Lampiran 1.

Formulir Asesmen & Petunjuk Pengisian Formulir

FORMULIR ASESMEN
Tanggal Kedatangan :
Nomor Rekam Medis :
Nama :
Alamat tempat tinggal : Usia :
Telp/HP : Jenis Kelamin :

Belum Menikah = 1
1. Status Perkawinan: Menikah = 2
Duda / Janda = 3
1. INFORMASI Tamat SD = 1
DEMOGRAFIS Tamat SLTP = 2
2. Pendidikan Terakhir: Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4
Tamat PT = 5
STATUS MEDIS 1. Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkoba
Jenis Penyakit Dirawat Lamanya
tahun

2. Riwayat penyakit kronis Ya = 1 Tidak = 0

Jenis penyakit :
2. Skala Penilaian 3. Saat ini sedang menjalani terapi Ya = 1 Tidak = 0
Pasien medis?
Jenis terapi medis yang dijalani saat ini :

…………………………………………………..............
4. Status Kesehatan Apakah Pernah di Tes
4.1 HIV Ya = 1 Tidak = 0
4.2 Hepatitis B Ya = 1 Tidak = 0
4.3 Hepatitis C Ya = 1 Tidak = 0
STATUS Tidak bekerja = 1
PEKERJAAN/ Bekerja = 2
1. Status pekerjaan
DUKUNGAN Mahasiswa / Pelajar = 8
HIDUP Ibu rumah tangga = 9
Purna waktu = 1
2. Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2
Tanggal Asesmen Tidak tentu = 99
(……......………) 3. Kode Pekerjaan : (lihat petunjuk)
………………………………………………………
3. Skala Penilaian 4. Keterampilan teknis yang dimiliki :
………………………………………………………
Pasien Adakah yang memberi dukungan Ya = 1 Tidak = 0
5.
hidup bagi anda ?
6. Bila Ya, siapakah ? ………………………………………………………
Dalam bentuk apakah? Ya = 1 Tidak = 0
Finansial Ya = 1 Tidak = 0
7 Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0
Makan Ya = 1 Tidak = 0
Pengobatan / Perawatan Ya = 1 Tidak = 0
 STATUS Jenis Cara Penggunaan :
PENGGUNAAN 1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
NARKOTIKA Jenis Napza 30 hari Sepanjang Cara
terakhir Hidup (thn) Pakai
Tanggal Asesmen 1. Alkohol
(……………….) 2. Heroin
3. Metadon / Buprenorfin
4. Opiat lain / Analgesik
5. Barbiturat
6. Sedatif / Hipnotik
Skala Penilaian 7. Kokain
Pasien 8. Amfetamin
4. 9. Kanabis
10. Halusinogen
11. Inhalan
12. Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alcohol)
13. Jenis zat utama yang disalahgunakan :
14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0
Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani?
15.
Keterangan : ……………………………………………………………………………
16. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0
17. Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya
18. Waktu overdosis :
Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1
19. Perawatan di Puskesmas = 2
Sendiri = 3
STATUS LEGAL Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal
berikut :
Tanggal Asesmen 1. Mencuri di took / vandalism
(…………………) 2. Bebas bersyarat / masa percobaan
3. Masalah narkoba
4. Pemalsuan
Skala Penilaian 5. Penyerangan bersenjata
Pasien 6. Pembobolan dan pencurian
7. Perampokan
8. Penyerangan
5.
9. Pembakaran hutan
10. Perkosaan
11. Pembunuhan
12. Pelacuran
13. Melecehkan pengadilan
14. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………
(masukkan jumlah total pengadilan tidak hanya vonis hukuman. Jangan
masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18) kecuali kalau dituntut
sebagai orang dewasa)
15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?
 Riwayat keluarga / Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?
Sosial Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6
Dengan pasangan saja = 2 Sendiri = 7
Dengan anak saja = 3 Lingkungan terkontrol = 8
1.
Dengan orang tua = 4
Kondisi yang tidak stabil = 9
Dengan Keluarga = 5
Tanggal Asesmen (pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi
(……………….) yang berganti-ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir)
Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
Skala Penilaian Pasien 2.
penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0
Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)
6. 1 Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0
2 Ayah / Ibu Ya = 1 Tidak = 0
3. 3 Pasangan Ya = 1 Tidak = 0
4 Om / Tante Ya = 1 Tidak = 0
5 Teman Ya = 1 Tidak = 0
6 Lainnya : ……………….. Ya = 1 Tidak = 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
30 hari Sepanjang
terakhir hidup
1 Ibu
2 Ayah
3 Adik / Kakak
4. 4 Pasangan
5 Anak-anak
6 Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……..)
7 Teman akrab
8 Tetangga
9 Teman kerja
(Ya = 1 Tidak = 0)
STATUS PSKIATRIS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini
(yang bukan akibat langsung dari penggunaan 30 hari Sepanjang
Tanggal Asesmen Napza) terakhir hidup
(………………..) Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,
1.
kehilangan minat, susah konsentrasi)
Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,
2.
Skala Penilaian Pasien merasa khawatir berlebihian ?
Mengalami halusinasi (melihat / mendengar
7. 3.
sesuatu yang tidak ada objeknya)
Mengalami kesulitan mengingat atau focus pada
4.
sesuatu
Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,
5.
termasuk kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri?
7. Berusaha untuk bunuh diri?
8. Menerima pengobatan dari psikiater?
 PEMERIKSAAN FISIK 1. Tekanan Darah :
2 Nadi :
3 Pernafasan (RR) :
4. Suhu (celcius) :
Pemeriksaan Sistemik
Sistem Sistem jantung Sistem Sistem THT dan Keterangan
pencernaan dan pembuluh pernafasan saraf Kulit
5. darah pusat

