No. RM : ..........................................

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten

Nama : ..........................................
Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia,
Email : rs.arsani@yahoo.com Phone : 0717 – 4297825-27 Tgl Lahir : ..........................................
Fax : 4297834 Hp : 082179832324 (tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN GAWAT DARURAT

Tanggal : ........................................................... Pukul : ........................................................
Hasil ATS : ...........................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : ...........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ...........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ...........................................................................................................................................
KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : ............................mmHg Suhu : ..............................0C Kelompok Beresiko
Frekuensi Nadi : ...........................x/menit Berat Badan : .............................Kg Ya
Frekuensi Nafas : ...........................x/menit Tinggi Badan : ............................Cm Tidak
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Marah Sedih Kecendrungan Bunuh diri
Masalah Prilaku Tidak Ada Ada, Sebutkan ........................................................................................
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
a. Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Cerai
b. Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga : Baik Tidak Baik
c. Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Rumah Keluarga Lainnya ...........
d. Pekerjaan : ........................................................................................................
SKRININNG GIZI AWAL
1. Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak SKOR SKOR PASIEN
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
Ya, Ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 Kg 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
> 15 Kg 4
Tidak tahu berapa Kg penurunannya
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu SKOR SKOR PASIEN
makan/kesulitan menerima makanan
Tidak 0
Ya 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda
b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ..................................................
ASESMEN RESIKO JATUH
Skor : .............................................................
ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya Skor : ..................................

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
 Gangguan sirkulasi/ peredaran
Perfusi otak tidak efektif
Nyeri
Alergi
Hipertensi
Kerusakan integritas kulit
Gangguan volume cairan
Kerusakan kontinuitas tulang
Risiko jatuh
Lainnya ……………………………………………..

II. RENCANA TINDAKAN

Manajemen jalan napas
Suctioning jalan napas
Manajemen asam basa
Manajemen nyeri
Manajemen syok
Monitoring tanda vital
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

III. EVALUASI KEPERAWATAN

Perawat

(…………………………………………..)
Tanda tangan dan nama lengkap

PENGKAJIAN DOKTER
INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical collar Defibrilasi VTP Balut/ Bidai NGT Obat:…………
RJP Intubasi Dekompresi jarum/WSD Kateter urin Infus Tidak ada
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :
Paten Spontan Tidak spontan Nadi:
Obstruksi Partial Regular Irregular Regular Ireguler
Stridor Gerakan dada Kuat Lemah
Snoring Simetris Asimetris Kulit/Mukosa:
Gurgling Jejas dinding dada : Kanan/ kiri Normal Pucat
Wheezing Tipe pernapasan Jaundice Sianosis
Obstruksi total Normal Takipneu Berkeringat
Trauma jalan napas : Kussmaul Hiperventilasi Akral:
Fasial/ leher/ inhalasi Biot Cheyne Stoke Hangat Dingin
Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan Apneustic Kering Basah
Benda asing: ………………………… CRT:
Retraktif Flare <2 detik >2 detik
Kesimpulan: Aman Kesimpulan: Aman Kesimpulan Aman
Mengancam jiwa Mengancam jiwa Mengancam jiwa

ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : ……………………………………………………….
Kesadaran :…………………………. GCS : E V M
Tekanan Darah:…………..mmHg Nadi: ………………x/menit Respirasi: ………….x/menit Suhu: …………………0C
Berat Badan:……………….kg Tinggi Badan:…………cm IMT: …………….kg/m2 Skor Nyeri: …………….
KEPALA :
Pupil Isokor Anisokor
Diameter : …………./…………… mm
Reflek Cahaya : …………./……………..
Meningeal sign : ………………………
Lateralisasi : Kanan/ Kiri/ Tidak ada
Konjungtiva : Pucat Pink
Sclera : Ikterik Tidak ikterik
Bibir/ lidah : Sianosis Tidak sianosis
Mukosa : Kering Basah

LEHER :
Deviasi trakea : Kanan Kiri Tidak ada
JVP : Meningkat Tidak
LNN : Teraba Tidak
Tiroid : Teraba Tidak

THORAX :
Jantung :

Paru :

ABDOMEN & PELVIS :

PUNGGUNG & PINGGANG :

EKSTREMITAS :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : CT-Scan :
Rontgen : USG :
EKG : Lainnya :
DIAGNOSIS ICD-10 :

PERMASALAHAN
Medis :

Keperawatan:

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS TERAPI (STANDING ORDER)

KONDISI SAAT KELUAR IGD :

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan Darah: ……………mmHg Suhu: …………0C Nadi ……………x/menit Respirasi …………x/menit
Catatan Penting (kondisi saat ini) :

TINDAK LANJUT :
Pulang Atas Permintaan Sendiri Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke …………………………………………………………… Kontrol tanggal………………………Ke ………………………
Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Meninggal
Tanggal keluar : Dokter

Pukul keluar :
(……………………………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap