PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

GAMBARAN UMUM
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat indonesia, pemerintah menetapkan beberapa
program nasional yang menjadi prioritas. Program prioritas tersebut melipufl:
a) menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka
b) menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
c) menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis
d) pengendalian resistensi anfimikroba
e) pelayanan geriatri
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari
pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi, pembentukan organisasi pengelola,
penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan program.

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN

KESEHATAN IBU DAN BAYI
Standar 1
Rumah saklt melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku,
dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu
dan paripurna.
b)
mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan
bayi.
d)
meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e)
meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f)
meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h)
melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui
dan peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula
pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMO), pelayanan
metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam

INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAIJ SAKIT • EDISI 1.1

623
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara Iain rawat gabung
I) pembentukan Tim PONEK
m) Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelaVhan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk
stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi:
1) angka keterlambatan operasi sectio caesaria (SC) (> 30 menit)
2) angka keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit)
3) angka kematian ibu dan bayi
4) I:ejadian tidak Jilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

Elemen Penilaian Telusur Skor

Standar 1
1. Ada regulasi rumah R 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam 10
sakit 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan 0
tentang pelaksanaan PONEK
PONEK 24
jam di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan
PONEK dalam
perencanaan rumah
sakit. (R)

2. Ada buku D Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10

keterlibatan pimpinan W menyusun kegiatan PONEK dalam perencanaan 0
rumah sakit di dalam RS
menyusun kegiatan • Pimpinan RS
PONEK. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim PONEK

624 INSTRUMEN SURYEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT •

EDISI 1.1
pkan beberapa

gan penuh dari

i pengelola,
rogram.

NGKATAN

g dan

K yang berlaku,

ecara terpadu

hadap ibu dan

etrik dan

naan IMD dan

an bayi bagi

a BBLR.
gkah menyusui

ti pula
O), pelayanan
ga PAP 3.1)
masuk upaya
awat gabung

4 jam, termasuk

Skor

TL
TT

TL
To
TT

RUMAH SAKIT •
3. Ada bukti upaya D Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan 10
peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5
rumah sakit dalam 1) Daftar jaga PPA di IGD 0
melaksanakan fungsi 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
pelayanan obstetric 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
dan neonatus termasuk • Ketua/anggota Tim PONEK
pelayanan kegawat • Kepala bidang/divisi/bagian
daruratan (PONEK 24 • Kepala/staf unit pelayanan
Jam). (D,W) • PPA

4. Ada bukti D 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelay- 10

pelaksanaan rujukan anan kesehatan 5
dalam rangka PONEK 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk o
(lihat juga ARK 5). 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
(D,w) kesehatan rujukan

• Ketua/anggota Tim PONEK

• Kepala/staf unit pelayanan
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10
pelaksanaan sistem evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi 5
monitoring dan evaluasi (RSSIB), meliputi: 0
program rumah sakit 1) instrumen penilaian
sayang ibu dan bayi 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen pe- nilaian
(RSSIB). (D,W) • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan

6. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang laporan dan hasil analisis pengukuran 10
dan analisis yang mutu dan laporan meliputi 1) s.d 4) di maksud dan 5
meliputi 1) sampai tujuan, termasuk antara Iain: 0
dengan 1) kasus perdarahan post partum 2j kasus pre
4) di maksud dan eklampsia
tujuan. (D,W) 3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) pelaksanaan ante natal care

• Ketua/anggota Tim PONEK

• Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AltREDlTASl RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 625
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

625
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Telusur Skor
Standar 1.1
1. Ada bukti R Regulasi yang meliputi: 10
terbentuknya 1) Penetapan Tim PONEK 0
Tim PONEK 2) Pedoman kerja Tim PONEK
dan program kerjanya. 3) Program kerja Tim PONEK
(R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10
pelarihan W PONEK 5
pelayanan
PONEK. (D,W) • Ketua/anggota Tim PONEK 0
• Kepala diklat
3. Ada bukti D Bukti laporan tentang pelaksanaan program Tim 10
pelaksanaan W PONEK 5
program Tim
PONEK. (D,W) Ketua/anggota Tim PONEK 0
4. Tersedia ruang D Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris (sarana 10
pelayanan yang 0 dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang pelayanan 5
memenuhi persyaratan W PONEK sesuai peraturan perundang- undangan 0
untuk PONEK.

