TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Identitas Paien
No RM : Tanggal : (tgl, bln, thn)
Nama Pasien : (L/P) JAM kedatangan : (WITA)
Umur : (Tgl/Thn) Cara Masuk : Mandiri Rujukan
Alamat : Kendaraan : Ambulan Non Ambulan
Tempel Stiker bila ada Penjaminan : BPJS Umum Asuransi

Jenis kelamain : trauma non trauma kardial non kardial obstentri

Perlu dekontaminasi : ya tidak Intervensi Pree Hospital
Kondisi kritis Airway device : ……………………………………….
Penurunan Oksigen : …………………………………………………
Tidak ada kesadaran Cervical collar : ……………………………………….
Apneu / gasping K ejang RJP / Defibrilasi / Kardioversi / Pacujantung
Nadi tidak teraba Syok Infus
Distress respirasi berat …………… NGT / OGT / Kateter Urine
Reposisi / balut bidai / jahit luka
Lainnya…………………………………………
Tidak da
Anamnesis
Autoanamnesis alloanamnesis
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aleri : tidak ya, jelaskan
Pemeriksaan fisik :KU: ………………………… GCS: E…….. V……… N…………
Tanda vital : TD : mmHg suhu : ᵒC nadi: ……………….. x/menit (regular/iriguler)
Resp :………. x/menit SPo2 : ……… % GDS : ……………….. Mg/dL BB : ……….. Kg

Algoridma Triage Emergency Severity Index

Perlu tindakan life safing/ resusitasi segera

1
Tidak
2
o Resiko tinggi
o Kebigungan / letargis/ resusitasi segera
o Nyeri / distress berat Pertimbangkan untuk menaikkan level triage

tidak
2
Berapa jenis sumber daya IGD yang dibutuhkan
Tidak ada Satu Bsnysk > 2
Tanda bahaya SPo2
Umur Nadi (x/menit) RR (x/Menit)
< 3 bln  180  50 < 92 %
3 bln – 3 thn  160  40
5 4 3- 8 thn  140  30
8 Thn  100  20
Level Triage Kondisi Pasien Penempatan Pasien
o ESI 1 o Ruang resusitasi IGD
o ESI 2 o Ruang non resusitasi IGD
o ESI 3 o Ruang isolasi
o ESI 4 o PONEK
o ESI 5 Catatan : o Poliklinik
Resiko Jatuh : Petugas triage
o Tidak Resiko
o Resiko rendah
o Resioko tinggi
Tanda tangandan nama terang