Penilaian Dan Kelengkapan Rekam

Medis
No Dokumen :
092/A.3/SOP/UPT-BLUD.PKM.BM/I/2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 31 Januari 2016
Halaman : 1/2
UPT-BLUD
Ns.H.Mujiburrahman.S.Kep.
PUSKESMAS
NIP.197312311992031003
BANYUMULEK
Penilaian dan kelengkapan rekam medis merupakan prosedur dimana
1. Pengertian
rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Sebagai bahan acuan untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis,
2. Tujuan
membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
Keputusan Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek
3. Kebijakan
No.076/A.1/KP/UPT-BLUD.PKM.BM/I/2016 tentang Isi Rekam Medis
1. Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi
2. Permenkes No 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis
Alat dan bahan
5. Prosedur
1. Komputer
2. ATK
3. Rekam Medis
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, memuat :
6. Langkah-langkah
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
i. Persetujuan tindakan jika diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di puskesmas
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
 e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan tindakan
h. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi atau nama tenaga
kesehatan tertentu.
i. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain.
3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap
harinya.
b. Isi rekam medis dinilai setiap harinya.
c. Penilaian dilakukan dengan cek list.
d. Melakukan rekapan hasil penilaian.
e. Melakukan tindak lanjut setelah penilaian.

7. Bagan alir
a. Identitas pasien
Isi rekam medis b. Tanggal dan waktu
untuk pasien c. Hasil anamnesis (keluhan
rawat jalan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di
puskesmas
Isi rekam medis c. Tanggal dan waktu
untuk pasien d. Hasil anamnesis (keluhan
gawat darurat dan riwayat penyakit)
e. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan tindakan

Penilaian rekam
medis

1. Poli Umum
8. Unit terkait
2. Poli Anak
3. Poli Gigi
4. Ruang tindakan
5. Ruang bersalin

2/2