(D,O,W) Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang

nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante
natal care (ANC)
• Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala/staf unit pelayanan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).

Elemen Penilaian Telusur Skor

Standar 1.2
1. Terlaksananya O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10
rawat gabung. (O,W) W • Ketua/anggota Tim PONEK 5
• Kepala unit pelayanan 0
• Pasien/keluarga

626 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT •

EDISI 1.1
 Skor

TL
TT

TL
TS

TT

TL
TS

TT
TL
TS
TT

slusif,
endah (BBLR).

Skor

TL
TS
TT

RUMAH SAKIT •
2. Ada bukti RS • Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10
melaksanakan IMD • Lihat pelaksanaan pemberian edukasi ten- tang IMD 5
dan mendo- rong dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis 0
pemberian ASI • Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis tentang
Ekslusif. (O,W) IMD dan ASI eksklusif
• Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala/staf unit pelayanan
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga

3. Ada bukti pelak- D 1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam 10

sanaan edukasi dan 0 rekam medis pasien 5
perawatan metode 2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian 0
kangguru (PMK) pada edukasi perawatan metode kanguru (PMK) dalam
bayi berat badan lahir rekam medis pasien
rendah (BBLR). 3) Bukti materi tentang edukasi PMK
(D,O,W) • Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/bayi baru lahir
• Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

+ Kepala/staf unit pelayanan

• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAJ4 SAXIT • EDISI 1.1

627
TL TS
TT

TL
TS
TT
 SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Maksud dan Tujuan Standar 2

Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah keadaan
sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan
terbesar yang dihadapi oleh komunitas global.
Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi pelayanan
kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini menekankan kemudahan akses
bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan,
dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak orang hidup dengan HIV/AIDS
(ODHA) yang memperoleh pelayanan yang berkualitas.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan
bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah- langkah pelaksanaan
sebagai berikut:
a) meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT);
b) meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT);
c) meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama dengan RS
yang ditunjuk;
d) meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO);
ej meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use
(IDU); dan
meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan
radiologi, pencatatan dan pelaporan.

Elemen Penilaian Telusur Skor

Standar 2
1. Adanya regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- gan 10
rumah sakit dan HIV/AIDS 0
dukungan penuh 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
pelayanan
penanggulangan
HIV/AIDS. (R)
628 INSTRUMEN SURVEI STAN0A9 NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
ndang-

gubah keadaan
esehatan

ngsi pelayanan
mudahan akses
pengobatan,
HIV/AIDS

andar pelayanan
kah pelaksanaan

;
a dengan RS

rium, dan

Skor

TL
TT

H SAKIT • EDISI 1.1

2. Pimpinan rumah Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10
sakit berpartisipasi menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan S0
dalam menyusun HIV/AIDS
rencana pelayanan • Pimpinan RS
penanggulangan • Kepala bidang/divisi/bagian
HIV/AIDS. (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS

3. Pimpinan rumah D Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam 10

sakit berpartisipasi menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam 5
dalam menetapkan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk 0
keseluruhan proses/ pelaporannya
mekanisme • Pimpinan RS
dalam pelayanan Kepala bidang/divisi/bagian
penanggulangan • Kepala unit pelayanan
HI1+/AIDS • Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
termasuk
pelaporannya. (D,W)

4. Terbentuk dan R Regulasi yang meliputi: 10

berfungsinya Tim 1) Penetapan Tim HIV/AIDS 0
HIV/AIDS rumah sakit 2) Pedoman kerja Tim HIV/AIDS
(R) 3) Program kerja Tim HIV/AIDS