8.

Hasil Urinalisis
Jenis Zat
Benzodiazepine Ya = 1 Tidak = 0
Kanabis Ya = 1 Tidak = 0
6. Opiat Ya = 1 Tidak = 0
Amfetamin Ya = 1 Tidak = 0
Kokain Ya = 1 Tidak = 0
Barbiturat Ya = 1 Tidak = 0
Alkohol Ya = 1 Tidak = 0
LAMPIRAN 1. Formulir Asesmen & Petunjuk Pengisian Formulir

FORMULIR HASIL ASSESMEN

Tanggal Kedatangan :
Nomor Rekam Medis :
Nama :
KESIMPULAN MASALAH YANG DIHADAPI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
Pekerjaan/ Dukungan
Napza
Legal
Keluarga/ Sosial
Psikiatris
DIAGNOSA Klien memenuhi kriteria diagnosis Napza F……….
KERJA Diagnosis Lainnya

RENCANA Resume Masalah :

TERAPI DAN
REHABILITASI

Rencana Tindak Lanjut: 1 Asesmen lanjutan / mendalam

2 Evaluasi Psikologis
3 Program Detoksifikasi
4 Wawancara Motivasional
5 Intervensi Singkat
6 Terapi Rumatan …………………………………………….
7 Rehabilitasi rawat inap ………………………………...
8 Konseling ………………………………………………………
9 Lain-lain ………………………………………………………..
PETUGAS Tanda tangan / Nama Jelas
ASESMEN

MENGETAHUI Tanda tangan / Nama Jelas

DOKTER

MENYETUJUI Tanda tangan/ Nama jelas

PASIEN
 RESUME ASSESMEN

LEMBAGA : RS CITRA HUSADA PANGKALAN BUN

PETUGAS : dr. DANA TYASTRI, M.M

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Tanggal :
Konselor :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penggunaan Narkoba
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 3. Riwayat Keluarga & Sosial
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

4. Keterangan Lainnya
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

III. RENCANA TINDAK LANJUT

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Klien Petugas

(.......................................) (.......................................)
 RESUME MEDIS DAN LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN

TANGGAL TINDAKAN KETERANGAN

Mengetahui,
Petugas

dr. Dana Tyastri, M.M

NIK. 14.02.2.002
 BIODATA KLIEN

PERIODE : 2018

PROVINSI : Kalimantan Tengah

SUMBER BIAYA : BNN

TEMPAT REHABILITASI : RS Citra Husada Pangkalan Bun

SUMBER PASIEN : BNNK

IDENTITAS PASIEN (WAJIB DI LAMPIRKAN)

NO. REKAM MEDIS :

NAMA :

NO. IDENTITAS :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (*)

ALAMAT LENGKAP :

KODE POS :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN AKHIR :

PEKERJAAN :

WARGA NEGARA : WNI / WNA (*)

RIWAYAT REHABILITASI PASIEN TERAKHIR

STATUS RAWAT : INAP / JALAN (*)

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

LAMA REHABILITASI : ............... HARI / …………… KALI (*)

PROSES RAWAT : MASIH PROSES / SUDAH SELESAI (*)

RIWAYAT REHABILITASI PASIEN SEBELUMNYA

STATUS RAWAT : INAP / JALAN (*)

TEMPAT REHABILITASI :

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

LAMA REHABILITASI :

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN TERAKHIR

PENYAKIT PENYERTA :

JENIS NARKOBA DIGUNAKAN PERTAMA KALI :

USIA PERTAMA KALI PAKAI :

JENIS NARKOBA UTAMA DIGUNAKAN 1 TAHUN TERAKHIR :

CARA PAKAI NARKOBA UTAMA 1 TAHUN TERAKHIR :

PHOTO KLIEN/FOTO COPY IDENTITAS KLIEN

Mengetahui,
Penanggung Jawab

dr. Dana Tyastri,M.M

NIK.14.02.2.002