PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah
pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan
lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan
ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan
bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK
24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l)pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
xangka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) xangka
keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) xangka kematian ibu dan bayi
xkejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1.Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan 10 1. PEDOMAN RSIAB
tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 2. PEDOMAN
PONEK 24 jam di rumah 2) Program PONEK PENGORGANISASIAN
sakit dan ada rencana (+)SESUAIKAN TATA NASKAH
kegiatan PONEK dalam 3. PEDOMAN KERJA (+) SUAIKAN
perencanaan rumah sakit. UNTUK TIM == PEDOMAN TATA NASKAH
(R) PENGORGANISASIAN ADA TTD KETUA 4. SK TIM PONEK (+)
DAN DIREKTUR UTW SESUAIKAN TATA NASKAH
2.Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan 10 UMAN RAPAT TIM PONEK (+)
pimpinan rumah sakit di kegiatan PONEK yang melibatkan UMAN EVALUASI 6 BULAN (+)
dalam menyusun kegiatan Pimpinan RS
PONEK. W
(D,W) xDirektur RS xKepala bidang/divisi
xKepala unit pelayanan
xKetua/anggota tim PONEK
3.Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan 10 DAFTAR JAGA OK (+)
kesiapan rumah sakit dalam kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, DAFTAR JAGA UGD(+)
melaksanakan fungsi antara lain berupa: DAFTAR JAGA AR(+)
pelayanan obstetrik dan 1)Daftar jaga PPA di IGD

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217

 neonatus termasuk
pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan
rujukan dalam rangka
PONEK (lihat juga
ARK 5). (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi
program rumah sakit
sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6.Ada bukti pelaporan dan D Bukti analisis pengukuran mutu dan
analisis yang meliputi 1
sampai dengan 4 di maksud W
dan tujuan.
(D,W)
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber da ya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1
1.Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim
PONEK dan program
kerjanya.
(R)
2.Ada bukti pelatihan
pelayanan
PONEK. (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan
program tim PONEK. (D,W)
218INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
2) Daftar jaga staf di kamar operasi DAFTAR JAGA DPJP == KURANG TTD dr
W 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin dessy dan dr aster
xKetua/anggota tim PONEK xKepala
bidang/divisi xKepala/staf unit
pelayanan
xPPA
D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan 10 1)bukti laporan rujukan == laporan
ke fasilitas pelayanan kesehatan SEMESTER 1
2) Bukti daftar pasien PONEK yang 2. LAPAORAN TIM PONEK
dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas 3. MOU (+)
pelayanan kesehatan rujukan
W REGISTER POLI (+)
xKetua/angta tim PONEK
REGISTER IGD (+)
xKepala/staf unit pelayanan
REGISTER AR (+)
REGISTER NEO (+)
D Bukti pelaksanaan monitoring dan 0 1.INSTRUMEN PENILAIAN (+)
evaluasi program rumah sakit sayang 2. BUKTI PELAKSANAAN INSTRUMEN ==
ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: PROSES == SPO PROSES PENGERJAAN
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian
W instrumen penilaian
xKetua/anggota tim PONEK
xKepala bidang/divisi
10 Laporan bulanan menyertakan jumlah
laporannya kasus
1)HPP 1)HPP
2)PEB 2)PEB
3)INFEKSI NIFAS 3)INFEKSI NIFAS
4)KASUS PARTUS LAMA 4)KASUS PARTUS LAMA
5)JUMLAH ANC 5)JUMLAH ANC
xKetua/anggota Tim PONEK
xKomite/Tim PMKP xKepala Koordinasidengan PMKP == DYAH IRA
bidang/divisi xKepala unit
pelayanan
Telusur S kor
10 1. PENETAPAN TIM
PONEK dilengkapi dengan uraian 2. PROKER TIM PONEK
tugasnya 3. PEDOMAN KERJA TIM PONEK
2) Program kerja Tim PONEK
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 IHT PONEK == DIKLAT (SUDAH)
pelayanan
PONEK oleh narasumber yang
W kompeten
xKetua/anggo
ta Tim PONEK
xKepala diklat
D Laporan pelaksanaan program Tim 10 LAPORAN TIM PONEK 6BLN SEKALI
PONEK
 W
Ketua/anggota Tim PONEK
4.Tersedia ruang pelayanan D 1) Denah ruangan 10 UNTUK FASILITAS MENYUSUL
yang memenuhi 2) Daftar inventaris, fasilitas dan
persyaratan untuk sarana ruang pelayanan PONEK
PONEK. (D,O,W)
O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar
bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi, ruang
ante natal care (ANC)
W

xKetua/anggo
ta Tim PONEK
xKepala/staf
unit
pelayanan
xKepala/staf
ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelaya nan r awat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, m elaksanakan edukasi dan perawatan
metode kan gguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur S kor
1.Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat 10 Foto
(O,W) gabung
W
xKetua/anggota tim PONEK
xKepala unit pelayanan
xKepala/staf ruangan
xPasien/keluarga
2.Ada bukti RS melaksanakan O xLihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 Form IMD RM 12.K (+)
IMD dan mendorong xLihat pemberian edukasi tentang FORM PMK (+)
pemberian ASI Ekslusif. IMD dan edukasi
(O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis

W xLihat ketersediaan materi edukasi

tentang IMD dan ASI eksklusif

xKepala/staf unit pelayanan

xKepala/staf ruangan xPPA/staf
klinis xPasien/keluarga
3.Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK 10 Iht PMK
edukasi dan perawatan dalam RM pasien BUAT FORM PMK
metode kangguru (PMK) 2) Bukti pemberian edukasi tentang MATERI EDUKASI PMK
pada bayi berat badan perawatan metode kanguru (PMK)
lahir rendah dalam rekam medis
(BBLR).(D,O,W) O 3) Materi edukasi PMK

xLihat pelaksanaan pelayanan PMK di

unit
PMK/peritanologi xLihat
W pemberian edukasi tentang PMK
dalam rekam medis
xLihat ketersediaan materi edukasi
tentang PMK

xKepala/sta
f unit
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 219
 pelayanan
xKepala/sta
f ruangan
xPPA/staf
klinis
xPasien/kel
uarga
SASARA N II: P ENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penangg ulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undanga n.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Liha t SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Sk or
1.Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan 10  SK TIM
dan dukungan penuh penanggulangan HIV/AIDS  PEDOMAN KERJA/PEDOMAN
manajemen dalam PENGORGANISASIAN
pelayanan penanggulangan  PROKER
HIV/AIDS. (R)
2.Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan 10
berpartisipasi dalam program pelayanan penanggulangan
menyusun rencana HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan SK TIM HIV + URGAS
pelayanan penanggulangan RS
W
HIV/AIDS. (D,W) PROKER TIM HIV + RKA
xDirektur RS
xKepala
bidang/divisi
xKepala unit
pelayanan
xKetua/anggot
a tim HIV/
AIDS
3.Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam 0 LAPORAN 6 BULAN
berpartisipasi dalam pelaksanaan program
menetapkan penanggulangan HIV/AIDS yang DISERTAKAN UMAN RAPAT BERSAMA DR
keseluruhan melibatkan pimpinan RS antara lain FARAH
meliputi:
proses/mekanisme
1) Ketersediaan anggaran program
dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS
penanggulangan (pelatihan, fasilitas, APD)
HIV/AIDS termasuk W 2) Bukti laporan pelaksanaan
pelaporannya. (D,W) program penanggulangan
HIV/AIDS