5. Terlaksananya D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10

pelatihan untuk penanggulangan HIV/AIDS 5
meningkatkan • Ketua/anggota Tim HIV/AIDS 0
kemampuan teknis Tim • Kepala diklat
HIV/ AIDS sesuai
standar. (D,W)

6. Terlaksananya D 1)
Bukfi pelaksanaan rujukan ke fasilitas pela- yanan 10
fungsi rujukan kesehatan 5
HIV/AIDS pada rumah 2)
Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk o
sakit sesuai dengan 3)
Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kebijakan yang kesehatan rujukan
berlaku. (D)

INSTRUMEN SUR¥EI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAIJ SAKIT • EDISI 1.1 629
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

629
 7. Terlaksananya D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10
pelayanan VCT, ART, VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, 5
PMTCT, IO, ODHA penunjang 0
dengan faktor risiko
IOU, penunjang sesuai
dengan kebijakan. (D)

SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS

Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring
dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.

Maksud dan Tujuan Standar 3, Standar 3.1, Standar 3.2 dan Standar 3.3
Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya
kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan
rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan,
kecacatan atau kematian, memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan mengurangi
dampak negatif akibat tuberkulosis.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan
komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta
staf rumah sakit
b) Surveilanstuberkulosis,merupakankegiatanmemperoleh dataepidemiologiyangdiperlukan dalam
sistem inforri\asi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan
kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian
pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan
untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang
pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah
sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.
Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakansesuaitata laksana padapedoman nasional
pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI

RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
 TL
TS
TT

serta monitoring

upaya
kuratif dan
ka kesakitan,
mengurangi

meliputi:
enar dan
ehat (PHBS)
gunjung serta

lukan dalam
laporan

nularan dan
pengendalian
is, ditujukan

ulosis di rumah

telah
losis.
nasional
dang-

L AKREDITASI
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya
penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah S (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang
tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-
tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

Elemen Penilaian Telusur Skor

Standar 3
1. Ada regulasi rumah R 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- gan 10
sakit ten- tang tuberkulosis 0
pelaksanaan 2)
Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
penanggulangan pelayanan penanggulangan tuberkulosis dengan
tuberkulosis di rumah strategi DOTS
sakit dan ada rencana
kegiatan penang-
gulangan tuber-
kulosis dengan strategi
DOTS dalam perenca-
naan rumah sakit.

(R)
2. Pimpinan rumah
sakit berpar- tisipasi
dalam menetapkan
kes- eluruhan proses/
mekanisme dalam
program pelayanan
tuber- kulosis
termasuk
pelaporannya. (D, W)
D B'Jkti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10
menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan 5
tuberkulosis termasuk menetapkan pelaporannya 0
• Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim DOTS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

631
m upaya
dang- undangan.

bawah S (lima)
S (ODHA) yang
undangan.
diaan tenaga-
handal.

Skor

TL
TT

TL
TS
TT
 3. Ada bukti upaya D 1) Program PKRS tentang tentang upaya pen- 10
pelaksanaan pro- mosi anggulangan tuberkulosis 5
kesehatan tentang 2) Materi edukasi upaya penanggulangan tu- 0
tuberku- losis. (D,W) berkulosis
3) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penang-
gulangan tuberkulosis
• Ketua/anggota DOTS
• Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelak- D 1) 8ukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10
sanaan surveilans 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis dan 5
tuberkulosis dan analisisnya, sesuai dengan PPI 6 0
pelaporannya. (D,W) • Ketua/anggota Tim DOTS
• IPCN

5. Ada bukti pelak- D Daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 10
sanaan upaya W pencegahan tuberkulosis 5
pencegahan • Ketua/anggota Tim DOTS 0
tuberkulosis me- lalui + Kepala/staf unit Farmasi
pemberian kekebalan • Kepala/staf unit pelayanan terkait
dengan vaksinasi atau • Pasien/keluarga
obat pencegahan. (o,w)

Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Telusur Skor
Standar 3.1
1. Ada bukt1 R Regulasi yang meliputi: 10
terbentuknya 1) Penetapan Tim DOTS
Tim DOTS 2) Pedoman kerja Tim DOTS
3) Program kerja Tim DOTS
dan program 0
kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10
pelayanan penanggulangan tuberkulosis 5

dan upaya • Ketua/anggota Tim DOTS 0

penanggulangan • Kepala diklat
tuberkulosis.
(D,W)
632 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TT

an

Skor

TL

TL
TS

TT
 3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10
pelaksanaan program W Ketua/anggota Tim DOTS 5
Tim DOTS. (D,W) 0

4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis program 10

pelaksanaan W penanggulangan pelayanan DOTS 5
sistem monitoring dan • Ketua/anggota Tim DOTS 0
evaluasi program • Kepala bidang/divisi/bagian
penanggulangan + Kepala unit pelayanan
tuberkulosis. (D,W)

5. Ada bukti D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan 10

pelaporan dan analisis W pelayanan DOTS rumah sakit 5
yang meliputi a) • Ketua/anggota Tim DOTS 0
sampai dengan • Kepala unit pelayanan
f) di maksud dan
tujuan. (D,W)

Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian Telusur Skor
Standar 3.2
1. Tersedia ru- 0 Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10
ang pelayanan rawat W memenuhi prinsip PPI TB 5
jalan yang memenuhi • Ketua/anggota Tim DOTS 0
pedo- man • Kepala/staf rawat jalan
pencegahan dan • iPCN
pengendalian infeksi
tuberkulo- sis. (O,W)

!NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOISI 1.1

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

turan

Skor

TL
TS
TT

1.1
 2. Bila rumah sakit 0 Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10
memberikan pelay- W prinsip PPI TB (air borne disease) S0
anan rawat inap bagi • Ketua/anggota Tim DOTS
pasien tuber- kulosis • Kepala/stafrawat inap
paru de- wasa maka • IPCN
rumah sakit harus
memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi
pedoman pencega-
han dan pengendal- ian
infeksi tuberku- losis.
(O,W)

3. Tersedia ruang 0 Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10

pengambilan spesimen W memenuhi prinsip PPI TB 5
sputum yang • Ketua/anggota Tim DOTS 0
memenuhi pedoman + Kepala/staf laboratorium
pencegahan dan • IPCN
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (o,w)

4. Tersedia ruang 0 Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10

laboratorarium W BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5
tuberkulosis yang • Ketua/anggota Tim DOTS 0
memenuhi pedoman + Kepala/staf laboratorium
pencegahan dan • IPCN
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,VV)

Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Telusur Skor
Standar 3.3
1. Rumah sakit R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10
memiliki panduan 0
praktik klinis
tuberkulosis. (R)

634 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NATIONAL AKREOITASI RUMAFI SAKIT •

EDISI 1.1
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

faktor risiko

Skor

TL
TT

RUMAFI SAKIT •
2.
Ada bukti kepatuhan O Bukti valuasi kepatuhan staf medis terhadap PPK 10
staf medis terhadap Tuberkulosis (sesuai TKRS 11.2 dan PMKP 5.1) 5
panduan praktik klinis Lihat RM pasien 0
tuberkulosis. (D,O,W) • Ketua/anggota Tim DOTS
• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga

3.
Terlaksana proses D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulo- sis di 10
skrining pasien 0 bagian pendaftaran 5
tuberkulosis saat 2) Bukti form skrining 0
pendaharan. (D,O,W) Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis
di bagian pendaftaran
• Petugas pendaftaran/admisi
• Pasien/ keluaiga

4.
Ada bukti staf 0 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di 10
mematuhi penggunaan W unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5
alat pelindung diri Rawat Jalan, Laboratorium, saat trans- o
(APD) saat kontak fer pasien)
dengan pasien atau 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
specimen. (O,W) tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Ja- lan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
• PPA
• Staf klinis

