PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

GAMBARAN UMUM
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat indonesia, pemerintah menetapkan
beberapa program nasional yang menjadi prioritas. Program prioritas tersebut meliputi:
a) menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka
b) menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
c) menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis
d) pengendalian resistensi antimikroba
e) pelayanan geriatri
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan
penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi, pembentukan
organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung
pelaksanaan program.
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN
KESEHATAN IBU DAN BAYI
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang
berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara
terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPG pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap
ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik
dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan
IMD dan pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan
bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah
menyusui dan peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula
pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD),
pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
(lihatjugaPAP3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk
upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 623

k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat
gabung
1) pembentukan Tim PONEK
m) Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam,
termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi:
1) angka keterlambatan operasi sectio caesaria (SC) {> 30 menit)
2) angka keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit)
3) angka kematian ibu dan bayi
4) kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 1
1 Ada rpffulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam 10 TL
rumah sakit
tentang 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
pelaksanaan PONEK 0 TT
PONEK 24
jam di rumah
sakit dan ada
rencana kegiatan
PONEK dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Ada bukti D Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10 TL
keterlibatan menyusun kegiatan PONEK dalam perencanaan
TS
pimpinan rumah RS 5
sakit di dalam 0 TT
menyusun W • Pimpinan RS
kegiatan PONEK. • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim PONEK

624 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Ada bukti upaya D Bukti tentang pelaksanaan peningkatan 10 TL
peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain q T<;
kesiapan rumah berupa: 1^
sakit dalam 1) Daftar jaga PPAdi IGD 0 TT
melaksanakan 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
fungsi pelayanan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
obstetrik dan
neonatus w • Ketua/anggota iim PONEK
termasuk • Kepala bidang/divisi/bagian
pelayanan • Kepala/staf unit pelayanan
kegawat • PPA
daruratan (PONEK
T/i i'.n->\ /rx\A/\
z4 Jam).
4. Ada bukti(IJ,W) D 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelay- 10 TL
pelaksanaan anan kesehatan
rujukan dalam 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 5 TS
rangka PONEK 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan 0 TT
(lihat juga ARK 5). kesehatan rujukan
(D,W)
W • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala/staf unit pelayanan
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 TL
pelaksanaan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
sistem monitoring bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
1 w
dan evaluasi 1) instrumen penilaian 0 TT
program rumah 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen pe-
sakit sayang ibu nilaian
dan bayi (RbSiB).
/r» \A/\ w • Ketua/anggoia iim PUINEK
• Kepala bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan
6. Ada bukti D Bukti tentang laporan dan hasil analisis 10 TL
pelaporan dan pengukuran mutu dan laporan meliputi 1) s.d 4)
analisis yang di maksud dan tujuan, termasuk antara lain: 5 TS
meliputi 1) 1) kasus perdarahan post partum 0 TT
sampai dengan 2) kasus pre ekiampsia
4) di maksud dan 3) kasus infeksi nifas
tujuan. (D,W) 4) kasus partus lama
5) pelaksanaan ante natal care

W • Ketua/anggota Tim PONEK

• Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 625

standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 1.1
1. Ada bukti Regulasi yang meliputi: 10 TL
terbentuknya 1) Penetapan Tim PONEK
Tim PONEK 2) Pedoman kerja Tim PONEK
dan program 3) Program kerja Tim PONEK 0 TT
kerjanya. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
pelatihan PONEK
pelayanan 5 TS
PONEK. (D,W) W • Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
• Kepala diklat
3. Ada bukti D Bukti laporan tentang pelaksanaan program Tim 10 TL
pelaksanaan PONEK
program Tim 5 TS
PONEK. (D,W) W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang D Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris 10 TL
pelayanan yang (sarana dan prasarana, fasilitas dan alat) ruang
memenuhi pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang- 5 TS
persyaratan undangan 0 TT
untuk PONEK.
(D,0,W) Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
O ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)

