REKAM MEDIS, SURAT RUJUKAN, DAN FORM

PERMINTAAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. TEMA
Keterampilan komunikasi pembuatan dan pengisian rekam medis

B. TUJUAN
1. Mampu melakukan pengisian rekam medis, form rujukan, dan form permintaan pemeriksaan
penunjang dengan benar
2. Mampu menjelaskan manfaat pengisian rekam medis, surat rujukan, dan form permintaan
pemeriksaan penunjang
3. Mampu menjelaskan jenis jenis rekam medis

C. ALAT DAN BAHAN

1. Lembar rekam medis
2. Lembar rujukan
3. Lembar form pemeriksaan penunjang
4. Alat Tulis
5. Meja, kursi dan bed pemeriksaan

D. SKENARIO
Anda seorang dokter yang baru saja membuka praktek umum di daerah tempat tinggal anda. Pada
hari itu datang pasien yaitu seorang anak laki-laki usia 5 tahun yang diantar ibunya karena mencret
sejak 1 hari. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pengobatan yang sesuai, anda
hendak membuat sebuah catatan rekam medis yang baik agar mudah dalam melakukan tindak
lanjut dikemudian hari.

E. DASAR TEORI
1. Pengertian
Rekam medis adalah suatu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Formulir permintaan penunjang memuat informasi permintaan pemeriksaan penunjang yang

mencangkup informasi pasien, jenis spesimen, asal spesimen, ataupun jenis pemeriksaan
penunjang lainnya (misal radiologi, dll.), tanggal pengambilan. Formulis permintaan
penunjang merupakan formulir yang dibutuhkan untuk pengajuan pemeriksaan penunjang
terhadap pasien.
 Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada dokter
maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan)
maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam
bidangnya. Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter melalui pasien kepada dokter yang lebih
berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter gigi
terujuk kepada dokter perujuk melalui pasien yang menyatakan bahwa telah dilakukan
pengobatan/perawatan, atau jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.

2. Manfaat rekam medis

Manfaat rekam medis adalah:
1. Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistic kesehatan

Rekam medis dari rumah sakit harus memuat informasi yang cukup untuk menetapkan
diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat. Rekam medis setiap rumah sakit sangat
bervariasi tetapi pada umumnya terdiri dari bagian informasi umum dan informasi klinis.

3. Isi rekam medis

Rekam medis pasien rawat jalan
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan
9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan

Rekam medis pasien rawat inap

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
 7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan
9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan
10.Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
11.Ringkasan pulang
12.Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan pelayanan
kesehatan
13.Pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu

Rekam medis pasien gawat darurat

1. Identitas pasien
2. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan
pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan

Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan
setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.

4. Surat Rujukan
Surat rujukan umumnya terdiri dari surat rujukan dan surat balasan rujukan.
Surat rujukan berisi:

1. Tanggal rujukan dibuat

2. Nomor surat
3. Nama/Spesialisasi Dokter rujukan
4. Lokasi/alamat dokter rujukan
5. Kalimat permintaan/permohonan rujukan
6. Nama, umur, jenis kelamin, serta alamat pasien yang dirujuk
7. Hasil anamnesis pasien
 8. Hasil pemeriksaan fisik pasien
9. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)
10. Diagnosis sementara
11. Terapi/obat yang telah diberikan
12. Nama dokter pengirim/perujuk
13. Tanda tangan dokter pengirim/perujuk

Surat balasan rujukan berisi:

1. Tanggal balasan rujukan dibuat
2. Nama, umur, jenis kelamin, serta alamat pasien
3. Keterangan: keterangan umumnya berisi jawaban dokter konsulen. Dapat berupa konsul
selesai; Perlu kontrol kembali; Perlu konsul ke ahli lain; perlu tindakan medis lain; maupun
perlu dirawat dengan indikasi.
4. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh dokter konsulen
Diagnosis

5. Terapi yang telah diberikan oleh dokter konsulen

6. Anjuran
7. Tanda tangan dokter konsulen

6. Form Permintaan Pemeriksaan Penunjang

Formulir permintaan pemeriksaan penunjang biasanya sudah tersedia daftar pemeriksaan yang
dapat dilakukan di fasilitas kesehatan terkait. Bila permintaan tidak terdapat dalam daftar
pemeriksaan, maka permintaan pemeriksaan dapat diisi pada kolom pemeriksaan lain-lain. Form
permintaan pemeriksaan penunjang umumnya dibagi menjadi permintaan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan pencitraan/radiologi. Pemeriksaan
penunjang laboratorium maupun radiologis terkadang membutuhkan perlakukan khusus terhadap
pasien sebelum pasien dapat diambil spesimennya atau sebelum pasien dapat dilakukan
pemeriksaan radiologis. Untuk itu seorang dokter harus paham kondisi klinis dan syarat
pengambilan spesimen/pemeriksaan radiologis.

Pada permintaan radiologis, keterangan klinis pasien yang akan dilakukan pemeriksaan
radiologis dan pembacaan hasil sangat dibutuhkan oleh radiolog. Sehingga dalam permintaan
pemeriksaan penunjang radiologis disertakan pula kondisi klinis pasien.
F. PROSEDUR
a) Tanyakan identitas pasien
b) Lakukan anamnesis
c) Lakukan pemeriksaan fisik
d) Isikan pada rekam medis
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan
e) Mengisi formulir permintaan pemeriksaan penunjang
f) Mengisi surat rujukan
g) Beritahukan rencana penatalaksanaan.

G. DAFTAR PUSTAKA
 Anonim. Manual Rekam Medis : Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta. Indonesia
 Permenkes No.269/Menkes/per/III/2008
 UU RI No : 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Jakarta. Indonesia
Rekam Medis Pasien Poliklinik/Rawat Inap
Rekam Medis Pasien IGD
 CEKLIST PEMBUATAN REKAM MEDIS, SURAT RUJUKAN, DAN FORM
PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Item Latihan Feedback

Komunikasi dokter-pasien
1. Senyum Salam Sapa
2. Binalah sambung rasa yang baik dengan pasien
Item Prosedural
3. Lakukan anamnesis dengan baik (salam, sambung rasa,
perkenalan, identitas, keluhan utama, menggali keluhan
utama & penyerta, RPS, RPD, RPK, RPL)
4. Isi lembar rekam medis berupa :
 Identitas Pasien
5.  Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
6.  Hasil Anamnesis
 Keluhan Utama & Menggali KU
 Keluhan Penyerta
 RPS, RPD, RPK/Lingkungan
7. Lakukan Pemeriksaan Fisik, Penunjang dan tindakan awal
yang diperlukan dengan tetap membina sambung rasa
dengan pasien serta informed consent jika diperlukan
8. Tuliskan hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang dengan
benar pada rekam medis (Status Generalis dan Lokalis)
9. Tuliskan Diagnosis dan Diagnosis banding yang sesuai
10 Tuliskan terapi & tindakan yang telah diberikan serta
rencana tatalaksana lanjutan pada lembar Rekam
Medis
11 Lakukan Planning Edukasi dengan baik
12 Tutup pemeriksaan dengan baik
13 Lengkapi rekam medis serta membubuhkan tanda
tangan
pada status setelah selesai
14 Mengisi formulir pemeriksaan penunjang

15 Mengisi surat rujukan

Item Professionalisme
16 Percaya Diri
17 Minimal error