Sumbawa Besar, 16 April 2019

Nomor : B.1/339/RS_SMS/IV/2019
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan

Kepada Yth,
Kapolres Sumbawa
Di
Tempat

Assalamualaikum. Wr. Wb
Dalam rangka acara peresmian Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa,
bersama ini kami mengajukan permohonan perizinan penggunakan jalan raya “ Jl. Hasanuddin”
dalam rangka pelaksanaan kegiatan “Grand Opening Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa “ yang insha allah akan di laksanakan pada :
Hari : Ahad
Tanggal : 28 April 2019
Waktu : 07.30 – 12.00
Tempat : Rs Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa, Jl. Hasanuddin
N0.33 Rt.03 Rw.03 Kel.Bugis, Sumbawa besar.

Besar harapan kami agar kiranya bapak/ ibu dapat memberikan izin guna kelancaran acara
pelaksanaan kegiatan, atas pehatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wasslamualaikum. Wr. Wb

Mengetahui Ketua Pelaksana

Direktur

(dr. Yogi Triatmakusuma) (Aulia Haura, Amd.Kep)

Tembusan :

1. Rektor UMM ( sebagai laporan)

2. Ketua PDM Sumbawa ( Sebagai Laporan)
 RUNDOWN ACARA

WAKTU KEGIATAN
07:30 - 07:35 Pembukaan
07:36 - 07:41 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
07:42 - 07:47 MenyanyikanLagu Sang Surya
07:48 - 07:53 Menyanyikan Mars Surya Medika
Laporan serangkaian acara Grand Opening RS oleh dr. Yogi Triatmakusuma
07:54 - 08:10
selaku Direktur RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
08.11 – 08.21 Sambutan I oleh ustd. Faisal Salim, S.Ag selaku ketua PDM Sumbawa
Sambutan II oleh bpk. Dr. H. Fauzan, M.Pd selaku Rektor Universitas
08:22 - 08:37
Muhammadiyah Malang.
08:38 - 08:53 Sambutan III oleh bpk. H.M Husni Djibril, B.Sc selaku Bupati Sumbawa
08:54 - 09.09 Sambutan IV Dr. zulkieflimansyah, SE., M.Sc selaku Gubernur NTB
09.10 - 09:25 Sambutan V oleh bpk Prof Dr. Muhadjir Effendy, MAP selaku Mendikbud
Sambutan VI oleh bpk. Dr. KH. Haedar Nashir selaku PP Muhammadiyah
09:26 - 09:41 sekaligus meresmikan RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
dan penandatangan prasasti.
09.42 - 09.45 Penutup
09.46- 10.00 Kunjungan RS & Kegiatan Operasi Katarak Gratis
10.00 – 10.20 Kunjungan dan peresmian kampung Herbal
Cek List No Nama Alamat

SAMBUTAN 1 Dr. H. FAUZAN, MPD

2 GUBERNUR NTB : Dr.

ZULKIEFLIMANSYAH,
SE.,M.Sc

3 H.M HUSNI DJIBRIL,B.Sc

4 Prof. Dr. MUHADJIR

EFFENDY,MAP
5 Dr. KH. HAEDAR NASHIR

6 Uztd Faisal Salim, S.Ag

UMM 1 Prof. Dr.Syamsul Arifin, M.Si

2 Dr. H. Nazaruddin Malik, Jl. Letjen Suprapto No. 60 unit G-H

SE.,M.Si Gedung Indra Central Cempaka
Putih, Jakarta Pusat

3 Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., Ruko Gardin 27 Kahuripan Nirwana,

M.Hum Desa Sumput, Kab. Sidoarjo

KABIRO 1 Dr. Rahmad Wijaya, Jl. Hasanuddin

S.E.,M.M
2 Drs. Dicky Wisnu UR, MM

3 Dr. Baiduri, M.Si

4 Dr. Ir. Sunarto, M.T.

5 YUDI
SUHARSONO,S.Psi.,M.Si
FK UMM 1 Dr. dr. Meddy Setiawan, Sp.
PD
2 dr. Mochammad ma’roef
SP.OG
3 dr. Sri adila Nurainiwati,
Sp.KK
4 dr. Indra Setiawan, SP.THT
RS UMM 1 Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi,
Sp.PD-KPTI