• Ketua/anggota Tim PONEK

W • Kepala/staf unit pelayanan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 1.2
1. Teriaksananya O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
rawat gabung.
5 TS
(0,W) W • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala unit pelayanan 0 TT
• Pasien/keluarga

626 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 2. Ada bukti RS 0 • Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
melaksanakan • Lihat pelaksanaan pemberian edukasi ten-
IMD dan mendo- tang IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam 5 TS
rong pemberian rekam medis 0 TT
A9I FW<;liit:if \A/\ m
* 1L l ikxal" C L C I b c U l d d l 1 i inn^fari
l l d L i Vl^of'orcoiHiaan l d L C i l c U Uorliit/^ci
I C d o l L c l+*or^iilic
LUIIb

tentang IMD dan ASI eksklusif

W • Ketua/anggota Tim PONEK

• Kepala/staf unit pelayanan
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelak- u 1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK 10 Tl

sanaan eauKasi dalam rekam medis pasien TL

oan perawaian zj DUKU peiaKsanaan leniang pemoerian 5 TS
meiooe Kangguru eouKasi perawaian meiooe Kanguru ^riviKj 0 TT
^riviivj paoa oayi dalam rekam medis pasien
berat badan lahir 3) Bukti materi tentang edukasi PMK
rendah (BBLR).
n
u • Linai peiaKsanaan peiayanan riviiv QI unii
riviK/Dayi oaru lanir
• Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
• 1 ihai" t p f p r ^ p H i a ^ n r n a f p r i p H i i l r ^ c i fpntana
* LIMciL fVCLCI o C v l l a a l 1 l l i c i t . d l CLiUixciol LCIiLallg
PMK

W • Kepala/staf unit pelayanan

• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 627

 SASARAN 11: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2
Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah
keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah
kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global.

Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi
pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini menekankan
kemudahan akses bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk mendapatkan layanan
pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak
orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) yang memperoleh pelayanan yang berkualitas.

Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar

pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT);
b) meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT);
c) meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama
dengan RS yang ditunjuk;
d) meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (10);
e) meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use
(IDU); dan
meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium,
dan radiologi, pencatatan dan pelaporan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 2
1. Adanya regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- 10 TL
rumah sakit dan gan HIV/AIDS
dukungan penuh
manajemen 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
0 TT
dalam pelayanan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
penanggulangan
HIV/AIDS. (R)

628 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 9
X,
Dirrxfxin^in
r l l l i p i l l d l l
n Rukti ranat x/anff mplihatkan Pimninan dalam 10 Tl
s.\j 1 L.
r i i m a h cal^it
1 U I 1 Ictl 1 o a i M L mpn\/u^un kppiatan nplavanan npnanppulanpan
I I i w iiyvi.yui i i N w g i c i v a i l ^ w i a y a i i a i i ^ w i i a i i g g v j i a i i g a i i TS
berpartisipasi HIV/AIDS 5
dalam menyusun 0 TT
rencana W • Pimpinan RS
pelayanan • Kepala bidang/divisi/bagian
penanggulangan • Kepala unit pelayanan
HIV/AIDS. (D,W) • Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan D Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam 10 TL
rumah sakit menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
TS
berpartisipasi dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 5
dalam termasuk pelaporannya u T1 T1

menetapkan
keseluruhan
proses/ W • Pimpinan RS
mekanisme • Kepala bidang/divisi/bagian
dalam pelayanan • Kepala unit pelayanan
penanggulangan • Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
HIV/AIDS
termasuk
pelaporannya.
(aw)
4 Tprhpntuk dan R Rpffulasi vane melinuti* 10 TL
i t w g u i a . j i y " * * n •1 1 ^•1 w a L i a
berfungsinya Tim 1) Penetapan Tim HIV/AIDS
HIV/AIDS rumah 2) Pedoman kerja Tim HIV/AIDS - -

sakit (R) 3) Program kerja Tim HIV/AIDS U X X

1 1
5. Teriaksananya D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10 TL
pelatihan untuk penanggulangan HIV/AIDS
meningkatkan 5 TS
kemampuan W • Ketua/anggota Tim HIV/AIDS 0 TT
teknis Tim HIV/ • Kepala diklat
*

