KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit

Halaman

PUSKESMAS
Nama Pimpus
....................

1. Pengertian Kajian awal klinis adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien yang dilakukan secara paripurna untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien yang
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan kajian awal klinis di
lingkungan Puskesmas .............

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ...... tahun ....... tentang pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien.

4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1186 Tahun 2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat Pertama

5. Alat dan 1. Alat Tulis

Bahan 2. Rekam Medis
3. Lembar pemeriksaan penunjang
4. Tensimeter, Timbangan, Termometer

6. Prosedur a. Perawat memanggil pasien sesuai nomor urut antrian poli

b. Perawat melakukan identifikasi ulang identitas pasien
c. Petugas melakukan pengumpulan data melalui data subyektif yang diperoleh
dari pasien dengan cara anamnesis dan data obyektif berdasarkan pengamatan
dan pemeriksaan.
d. Petugas melakukan anamnesis yang meliputi :
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan
3. Riwayat alergi obat
4. Keadaan kesehatan keluarga
5. Informasi khusus
6. Kebiasaan sehari-hari biologis (pola makan, tidur, bak, bab, dll).
7. Kajian sosial (misal : tentang lingkungan rumah/tempat kerja, kemampuan
keuangan pasien, bila diperlukan pemeriksaan lanjutan, dll
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik :
1. Perawat memeriksa tanda-tanda vital pasien meliputi berat badan(BB), tinggi
badan (TB), tekanan darah (TD) dan suhu
2. Periksa pandang (keadaan umum, kesadaran, warna, perubahan bentuk)
3. Periksa raba bila perlu (turgor kulit, perubahan suhu, edema, dll)
 4. Periksa ketuk bila perlu (refleks patela, abdomen, dll)
5. Periksa dengar bila perlu (ronchi, wizing, bising usus)
f. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila perlu.
g. Petugas menegakkan diagnosa pasien berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang
h. Petugas menjelaskan diagnosa kepada pasien
i. Petugas menjelaskan rencana terapi kepada pasien
j. Petugas memastikan pasien memahami informasi yang diberikan
k. Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial pada rekam medis pasien

7. Diagram Alir

Persiapan Petugas
Alat dan Mengumpulkan Data Anamnesa Pasien
Bahan (DS/DO)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Penunjang

Rekam Medis

Menganalisa Seluruh
Hasil Pemeriksaan

Pencatatan Menjelaskan Kepada

Rekam Medis Menegakkan Diagnosa
Pasien
8. Hal-hal yang Kajian awal klinis dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berwenang
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait Semua poli dan unit pelayanan

10.Dokumen a. Rekam Medis

Terkait b. Lembar pemeriksaan penunjang

11.Rekaman Diberlakukan
No Yang Dirubah Perubahan
Historis Tanggal