xDirektur/Kepala bidang/divisi
xKepala unit pelayanan
xKetua/anggota Tim HIV/ AIDS
4.Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS 0 LAPORAN TIM 6BLN
Tim HIV/AIDS rumah sakit dilengkapi dengan uraian tugasnya
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan
kegiatan Tim HIV/ AIDS
W
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5.Terlaksananya pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan SERTIFIKAT DIBAWA
untuk meningkatkan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber ROSI
kemampuan teknis Tim yang kompeten BU TITIK
W
HIV/AIDS sesuai standar.
220INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 (D,W) xKetua/anggota Tim HIV/AIDS
xKepala diklat
6.Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan LAPORAN TIM 6BLN == POINT 1-2
HIV/AIDS pada rumahsakit ke fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebijakan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang
yang dirujuk
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
7.Terlaksananya pelayanan D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan 0 Tanyakan dr FARAH
VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO,
dengan faktor risiko IDU, ODHA dengan factor risiko IDU,
penunjang sesuai dengan penunjang
kebijakan. (D)
SASARAN II I: PEN URUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan progra m pen anggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta mon itorin g dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kas us tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, stan dar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan p enanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diara hkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan ko mprehensif mengenai pencegahan
penular an, pe nobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehin gga t erjadi perubahan sikap dan perilaku sa saran yaitu
pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merup akan k egiatan memperoleh data epidemiologi yang diperl ukan d alam sistem informasi
program pena nggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan t uberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pe
laporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tube rkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan d an kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pel aksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencega han i nfeksi tuberkulosis di rumah sakit
pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk menc egah, mengurangi penularan dan keja dian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan ped oman pengendalian pencegahan infek si tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kas us tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis di lakuk an melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah p emeriksaan, penegakan
diagnosis, penetapa n klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata l
aksan a pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosi s dan standar lainnya sesuai dengan p eraturanperundang-
undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melal ui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat
pemahaman tuber kulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f)Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan s elama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibaw ah 5 ( lima) tahun yang kontak erat
dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA ) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupul asi tertentu
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulang an tu berkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan te naga-t enaga kesehatan yang sesuai
kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Sk or

1.Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan 10 PEDOMAN PENGORGANISASIAN TB DOOT
tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis == REVISI SESUAI PEDOMAN PELAYANAN
penanggulangan 2) Program tentang penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit tuberkulosis dengan strategi DOTS PROKER TB DOOT (+)
dan ada rencana kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis dengan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221

 strategi DOTS dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2.Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan
keseluruhan
proses/mekanisme
dalam program
pelayanan tuberkulosis
termasuk
pelaporannya. (D,W)
3.Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan
surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian
kekebalan dengan vaksinasi
atau obat pencegahan.
(D,W)
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber da ya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tube rkulosi s.
Elemen Penilaian Standar 3.1
1.Ada bukti terbentuknya tim
DOTS dan program kerjanya.
222INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
D Bukti keterlibatan pimpinan RS
dalam pelaksanaan program
pelayanan tuberkulosis yang
melibatkan pimpinan RS antara
lain meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program
pelayanan tuberkulosis (pelatihan,
fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis
W xDirektur/Kepala
bidang/divisi
xKepala unit
pelayanan
xKetua/anggota
Tim Tuberkulosis
D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 LAPORAN EDUKASI TTG TB ==
upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
xKetua/an
W
ggota
DOTS TB
xKetua/sta
f PKRS
D BUKTI EVALUASI DAN ANALIASA 0 UMAN RAPAT
PENANGGULANGAN PELAYANAN TB
DOOT
D Bukti pelaksanaan tentang pemberian 10 Laporan imunisasi bcg ke kia
vaksinasi atau obat pencegahan
meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat
W pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan
xKetua/ang
gota Tim DOTS TB
xKepala/staf unit
Farmasi
xKepala/staf unit
pelayanan terkait
xPasien/keluarga
Telusur Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan tim 10 Sk tim tb +
DOTS TB dan uraian tugasnya Urgas +
 (R) 2) Program Kerja Tim DOTS TB Proker + RKA
REVISI

