PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA

PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku,
dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu
dan paripurna.
b) Mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar.
c) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu
dan bayi.
d) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam).
e) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD
dan pemberian ASI Eksklusif.
f) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g) Meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah
menyusui dan peningkatan kesehatan ibu.
i) Ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula
pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD),
pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat
juga PAP 3.1).
j) Dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk
upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam.
k) Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat
gabung.
l) Pembentukan tim PONEK
m) Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya.
n) Terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk
stabilisasi sebelum dipindahkan.
o) Pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan.
p) Pelaporan dan analisis meliputi :
 Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
 Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 Angka kematian ibu dan bayi
 Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.
Elemen Penilaian Dasar Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan PONEK 24 jam di PONEK 24 jam. 5 TS
rumah sakit dan ada rencana 2) Program PONEK 0 TT
kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan D 1) Bukti rapat tentang 10 TL
rumah sakit di dalam menyusun penyusunan kegiatan PONEK 5 TS
kegiatan PONEK. (D,W) yang melibatkan Pimpinan RS 0 TT
W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


3. Ada bukti upaya peningkatan D
kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk
pelayanan kegawatdaruratan
(PONEK 24 Jam). (D,W)
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim PONEK
Bukti pelaksanaan peningkatan 10 TL
kesiapan rumah sakit PONEK 24 5 TS
jam, antara lain berupa: 0 TT
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar
operasi
3) Daftar jaga staf di kamar
bersalin

W  Ketua/anggota tim PONEK

 Kepala bidang/divisi
 Kepala/staf unit pelayanan
 PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
dalam rangka PONEK (lihat rujukan ke fasilitas pelayanan 5 TS
juga ARK 5). (D,W) kesehatan 0 TT
2) Bukti daftar pasien PONEK
yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan
fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan

W  Ketua/anggota tim PONEK

 Kepala/staf unit pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
monitoring dan evaluasi evaluasi program rumah sakit 5 TS
program rumah sakit sayang ibu sayang ibu dan bayi (RSSIB), 0 TT
dan bayi (RSSIB). (D,W) meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian
instrumen penilaian

W  Ketua/anggota tim PONEK

 Kepala bidang/divisi
6. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti analisis pengukuran mutu dan 10 TL
yang meliputi 1 sampai dengan 4 laporannya 5 TS
di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim 10 TL
PONEK dan program kerjanya. PONEK dilengkapi dengan 5 TS
(R) uraian tugasnya. 0 TT
2) Program kerja Tim PONEK
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
PONEK. (D,W) pelayanan PONEK oleh narasumber 5 TS
yang kompeten. 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim 10 TL
tim PONEK. (D,W) PONEK 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim PONEK
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan 5 TS
5. PONEK. (D,O,W) sarana ruang pelayanan PONEK 0 TT

O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar

bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi, ruang
ante natal care (ANC)

W  Ketua/anggota Tim PONEK

 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).

Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor

1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat 10 TL

(O,W) gabung 5 TS
0 TT
W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan O  Lihat pelaksanaan pelayanan 10 TL
IMD dan mendorong pemberian IMD 5 TS
ASI Ekslusif. (O,W)  Lihat pemberian edukasi tentang 0 TT
IMD dan edukasi ASI eksklusif
dalam rekam medis
 Lihat ketersediaan materi
edukasi tentang IMD dan ASI
W eksklusif

 Kepala/staf unit pelayanan

 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK 10 TL
edukasidan perawatan metode dalam RM pasien 5 TS
kangguru (PMK) pada bayi berat 2) Bukti pemberian edukasi 0 TT
badan lahir rendah (BBLR). tentang perawatan metode
(D,O,W) kanguru (PMK) dalam rekam
medis
3) Materi edukasi PMK
O

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

  Lihat pelaksanaan pelayanan
PMK di unit PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi tentang
PMK dalam rekam medis
 Lihat ketersediaan materi
edukasi tentang PMK
W
 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga

SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Skor

1. Adanya regulasi rumah sakit dan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

dukungan penuh manajemen penanggulangan HIV/AIDS 5 TS
dalam pelayanan penanggulangan 0 TT
HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL
berpartisipasi dalam menyusun program pelayanan penanggulangan 5 TS
rencana pelayanan HIV/AIDS yang melibatkan 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. Pimpinan RS
(D,W)
W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS 10 TL
berpartisipasi dalam menetapkan dalam pelaksanaan program 5 TS
keseluruhan proses/mekanisme penanggulangan HIV/AIDS yang 0 TT
dalam pelayanan penanggulangan melibatkan pimpinan RS antara lain
HIV/AIDS termasuk meliputi:
pelaporannya. (D,W) 1) Ketersediaan anggaran program
penanggulangan HIV/AIDS
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan
program penanggulangan
W HIV/AIDS

