ASESMEN RESTRAIN No RM

Nama Pasien : (L/P)

Umur : (Tgl/Thn)
Alamat :
RIWAYAT ALERGI OBAT : Tempel Stiker bila ada

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tanggal:................................. Jam:................... Tanggal:............................... Jam: .................. Tanggal:.............................................. Jam: .................
Kesadaran GCS : E:......... V: ............. M:.......... GCS : E:.............. V:............. M:......... GCS : E:.............. V:............. M:.........
Refleck Cahaya : Ka ............... / Ki ................. Reflek Cahaya : Ka ........... / Ki ............ Reflek Cahaya : Ka ........... / Ki ............
Ukuran Pupil : Ka .......... mm / Ki ......... mm Ukuran Pupil : Ka ........... mm / Ki ............ mm Ukuran Pupil : Ka ........... mm / Ki ............ mm
Tanda Vital TD : .......... mmHg Suhu : ......... °C TD : .......... mmHg Suhu : ......... °C TD : .......... mmHg Suhu : ......... °C
RR : .......... x/Menit Nadi : ........ x/menit RR : .......... x/Menit Nadi : ........ x/menit RR : .......... x/Menit Nadi : ........ x/menit
Hasil Observasi  Pasien gelisah atau delirium dan  Pasien gelisah atau delirium dan  Pasien gelisah atau delirium dan memberontak
memberontak memberontak  Pasien tidak kooperatif
 Pasien tidak kooperatif  Pasien tidak kooperatif  Pasien tidak mampu dalam mengikuti perintah
 Pasien tidak mampu dalam mengikuti  Pasien tidak mampu dalam mengikuti untuk tidak meninggalkan tempat tidur
perintah untuk tidak meninggalkan perintah untuk tidak meninggalkan
tempat tidur tempat tidur
Pertimbangan Klinis  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan diri sendiri
 Membahayakan orang lain  Membahayakan orang lain  Membahayakan orang lain

Penilaian dan Pesanan Dokter
Pendidikan Restrain pada Keluarga
Nama Perawat
 Restrain non farmakologi  Restrain non farmakologi  Restrain non farmakologi
 Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan tangan
 Restrain pergelangan kaki  Restrain pergelangan kaki  Restrain pergelangan kaki
 Restrain badan  Restrain badan  Restrain badan
 Lain-lain  Lain-lain  Lain-lain
 Restrain faramakologi  Restrain faramakologi  Restrain faramakologi
 ....................................  ....................................  ....................................
 ....................................  ....................................  ....................................
 ....................................  ....................................  ....................................
 Keluarga sudah dijelaskan tentang  Keluarga sudah dijelaskan tentang  Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain
restrain restrain  Inform consent
 Inform consent  Inform consent
 ASESMEN RESTRAIN No RM
Nama Pasien : (L/P)
Umur : (Tgl/Thn)
Alamat :
RIWAYAT ALERGI OBAT : Tempel Stiker bila ada

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tanggal:................................. Jam:................... Tanggal:............................... Jam: .................. Tanggal:.............................................. Jam: .................
Kesadaran GCS : E:......... V: ............. M:.......... GCS : E:.............. V:............. M:......... GCS : E:.............. V:............. M:.........
Refleck Cahaya : Ka ............... / Ki ................. Reflek Cahaya : Ka ........... / Ki ............ Reflek Cahaya : Ka ........... / Ki ............
Ukuran Pupil : Ka .......... mm / Ki ......... mm Ukuran Pupil : Ka ........... mm / Ki ............ mm Ukuran Pupil : Ka ........... mm / Ki ............ mm
Tanda Vital TD : .......... mmHg Suhu : ......... °C TD : .......... mmHg Suhu : ......... °C TD : .......... mmHg Suhu : ......... °C
RR : .......... x/Menit Nadi : ........ x/menit RR : .......... x/Menit Nadi : ........ x/menit RR : .......... x/Menit Nadi : ........ x/menit
Hasil Observasi  Pasien gelisah atau delirium dan  Pasien gelisah atau delirium dan  Pasien gelisah atau delirium dan memberontak
memberontak memberontak  Pasien tidak kooperatif
 Pasien tidak kooperatif  Pasien tidak kooperatif  Pasien tidak mampu dalam mengikuti perintah
 Pasien tidak mampu dalam mengikuti  Pasien tidak mampu dalam mengikuti untuk tidak meninggalkan tempat tidur
perintah untuk tidak meninggalkan perintah untuk tidak meninggalkan
tempat tidur tempat tidur
Pertimbangan Klinis  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan diri sendiri
 Membahayakan orang lain  Membahayakan orang lain  Membahayakan orang lain

