LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PENGHITUNGAN TUNJANGAN KINERJA BERDASARKAN INDIKATOR PENILAIAN

DISPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI NTB.

JUMLAH
NO. KOMPONEN PENILAIAN DISIPLIN POTONGAN

1. Tidak ada kabar (TK) 4%

2. Terlambat Datang (TD) diatas jam masuk kerja yang telah 2%

ditetapkan.

3. Izin terlambat datang karena melaksanakan tugas kedinasan Dibayar

dan dibuktikan dengan surat tugas atau memo dari atasan penuh
langsung dan diketahui oleh pejabat organisasi / tempat
berurusan atau disusulkan kemudian yang sifatnya
mendesak.

4. Cepat Pulang (CP) diatas 15 (lima belas) menit dari jam 2%

pulang kerja yang telah ditetapkan tanpa izin dari atasan
langsung.

5. Izin cepat pulang karena melaksanakan tugas yang Dibayar

diperintahkan oleh atasan langsung sebelum jam kantor penuh
habis dan ada bukti surat tugas dari atasan langsung dan
diketahui oleh pejabat atau organisasi tempat berurusan.

6. Izin tidak masuk kantor sehari penuh terkait dengan Dibayar

masalah sosial yang sifatnya darurat, seperti : mengurus penuh
keluarga dan famili/kerabat dekat/tetangga dekat yang
mengalami musibah kecelakaan/sakit keras/meninggal
dunia, izinnya harus diusulkan kemudian dari kepala unit
kerja yang bersangkutan. Tidak Hadir (TH) dengan tidak
melampaui izin 4 (empat) hari dalam 1 (satu) tahun.

7. Izin menghadiri undangan resmi dari instansi pemerintah Dibayar

atau lembaga resmi kemasyarakatan seperti acara PKK, penuh
Dharma Wanita, Sekolah, Dewan Sekolah dibuktikan dengan
adanya undangan resmi, kehadirannya diketahui oleh
pejabat atau pengurus yang mengundang.

8. Sakit dengan pemberitahuan dari yang bersangkutan Dibayar

maksimal 2 (dua) hari. penuh
 9. Sakit Tanpa Pemberitahuan (STP) dianggap Tanpa 4%
Keterangan.

10. Sakit dilengkapi dengan Surat Keterangan Dokter. Dibayar

penuh

11. Sakit Dengan Pemberitahuan tetapi lebih dari 2 (dua) hari 4%

tanpa Surat Keterangan Dokter dianggap Tanpa Keterangan
(SDP2 dan TSKD).

12. Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari ada izin cuti sakit dari Dibayar
Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK). penuh

13. Cuti (semua bentuk cuti kecuali cuti diluar tanggungan Dibayar
Negara) jika ada istri/suami, anak, ayah/ibu/mertua yang penuh
meninggal atau sakit keras dapat diambil cuti alasan penting
maksimal 2 (dua) bulan ( PP. 24 Tahun 1976).

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI
 LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

A. SURAT IZIN TIDAK MASUK KANTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………

2. NIP : ………………………………………………………………………

3. Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………………………………………

4. Jabatan : ………………………………………………………………………

5. Unit kerja : ………………………………………………………………………

mengajukan permohonan izin pada :

6. Hari/Tanggal :………………………………………………………………………

7. Untuk keperluan :………………………………………………………………………

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, ………………………….20…………….
Pemohon,

(Nama PNS)
NRP/NIP…………….
Pertimbangan persetujuan /penolakan*) atasan langsung : ……………………………………..

*) pilih salah satu Kepala Satuan Kerja

(Nama kasatker)
NIP. ………………….
 B. SURAT GAGAL DAFTAR HADIR ELEKTRONIK (FINGER PRINT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :………………………………………………………………………………………..
2. NRP/NIP :………………………………………………………………………………………..
3. Unit kerja :………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa tidak dapat melakukan absensi elektronik pada :

1. Hari/ tanggal : ……………………………………………………………………………………….

2. Pukul : ……………………………………………………………………………………….
3. Alasan :………………………………………………………………………………………..

Mataram, ………………………………20……………….

