FORM E.

09

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO : / / /

1 NAMA DOKTER/BIDAN :
2 NAMA BAYI :
3 HARI/TANGGAL LAHIR :
4 JAM :
5 PANJANG BAYI : CM
6 BERAT BAYI : GR
7 JENIS KELAMIN : P / L
8 ANAK KE :
9 JENIS PERSALINAN : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
10 NAMA IBU :
11 PEKERJAAN :
12 UMUR : TAHUN
13 NO IDENTITAS :
14 NAMA AYAH :
15 PEKERJAAN :
16 UMUR : TAHUN
17 NO IDENTITAS :
18 ALAMAT :

19 KECAMATAN :

20 KABUPATEN/KOTA :

SUMBAWA, ………………………….

DOKTER PENANGGUNG JAWAB BIDAN PENOLONG SAKSI I SAKSI II

(………………………….) (…..……………………….) (…..……………….) (…..……………….)

 FORM E.09

…………..
…………..

…………….

SAKSI II

…………….)