2 dr. THONTOWI DJAUHARI NS

MKes
MITRA 1 B MULYONO
PEMBANGUNAN

Pak Budi Karianto, SE

Pak M. Rifai

Direktur PT ABDI TEHNIK

ELEVATOR

Direktur Trend Meubel

Direktur Alda Gorden

MITRA VENDOR PT PANDI MAS

ALKES

PT TIMUR RAYA LESTARI

PT. Trisaptajaya

PT. Wahana Rizky Gumilang

PT. Surya Bali Makmur

PT. Dwitunggal Abadi Nusa

PT. Fadzkuruni

PT. Internusa dua medika

PT. Surgika AlkesIndo

 PT. Indira Kusuma Pratama

MITRA PT. BNI Life Insurance

ASURANSI

PT. Yaskes Pertamina

PT. Garda Medika Insurance

PT. Jasindo Insurance

PT. Owlexa Healthcare

PT. Swakarya Insan Mandiri

PT. Trakindo Utama

PT. Admedika

MITRA INSTANSI Pimpinan Bank BNI Cabang

Sumbawa
Pimpinan Bank BRI Sumbawa

Pimpinan Bank Mandiri Cabang

Sumbawa

BANK NTB

BANK NTB SYARIAH

BANK MEGA

BANK BTN

BANK BTPN

BANK DANAMON

PRODIA
 SINAR MEDIKA

MITRA PT. Otto Pharmaceutical

DISTRIBUTOR Industries

PT. Sanbe Farma

PT. Guardian Pharmatama

PT LAPI

PT MEGA MEDIKA

PT NULAB

PT MEKAR SARI

PT. Mega Medica

Pharmacentical

PERSERIKATAN H. Naziruddin Lambaji

MUHAMMADIYAH
DAN
MASYARAKAT
MUHAMMADIYAH

H. Suharli Anggaimangi, BA.

Drs. H. AM. Jihad

Drs. Kamaluddin

H. Lutfi Salim, SH.

Hizbullah, S.Sos.

Ardi Suzami, S.EI.

Ardi Suzami, S.EI.

Luman Hakim, SP. M.Si
H. Ahmad Jamaan MY.

Drs. H. Syaifullah Umar

H. Burhanuddin MS

A. Rahman Yusuf, S.Pd.

A. Rahman Yusuf, S.Pd.

PD. Aisyiyah Sumbawa

Nasyiatul Aisyiyah Sumbawa

Pimpinan Ponpes Dea Malela

Prof. Dr. KH. Muhammad

Sirajuddin Syamsuddin, MA
SMA Muhammadiyah
Sumbawa

Pemuda Muhammadiyah
Sumbawa

TK ABA

PONPES AT-TANWIR
MARONGE

PANTI ASUHAN
MUHAMMADIYAH SUMBAWA

H. L. Zainal Arifin, S.Pd.

Hj. Mukminah Daeng Mapiase

Hj. Sukaesih
 H. Multazam, S.Sos

Hj. Sahema

Hj. Amanah Khairuddin

Edy Gole, S.Sos.

Denny Wardhana

Sudirman

INSTANSI /SKPD/ WAKIL BUPATI

KEPALA
PUSKESMAS

SEKDA SUMBAWA

DIKES

DINAS PERIZINAN

DINAS PERHUBUNGAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

DIREKTUR RSUD

DIREKTUR RSMA

DIREKTUR RS ASYIFA

PLN

TELKOM

KANTOR POS

PDAM

PERTAMINA

AMANWANA

AMAN MINERAL
TRAKINDO

MACMAHON

KLINIK KODIM

KA POLRES SUMBAWA

KOMANDAN KODIM 1607

KLINIK POLRES

ANGKASA PURA

KANTOR PAJAK

PMI

Stikes Griya Husada

REKTOR UTS

REKTOR UNSA

AKPER SAMAWA

Ketua STKIP Hamzanwadi NW

Samawa (Depan RSUP )
Ketua STIT NW Samawa (Jalan.
Cendrawasih)
Ketua II SBUD Sumbawa