Penilaian dan Pesanan Dokter
Pendidikan Restrain pada Keluarga
Nama Perawat
 Restrain non farmakologi  Restrain non farmakologi  Restrain non farmakologi
 Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan tangan
 Restrain pergelangan kaki  Restrain pergelangan kaki  Restrain pergelangan kaki
 Restrain badan  Restrain badan  Restrain badan
 Lain-lain  Lain-lain  Lain-lain
 Restrain faramakologi  Restrain faramakologi  Restrain faramakologi
 ....................................  ....................................  ....................................
 ....................................  ....................................  ....................................
 ....................................  ....................................  ....................................
 Keluarga sudah dijelaskan tentang  Keluarga sudah dijelaskan tentang  Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain
restrain restrain  Inform consent
 Inform consent  Inform consent
No RM Ruang / Kelas :
Nama Pasien : (L/P)
Umur : (Tgl/Thn)
Alamat :
Tempel Stiker bila ada

1. Tingkat pemahaman pasien dan keluarga

Closed Awareness Mutual Presence Open Awareness
2. Keadaan Umum : Sedang Jelek Sangat Jelek
3. Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolent Soporo Koma Koma
4. TTV :
Tekanan Darah : .............................. mmHg Nadi : .................... x/menit Suhu : ............... °C
RR : .................. x/menit Saturasi O2 : ................ %
5. Skala Nyeri : .........................
Intervensi Untuk mengatasi nyeri : ......................................................................................................
......................................................................................................
Respon Pasien : ....................................................................................................................................
6. Tahap Pasien Menjelang Ajal :
Menolak Marah Menawar Depresi Menerima
7. Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian :
Pasien Kurang Responsif Mual dan Muntah
BAB & BAK tidak sengaja Fungsih Tubuh Melambat
Rahang Cendrung Jatuh Pernafasan Tidak Teratur dan Dangkal
Nadi Cepat dan melemah Ekstremitas dingin
Kulit pucat Sirkulasi turun
Mata tidak respon
8. Kepatuhan spritual pasien dan keluarga:
.............................................................................................................................................................
9. Kebutuhan khusus :
Ditunggui Didoakan Lain-lain

Diagnosa Keperawatan : Tanggal / Jam : ............................................................

1. Gangguan perfusi jaringan (cerebral,
kardiovaskuler, gastro intensinal, renal)
berhubungan dengan inadekuat suplai oksigen
dan jaringan .....................................................................................
2. Koping keluarga tidak efektif berhubungan Nama dan Tanda Tangan Perawat
dengan stress yang berkepanjangan dan
kurangnya informasi
3. Distress spritual berhubungan dengan ansietas
....................................................................................
*Lingkungan yang dipilih Nama dan Tanda Tangan Keluaraga

Jam 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4
Keterangan :
** Closed Cworeness : pasien dan keluarga percaya bahwapasien akan segera sembuh
Mutual Presence : keluarga mengeahui kondisi terminal pasien dan tidak membicarakannya, kadang-kadang keluarga menghindari
percakapan tentang kematian demi menghindarikan pasien dari tekanan
Open Awareness : keluarga telah mengetahui tentang kematian dan tidak merasa keberatan untuk membicarakannya walaupun
terasa sulit dan sakit.
 KEPERAWATAN DAN TINDAKAN
PASIEN PADA TAHAP AKHIR KEHIDUPAN
Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Skala Morse / Skala Humty Dumty
Skor
Tingkat Resiko
Tindakan Pencegahan Umum
1. Melakukan Orientasi Ruangan dan
tindakan pencegahan umum (posisi
tidur terendah, pasang pagar tempat
PENGKAJIAN ULANG
tidur, kunci roda tempat tidur,
dekatkankebuthan pasien,
pencahayaan adekuat
2. Berikan edukasi pencegahan jatuh
pada pasien dan keluarga
Tindakan Pencegahan Resiko Tinggi
1. Beri penanda berupa gelang warna
kuning
2. Observasi secara teratur tiap 203 jam.
Pengkajian Ulang Nyeri
Penyebab nyeri
Kualitas
Radiasi
Skala Nyeri
Waktu
Tindakan
1. Responsi
2. Kompres Hangat
3. Kompres Dingin
4. Kurangi Ransangan
5. Alihkan perhaian
6. Obat-obatan
Pengkajian Ulang Resiko Resiko Kulit (norton Scale / Dekubitus)
Skor (Min 5, Max 20)
Kriteria
Tindakan
1. Ubah Posisi
2. Jaga Kebersihan Kulit
3. Anjurkan Intake adekuat
4. Pasang kasur anti decub
Pengkajian Ulang Aktifitas Dasar
Skor
Kriteria
Tindakan
1. Dekatkan Kebutuhan pasien
2. Edukasi pada penunggu
3. Bantu keb. Dasar pasien
Pengkajian Ulang Restrain
Indikasi Restrain
Jenis Restrain
Tindakan
1. Longgarkan restrain
2. Reevaluasi
Pengkajian Ulang Rencana Pemulangan Pasien
Kriteria Restrain
Tindakan
1. Edukasi
2. Identifikasi kebutuhan pasien
Pengkajian Ulang Pasien pada Akhir Kehidupan
Kebutuhan Khusus
Tindakan
1. Hub. Layanan Rohani
2. Pendampingan Keluarga
3. Mendoakan
Shif Pagi Shif Sore Shif Sore

................................................ ........................................... ...........................................