 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS 10 TL
HIV/AIDS rumah sakit (D,W) dilengkapi dengan uraian 5 TS
tugasnya 0 TT
2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 kegiatan Tim HIV/ AIDS
W
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
meningkatkan kemampuan teknis pelayanan HIV/AIDS oleh 5 TS
Tim HIV/AIDS sesuai standar. narasumber yang kompeten 0 TT
(D,W)
W  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai rujukan ke fasilitas pelayanan 5 TS
dengan kebijakan yang berlaku. kesehatan 0 TT
(D) 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS
yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan pelayanan yang meliputi VCT,ART, 5 TS
faktor risiko IDU, penunjang PMTCT, IO, ODHA dengan factor 0 TT
sesuai dengan kebijakan. (D) risiko IDU, penunjang

SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS

Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan
komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga
terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah
sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan
dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan
uberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan
dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko
tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.
Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya
penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5
(lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS
(ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.

Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-

tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor

1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL

pelaksanaan penanggulangan penanggulangan tuberkulosis 5 TS
tuberculosis di rumah sakit dan 2) Program tentang 0 TT
ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS 10 TL
berpartisipasi dalam menetapkan dalam pelaksanaan 5 TS
keseluruhan proses/mekanisme program pelayanan tuberkulosis 0 TT
dalam program pelayanan yang melibatkan
tuberkulosis termasuk pimpinan RS antara lain meliputi:
pelaporannya. (D,W) 1) Ketersediaan anggaran program
pelayanan tuberkulosis
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim
Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
promosi kesehatan tentang edukasi upaya promosi 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kesehatan tentang tuberkulosis 0 TT
2) Bukti materi edukasi tentang
upaya promosi kesehatan
tentang tuberkulosis

W  Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans 10 TL
surveilans tuberkulosis dan tuberkulosis 5 TS
pelaporannya. (D,W) 2) Bukti laporan data surveilans 0 TT
tuberkulosis sesuai dengan PPI
6
W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pencegahan tuberculosis melalui pemberian vaksinasi atau obat 5 TS
pemberian kekebalan dengan pencegahan meliputi : 0 TT
vaksinasi atau obat pencegahan. 1) daftar pasien yang diberikan
(D,W) vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis
W 2) daftar vaksin atau obat
pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan

 Ketua/anggota Tim DOTS TB

 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan
terkait
 Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.

Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur Skor

1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim 10 TL

DOTS dan program kerjanya. DOTS TB dan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
dan upaya penanggulangan pelayanan pelayanan dan 5 TS
tuberkulosis. (D,W) penanggulangan tuberkulosis oleh 0 TT
narasumber yang kompeten.

W Ketua/anggota Tim DOTS TB

Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program 10 TL
tim DOTS. (D,W) kerja Tim DOTS 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan system D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
monitoring dan evaluasi evaluasi program pelayanan DOTS 5 TS
program penanggulangan TB 0 TT
tuberkulosis. (D,W) W
Ketua/anggota Tim DOTS TB
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti laporan dan hasil analisis 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan kegiatan pelayanan DOTS TB 5 TS
f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman tuberkulosis yang memenuhi prinsip 5 TS
pencegahan dan pengendalian PPI TB 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W)
W Ketua/anggota tim DOTS TB
Kepala/staf rawat jalan
IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis 10 TL
pelayanan rawat inap bagi pasien yang memenuhi 5 TS
tuberkulosis paru prinsip PPI TB (air borne disease) 0 TT
3. dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang W Ketua/anggota Tim DOTS TB
memenuhi pedoman pencegahan Kepala/stafrawat inap
dan pengendalian infeksi IPCN
tuberkulosis. (O,W)
4. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi sputum yang memenuhi prinsip PPI 5 TS
pedoman pencegahan dan TB 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W
(O,W) Ketua/anggota Tim DOTS TB
Kepala/staf laboratorium
IPCN
5. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi pemeriksaan sputum BTA yang 5 TS
pedoman pencegahan dan memenuhi prinsip PPI TB 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W) W Ketua/anggota tim DOTS TB
Kepala/staf laboratorium
IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor

1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis 10 TL

praktik klinis tuberkulosis. (R) Tuberkulosis - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap 10 TL
terhadap panduan praktik klinis PPK Tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) 0 TT
O Lihat RM pasien

W Ketua/anggota tim DOTS TB

Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien O 1) Bukti pelaksanaan skrining 10 TL
tuberkulosis saat pendaftaran. pasien tuberkulosis di bagian 5 TS
(D,O,W) pendaftaran 0 TT
2) Bukti form skrining. Lihat
pelaksanaan proses skrining
pasien Tuberkulosis di bagian