Kepala SMK Al Ma’arif

Sumbawa
Kepala SMK Islam Sumbawa
(depan Depag)
KPP Pratama Sumbawa

SEA SIDE

CAMAT SUMBAWA

KANTOR LURAH BUGIS

Puskesmas unit satu

Pkm unit II
 Pkm Unter Iwes

Pkm labuhan badas

Pkm lape

Pkm lopok

Pkm maronge

Pkm Lenangguar

Pkm moyo hulu

Pkm lunyuk

Pkm empang

Pkm plampang

Pkm tarano

Pkm labangka

pkm alas

Pkm alas barat

Pkm buer

Pkm rhee

Pkm utan

Pkm jereweh

Pkm taliwang

DOKTER MITRA Dr. Asri Setiawati, Sp.M

Dr. Acil Aryadi, Sp.Jp

Dr. Koeswardono Hendro, Sp.A

Gregorius Iwan Budiman B,

Sp.B
 Dr. Dian Eka Mulyati, Sp.THT

Dr. Sulaeman Daud, Sp.OG

Drg. Annisa Wiraprasti

Drg. Dwi Purmalasari

Dr. Kurniawan

Dr. Baiq Nova F

Dr. Dwi Arief W

Dr. Muhammad Arif, Sp.Rad

M.Kes

Dokter Daniel

Dr. Franky R.A, Sp.PD

DOKTER PRAKTEK dr. Bintang Deman Jaya

dr. Setiawati

dr. Rachmat Ansyori

dr. S. Herman Wahyudi

dr. Dede Hasan Basri

dr. Yuda Atmajaya

dr. H. Minanur Rahman Mppm

dr. H. Minanur Rahman Mppm

dr. Irvan Agung

dr. Rahmat Firdaus Dwi Utama

 dr. Athia Luvita

dr. Ivan Aprian Akbar

dr. Putu Purnama Suardjaya

ORGANISASI Ketua IDI Sumbawa

PROFESI

PDGI ( PERSATUAN DOKTER

GIGI INDONESIA)

Ketua IBI Sumbawa

Ketua PPNI Sumbawa

PATELKI ( PERSATUAN AHLI

TEKHNOLOGI LABORATIUM
KESEHATAN INDONESIA)

IAI ( IKATAN APOTEKER

INDONESIA)

PAFI ( PERSATUAN AHLI

FARMASI INDOENSIA )

PARI ( PERHIMPUNAN
RADIOGRAFER INDONESIA)

PERSAGI ( PERSATUAN AHLI

GIZI INDONESIA)

PERSAKMI ( PERSATUAN AHLI

KESEHATAN MASYARAKAT
INDONESIA)

TETANGGA Bpk Muaji J

Ibu Ani
 Januari Yasin

Sri Minarni

Abdullah

Slamet yudianto

Syaifullah ramdhani

Muhammad amin

Marsiati

Siti hafsah

Umar M. Said

Ismail

M. ali Usman

Armasyah

Arifin Effendi

Siti Salmah

Arwan

MEDIA 1 TRIBUN

2 GAUNG NTB

3 RASESA FM
 DAFTAR UNDANGAN :
1. UNDANGAN SAMBUTAN : 6
1) REKTOR UMM : Dr. H. FAUZAN, MPD
2) GUBERNUR NTB : Dr. ZULKIEFLIMANSYAH, SE.,M.Sc
3) BUPATI NTB : H.M HUSNI DJIBRIL,B.Sc
4) MENDIKBUD : Prof. Dr. MUHADJIR EFFENDY,MAP
5) PP MUHAMMADIYAH : Dr. KH. HAEDAR NASHIR
6) PIMPINAN PDM Sumbawa : Uztd Faisal Salim, S.Ag
2. UMM
 7) WAKIL REKTOR 1 : Prof. Dr.Syamsul Arifin, M.Si
8) WAKIL REKTOR 2 : Dr. H. Nazaruddin Malik, SE.,M.Si
9) WAKIL REKTOR 3 : Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., M.Hum
3. KABIRO
10) KA BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK : Dr. Rahmad Wijaya, S.E.,M.M.
11) KA BIRO ADMINISTRASI KEUANGAN : Drs. Dicky Wisnu UR, MM
12) BIRO HUKUM DAN KEPEGAWAIAN : Dr. Baiduri, M.Si
13) BIRO ADMINISTRASI UMUM : Dr. Ir. Sunarto, M.T.
14) BIRO KEMAHASISWAAN : YUDI SUHARSONO,S.Psi.,M.Si

