PEMERIKSAAN PASIEN DI RUANG

BALAI PENGOBATAN UMUM

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
No. Halaman

:
:
:
:

PUSKESMAS
RASANAE TIMUR

1. Pengertian

Hj. Siti Aisyah, S.KM

NIP : 19661231198703 2 140

Petugas unit BP umum adalah dokter dan

perawat yang bertugas

memberi pelayanan kepada pasien di Ruang BP umum

Pengkajian pasien adalah Proses sistematis dari pengumpulan ,

verifikasi dan komunikasi data tentang pasien dengan melakukan
wawancara pada pasien (Autoanamnesis) atau keluarga pasien
(Alloanamnesis)
Pemeriksaan fisik adalah suatu tindakan memeriksa fisik pasien yang
bertujuan untuk menegakkan diagnosis
Diagnosis adalah suatu kesimpulan tentang penyakit pasien dari hasil
anamnesis/pengkajian, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
( bila diperlukan )
Terapi adalah pemberian obat, tindakan medis dan tindakan lain yang
dilakukan untuk mengobati pasien sesuai dengan diagnosisnya
Rujukan luar adalah pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah
medis

pasien dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan lain yang lebih

berwenang dan

lebih mampu ( misal: Rumah Sakit Umum

Daerah)
Rujukan antar unit adalah pelimpahan tanggung jawab atas suatu
masalah medis

pasien dari satu unit ke unit lain yang lebih berwenang

dan lebih mampu di lingkungan Puskesmas

Rekam medis / kartu rawat jalan adalah blangko yang berisi catatan
medis pasien

2. Tujuan

Untuk menetapkan data dasar tentang kebutuhan , masalah kesehatan,

pengalaman yang berkaitan, praktek kesehatan, tujuan, nilai dan gaya

3. Kebijakan

hidup yang dilakukan oleh pasien

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RASANAE TIMUR
Nomor :
Tentang Standar Pelayanan Klinis

4. Referensi

Potter & Perry , Buku ajar Fundamental keperawatan, 2005

Talbot A Laurent & meyer mery , Pengkajian keperawatan kritis, 2000
Perry & Perry, Buku Ajar keterampilan & Prosedur dasar, 2000

PEMERIKSAAN PASIEN DI RUANG

BALAI PENGOBATAN UMUM

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
No. Halaman

:
:
:
:

PUSKESMAS
RASANAE TIMUR

5. Prosedur

Hj. Siti Aisyah, S.KM

NIP : 19661231198703 2 140

1. Alat :
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Timbangan Berat Badan
d. Termometer
e. Microtoise
f. Jam Tangan
g. pulpen
2. Bahan
a.Lembar Rekam Medis
c. Kertas Resep
d. Lembar Rujukan antar Unit Kerja
e. Lembar Rujukan Luar Puskesmas
f. Meja
g. Kursi
h. Buku Register Rawat Jalan

6. Langkah
Langkah

1.
2.
3.
4.

Perawat memanggil pasien sesuai urutan rekam medis

Perawat mempersilahkan pasien untuk duduk
Perawat mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
Bila tidak sesuai, Perawat mengkonfirmasikan kepada Petugas

pendaftaran dan meminta rekam medis yang sesuai.

5. Setelah sesuai, Perawat mencatat Identitas pasien pada Buku
Register Rawat Jalan
6. Perawat menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
7. Perawat menanyakan mengenai riwayat penyakit sekarang meliputi
sudah berapa lama timbul gejala, faktor pencetus gejala, gambaran
keadaan gejala seperti lokasi, kuantitas, kualitas dan waktu.
8. Perawat menanyakan mengenai riwayat penyakit masa lalu meliputi
riwayat penyakit waktu kecil, alergi obat dan riwayat pengobatan
9. Perawat menanyakan Riwayat Keluarga meliputi adanya keluarga
yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien .
10. Perawat menanyakan Pola hidup meliputi Pola diet/makan,

PEMERIKSAAN PASIEN DI RUANG

BALAI PENGOBATAN UMUM

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
No. Halaman

:
:
:
:

PUSKESMAS
RASANAE TIMUR

Hj. Siti Aisyah, S.KM

NIP : 19661231198703 2 140

eliminasi, Tidur, penggunaan Obat, dan kebiasaan merokok.