Evaluasi PEDOMAN per 3thn atau jika ada

perubahan lagi
2.Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 Sertifikat pelatihan tb E
pelayanan dan upaya pelayanan pelayanan dan MB IIS + DYAHIRA
penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh DR GANDHI
tuberkulosis. (D,W) narasumber yang kompeten
W
IHT == POLI,IGD,ASSALAM,ASYFA,ANNUR
xKetua/anggot ==SETELAH POLI SIAP
a Tim DOTS TB
xKepala diklat
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan program 0 LAPORAN 2020 dan
program tim DOTS. (D,W) kerja Tim DOTS laporan TM 1 2021
TB
W
Ketua/anggota Tim DOTS TB
4.Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan 0 LAPORAN 2020 dan
monitoring dan evaluasi evaluasi program pelayanan DOTS TB laporan TM 1 2021
program penanggulangan UMAN RAPAT
tuberkulosis. (D,W) W
xKetua/anggota Tim DOTS TB
xKepala EVALUASI == BELUM ADA TEMPAT
bidang/ PEMERIKSAAN DAHAK,BELUM ADA POLI
divisi TB, == THN 2020
xKepala
unit
pelayan
an
5.Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis 0 LAPOR KE DIREKTUR
analisis yang meliputi a) kegiatan pelayanan
sampai dengan f) di DOTS TB
maksud dan tujuan. (D,W) W
xKetua/anggot
a Tim DOTS TB
xKepala unit
pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.

Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

1.Tersedia ruang pelayanan O Lihat ruang rawat jalan/poli Poli TB (+) bilik dahak dan tempat
rawat jalan yang memenuhi tuberkulosis yang memenuhi prinsip pemeriksaan blm ada
pedoman pencegahan dan PPI TB
pengendalian W
infeksi tuberkulosis. (O,W) xKetua/anggota tim DOTS TB
xKepala/st
af rawat
jalan
Xipcn
2.Bila rumah sakit O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis 10 Ruang isolasi +
memberikan pelayanan yang memenuhi prinsip PPI TB (air
rawat inap bagi pasien borne disease)
tuberkulosis paru dewasa W
maka rumah sakit harus xKetua/anggot
memiliki ruang rawat inap a Tim DOTS TB

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223

 yang memenuhi pedoman xKepala/stafra
pencegahan dan wat inap
pengendalian infeksi xIPCN
tuberkulosis. (O,W)
3.Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen Blm ada
spesimen sputum yang sputum yang memenuhi prinsip PPI TB
memenuhi pedoman
pencegahan dan W xKetua/anggo
pengendalian infeksi ta Tim DOTS
tuberkulosis. (O,W) TB
xKepala/staf
laboratorium
xIPCN
4.Tersedia ruang O Lihat ruang laboratorium untuk Blm ada
laboratorarium tuberkulosis pemeriksaan sputum
yang memenuhi pedoman BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
W
pencegahan dan
pengendalian infeksi xKetua/anggo
tuberkulosis. (O,W) ta tim DOTS
TB
xKepala/staf
laboratorium
xIPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan p elayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undang an.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur S kor
1.Rumah sakit memiliki R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 Minta komdis
panduan praktik klinis Juknis anak
tuberkulosis. (R) Juknis dr Gandhi

2.Ada bukti kepatuhan staf
medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.
(D,O,W)
3.Terlaksana proses skrining
pasien tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,O,W)
Letakkan di poli TB
D Bukti kepatuhan staf medis terhadap 10 Dalam cheklist
PPK Tuberkulosis OBAT SESUAI APA TIDAK
O OBAT SESUAI 6BLN PROGRAM
Lihat RM pasien
W
LAPORAN KEPATUHAN
xKetua/anggota tim DOTS TB
xKomite/Tim PMKP xKomite Medis
xDPJP xPPA lainnya
xPasien/keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien 0 YANG KE DR GANDHI == FORM SKRINING
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining

O Lihat pelaksanaan proses skrining

pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
W
xPetugas
pendaftaran/ad
misi xPasien/
keluarga
4.Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam MASUKKAN KE SOP APD HARUS LEVEL 2
penggunaan alat pelindung penggunaan APD di unit
diri (APD) saat kontak pelayanan pasien tuberkulosis
224INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 dengan (Rawat Inap, Rawat Jalan,
pasien atau specimen. (O,W) Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit
W pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)

5.Ada bukti pengunjung
mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien. (O,W)
xPPA
xStaf klinis
O 1) Lihat kepatuhan pengunjung 1. FOTO
dalam penggunaan APD di unit 2. KETERSEDIAAN APD UNTUK PX
pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
W Rawat Jalan)

xPasien/Keluarga xPengunjung RS
xStaf klinis
SASARA N IV: P ENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pen gendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-u ndangan.

Maksud dan Tujuan Standar 4 : Liha t SNARS 1

Elemen Penilaian Standar 4 Telusur S kor
1.Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian 10 SK TIM PPRA == PROSES
tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS PEDOMAN PPRA (+)
resistensi antimikroba di 2) Program tentang pengendalian PEDOMAN PENGORGANSASIAN ==REVISI
rumah sakit sesuai resistensi antimikroba (PPRA) SESUAI TATA NASKAH
peraturan PROKER+
perundangundangan.(R)
2.Ada bukti pimpinan rumah D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 UMAN RAPAT 2020
sakit terlibat dalam penyusunan program melibatkan
menyusun program. (D,W) pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
W
xDirektur xKepala unit pelayanan
xKepala bidang/divisi xKomite/Tim
PPRA
3. Ada bukti dukungan D Bukti tersedianya anggaran 0 Rencana kerja anggaran== masuk di
anggaran operasional, operasional PPRA program kerja
kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim RKA == MEYESUAIKAN RKA RS
kegiatan fungsi, dan PPRA yang dilengkapi sarana kantor
tugas organisasi PPRA. W dan ATK
(D,O,W)
Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 Bukti dalam RM
pengendalian penggunaan pelaksanaan penggunaan antibiotik BESOK DIBAWA 39K
antibiotik terapi dan sebagai terapi profilaksis pembedahan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
pada seluruh
O
proses asuhan pasien. xLihat pemberian antibiotik profilaksis
(D,O,W) saat di kamar operasi sesuai PPK

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 225

 xLihat pemberian antibiotik terapi
empiris atau terapi definitif di
W ruangan sesuai PPK

xDokter xPerawat xApoteker

xKomite/tim PPRA
5.Direktur melaporkan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara 0 LAPORAN PPRA tiaptahun 1x
kegiatan berkala minimal 1 (satu) tahun sekali Membuat tahun 2020
PPRA secara berkala kepada kepada KPRA Kemenkes
KPRA. (D,W) W
xDirektur RS xKomite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1.Ada organisasi yang R Bukti penetapan komite/tim PPRA 10 Sk tim ppra dan UTW
mengelola kegiatan yang dilengkapi uraian tugas, MASIH RESTRUKTURISASI
pengendalian resistensi tanggung jawab dan wewenangnya
antimikroba dan
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan.
(R)
2.Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan 0 RAPAT TIM PPRA ttg program ==UMAN
yang meliputi a) sampai komite/tim PPRA
dengan d) di maksud dan W
tujuan. (D,W) xKomite/tim PPRA xPPA
3.Ada penetapan indikator D Bukti penetapan indikator mutu 0 CHEKLIST SUPERVISI PENGGUNAAN AB ==
mutu yang meliputi a) KOORDINASI PMKP
sampai dengan e) di W xKomite/Tim PPRA xKomite/Tim
maksud dan tujuan. (D,W) PMKP
4.Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 0 HASIL EVALUASI
terhadap program
pengendalian resistensi W xDirektur RS xKomite/Tim PPRA
antimikroba yang mengacu xKomite/Tim PMKP
pada indikator
pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
5.Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang 0 LAPORAN TAHUNAN
PPRA secara berkala dan kegiatankomite/tim PRA secara
meliputi butir a) sampai berkala kepada Direktur RS
dengan e) di maksud dan W
tujuan. (D,W) xDirektur RS xKomite/tim PPRA
226INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 SAS ARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayana n geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis se suai d engan tingkat jenis
pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan St andar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanju t usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fu ngsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan ling kungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tep adu d engan pendekatan multi disiplin yang bek
erja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial e konomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin
meningkat, sehingga secara demo grafi t erjadi peningkatan populasi lanjut usia. S ehubu ngan dengan itu rumah sakit perlu
menyelenggaraka n pela yanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis p elayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur S kor
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan 0 PEDOMAN PENGORGANISASIAN GERIATRI
penyelenggaraan pelayanan pelayanan geriatri di rumah sakit == REVISI
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan
sesuai dengan tingkat jenis SK GERIATRI == RESTRUTURISASI
layanan.
PROKER GERIATRI
(R)
2.Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim 0 SK TIM GERIATRI== ANGGOTA GANTI==
tim terpadu geriatri sesuai terpadu geriatri dan uraian RESTRUKTURISASI
tingkat jenis layanan. (R,D,W) tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu
D Geriatri

