PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode : Ditetapkan oleh

SPO/UKP/RJ/01 Kepala Puskesmas UPT
Terbitan : 01 Peureulak Barat
SPO No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku : 12/2/2017
Halaman : 1/2 Hj.Zuraida hanum,AM.Keb
NIP:19650724 198603 2 002

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data penyakit. Pengkajian kesehatan
menyeluruh seorang individu terdiri dari tiga komponen :(1) wawancara
dan riwayat kesehatan: (2) pengamatan,umum dan pengukuran tanda
tanda vital, dan pemeriksaan fisik, yang meliputi evaluasi diagnostik,
interpretasi temuan klinis, diagnosis, interpretasi temuan klinis,
diagnosis, terapi dan tindak lanjut. ( Rhonda M Jones)

2. Tujuan Agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan pasien

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. …/SK/PKM-PB/I/2017 UPTD Puskesmas

Peureulak Barat

4. Referensi Jones,RM, 2009, Prinsip dan Metode Pemeriksaan Fisik Dasar, terjemahan D
Lyrawati

5. Alat dan Bahan a. Tensi meter

b. Stetoskop
c. Senter
d. kartu status pasien
f. Timbangan
g. alat tulis
h. Set THT
i. Spaltel lidah

6. Langkah-langkah a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.

b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien
rawat jalan.
c. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status
kependaftaran
d. Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis.
e. Petugas melakukan anamnesa penyakit.
 f. Petugas menanyakan keluhan utama.
g. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
h. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
i. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
j. Petugas menanyakan lamanya sakit.
k. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat.
l. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik.
m. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
n. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
o. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
p. Petugas memeberitahu kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang.
q. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan.
r. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam status pasien.

7.Unit terkait a. Poli umum

b. Poli gigi
c. Ruang KIA/KB
d. UGD

8.Dokumen terkait a. Kartu berobat

b. Buku register
c. Blangko rujukan