LAPORAN

KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BALIKPAPAN

A. Waktu Pelaksanaan
Hari / tanggal : Senin 24 September 2018
Jam : 10.00 Wita
Tempat : Aula Rumah Sakit Bhayangkara Balikpapan

B. Sampel Rekam Medis

1. Rekam medis pasien Rawat Jalan : 10
2. Rekam medis pasien Rawat Inap : 10
3. Rekam medis pasien Gawat Darurat : 10

C. Pelaksana Review
Tim Review Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara TK III Balikpapan yang
terdiri dari :
1. Dr. Putri Novianti
2. Yuli Hartati, Amd. Kep
3. Siti Sudi Mayasari, Amd. Kep
4. Yuliana Ningsih, Amd. Kep
5. Lina Susiani, Amd. Kep
6. Fitriyadi Fantrillah, Amd. Kep
7. Tri Krisniyawati, Amd.Keb
8. Meinindra Lestari, Amd. Gz
9. Nina Herawati, S.farm.Apt
10. Rismawati, Amd.Kep
D. Hasil Review

1. Assesment Awal medis IGD / Poliklinik

Dari sampel 10 berkas rekam medis di temukan assesment awal medis
IGD/Poliklinik yang tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan rincian 5 berkas
tidak di tulis jam keluar pasien, yang 1 berkas tidak di tulis nama dokter jaga
IGD dan dokter poliklinik spesialis serta 2 berkas tidak diisi keadaan keluar
pasien.

2. Assesment awal medis rawat inap

Dari sampel 10 berkas rawat medis di temukan Assesment awal medis Rawat
Inap yang tidak lengkap sebanyak 2 berkas karena tulisan tidak terbaca
sebanyak 1 berkas dan riwayat penyakit terdahulu, penyakit keluarga, riwayat
kejiwaan, riwayat kebiasaan tidak diisi oleh petugas sebanyak 1 berkas.

3. Laporan Operasi
Dari sampel 5 berkas rekam medis ditemukan laporan operasi yang tidak
lengkap sebanyak 1 berkas karena tidak terbacanya tulisan di laporan
operasi.

4. Resume Medis
Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan formulir resume medis yang
tidak lengkap sebanyak 11 berkas rekam medis karena
anjuran/rencana/kontrol selanjutnya tidak terisi, tindakan dan prosedur tidak
terisi, dan ada 1 resume medis tulisan tidak terbaca.

5. CPPT (SOAP)
Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan formulir CPPT bahwa
sebagian besar farmasi tidak mengisi di CPPT sedangkan tulisan yang tidak
terbaca sebanyak 4 berkas, waktu penulisan sebanyak 2 berkas, serta
kejelasan farmasi sebanyak 1 berkas.

6. Informed Consent
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir informed consent
yang tidak lengkap sebanyak 4 berkas dengan rincian tanda tangan saksi
tidak ada, nama pemberi informasi juga tidak ada, nama pasien dan umur
tidak diisi petugas.
7. Asuhan Keperawatan
Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan asuhan keperawatan yang
tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan permasalahan tidak terisinya
implementasi askep pada shift tertentu, tidak ada paraf serta tidak ada nama
ruangan.

8. Formulir Edukasi
Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan formulir edukasi yang tidak
lengkap sebanyak 15 berkas, hal ini disebabkan oleh tidak semua PPA yang
mengisi di formulir edukasi khususnya farmasi dan DPJP tidak mengisi jam
pelaksanaan edukasi, nama penerima edukasi juga sering tidak ada, gizi juga
ada yang tidak mengisi formulir edukasi.

9. Daftar pemberian obat

Dari 30 sampel berkas rekam medis di temukan formulir daftar pemberian
obat yang tidak lengkap sebanyak 3 berkas yaitu tdak adanya paraf DPJP
dan Farmasi, jenis pasien dan ruangan juga tidak terisi.

10. Formulir assesment gizi

Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir assesment gizi yang
tidak lengkap sebanyak 3 berkas rekam medis tidak mengisi skor pada
skrining gizi lanjut.

Penanggung jawab

Tim Review Rekam medis Pasien

NELLY NOVIYANTI, S. Kep, Ns

PENATA / 197611162002122003