Notulen Nama Pertemuan/Judul

Kesepakatan Isi Rekam Medis

Disampaikan pada pertemuan Lokakarya Mini

Bulanan 06 Mei 2019

Materi/Pembahasan

Penyampaian isi rekam medis yang meliputi :

1. Rawat jalan

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rawat Inap

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis.

d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

 j. Ringkasan pulang/Resume Medis (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu.

3. Pasien Gawat Darurat

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil Anamnesis.

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan.

i. Persetujuan tindakan bila perlu.

j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Mencatat kajian awal pada berkas rekam medis. Kajian awal

mencakup identifikasi pasien, riwayat penyakit, riwayat alergi obat, riwayat

pengkajian sosial, anamnes, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, diagnosia dan rencana layanan yang akan diberikan kepada

pasien.

Kesimpulan 1. Rekam medis meliputi informasi kajian medis,

 kajian keperawatan dan kajian profesi

kesehatan lain.

2. Dokumen SOAP pada buku rekam medis harus

disertai tanda tangan dan nama jelas petugas

kesehatan yang melakukan kajian klinis.

3. Setiap praktisi klinis menyepakati dan

melaksanakan hasil pembahasan diatas.