Nama dan TTD Perawat/Bidan Nama dan TTD Perawat/Bidan Nama dan TTD Perawat/Bidan
Tingkat Nyeri Tidak Nyeri / Ringan / Sedang / Berat
Lokasi Sesuai dengan lokasi dan penjelasan
Kualitas Tj : Tajam / Rt : Rasa Terbakar / L : Lemah / T /: Tertekan / Tp : Tumpul
Sifat C : Konstan / I : Interminten / K : Kadang-kadang / Ln : Lain-lain
PEMERIKSAAN NORTON SCALE/ DEKUBITUS

4 3 2 1
Kondisi pasien Baik Apatis Bingung Pingsan/tidak sadar
Kondisi Mental Pasien Waspada Apatis Bingung Pingsan / tidak sadar
Aktifitas harian pasien Dapat berpindah Berjalan denganTerbatas Terbatas ditempa idur
bantuan dikursiroda
Mobilitas pasien Penuh terbatas Sangat terbatas Sulit bergerak
inkontinensia Tidak ngompol Kadang-kadang Biasanya keluar Yang keluar kencing atau
urine saja kotoran
Total skor ≤14 = RESIKO terjadi dekubitus, lakukan [pencegahan dekubitus saesuai prosedur
Bila skor ≥14 = TIDAK ADA RESIKO
PEMERIKSAAN AKTIVITAS HARIAN DASAR

Skor 1 Skor 0 skor 6 : Tidak ada

Makan minum Mandiri 100 % dibantu ketergantungan
Mandi Mandiri 100 % dibantu skor 3-5 : ketergantungan
Memakai baju Mandiri 100 % dibantu sebagian
BAB/BAK (kemampuan pergi Mandiri 100 % dibantu skor ≤2 : tergantung penuh
ketoilet)
Naik turun ditempat tidur Mandiri 100 % dibantu
Kemampuan menahan Mandiri 100 % dibantu
BAB/BAK
PENGKAJIAN RESTRAIN

Indikasi restrain Prilaku berbahaya /tahanan / tindakan emergency

Jenis restraint Fisik / mekanis / kimia / surveillans / psikologi
PENGKAJIAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Usia lanjut (60 tahun atau lebih) Ya tidak Jika satu saja tepenuhi, berarti pasien
Hambatan Mobilisasi Ya tidak membutuhkan perencanaan pulang
Membutuhkan pelayanan medis dan Ya
Y tidak khusus (tulis KRITIS dalam kolom)
perawatan berkelanjutan Bila tidak ada satupun, maka tulis
Tergantung dengan orang lain dalam
aY Y
Ya
tidak (TIDAK KRITIS)
a Ya Y
aktifitas harian
a a
tY Y
tia at
PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PADA ORANG ti
ti DEWASA & ANAK
MORESE FALL SCALE (MFS) d THE HUMTY DUMTY SCALE
i id
Faktor Resiko Skala ad t t Skor Parameter Kriteria Skor
Riwayat jatuh Ya d
a da 25 Umur < 3 tahun 4
Diagnosis Sekunder Tidak ki i 0 Jenis Kelamin 3-7 tahun 3
(≥diagnosis medis) ak ak
d d 15
Alat bantu Ya k k Diagnosis 8-13 tahun 2
Terpasang infus Tidak a a 0 Ggn Kognitif >13 tahun 1
Gaya erjalan Berpegangan pada prabot 30 Faktor lingkungan Laki-laki 2
Status mental Tongkat / kruk / walker k k 15 Respon terhadap Perempuan 1
pembedahan / sedasi
/ anastesi
Tidak ada / kursi roda / perawat / 0 Penggunaan medika Diagnosa neurologi 4
tirah baring metosa
Ya 20 3
Tidak 0 2
Terganggu 20 1
Lemah normal / tirah baring/ 10 3
mobilisasi
Sering lupa / respon tidak sesuai 0 2
perintah
Orientasi baik terdahap diri sendiri 15 1
Total 0 4
3
2
1
3
2
1
 KEPERAWATAN DAN TINDAKAN
PASIEN PADA TAHAP AKHIR KEHIDUPAN

PENGKAJIAN ULANG