FORMULIR ASESMEN
Tanggal Kedatangan :
Nomor Rekam Medis :
Nama :
Alamat tempat tinggal : Usia :
Telp/HP : Jenis Kelamin :
Belum Menikah = 1
1. Status Perkawinan: Menikah = 2
Duda / Janda = 3
1. INFORMASI Tamat SD = 1
DEMOGRAFIS Tamat SLTP = 2
2. Pendidikan Terakhir: Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4
Tamat PT = 5
STATUS MEDIS 1. Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkoba
Jenis Penyakit Dirawat Lamanya
tahun
…………………………………………………..............
4. Status Kesehatan Apakah Pernah di Tes
4.1 HIV Ya = 1 Tidak = 0
4.2 Hepatitis B Ya = 1 Tidak = 0
4.3 Hepatitis C Ya = 1 Tidak = 0
STATUS Tidak bekerja = 1
PEKERJAAN/ Bekerja = 2
1. Status pekerjaan
DUKUNGAN Mahasiswa / Pelajar = 8
HIDUP Ibu rumah tangga = 9
Purna waktu = 1
2. Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2
Tanggal Asesmen Tidak tentu = 99
(……......………) 3. Kode Pekerjaan : (lihat petunjuk)
………………………………………………………
3. Skala Penilaian 4. Keterampilan teknis yang dimiliki :
………………………………………………………
Pasien Adakah yang memberi dukungan Ya = 1 Tidak = 0
5.
hidup bagi anda ?
6. Bila Ya, siapakah ? ………………………………………………………
Dalam bentuk apakah? Ya = 1 Tidak = 0
Finansial Ya = 1 Tidak = 0
7 Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0
Makan Ya = 1 Tidak = 0
Pengobatan / Perawatan Ya = 1 Tidak = 0
STATUS Jenis Cara Penggunaan :
PENGGUNAAN 1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
NARKOTIKA Jenis Napza 30 hari Sepanjang Cara
terakhir Hidup (thn) Pakai
Tanggal Asesmen 1. Alkohol
(……………….) 2. Heroin
3. Metadon / Buprenorfin
4. Opiat lain / Analgesik
5. Barbiturat
6. Sedatif / Hipnotik
Skala Penilaian 7. Kokain
Pasien 8. Amfetamin
4. 9. Kanabis
10. Halusinogen
11. Inhalan
12. Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alcohol)
13. Jenis zat utama yang disalahgunakan :
14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0
Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani?
15.
Keterangan : ……………………………………………………………………………
16. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0
17. Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya
18. Waktu overdosis :
Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1
19. Perawatan di Puskesmas = 2
Sendiri = 3
STATUS LEGAL Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal
berikut :
Tanggal Asesmen 1. Mencuri di took / vandalism
(…………………) 2. Bebas bersyarat / masa percobaan
3. Masalah narkoba
4. Pemalsuan
Skala Penilaian 5. Penyerangan bersenjata
Pasien 6. Pembobolan dan pencurian
7. Perampokan
8. Penyerangan
5.
9. Pembakaran hutan
10. Perkosaan
11. Pembunuhan
12. Pelacuran
13. Melecehkan pengadilan
14. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………
(masukkan jumlah total pengadilan tidak hanya vonis hukuman. Jangan
masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18) kecuali kalau dituntut
sebagai orang dewasa)
15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?
Riwayat keluarga / Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?
Sosial Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6
Dengan pasangan saja = 2 Sendiri = 7
Dengan anak saja = 3 Lingkungan terkontrol = 8
1.
Dengan orang tua = 4
Kondisi yang tidak stabil = 9
Dengan Keluarga = 5
Tanggal Asesmen (pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi
(……………….) yang berganti-ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir)
Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
Skala Penilaian Pasien 2.
penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0
Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)
6. 1 Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0
2 Ayah / Ibu Ya = 1 Tidak = 0
3. 3 Pasangan Ya = 1 Tidak = 0
4 Om / Tante Ya = 1 Tidak = 0
5 Teman Ya = 1 Tidak = 0
6 Lainnya : ……………….. Ya = 1 Tidak = 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
30 hari Sepanjang
terakhir hidup
1 Ibu
2 Ayah
3 Adik / Kakak
4. 4 Pasangan
5 Anak-anak
6 Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……..)
7 Teman akrab
8 Tetangga
9 Teman kerja
(Ya = 1 Tidak = 0)
STATUS PSKIATRIS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini
(yang bukan akibat langsung dari penggunaan 30 hari Sepanjang
Tanggal Asesmen Napza) terakhir hidup
(………………..) Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,
1.
kehilangan minat, susah konsentrasi)
Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,
2.
Skala Penilaian Pasien merasa khawatir berlebihian ?
Mengalami halusinasi (melihat / mendengar
7. 3.
sesuatu yang tidak ada objeknya)
Mengalami kesulitan mengingat atau focus pada
4.
sesuatu
Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,
5.
termasuk kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri?
7. Berusaha untuk bunuh diri?
8. Menerima pengobatan dari psikiater?
PEMERIKSAAN FISIK 1. Tekanan Darah :
2 Nadi :
3 Pernafasan (RR) :
4. Suhu (celcius) :
Pemeriksaan Sistemik
Sistem Sistem jantung Sistem Sistem THT dan Keterangan
pencernaan dan pembuluh pernafasan saraf Kulit
5. darah pusat
8.
Hasil Urinalisis
Jenis Zat
Benzodiazepine Ya = 1 Tidak = 0
Kanabis Ya = 1 Tidak = 0
6. Opiat Ya = 1 Tidak = 0
Amfetamin Ya = 1 Tidak = 0
Kokain Ya = 1 Tidak = 0
Barbiturat Ya = 1 Tidak = 0
Alkohol Ya = 1 Tidak = 0
LAMPIRAN 1. Formulir Asesmen & Petunjuk Pengisian Formulir
Tanggal Kedatangan :
Nomor Rekam Medis :
Nama :
KESIMPULAN MASALAH YANG DIHADAPI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
Pekerjaan/ Dukungan
Napza
Legal
Keluarga/ Sosial
Psikiatris
DIAGNOSA Klien memenuhi kriteria diagnosis Napza F……….
KERJA Diagnosis Lainnya
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Tanggal :
Konselor :
2. Riwayat Penyakit
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Riwayat Keluarga & Sosial
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Keterangan Lainnya
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Klien Petugas
(.......................................) (.......................................)
RESUME MEDIS DAN LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN
Mengetahui,
Petugas
PERIODE : 2018
NAMA :
NO. IDENTITAS :
ALAMAT LENGKAP :
KODE POS :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN AKHIR :
PEKERJAAN :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :
TEMPAT REHABILITASI :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :
LAMA REHABILITASI :
PENYAKIT PENYERTA :
Mengetahui,
Penanggung Jawab