi, dan ada 1 berkas di resume tulisan tidak terbaca.
Pengisian formulir Resume yang tidak lengkap juga dipengaruhi oleh sampel rekam
medis yang masih di rawat, karena resume di lengkapi paling lambat diisi sehari pasien
sebelum pulang.
E. CPPT (SOAP)

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 CPPT (SOAP) 8 22 4 2 0 1
 CPPT (SOAP)
30
25
20
15
10
5 CPPT (SOAP)
0

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir CPPT bahwa sebagian
besar farmasi tidak mengisi di cppt sedangkan tulisan yang tidak terbaca sebanyak 4
berkas, waktu penulisan sebanyak 2 berkas, serta kejelasan farmasi sebanyak 1 berkas

F. Informed Consent

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Informed 26 4 0 2 2 1
Consent

Informed Consent
30
25
20
15
10
5 Informed Consent
0

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir informed consent yang
tidak lengkap sebanyak 4 berkas dengan rincian tanda tangan saksi tidak ada, nama
pemberi informasi juga tidak ada, nama pasien dan umur tidak diisi oleh petugas.
G. Asuhan Keperawatan

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Asuhan 22 8 0 0 1 2
Keperawatan

Asuhan Keperawatan
30
25
20
15
10
5 Asuhan Keperawatan
0

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan asuhan keperawatan yang tidak
lengkap sebanyak 8 berkas dengan permasalahan tidak terisinya implementasi askep pada
shif tertentu, tidak ada paraf serta tidak ada nama ruangan.

H. Formulir Edukasi

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Formulir 15 15 0 8 6 3
Edukasi
 Formulir Edukasi
30
25
20
15
10
5 Formulir Edukasi
0

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir edukasi yang tidak lengkap
sebanyak 15 berkas hal ini disebabkan oleh tidak semua PPA yang mengisi di formulir
edukasi khususnya farmasi dan DPJP tidak mengisi jam pelaksanaan edukasi, nama
penerima edukasi juga sering tidak ada, gizi juga ada yang tidak mengisi formulir edukasi.
Pengisian formulir edukasi yang tidak lengkap juga dipengaruhi oleh sampel rekam
medis yang masih di rawat, karena belum semua PPA melakukan edukasi terhadap pasien,
bisa jadi edukasi dilakukan pada saat pasien sehari sebelum pulang.

I. Daftar Pemberian Obat

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Daftar 27 3 0 0 2 1
Pemberian Obat

Daftar Pemberian Obat

30
25
20
15
10
5 Daftar Pemberian Obat
0
 Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir daftar pemberian obat yang
tidak lengkap sebanyak 3 berkas yaitu tidak adanya paraf DPJP dan Farmasi, jenis pasien
dan ruangan juga tidak terisi.

J. Formulir Asesmen Gizi

No Lembaran L TL Keterbacaan Waktu Nama & Kejelasan

Tulisan Penulisan Paraf Informasi

1 Asesmen Gizi 27 3 0 0 0 1

Asesmen Gizi
30
25
20
15
10
5 Asesmen Gizi
0

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir asesmen gizi yang tidak lengkap
sebanyak 3 berkas rekam medis tidak mengisi skor pada skrining gizi lanjut. Ditemukan
pada pasien operasi mata yang rawatannya 2 hari tidak dilakukan skrining gizi.

Ketua Panitia Rekam Medis

dr. Fifi Riassukma, Sp. PD

Nip.197310252005012003