AIDS sesuai
standar. {D,W)
6. Teriaksananya D 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pela- 10 TL
fungsi rujukan yanan kesehatan
HIV/AIDS pada 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 5 TS
rumah sakit 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan 0 TT
sesuai dengan kesehatan rujukan
kebijakan yang
berlaku. (D)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 629

 7. Teriaksananya D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang 10 TL
pelayanan VCT, meliputi VCT, ART, PMTCT, 10, ODHA dengan
ART, PMTCT, 10, faktor risiko IDU, penunjang 5 TS
ODHA dengan 0 TT
faktor risiko IDU,
penunjang sesuai
dengan kebijakan.
(D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, Standar 3.1, Standar 3.2 dan Standar 3.3
Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya
kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif
dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka
kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan
mengurangi dampak negatif akibat tuberkulosis.

Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan
komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga,
pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilanstuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yangdiperlukan
dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan
dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko
tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan
infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.
Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional
pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.

630 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya
penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah
.5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan
AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.

Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan

tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang
handal.
Elemen Penilaian
Telusur
Standar 3 Skor
1. Ada regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- 10 TL
rumah sakit ten- gan tuberkulosis
tang pelaksanaan - -
penanggulangan 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan 0 TT
tuberkulosis di pelayanan penanggulangan tuberkulosis
rumah sakit dan dengan strategi DOTS
ada rencana
kegiatan penang-
gulangan tuber-
kulosis dengan
strategi DOTS
dalam perenca-
naan rumah sakit.
(R)
2. Pimpinan rumah D Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10 TL
sakit berpar- menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan
tisipasi dalam tuberkulosis termasuk menetapkan 5 TS
menetapkan kes- pelaporannya 0 TT
eluruhan proses/
mekanisme W • Direktur
dalam program • Kepala bidang/divisi
pelayanan tuber- • Kepala unit pelayanan
kulosis termasuk • Ketua/anggota Tim DOTS
pelaporannya. (D,
W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 631

3. Ada bukti upaya D 1) Program PKRS tentang tentang upaya pen- 10 TL
pelaksanaan pro- anggulangan tuberkulosis
mosi kesehatan 2) Materi edukasi upaya penanggulangan tu- 5 TS
tentang tuberku- berkulosis 0 TT
i-N.-:..
/r» \ A / \
lOSIS. (IJ,W) 3) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penang-
a i i l a n 0 a n ti
guiaii^aii L UihprLiilncic
u C I i\uiC/oio

w • Kptua/anppota DOTS
WV ^ l \ W L U a / CI 1 l ^ g w L C I L y V ^ 1 W
• Ketua/staf PKRS
4 AH;4 hiikti nplak- n 1i Riikti nplak<;anaan ciirvpilanc tuhprkiilncic 10 Tl
Xl LiUlxLI L/L^l Uf\ 1l a u 1 1 aL4l V ^ l i a i U L U U ^ I I x U l w J i a
canaan curvpilanc 7) Rukti lanoran data surveilans tuberkulosis
tuhprkiilocic dan ^ 1 L i ^ U i \ L I 1 C I W w l u l l U U L U «}LJi V W I I U I I . J L L 4 W W 1 l\Li4 i\yJ 1*^
Han anali«ii<in\/a <;p<;ijai dpnpan PPI fi 5 TS
npl;innrann\/a
^ c i o p c i al 11 lya.
u u i i U i icii ij u i 1 y U / j w j u u i u w i i ^ u i i i i il^
0 TT
W • k^ptila/anppnta Tim DDT^
VV
•* iIPCN
N C L U u / u 1 l ^ ^ v L U 1 I I I I lJ\J \ *j
^ I r V-^IM

5. Ada bukti pelak- D Daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau 10 TL

sanaan upaya obat pencegahan tuberkulosis
pencegahan 5

tuberkulosis me- W • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT

lalui pemberian • Kepala/staf unit Farmasi
kekebalan dengan • Kepala/staf unit pelayanan terkait
vaksinasi atau • Pasien/keluarga
obat pencegahan.
(D,W)

Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 3.1
1. Ada bukti R Regulasi yang meliputi: 10 TL
terbentuknya 1) Penetapan Tim DOTS
Tim DOTS 2) Pedoman kerja Tim DOTS
dan program 3) Program kerja Tim DOTS 0 TT
kerjanya. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10 TL
pelatihan penanggulangan tuberkulosis
pelayanan 5 TS
dan upaya W • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
penanggulangan • Kepala diklat
tuberkulosis.
(D,W)

632 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 5. Ada DUKtl u Bukti pelaksanaan program kerja Tim DOTS 1 n
TL
pelaksanaan
program Tim i\eiua/anggoia iim uuib 5 TS
W 0 TT
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis program 10 TL
pelaksanaan penanggulangan pelayanan DOTS
sistem monitoring 5 TS
dan evaluasi W • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
program • Kepala bidang/divisi/bagian 1 1

penanggulangan • Kepala unit pelayanan

tuberkulosis.
(D,W)

5. Ada bukti D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan 10 TL

pelaporan dan pelayanan DOTS rumah sakit
analisis yang 5 TS
meliputi a) W • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
sampai dengan • Kepala unit pelayanan
f) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur
Standar 3.2 Skor
1. Tersedia ru- 0 Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
ang pelayanan memenuhi prinsip PPI TB
rawat jalan yang 5 TS
memenuhi pedo- w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
man pencegahan • Kepala/staf rawat jalan
dan pengendalian • iPCN
infeksi tuberkulo-
sis. (0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 633

 2. Bila rumah sakit 0 1*1 A- J . * J - l — l l *
10 TL
Lihat ruang rawat map tuberkulosis yang
memberikan pelay- memenuhi prinsip PPI TB (airborne disease)
5 TS
anan rawat inap
bagi pasien tuber- W • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
I I * 1 ty 1 / A. X .1. '

kulosis paru de- • Kepala/stafrawat map

wasa maka rumah • IPCN
sakit harus memiliki
ruang rawat inap
yang memenuhi
pedoman pencega-
han dan pengendal-
ian infpk^i tiihprkii-
lai 1 I I IIL^IXOI L U L - l ^ l l \ a
losis iOW)
3. Tersedia ruang 0 Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
pengambilan memenuhi prinsip PPI TB
spesimen sputum 5 TS
yang memenuhi w • Ketua/anggota iim DOib 0 TT
npHnman • Kpnala/ctaf iahnratnrliim
^ i \ c 1CI/ OLCii icn-jciiacciiaiii
n^r\rf^a:iy\7tn
p C i i L C g c i i l O i 1 u a Han
i 1 • IPCN
nonoonHalian
|JcllgcliUaliall

infeksi
tubprkulosic
(0,W)
4. Tersedia ruang 0 Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan 10 TL
laboratorarium sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
tuberkulosis 5 TS
yang memenuhi w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
peooman A l r A r t ' 5 l ^ / c ^ ' 5 T l - ^ r%/*M'*'^^/^ K i l l r v x

pencegahan dan •• IPCN

ivepaia/siaT lauoraiorium
pengendalian
infeksi
tuberkulosis.
(0,W)
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 3.3
1. Rumah sakit R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
memiliki panduan
praktik klinis
tuberkulosis. (R) 0 TT

634 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada bukti D Bukti valuasi kepatuhan staf medis terhadap 10 TL
1 A_ 1 J - X
PPK Tuberkulosis (sesuai TKRS 11.2 dan PMKP
kepatuhan staf
medis terhadap 5.1) 5 TS
panduan 0 0 TT
praktik klinis Lihat RM pasien
LUUt=i I X U i l J o l b . \A/
(D,0,W) VV
• Ketua/anggota Tim DOTS
• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulo- 10 TL
skrining pasien sis di bagian pendaftaran
tuberkulosis saat 2) Bukti form skrining 5 TS
nendaftaran 0 T—r
W W I I \A a i L a i c J i i *
ID O Wi o 1 Ihat nplak<;anaan nrn^p^ ^krininp na«;ipn TT
w/ Hi hapian npndaftaran
L l l l d L L . l L l d l \ O d l l d d l l L/ILIOLO O l X l l l l l l l g k l d O l L l I
Tuhprkulncic
I L i a X ^ I r \ U I L . / ^ U L4I L ^ d g l d l l L I L ^ I I L I d l L d l d l l

