REKAM MEDIS RAWAT

JALAN

Kelompok 3 :
1. Ayu Trisna Arsita (07)
2. Hanansafa Ilsya Agasi (17)
3. Muhammad Arief Fadhilla (30)
4. Novi Nur Fathonah (35)
5. Refia Restu Fitrianingrum (40)
6. Servasius Prasetya (46)
7. Setiyana Yunita (47)
8. Halimah (NIM : 2015.133.035)
Pengertian RM Rawat Jalan

Rekam Medis Rawat Jalan merupakan

dokumen medis / catatan medis yang
berisikan tentang penderita mulai dari
identitas, riwayat penyakit,
pemeriksaan, diagnosa sampai dengan
semua catatan tentang pengobatan /
tindakan yang dilakukan atas penderita
pada saat berobat jalan.
TUJUAN RM Rawat Jalan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah
pengisian lembar – lembar Rekam Medis
dengan persepsi yang sama.

KEBIJAKAN RM Rawat Jalan

Pengisian lembar – lembar Rekam Medis
harus sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.
 Standar Pelayanan Rawat Jalan

1. Dokter yang melayani pada Poliklinik Spesialis harus

100 % dokter spesialis.
2. Rumah sakit setidaknya harus menyediakan pelayanan
klinik anak, klinik penyakit dalam, klinik kebidanan, dan
klinik bedah.
3. Jam buka pelayanan adalah pukul 08.00 – 13.00 setiap
hari kerja, kecuali hari Jumat pukul 08.00 – 11.00.
4. Waktu tunggu untuk rawat jalan tidak lebih dari 60
menit.
5. Kepuasan pelanggan lebih dari 90 %.
 Formulir / Isi Rekam Medis

Lembar umum yang Lembar spesifik terdiri

terdiri dari : dari :
 Evaluasi social
Identitas Pasien
 Evaluasi Psikologis
Ringkasan pasien  Data dasar medis
rawat jalan  Data dasar nurse atau

Catatan poliklinik perawat

 Catatan lanjutan medis
Konsultasi
 Salinan Resep
Hasil pemeriksaan  Catatan lanjutan nurse
 KIUP
 Buku Register
PROSEDUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :

a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP /
SIM dll ) oleh petugas rekam medis
b. Kolom Tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun
pasien periksa.
c. Kolom anamesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter
yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan,
penentuan diagnosa.
d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan / pengobatan
yang telah diberikan.
e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama
Dokter yang memeriksa
2. Pengisian Rekam Medis UGD :

Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM

dll ) oleh petugas UGD.
Kolom jam dan tanggal disi oleh petugas UGD sesuai
dengan jam dan tanggal pasien datang ke pelayanan
UGD.
Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamesa yang
didapat yang meliputi riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat alergi / riwayat kecelakaan.
Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melangkapi dat
fisik yang meliputi kesadaran, OCS, tanda vital dan status
lokalis dari pasien.
Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien
dilakukan pemeriksaan dan dicantumkan hasil yang
mendukung diagnosa.
LANJUTAN ….

 Kolom diagnosa kerja diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan

yang didapat.
 Kolom tindakan diisi yang tindakan / pengobatan yang
diberikan termasuk mencantumkan surat istirahat apabila
diberikan.
 Kolom tanda tangan diisi oleh dokter yang memeriksa dan tanda
tangan .
 Lembar balik dokumen Rekam Medis UGD diisi untuk pasien
yang kunjungan ulang yang berisikan tanggal, bulan dan tahun
periksa, hasil – hasil pemeriksaan (SOAP) dan tindakan yang
diberikan serta tanda tangan dan nama terang dokter.

3. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Gigi

→ sesuai Poli Gigi.
PELAYANAN RAWAT JALAN:

1. Registrasi atau Pendaftaran

2. Bagian pemeriksaan
3. Bagian Rekam Medis
4. Bagian Farmasi/Apotik
5. Bagian Kasir
TERIMAKASIH 