Mengetahui, yang menyatakan,

(Nama atasan langsung) (Nama PNS)

NRP/NIP……………….. NRP/NIP…………………
 C. DAFTAR HADIR PNS LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI NTB.

UNIT ORGANISASI :
HARI :
TANGGAL :
NO NAMA/NIP JABATAN ABSENSI KET.
MASUK TANDA PULANG TANDA
KERJA TANGAN KERJA TANGAN
(JAM) (JAM)
1
2
3
4
5
…
…

JUMLAH PNS : ……………………….. Orang

Hadir : ……………………….. Orang
Tidak Hadir : ……………………….. Orang

KETERANGAN TIDAK HADIR

Sakit (S) : ……………………….. Orang
Izin (I) : ……………………….. Orang
Cuti (C) : ……………………….. Orang
Tugas Dinas (TD) : ……………………….. Orang
Tugas Belajar (TB) : ……………………….. Orang
Tanpa Keterangan(TK) : ……………………….. Orang

Mataram, ………………………………………….

Mengetahui
NAMA JABATAN ESELON III

NAMA JELAS
NIP.
 D. SURAT IZIN / TUGAS KELUAR KANTOR

Memberikan izin/tugas kepada :

Nama : ………………………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………………….

Pangkat/Gol. Ruang: ………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………….

Instansi : …………………………………………………………………………

Tujuan : ………………………………………………………………………….

Keperluan : …………………………………………………………………………

Waktu Berangkat : ………………………………..

Kembali jam : ……………………………….

Mataram, …………………………………………

PNS yang diberikan tugas : Yang mengizinkan

(……………………………………………) (……………………………………….)

NIP. NIP.

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI
 LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

A. JADWAL PENGGUNAAN PAKAIAN DINAS

No. Jenis Pakaian Hari Keterangan

1. LINMAS Senin 07.30 – 16.00

2. PDH warna Khaki Selasa dan Rabu 07.30 – 16.00

3. PDH Batik/Tenun Khas NTB Kamis 07.30 – 16.00

4. 1. Koko/Baju Muslim Jum’at 07.30 – 11.30

2. Baju warna putih ( Minggu I, II dan III ) 13.30 – 17.00

5. 1. Baju Olahraga Jum’at 06.30 – 07.30

2. Tenun Ikat/Gedogan ( Minggu IV ) 07.30 – 17.00

Khas NTB.

6. KORPRI HUT KORPRI - Hari Besar

Nasional

7. PSL dan/atau PSR Pada Acara Resmi Sesuai ketentuan

Acara

8. Kopiah/Topi Hitam Rapat di Ruang

Rapat Utama
(RUPATAMA).
B. BENTUK, UKURAN, WARNA DAN TEMPAT PEMASANGAN ATRIBUT

1. Bentuk Tanda Pengenal PNS adalah empat persegi panjang dengan

ukuran Panjang 8,5 cm dan Lebar: 4,5 cm.

2. Warna dasar foto tanda pengenal sebagaimana dimaksud pada angka 1

didasarkan pada jabatan dan eselonering PNS yang bersangkutan,
sebagai berikut:
a. Warna dasar Coklat untuk pejabat Eselon I
b. Warna dasar Merah untuk pejabat Eselon II
c. Warna dasar Biru untuk pejabat Eselon III
d. Warna dasar Hijau untuk pejabat Eselon IV
e. Warna Orange untuk Pegawai Non struktural
f. Warna Abu-Abu untuk Pegawai/Pejabat Fungsional.

3. Model dan penempatan atribut pada Pakaian Dinas Harian (PDH)

tercantum pada gambar terlampir, sedangkan untuk pakaian
Perlindungan Masyarakat (LINMAS) penempatan atributnya diatur
sebagai berikut :
- Lencana Korpri di atas saku kiri baju.
- Tulisan LINMAS di bawah lencana Korpri .
- Papan nama di atas saku kanan baju.
- Gambar bintang di ujung kerah kiri dan kanan baju.
- Nama Depdagri dan Lambang Depdagri di lengan kanan baju.
- Nama Linmas dan Lambang Linmas (matrik) di lengan kiri baju.