FK UMM : 4
15) DEKAN : Dr. dr. Meddy Setiawan, Sp. PD
16) WAKIL DEKAN I : dr. Mochammad ma’roef SP.OG
17) WAKIL DEKAN II :dr. Sri adila Nurainiwati, Sp.KK.
18) WAKIL DEKAN III :dr. Indra Setiawan, SP.THT
RS UMM :
19) DIREKTUR RS UMM : Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD-KPTI
20) dr. THONTOWI DJAUHARI NS MKes

4. MITRA PEMBANGUNAN
21) B MULYONO
22) Pak Budi Karianto, SE
23) Pak M. Rifai
24) Direktur PT ABDI TEHNIK ELEVATOR
25) Direktur Trend Meubel
26) Direktur Alda Gorden
5. MITRA VENDOR ALKES
27) PT PANDI MAS
28) PT TIMUR RAYA LESTARI
29) PT. Trisaptajaya
30) PT. Wahana Rizky Gumilang
31) PT. Surya Bali Makmur
32) PT. Dwitunggal Abadi Nusa
33) PT. Fadzkuruni
34) PT. Internusa dua medika
35) PT. Surgika AlkesIndo
36) PT. Indira Kusuma Pratama
6. MITRA ASURANSI
37) PT. BNI Life Insurance
38) PT. Yaskes Pertamina
39) PT. Garda Medika Insurance
40) PT. Jasindo Insurance
41) PT. Owlexa Healthcare
42) PT. Swakarya Insan Mandiri
43) PT. Trakindo Utama
44) PT. Admedika

7. MITRA INSTANSI
45) Pimpinan Bank BNI Cabang Sumbawa (Bpk. Yoga Aditya)
46) Pimpinan Bank BRI Sumbawa (Bpk. R Pandu Bagja Sumawijaya)
47) Pimpinan Bank Mandiri Cabang Sumbawa
48) BANK NTB
49) BANK NTB SYARIAH
50) BANK MEGA
51) BANK BTN
52) BANK BTPN
53) BANK DANAMON
54) PRODIA
55) SINAR MEDIKA

8. MITRA DISTRIBUTOR
56) PT. Otto Pharmaceutical Industries
57) PT. Sanbe Farma
58) PT. Guardian Pharmatama
59) PT LAPI
60) PT MEGA MEDIKA
61) PT NULAB
62) PT MEKAR SARI
63) PT. Mega Medica Pharmacentical

9. PERSERIKATAN MUHAMMADIYAH DAN MASYARAKAT MUHAMMADIYAH

64) H. Naziruddin Lambaji
65) H. Suharli Anggaimangi, BA.
66) Drs. H. AM. Jihad
67) Drs. Kamaluddin
 68) H. Lutfi Salim, SH.
69) Hizbullah, S.Sos.
70) Ardi Suzami, S.EI.
71) Luman Hakim, SP. M.Si.
72) H. Ahmad Jamaan MY.
73) Drs. H. Syaifullah Umar
74) H. Burhanuddin MS
75) A. Rahman Yusuf, S.Pd.
76) PD. Aisyiyah Sumbawa
77) Nasyiatul Aisyiyah Sumbawa
78) Pimpinan Ponpes Dea Malela
79) PEMILIK DEA MALELA : Prof. Dr. KH. Muhammad Sirajuddin Syamsuddin, MA
80) SMA Muhammadiyah Sumbawa
81) Pemuda Muhammadiyah Sumbawa
82) TK ABA
83) PONPES AT-TANWIR MARONGE
84) PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH SUMBAWA
85) H. L. Zainal Arifin, S.Pd.
86) Hj. Mukminah Daeng Mapiase (Hotel Dewi)
87) Hj. Sukaesih (Hotel Suci)
88) H. Multazam, S.Sos. (Hotel Dian)
89) Hj. Sahema
90) Hj. Amanah Khairuddin
91) Edy Gole, S.Sos.
92) Denny Wardhana
93) Sudirman