W • Petueas oendaftaran/admisi
^ 1 W L VI • I V l V l l L U i VII If V i V I I 1 11.^1
• Pasien/ keluarga
4. Ada D U K t l Stat u 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD 10 Tl
mematuhi di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 1 L
penggunaan alat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat trans- 5 TS
pelindung diri fer pasien) 0 TT
(APD) saat kontak 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
dengan pasien pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Ja-
atau specimen. lan, IGD, Radiologi, Laboratorium)
(0,W)
w • PPA
• Staf klinis
b. Ada DUKtl U 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggu- 10 Tl

pengunjung naan APD di unit pelayanan pasien tuberku- 1 L

mematuhi losis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 5 TS
norx00im3an
p c i l g g U l l a d l l Ql
d la
dt*
L 9i 1 i K d ^ l^otorcdHiddn A D D iml'iil^ r x o n d i m l i i n d Hi
0 TT
Lj U l l l d l I L C L C l d C L J I d d l 1 r\rU UlllUIL p e lI g U I IJUI I g U i
pelindung diri unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat
(APD) saat kontak Inap, Rawat Jalan)
dengan pasien.
(0,W) W • Pasien/Keluarga
• Pengunjung RS
• Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 635

 SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Gambaran Umum
Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, yang dalam bahasa
Inggris disebut sebagai antimicrobial resistance atau AMR) telah menjadi masalah kesehatan
yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan
meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien. Yang
dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidakmampuan antimikroba membunuh
atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit
infeksi menjadi tidak efektif lag!.

Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba

yang tidak bijak dan bertanggungjawab serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke
lingkungannya, karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi
dengan baik.

Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba
adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian
mikroba resisten.

Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik difasilitas pelayanan
kesehatan maupun di komunitas, pada tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian
Resistensi Antimikroba (KPRA) oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan
program aksi nasional / National Action Plan on Anti-Microbial Resistance (NAP-AMR) yang
didukung WHO. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) merupakan upaya
pengendalian resistensi secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan.

Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan
penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian
resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan
dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA.

Penggunaan antimiroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan
penyakit infeksi dan penyebabnya dengan regimen dosis optimal, durasi pemberian optimal,
efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh
sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan
penyebab Infeksi dan kepekaan mikroba pathogen terhadap antimikroba.

Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan

pengendallannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk Komite atau Tim PRA sesuai
peraturan perundang undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan balk.

636 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan tujuan Standar 4
Penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba haruslah dilakukan untuk seluruh
unit kerja terkait (dokter, perawat, bidan, farmasis, laboratorium) di rumah sakit dalam
rentang kendali direktur rumah sakit.
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi:
a) Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba
b) Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
c) Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang
kompeten dari unsur:
• Staf Medis
• Staf Keperawatan
• Staf Instalasi Farmasi
• Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
• Komite Farmasi dan Terapi
• Komite PPI
Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit yang
terdiri dari:
a. peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba
b. pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c. surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d. surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
e. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi:

a) kegiatan soslalisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian re-
sistensi antimikroba
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan
pengen-dalian antibiotik)
c) surveilans pola resistensi antimikroba
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 637

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pengendalian resistensi antimi- Tl
1 L

tentang kroba di RS
pengendalian 1) Kebijakan pengendalian resistensi antimik- -
resistensi roba RS n
u T1 T1

antimikroba 2) Program pengendalian resistensi antimik-

di rumah sakit roba RS
sesuai peraturan 3) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis
perundang- dan terapi di RS
undangan. (R)
2. Ada bukti D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusu- in T1 l L.