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN I
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

PENGHITUNGAN TUNJANGAN KINERJA BERDASARKAN INDIKATOR PENILAIAN

DISPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI NTB.

JUMLAH
NO. KOMPONEN PENILAIAN DISIPLIN POTONGAN

1. Tidak ada kabar (TK) 4%

2. Terlambat Datang (TD) diatas jam masuk kerja yang telah 2%

ditetapkan.

3. Izin terlambat datang karena melaksanakan tugas kedinasan Dibayar

dan dibuktikan dengan surat tugas atau memo dari atasan penuh
langsung dan diketahui oleh pejabat organisasi / tempat
berurusan atau disusulkan kemudian yang sifatnya
mendesak.

4. Cepat Pulang (CP) diatas 15 (lima belas) menit dari jam 2%

pulang kerja yang telah ditetapkan tanpa izin dari atasan
langsung.

5. Izin cepat pulang karena melaksanakan tugas yang Dibayar

diperintahkan oleh atasan langsung sebelum jam kantor penuh
habis dan ada bukti surat tugas dari atasan langsung dan
diketahui oleh pejabat atau organisasi tempat berurusan.

6. Izin tidak masuk kantor sehari penuh terkait dengan Dibayar

masalah sosial yang sifatnya darurat, seperti : mengurus penuh
keluarga dan famili/kerabat dekat/tetangga dekat yang
mengalami musibah kecelakaan/sakit keras/meninggal
dunia, izinnya harus diusulkan kemudian dari kepala unit
kerja yang bersangkutan. Tidak Hadir (TH) dengan tidak
melampaui izin 4 (empat) hari dalam 1 (satu) tahun.

7. Izin menghadiri undangan resmi dari instansi pemerintah Dibayar

atau lembaga resmi kemasyarakatan seperti acara PKK, penuh
Dharma Wanita, Sekolah, Dewan Sekolah dibuktikan dengan
adanya undangan resmi, kehadirannya diketahui oleh
pejabat atau pengurus yang mengundang.

8. Sakit dengan pemberitahuan dari yang bersangkutan Dibayar

maksimal 2 (dua) hari. penuh
 9. Sakit Tanpa Pemberitahuan (STP) dianggap Tanpa 4%
Keterangan.

10. Sakit dilengkapi dengan Surat Keterangan Dokter. Dibayar

penuh

11. Sakit Dengan Pemberitahuan tetapi lebih dari 2 (dua) hari 4%

tanpa Surat Keterangan Dokter dianggap Tanpa Keterangan
(SDP2 dan TSKD).

12. Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari ada izin cuti sakit dari Dibayar
Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK). penuh

13. Cuti (semua bentuk cuti kecuali cuti diluar tanggungan Dibayar
Negara) jika ada istri/suami, anak, ayah/ibu/mertua yang penuh
meninggal atau sakit keras dapat diambil cuti alasan penting
maksimal 2 (dua) bulan ( PP. 24 Tahun 1976).
 LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

SURAT GAGAL DAFTAR HADIR ELEKTRONIK (FINGER PRINT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

4. Nama : ………………………………………………………………………………….
5. NRP/NIP : ..………………………………………………………………………………..
6. Unit kerja : .…………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tidak dapat melakukan absensi elektronik pada :

4. Hari/ tanggal : …………………………………………………………………………………

5. Pukul : …………………………………………………………………………………
6. Alasan : ………………………………………………………………………………...

Mataram, ……………………20……………….

Mengetahui, Yang menyatakan,

(Nama atasan langsung) (Nama personil)

NRP/NIP……………………. NRP/NIP…………………
 LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB.

DAFTAR HADIR PNS LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI NTB.

UNIT ORGANISASI :
HARI :
TANGGAL :

NO NAMA/NIP JABATAN ABSENSI KET.

