SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS

Nomor Dokumen : / / /
Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Tggl. Mulai Berlaku :
Halaman :1–2

UPTD Puskesmas Kapus

ABCD NIP.

1. Pengertian 1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaannya.

2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang

Rekam medis

4. Referensi Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur / 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

Langkah a. Identitas Pasien
Kerja b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
 f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang
lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah
kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
1. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

6. Unit 1. Loket
Terkait 2. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3. Poli Umum
4. Poli Gigi
5. Gizi
6. Apotek Puskesmas
7. KIA

No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

7. Rekaman Historis Perubahan