5. Ada bukti 0 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggu- naan 10

pengunjung mematuhi APD di unit pelayanan pasien
tuberku- losis (Rawat Inap, Rawat 5
penggunaan alat Jalan) 0
pelindung diri (APD) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
saat kontak dengan pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
pasien. (O,W) Jalan)
• Pasien/Keluarga
• Pengunjung RS
• Staf klinis

INSTRUMEN SURYEI STANDAR NASIONAL AXREDITASI RUMAI1 SAKIT • EDISI 1.1

SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Gambaran Umum
Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, yang dalam bahasa Inggris
disebut sebagai antimicrobial resistance atau AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia,
dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko
pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan resistensi
antimikroba adalah ketidakmampuan antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba
sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.
Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak
bijak dan bertanggungjawab serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke lingkungannya, karena
tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik.
Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program
pengendaiian resistensi antimikroba di rumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba adalah
aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara has baik difasilitas pelayanan
kesehatan maupun di komunitas, pada fingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian Resistensi
Antimikroba (KPRA) oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan program aksi
nasional / National Action Plan on Anti-Microbial Resistance (NAP-AMR) yang didukung WHO.
Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) merupakan upaya pengendalian resistensi
secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan.
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari
pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba,
pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk
mendukung pelaksanaan PPRA.
Penggunaan antimiroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit
infeksi dan penyebabnya dengan regimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan
dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh sebab itu diagnosis dan
pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan
mikroba pathogen terhadap antimikroba.
Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan
pengendaliannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk Komite atau Tim PRA sesuai peraturan
perundang undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI

Standar 4 RUMAI4 SAXIT • EDISI J.1
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan tujuan Standar 4
Penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba haruslah dilakukan untuk seluruh unit kerja
terkait (dokter, perawat, bidan, farmasis, laboratorium) di rumah sakit dalam rentang kendali direktur
rumah sakit.
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi:
a) Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba
b) Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
c) Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari
unsur:
• Staf Medis
• Staf Keperawatan
• Staf Instalasi Farmasi
• Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
• Komite Farmasi dan Terapi
• Komite PPI
Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA Rumah sakit
menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit yang terdiri dari :
a. peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah
resistensi antimikroba
b. pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c. surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d. surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
e. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi:
a) kegiatan scsialisasi dan pelat1han staf tenaga kesehatan tentang pengenc!aIian re- sistensi
antimikroba
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan pengen-dalian
antibiotik)
c) surveilans pola resistensi antimikroba
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

INSTRUMEN SIJRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAI1 SAKIT • EDISI 1.1

637
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
j-j-
ahasa Inggris
yang mendunia,
an risiko
an resistensi
mbuhan mikroba

oba yang tidak

gannya, karena

ogram
kroba adalah
kroba resisten.
ayanan
dalian Resistensi
gram aksi
ng WHO.
alian resistensi

gan penuh dari

antimikroba,
ial untuk

ngan penyakit
ek samping dan
gnosis dan
n kepekaan

n dan
esuai peraturan

L AKREDITASI

turan perundang-
uh unit kerja
endali direktur

kompeten dari

RA Rumah sakit
ri :
g masalah

re- sistensi

engen-dalian

I 1.1
 Elemen Penilaian Telusur Skor
Standar 4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pengendalian resistensi antimi- 10
tentang pengendalian kroba di RS 0
resistensi antimikroba 1) Kebijakan pengendalian resistensi antimik-
di rumah sakit roba RS
sesuai peraturan 2) Program pengendalian resistensi antimik-
perundang- undangan. roba RS
(R) 3) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan
terapi di RS

2. Ada bukti pimpinan 1) Bukc pelaksanaan rapat tentang penyusu- nan program melibatkan 10
rumah sakit terlibat pimpinan RS 5
dalam menyusun 2)
Bukri program PRA-RS yang sudah disetu- 0
program. (D,W) jui/ditanda tangani Direktur
• Direktur
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PRA