MASUK TANDA PULANG TANDA
KERJA TANGAN KERJA TANGAN
(JAM) (JAM)
1
2
3
4
5
…
…

JUMLAH PNS : ……………………….. Orang

Hadir : ……………………….. Orang
Tidak Hadir : ……………………….. Orang

KETERANGAN TIDAK HADIR

Sakit (S) : ……………………….. Orang
Izin (I) : ……………………….. Orang
Cuti (C) : ……………………….. Orang
Tugas Dinas (TD) : ……………………….. Orang
Tugas Belajar (TB) : ……………………….. Orang
Tanpa Keterangan (TK) : ……………………….. Orang

Mataram, ……
Mengetahui
NAMA JABATAN ESELON III

NAMA JELAS

NIP.
 LAMPIRAN IV
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

SURAT IZIN TIDAK MASUK KANTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

8. Nama : …………………………………………………………………

9. NIP : …………………………………………………………………

10. Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………………..

11. Jabatan : ……………………………………………………………….

12. Unit kerja : ………………………………………………………………….

mengajukan permohonan izin pada :

13. Hari/Tgl. :……………………………………………………………………

14. Untuk keperluan :…………………………………………………………………..

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, ………. 20…….

Pemohon,
(Nama personil)
NRP/NIP…………….

Pertimbangan persetujuan /penolakan*) atasan langsung :……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
*) pilih salah satu
Kepala Satuan Kerja

(Nama kasatker)
NIP…………………..
 LAMPIRAN V
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

SURAT IZIN / TUGAS KELUAR KANTOR

Memberikan izin/tugas kepada :

Nama : ………………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………….

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………..……………………….

Jabatan : ………………………………………………………………….

Instansi : ……………………………………………………………………

Tujuan : ………………………………………………………………….

Keperluan : .…………………………………………………………………

Waktu Berangkat : ………………………………..

Kembali jam : ……………………………….

Mataram, …………………………

PNS yang diberikan tugas : Yang mengizinkan

(……………………………) (…………………………….)

NIP. NIP.
 LAMPIRAN VI
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB

JADWAL PENGGUNAAN PAKAIAN DINAS

No. Jenis Pakaian Hari Keterangan

1. LINMAS Senin 07.30 – 16.00

2. PDH warna Khaki Selasa dan Rabu 07.30 – 16.00

3. PDH Batik Kamis 07.30 – 16.00

4. 1. Koko/Baju Muslim Jum’at 07.30 – 11.30

2. Baju warna putih ( Minggu I, II dan III ) 13.30 – 17.00

5. 1. Baju Olahraga Jum’at 06.30 – 07.30

2. Tenun Ikat/Gedogan Khas ( Minggu IV ) 07.30 – 17.00

NTB.

6. KORPRI HUT KORPRI - Hari

Besar Nasional

7. PSL dan/atau PSR Pada Acara Resmi Sesuai ketentuan

Acara

8. Kopiah/Topi Hitam Rapat di Ruang

Rapat Utama
(RUPATAMA).
 LAMPIRAN VII
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH PROVINSI NTB.

BENTUK, UKURAN, WARNA DAN TEMPAT PEMASANGAN ATRIBUT

4. Bentuk Tanda Pengenal PNS adalah empat persegi panjang dengan

ukuran Panjang 8,5 cm dan Lebar: 4,5 cm.

5. Warna dasar foto tanda pengenal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didasarkan pada jabatan dan eselonering PNS yang bersangkutan,
sebagai berikut:
g. Warna dasar Coklat untuk pejabat Eselon I
h. Warna dasar Merah untuk pejabat Eselon II
i. Warna dasar Biru untuk pejabat Eselon III
j. Warna dasar Hijau untuk pejabat Eselon IV
k. Warna Orange untuk Pegawai Non struktural
l. Warna Abu-Abu untuk Pegawai/Pejabat Fungsional.

6. Model dan penempatan atribut pada Pakaian Dinas Harian (PDH)

tercantum pada gambar terlampir, sedangkan untuk pakaian
Perlindungan Masyarakat (LINMAS) penempatan atributnya diatur
sebagai berikut :
- Lencana Korpri di atas saku kiri baju
- Tulisan LINMAS di atas saku kiri baju, di bawah lencana Korpri
- Papan nama di atas saku kanan baju
- Gambar bintang di ujung kerah kiri kanan baju
- Nama Depdagri dan Lambang Depdagri di lengan kanan baju
- Nama Linmas dan Lambang Linmas (matrik) di lengan kiri baju