pimpinan rumah nan program melibatkan pimpinan RS

TS
sakit terlibat 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetu- 5
dalam menyusun jui/ditanda tangani Direktur 0 T T
1 1
nmor^m (Pi \AI\
W • Direktur
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PRA
3. Ada bukti D Bukti tersedianya anggaran operasional PRA 10 TL
1 W
dukungan dalam dokumen anggaran rumah sakit
5 TS
anggaran
operasional. 0 Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PRA yang 0 TT
kesekretariatan. diiengkapi sarana kantor dan ATK
sarana-prasarana
untuk menunjang W Komite/Tim PRA
kegiatan fungsi.
dan tugas
organisasi PRA.
(D,0,W)

638 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Ada bukti D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
penggunaan profilaksis pembedahan pada seluruh proses 5 TS
antibiotik terapi asuhan pasien sesuai panduan penggunaan 0 TT
dan profilaksis antibiotik (PPAB) rumah sakit
pembedahan
pada seluruh 0 • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
proses asuhan kamar operasi sesuai PPK
pasien sesuai • Lihat pemberian antibiotik terapi empirik di
panduan K i i ' - i r ^ / T - ^ n K / ^ K i i - ^ i DDI/ /4 -x n D D /V D

penggunaan ruangan sesuai rriv. oan rrAB

r>4-i 1-11/*\4-i 1/ DC w • uoKier
(D,0,W) • Perawat
• Apoteker
• Komite/Tim PRA
5. Direktur D Bukti laporan tentang PPRA-RS setahun sekali 10 TL
meiaporkan kepada KPRA pusat/Kementerian Kesehatan
kegiatan PRA (pada awal tahun) - -
di rumah sakit 0 TT
secara berkaia W • Direktur RS
kepada KPRA • Komite/Tim PRA
Kemenkes. (D,W)

Standar 4.1
Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

Maksud dan tujuan Standar 4.1

Kegiatan pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit secara operasional dilaksanakan
oleh organisasi yang dibentuk dan bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit, dalam
bentuk Komite atau Tim.

Komite/Tim melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba sesuai program:

a) peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba
b) pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c) surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d) surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
e) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 639

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis Indikator mutu PPRA
sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
1) data kuantitas penggunaan antibiotik di RS
2) data kualitas penggunaan antibiotik di RS
3) pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
4) pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

Rumah sakit meiaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba
resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain: bakteri
penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten
lainnya. (Lihat juga PPI.6)
Elemen Penilaian
Telusur
Standar 4.1 Skor
1. Ada organisasi R Bukti penetapan Komite/Tim PRA yang 10 TL
ydllg rTICilgclOld UflcngKdpi Urdldn lUgdS, LdnggUng JdWdD Qdn
kpaiatjxn wewenang serta reaoman Kerja. - -
pengendalian 0 TT
resistensi
antimikroba dan
melaksanakan
program meliputi
a) sampai dengan
e) di Maksud dan
Tiiiiian lR\
2. Ada bukti\r\/
1 L4JL4CII 1 .
D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PRA 10 TL
kegiatan berupa soslalisasi program, pengendalian
organisasi yang penggunaan antibiotik,audit antibiotik 5 TS
meliputi a) kuantitatif dan kualitatif,surveilans mikroba 0 TT
sampai dengan resisten, forum kajian penyakit infeksi
e) dl Maksud dan terintegrasi. Dalam bentuk Laporan kegiatan
Tujuan. (D,W) bulanan

W • Komite/Tim PRA
• PPA
3. Ada penetapan D Bukti penetapan indikator mutu (data kuantitas 10 TL
Indikator mutu dan kualitas penggunaan AB, pelaksanaan
yang meliputi a) forum kajian penyakit Infeksi terintegrasi) yang 5 TS
sampai dengan diintegrasikan pada indikator mutu PMKP. 0 TT
d) dl Maksud dan
Tujuan. (D,W) W • Komite/Tim PRA
• Komite/Tim PMKP