10. INSTANSI /SKPD/ KEPALA PUSKESMAS

94) WAKIL BUPATI :
95) SEKDA SUMBAWA :
96) DIKES :
97) DINAS PERIZINAN :
98) DINAS PERHUBUNGAN :
99) DINAS LINGKUNGAN HIDUP :
100) DIREKTUR RSUD :
101) DIREKTUR RSMA :
102) DIREKTUR RS ASYIFA :
103) PLN :
104) TELKOM :
105) KANTOR POS :
106) PDAM :
107) PERTAMINA :
108) AMANWANA :
109) AMAN MINERAL :
110) TRAKINDO :
111) MACMAHON :
112) KLINIK KODIM :
113) KA POLRES SUMBAWA :
114) KOMANDAN KODIM 1607 :
115) KLINIK POLRES :
116) ANGKASA PURA :
117) KANTOR PAJAK :
118) PMI
119) Stikes Griya Husada :
120) REKTOR UTS :
121) REKTOR UNSA :
122) AKPER SAMAWA
123) Ketua STKIP Hamzanwadi NW Samawa (Depan RSUP )
124) Ketua STIT NW Samawa (Jala. Cendrawasih)
125) Ketua IISBUD Sumbawa
126) Kepala SMK Al Ma’arif Sumbawa
127) Kepala SMK Islam Sumbawa (depan Depag)
128) KPP Pratama Sumbawa
129) SEA SIDE :
130) CAMAT SUMBAWA :
131) KANTOR LURAH BUGIS
132) Puskesmas unit satu
133) Pkm unit II
134) Pkm Unter Iwes
135) Pkm labuhan badas
136) Pkm lape
137) Pkm lopok
138) Pkm maronge
139) Pkm Lenangguar
140) Pkm moyo hulu
141) Pkm lunyuk
142) Pkm empang
143) Pkm plampang
144) Pkm tarano
145) Pkm labangka
 146) pkm alas
147) Pkm alas barat
148) Pkm buer
149) Pkm rhee
150) Pkm utan
151) Pkm jereweh
152) Pkm taliwang

11. DOKTER MITRA

153) Dr. Asri Setiawati, Sp.M
154) Dr. Acil Aryadi, Sp.Jp
155) Dr. Koeswardono Hendro, Sp.A
156) Gregorius Iwan Budiman B, Sp.B
157) Dr. Dian Eka Mulyati, Sp.THT
158) Dr. Sulaeman Daud, Sp.OG
159) Drg. Annisa Wiraprasti
160) Drg. Dwi Purmalasari
161) Dr. Kurniawan
162) Dr. Baiq Nova F
163) Dr. Dwi Arief W
164) Dr. Muhammad Arif, Sp.Rad M.Kes
165) Dokter Daniel
166) Dr. Franky R.A, Sp.PD
12. DOKTER PRAKTEK
167) dr. Bintang Deman Jaya
168) dr. Setiawati
169) dr. Rachmat Ansyori
170) dr. S. Herman Wahyudi
171) dr. Dede Hasan Basri
172) dr. Yuda Atmajaya
173) dr. H. Minanur Rahman Mppm
174) dr. Irvan Agung
175) dr. Rahmat Firdaus Dwi Utama
176) dr. Athia Luvita
177) dr. Ivan Aprian Akbar
178) dr. Putu Purnama Suardjaya

13. ORGANISASI PROFESI

179) Ketua IDI Sumbawa (Dr. Mega Harta M.Ph)
180) PDGI ( PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA)
 181) Ketua IBI Sumbawa (Hj. Umi Kalsum)
182) Ketua PPNI Sumbawa
183) PATELKI ( PERSATUAN AHLI TEKHNOLOGI LABORATIUM KESEHATAN INDONESIA)
184) IAI ( IKATAN APOTEKER INDONESIA)
185) PAFI ( PERSATUAN AHLI FARMASI INDOENSIA )
186) PARI ( PERHIMPUNAN RADIOGRAFER INDONESIA)
187) PERSAGI ( PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA)
188) PERSAKMI ( PERSATUAN AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA)

14. TETANGGA
189) Bpk Muaji J
190) Ibu Ani
191) Januari Yasin
192) Sri Minarni
193) Abdullah
194) Slamet yudianto
195) Syaifullah ramdhani
196) Muhammad amin
197) Marsiati
198) Siti hafsah
199) Rusmiati
200) Umar M. Said
201) Ismail
202) M. ali Usman
203) Armasyah
204) Arifin Effendi
205) Siti Salmah
206) Arwan
207) Supiati
15. MEDIA
1) TRIBUN
2) GAUNG NTB
3) RASESA FM