No.
Item yang dinilai Penilaian
Penggunaan Simbol & Singkatan
1 Kesesuaian penggunaan simbol Semua simbol sesuai = 2
2 Kesesuaian warna tinta dalam
penggunaan simbol
3 Kesesuaian penggunaan stiker
warna pada berkas rekam
medis
4 Kesesuaian penggunaan
Singkatan dalam berkas rekam
medis
Terdapat pengggunaan
singkatan yang tidak boleh
digunakan
TOTAL SCORE
Telaah Isi Rekam Medis
1 Identitas Pasien
2 Pengisian General Consent
No Rekam Medis
Sebagian simbol sesuai = 1
Semua simbol tidak sesuai = 0
Semua simbol sesuai = 2
Sebagian simbol sesuai = 1
Semua simbol tidak sesuai = 0
Sesuai = 2
Tidak sesuai = 0
Semua singkatan sesuai = 2
Sebagian singkatan sesuai = 1
Semua singkatan tidak sesuai = 0
Tidak Ada = 2
Ada = 0
Kriteria score :
0 - 3 : Kepatuhan penggunaan simbol &
singkatan sangat kurang
4 - 9 :Kepatuhan penggunaan simbol & singkatan
kurang
10 : Kepatuhan penggunaan simbol & singkatan
sudah 100%
Terisi Lengkap = 2
Terisi sebagian = 1
Tidak terisi = 0
Terisi Lengkap = 2
Terisi sebagian = 1
Tidak terisi = 0
3 TTD Petugas & Terisi Lengkap = 2
Pasien/Keluarga pada general Terisi sebagian = 1
concent Tidak terisi = 0

4 Pengisian Form Edukasi Semua edukasi terdokumentasi = 2

Terintegrasi Sebagian edukasi terdokumentasi = 1
Semua edukasi tidak terdokumentasi = 0
5 Pengisian Asesmen Medis Terisi Lengkap = 2
Terisi sebagian = 1
Tidak terisi = 0
6 Pengisian Asesmen Terisi Lengkap = 2
Keperawatan Terisi sebagian = 1
Tidak terisi = 0
7 Pengisian Asesmen Lain Terisi Lengkap = 2
(sebutkan) Terisi sebagian = 1
…................................. Tidak terisi = 0

8 Pengisian Asesmen Semua terisi dalam 24 jam = 2

terdokumentasi dalam 24 jam Sebagian terisi dalam 24 jam = 1
setelah mrs Semua tidak terisi dlm 24 jam = 0

9 Pengisian pengkajian resiko Terisi Lengkap = 2

jatuh Terisi sebagian = 1
Tidak terisi = 0
10 Pengkajian Resiko jatuh Dilakukan = 2
berulang Tidak dilakukan = 0
11 Rekam medis berisi rencana Ada = 2
asuhan pasien terintegrasi Tidak ada = 0
dengan sasaran
12 CPPT berisi perkembangan Ada = 2
pasien dievaluasi berkala dan Tidak ada = 0
dibuat notasi oleh DPJP sesuai
kebutuhan
13 CPPT diverifikasi harian oleh Ya = 2
DPJP Tidak = 0
14 Pasien pindah ruang dilengkapi Ada & terisi lengkap = 2
form transfer pasien antar ruang Ada, tidak lengkap = 1
Tidak ada = 0
15 Pesien dengan tindakan medis Ada & terisi lengkap = 2
& resiko tinggi menggunakan Ada, tidak lengkap = 1
informed consent Tidak ada = 0

16 Terdapat Informed Concent Ada & terisi lengkap = 2

Transfusi untuk pasien dengan Ada, tidak lengkap = 1
transfusi. Tidak ada = 0

17 Terdapat Informed Concent Ada & terisi lengkap = 2

Anestesi untuk pasien dengan Ada, tidak lengkap = 1
anestesi Tidak ada = 0

18 Tedapat permintaan Ya = 2
pemeriksaan dan bacaan hasil Tidak = 0
Penunjang Medis
am Medis