640 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Ada monitoring D Bukti hasil pencapaian indikator mutu yang telah 10 TL
dan evaluasi ditetapkan
5 TS
terhadap
program W • Direktur RS 0 TT
pengendalian • Komite/Tim PRA
resistensi • Komite/Tim PMKP
antimikroba yang
mengacu pada
indikator mutu
pengendalian
resistensi
antimikroba (D,W)
5. Ada bukti D Bukti tentang laporan kegiatan komite/tim PRA 10 TL
pelaporan secara berkaia kepada Direktur RS
kegiatan PPRA Laporan realisasi program dalam bentuk laporan 5 TS
secara berkaia triwulan, semester dan tahunan. 0 TT
dan meliputi butir
a) sampai dengan W • Komite/Tim PRA
d) di Maksud dan • Direktur RS
Tujuan. (D,W)
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penu runan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia
harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi
lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 641

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 5
1. Ada regulasi ten- 1) Regulasi tentang penyelenggaraan pelay- 10 TL
tang penyeleng- anan geriatri
garaan pelayanan
geriatri di rumah 2) Perencanaan RS memuat rencana peny-
elenggaraan pelayanan geriatri TT
sakit sesuai den-
gan tingkat jenis
layanan. (R)
2. Terbentukdan Regulasi yang meliputi: 10 TL
berfungsinya Tim 1) Penetapan Tim PPRA
terpadu geriatri 2) Pedoman kerja Tim PPRA 5 TS
sesuai tingkat 3) Program kerja Tim PPRA 0 TT
jenis layanan.
(R,D,W) D Laporan pelaksanaan kegiatan Tim terpadu
geriatri

W • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

• Kepala bidang/divisi/bagian
3. Teriaksananya D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
proses pemantau- kegiatan pelayanan Geriatri
an dan evaluasi 5 TS
kegiatan. (D,0,W) O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan 0 TT
pelayanan geriatri

W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

4. Ada pelaporan D Bukti laporan hasil monitoring dan evaluasi 10 TL
penyelenggaraan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
pelayanan geriatri 5 TS
di rumah sakit. W • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
(D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan

642 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 5.1
1. Ada regulasi R 1) Program PKRS tentang Pelayanan Kesehatan 10 TL
tentang edukasi Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
sebagai bagian Rumah Sakit - -
dari Pelayanan 2) Materi edukasi Pelayanan Kesehatan Warga 0 T—P

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah TT

Lanjut usia di Ma- Sakit
syarakat Berbasis 3) Laporan pelaksanaan edukasi Pelayanan
Rumah Sakit (Hos- Kesehatan Warea Laniut usia di Masvarakat
I W . . ^ V . I I V I L C 4 l l V V V I I ^ U ^ V I I I J U X . XA-JtSA \A • I V l U ^ y U I L J I X U L
pital Based Com- Berbasis Rumah Sakit
munity Geriatric
Service). (R)
2. Ada program D Bukti pelaksanaan program PKRS terkait in TL
PKRS terkait kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
Pelayanan Kes- usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit 5 TS
ehatan Warga (Hospital Based Community Geriatric Service) 0 TT
Lanjut usia di
Masyarakat Ber- W • Kepala/staf PKRS
basis Rumah Sakit • Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
(Hospital Based
Community Ge-
riatric Service).
(D,W)
3. Ada leaflet atau D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat 10 TL
alat bantu ke- materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat 5 TS
leaflet dll). (D,W) 0 TT
W • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelak- D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut 10 TL
sanaan kegiatan. usia di masyarakat
(D,0,W) 5 TS
0 Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
masyarakat

W • Ketua dan anggota Tim PKRS

• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 643

5. Ada evaluasi dan Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan 10 TL
laporan kegiatan pelayanan meliputi:
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator an- 5 TS
tara lain lama rawat inap, status fungsional, 0 TT
kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan
pasien
2) Bukti pelaporan secara berkaia kepada
pimpinan RS

W • Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

644 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1