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 W pendaftaran

4. Ada bukti staf mematuhi O
penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan pasien
atau specimen. (O,W)
W
5. Ada bukti pengunjung mematuhi O
penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan pasien.
(O,W)
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
1) Lihat kepatuhan staf dalam 10 TL
penggunaan APD di unit 5 TS
pelayanan pasien tuberkulosis 0 TT
(Rawat Inap, Rawat Jalan,
Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
3) Radiologi, Laboratorium)
PPA
Staf klinis
1) Lihat kepatuhan pengunjung 10 TL
dalam penggunaan APD di unit 5 TS
pelayanan pasien tuberkulosis 0 TT
(Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan)

W Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis

SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor

1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian 10 TL

tentang pengendalian resistensi resistensi antimikroba di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian 0 TT
sesuai peraturan perundang- resistensi antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL
sakit penyusunan program 5 TS
terlibat dalam menyusun melibatkan pimpinan RS 0 TT
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang
sudah
W 3) disetujui/ditanda tangani
Direktur

Direktur
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran 10 TL
operasional, kesekretariatan, operasional PPRA 5 TS
sarana prasarana untuk 0 TT
menunjang kegiatan fungsi, O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim
dan PPRA yang dilengkapi sarana
tugas organisasi PPRA. kantor dan ATK
(D,O,W) W
Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pengendalian penggunaan pelaksanaan penggunaan antibiotik 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis sebagai terapi profilaksis 0 TT
pembedahan pada seluruh pembedahan pada seluruh proses
proses asuhan pasien. (D,O,W) asuhan pasien.
O
Lihat pemberian antibiotik
profilaksis saat di kamar operasi
sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi
W empiris atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK

Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS 10 TL
PPRA secara berkala kepada secara berkala minimal 1 (satu) - -
KPRA. (D,W) tahun sekali kepada KPRA 0 TT
W Kemenkes

Direktur RS
Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a. sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b. surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c. surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d. orum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Indikator mutu :
a. perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b. perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c. peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d. penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
b. indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor

1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA 10 TL

kegiatan pengendalian yang dilengkapi uraian tugas, - -

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 resistensi antimikroba dan tanggung jawab dan wewenangnya 0 TT
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan komite/tim PPRA 5 TS
d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Komite/tim PPRA
PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator 10 TL
terhadap program mutu 5 TS
pengendalian resistensi 0 TT
antimikroba yang mengacu W Direktur RS
pada indikator pengendalian Komite/Tim PPRA
resistensi antimikroba (D,W) Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL
PPRA secara berkala dan komite/tim PRA secara berkala 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan kepada Direktur RS 0 TT
e) dimaksud dan tujuan. (D, W) W
Direktur RS
Komite/tim PPRA

SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI

Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia
harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi
lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a. tingkat sederhana
b. tingkat lengkap
c. tingkat sempurna
d. tingkat paripurna

Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan 10 TL

penyelenggaraan pelayanan pelayanan geriatri di rumah sakit - -
geriatri di rumah sakit sesuai sesuai dengan tingkat jenis layanan 0 TT
dengan tingkat jenis layanan. (R)
2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
tim terpadu geriatri sesuai terpadu geriatri dan uraian 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) tugasnya 0 TT
2) Rencana kerja Tim Terpadu

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Geriatri
D
Laporan pelaksanaan kegiatan tim
terpadu geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu
Geriatri
Kepala bidang/divisi
3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
pemantauan dan evaluasi evaluasi kegiatan 5 TS
kegiatan. (D,O,W) pelayanan Geriatri 0 TT
Lihat hasil monitoring dan evaluasi
O kegiatan pelayanan
Geriatri

W Ketua/anggota Tim Terpadu

Geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan D Bukti laporan penyelenggaraan 10 TL
pelayanan geriatri di rumah Pelayanan Geriatri 5 TS
sakit. (D,W) 0 TT
Ketua/anggota Tim Terpadu
W
Geriatri
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit.
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai 10 TL

sebagai bagian dari Pelayanan bagian dari pelayanan kesehatan - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di warga lanjut usia di Masyarakat 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Berbasis Rumah Sakit
Sakit
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga yang memuat kegiatan Pelayanan 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Kesehatan Warga Lanjut usia di 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Masyarakat
Based Community Geriatric Berbasis Rumah Sakit
Service). (D,W)
W Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu
Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll). memuat materi edukasi tentang 5 TS
(D,W) pelayanan kesehatan warga lanjut 0 TT
usia di masyarakat
W Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu
Geriatri
Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
(D,O,W) warga lanjut usia di masyarakat 5 TS
0 TT
Lihat pelaksanaan edukasi untuk
O
pelayanan di masyarakat
W Ketua dan anggota Tim PKRS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Ketua dan Anggota Tim Terpadu
Geriatri
PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan 10 TL
kegiatan pelayanan. (D,W) pelayanan 5 TS
meliputi : 0 TT
1) Pencatatan kegiatan dengan
indikator antara lain lama rawat
inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan
kepuasan pasien.
2) Bukti pelaporan secara berkala
kepada pimpinan RS

Pimpinan RS
W
Ketua/anggota Tim Terpadu
Geriatri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1