W Laporan pelaksanaan kegiatan tim

terpadu geriatri

xKetua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
xKepala bidang/divisi
3.Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan 0 Laporan 6bln
pemantauan dan evaluasi evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
kegiatan. (D,O,W)
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4.Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan 0 Laporan GERIATRI
penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
pelayanan geriatri di W
rumah sakit. (D,W) xKetua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
xKepala bidang/divisi
xKepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi d an edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga L anjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (osia ased oni eriari erie).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur S kor
1.Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai 10 PEDOMAN MKE
sebagai bagian dari bagian dari
Pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan warga lanjut usia
Warga Lanjut usia di di Masyarakat
Masyarakat Berbasis Rumah Berbasis Rumah Sakit (osia ased oni
Sakit (osiaased eriari erie).

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 227

 oni eriari erie).
(R)
2.Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan
Warga
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit
(Hospital
Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3.Ada leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet dll).
(D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan
kegiatan. (D,O,W)
D Bukti penetapan program PKRS yang 10 Kerjsamadgn PKRS == tahun 2021
memuat kegiatan Vaksin lansia besok
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (osia ased oni
W eriari erie)
xKepala/staf PKRS
xKetua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi 10 Leaflet geriatri +
memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut usia
di masyarakat
W
xKepala/staf PKRS
xKetua/Anggota Tim
Terpadu Geriatri
xPasien/keluarga
D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 Laporan kegiatan saatpenyuluhan ==
warga lanjut usia di masyarakat YANG TERBARU
Lihat pelaksanaan edukasi untuk
O pelayanan di masyarakat

5.Ada evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan. (D,W)
W
xKetua dan anggota Tim
PKRS xKetua dan Anggota
Tim Terpadu Geriatri xPPA
pelayanan Geriatri
D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan 0 LAPORAN 6BLN
pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan
indikator antara lain lama rawat
inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan
kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala
W kepada pimpinan RS

xPimpinan RS
xKetua/anggota Tim Terpadu Geriatri

PEDOMAN POKJA PROGNAS == SOFE FILE (PONEK,TB.HIV AIDS.PPRA.GERIATRI) == TGL 30 AGT

PROGRAM KERJA PROGNAS == SESUAI TATA NASKAH == TGL 30 AGT

LAPORAN TIM POKJA DAN UMAN EVALUASI LAPORAN BERSAMA DIREKTUR

== SEMESTER 1 (JANUARI – JUNI) == TGL 1SEP == TTD BULAN JULI == TTD KETU DAN DIREKTUR

KOORDINASI DENGAN DYah IRA == MUTU PROGNAS MASUK IMUT RS

KAMIS TGL 2 BIMBINGAN TERAKHIR!!!!!! JAM 13.00

228INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1