11. Perawat melakukan pemeriksaan Tanda Tanda Vital pada pasien
meliputi pengukuran Tekanan Darah, Nadi, Pernapasan, dan Suhu
Tubuh
12. Perawat mencatat hasil pengkajian dan pemeriksaan Tanda Tanda
Vital pada Rekam Medis
13. Perawat menyerahkan Rekam Medis ke dokter pemeriksa dan
mengarahkan pasien ke ruang dokter
14. Dokter pemeriksa menanyakan ulang

identitas

pasien

dan

disesuaikan dengan Rekam Medis

15. Dokter melakukan Pemeriksaan Fisik pada pasien dan jika
diperlukan melakukan Rujukan antar unit seperti Klinik Penunjang
(Laboratorium)
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik dan Klinik Penunjang di
rekam medis
17. Dokter menegakkan diagnosis
18. Dokter memberikan terapi sesuai diagnosis dan menulisnya pada
resep
19. Dokter memberikan resep pada pasien dan memberikan lembar
Rujukan antara Unit ke klinik Konsultasi (Kesehatan Lingkungan,
Gizi, TB, Kusta ) dan Rujukan luar Puskesmas bila diperlukan
20. Dokter mempersilahkan pasien ke meja perawat untuk melengkapi
diagnosa serta terapi obat pada buku register rawat jalan
21. Dokter mempersilahkan pasien ke meja perawat untuk mengarahkan
pasien ke klinik Konsultasi, ke Ruang P-care untuk membuat Surat
Rujukan luar Puskesmas jika diperlukan.
22. Perawat mengarahkan pasien di klinik konsultasi, Ruang P-care dan
mempersilahkan pasien untuk mengambil obat diapotek Puskesmas.

PEMERIKSAAN PASIEN DI RUANG

BALAI PENGOBATAN UMUM

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
No. Halaman

:
:
:
:

PUSKESMAS
RASANAE TIMUR

7. Diagram Alir

Hj. Siti Aisyah, S.KM

NIP : 19661231198703 2 140

Pasien masuk di ruang

BP dan perawat
cocokkan Identitas di
RM

Dokter
mencatat hasil
pemfis dan
hasil lab ke RM

Dokter
menetapka
n diagnosis

Perawat
lakukan
pengkajian ,
Pemeriksaan
TTV dan
dicatat ke
RM

Perawat
menyerahk
an RM ke
dokter
pemeriksa

Dokter
pemeriksa
menyakan
ulang identitas
dan
mencocokan

Dokter
pemeriksa
melakukan
pemeriksaan
Dokter
pemeriksa
melakukan
rujukan antar
Hasil lab

Dokter
memberi
terapi ,
tulis resep
& memberi
lembar
rujukan
antar unit
(klinik
konsultasi )
dan
rujukan

8. Hal hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit Terkait

Ke meja
perawat
untuk
register
rawat jalan

Perawat arahkan pasien

ke klinik konsultasi,
arahkan ke R.pcare
dan apotek puskesmas

1. Kecocokan antara identitas pasien dangan rekam medis

2. Kecocokan diagnosis yang ditulis direp dengan kode diagnosis
yang ada di P-care
1. Klinik Konsultasi ( Kesehatan Lingkungan, Gizi, TB,
Kusta,KIA)
2. Klinik Penunjnag (Laboratorium)
3. Ruang P-care.

PEMERIKSAAN PASIEN DI RUANG

BALAI PENGOBATAN UMUM

SOP
PUSKESMAS
RASANAE TIMUR

10. Domentasi Terkait

11. Rekaman Historis

perubahan

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
No. Halaman

:
:
:
:
Hj. Siti Aisyah, S.KM
NIP : 19661231198703 2 140

1.
2.
3.
4.

Rekam Medis
Lembar Rujukan antara unit dalam Puskesmas
Lembar Rujukan Luar Puskesmas
Lembar Resep