3. Ada bukti dukungan O Bukti tersedianya anggaran operasional PRA 10

anggaran operasional, W dalam dokumen anggaran rumah sakit 5
kesekretariatan, Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PRA yang 0
sarana-prasarana dilengkapi sarana kantor dan ATK
untuk menunjang Komite/Tim PRA
kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PRA.
(D,O,W)

638 INSTRUf EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
Skor

TL
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 4. Ada bukti
pelaksanaan
penggunaan antibiotik
terapi dan profilaksis
pembedahan pada
seluruh proses asuhan
pasien sesuai panduan
penggunaan antibiotik
RS. (D,O,W)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan profilaksis 5
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0
sesuai panduan penggunaan antibiotik (PPAB) rumah
sakit
• Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi sesuai PPK
• Lihat pemberian antibiotik terapi empirik di ruangan
sesuai PPK dan PPAB
• Dokter
• Perawat
• Apoteker
• Komite/Tim PRA

5. Direktur melaporkan Bukti laporan tentang PPRA-RS setahun sekali kepada 10

kegiatan PRA di rumah KPRA pusat/Kementerian Kesehatan (pada awal tahun) 0
sakit secara berkala • Direktur RS
kepada KPRA • Komite/Tim PRA
Kemenkes. (D,W) W

Standar 4.1
Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan tujuan Standar 4.1
Kegiatan pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit secara operasional dilaksanakan oleh
organisasi yang dibentuk dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit, dalam bentuk Komite
atau Tim.
Komite/Tim melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba sesuai program:
a) peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah
resistensi antimikroba
b)
pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c) surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d)
surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
e) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

lNSTflUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAIJ SAKIT • EDISI 1.1 639
 TL
TS
TT

TL
TT

anakan oleh
bentuk Komite

am:
g masalah

639
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai
peraturan perundang-undangan meliputi:
1) data kuantitas penggunaan antibiofik di RS
2) data kualitas penggunaan antibiotik di RS
3) pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
4) pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensit1vitas antibiotik dan penurunan mikroba resisten
sesuai indikator bakteri mulfi-drug resistant organism (MDRO), antara Iain: bakteri penghasil extended
spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten lainnya. (Lihat juga
PPI.6)

Elemen Penilaian Telusur Skor

Standar 4.1
1. Ada organisasi yang R Bukti penetapan Komite/Tim PRA yang dilengkapi 10
mengelola kegiatan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta 0
pengendalian resistei›si Pedoman kerja.
antimikroba dan
melaksanakan program
meliputi
a) sampai dengan
e) di Maksud dan
Tujuan. (R)

2. Ada bukti kegiatan D Buku pelaksanaan kegiatan komite/tim PRA berupa 10

organisasi yang sosialisasi program, pengendalian penggunaan 5
meliputi a) sampai antibiotik,audit antibiotik kuantitatif dan 0
dengan kuaIitatif,surveilans mikroba resisten, forum kajian
e) di Maksud dan penyakit infeksi terintegras!. Dalam bentuk Laporan
Tujuan. (D,W) kegiatan bulanan

• Komite/Tim PRA

3. Ada penetapan D Bukti penetapan indikator mutu (data kuantitas 10

indikator mutu yang W dan kualitas penggunaan AB, pelaksanaan forum S0
meliputi a) sampai kajian penyakit infeksi terintegrasi) yang diintegrasikan
dengan pada indikator mutu PMKP.
d) di Maksud dan • Komite/Tim PRA
Tujuan. (D,W) • Komite/Tim PMKP

INSTRUMEN SURYEI STANDAR NJ\SI0NAL AKREDITASI

RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
RA sesuai

ikroba resisten
nghasil extended
A),
a. (Lihat juga

Skor

TL
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

L AKREDITASI
 4. Ada monitoring dan D Bukti hasil pencapaian indikator mutu yang telah 10
evaluasi terhadap ditetapkan 5
program pengendalian • Direktur RS 0
resistensi antimikroba • Komite/Tim PRA
yang mengacu pada » Komite/Tim PMKP
indikator mutu
pengendalian
resistensi
antimikroba (D,W)

5. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang laporan kegiatan komite/nm PRA 10

kegiatan PPRA secara W secara berkala kepada Direktur RS 5
berkala dan meliputi Laporan realisasi program dalam bentuk laporan 0
butir triwulan, semester dan tahunan.
a) sampai dengan • Komite/Tim PRA
d) di Maksud dan • Direktur RS
Tujuan. (D,W)

SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI

Standar S
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi
organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan
secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan
meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan k.°sehatan maka usia harapan hidup semakin
meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan
itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
INSTRUMEN SURVEI STANDA9 NASIONAL AKREDITASI RUMAIJ SAKIT • EOISI 1.1
 TL
To
TT

TL
TS
TT

ap kronis sesuai

unan fungsi
esehatan
disiplin. Dengan
semakin
ungan dengan
s pelayanan
 Elemen Penilaian Telusur Skor
Standar S
1. Ada regulasi ten- R 1) Regulasi tentang penyelenggaraan pelay- anan 10
tang penyeleng- geriatri 0
garaan pelayanan 2) Perencanaan RS memuat rencana peny-
geriatri di rumah sakit elenggaraan pelayanan geriatri
sesuai den- gan tingkat
jenis layanan. (R)

2. Terbentuk dan R Regulasi yang meliputi: 10

berfungsinya Tim D 1) Penetapan Tim PPRA 5
terpadu geriatri sesuai 2) Pedoman kerja Tim PPRA 0
fingkat jenis layanan. 3) Program kerja Tim PPRA
(R,D,W) Laporan pelaksanaan kegiatan Tim terpadu geriatri

• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

• Kepala bidang/divisi/bagian

3. Tel laksananya D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10

proses pemantau- an 0 kegiatan pelayanan Geriatri 5
dan evaluasi kegiatan. Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan 0
(D,O,W) geriatri

Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

4. Ada pelaporan D Bukti laporan hasil monitoring dan evaluasi 10
penyelenggaraan W penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 5
pelayanan geriatri di • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0
rumah sakit. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan

642
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NATIONAL AKREDFASI RUMAIJ SAKIT • EDISI 1.1
 Skor

TL
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

SI 1.1
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

Elemen Penilaian Telusur Skor

Standar 5.1
1. Ada regulasi tentang R 1) Program PKRS tentang Pelayanan Kesehatan 10
edukasi sebagai bagian Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah 0
dari Pelayanan Sakit
Kesehatan Warga 2) Materi edukasi Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
Lanjut usia di Ma- usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
syarakat Berbasis 3) Laporan pelaksanaan edukasi Pelayanan
Rumah Sakit (Hos- Kesehatan ‘A/arga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
pital Based Com- Rumah Sakit
munity Geriatric
Service). (R)

2.
Ada program PKRS Bukti pelaksanaan program PKRS terkatt kegiatan 10
terkait Pelayanan Kes- Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5
ehatan Warga Lanjut Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0
usia di Masyarakat Ber- Geriatric Service]
basis Rumah Sakit • Kepala/staf PKRS
(Hospital Based W • Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Community Ge- riatric
Service). (D,W)

3.
Ada leaflet atau alat D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10
bantu ke- giatan W edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5
(brosur, leaflet dll). usia di masyarakat 0
(D,W) • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga

4. Ada bukti pelak- D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10
sanaan kegiatan. 0 masyarakat
(D,O,W)
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0
masyarakat
• Ketua dan anggota Tim PKRS
• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAIJ SAKIT • EDISI 1.1

 sehatan Warga
c Service).

Skor

TL
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS

TT

1.1
5. Ada evaluasi dan D Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10
laporan kegiatan W meliputi: 5
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator an-
tara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas 0
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS

• Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INSTRUMEN SURYEI STANDAfl NASIONAL AhREDITASI RUMAh
SAItlT • EDISI 1.1
 TL
TS

TT

REDITASI RUMAh