PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS SARIAWINDA, AM.Keb

NIP : 19821222 200604 2
BANABUNGI 013

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan informasi mengenai masalah kesehatan
yang dialami pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
No.(..)/(..)/(..)/2023 tentang Pengkajian, Rencana asuhan dan
Pemberian asuhan
4. Referensi Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan keterampilan
klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatab Primer. Jakarta :
PB IDI 2017.
5. Alat a. Tensimeter
b. Thermometer
c. Arloji / stopwatch
d. Alat tulis
6. Prosedur/ a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Langkah- b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
langkah c. Petugas mencocokan identitas pasien apakah sesuai dengan
rekam medis
d. Petugas melakukan anamnesis penyakit
e. Petugas menanyakan keluhan utama
f. Petugas menanyakan keluhan tambahan
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
h. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
i. Petugas menanyakan lamanya sakit
j. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
k. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
l. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
m. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi
n. Petugas melakukan penilaian resiko jatuh
o. Petugas memberitahu kepada pasien hasil pemeriksaan
p. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang
 q. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
r. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam rekam medis pasien

7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait a. Ruang pemeriksaan umum
b. Ruang kesehatan gigi dan mulut
c. Ruang tindakan dan gawat darurat
d. Ruang kesehatan ibu dan KB
e. Ruang MTBS
f. Ruang rawat inap
g. Ruang persalinan
10. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait
11. Rekaman
Historis Tgl Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

,nmn