RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

KEPUTUSAN DIREKTUR RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

NOMOR :234/RSNU/KEP/DIR/VIII/2017

TENTANG
TIM REVIEW REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

Bismillahirrohmaanirrohiim

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

khususnya penyelenggaraan rekam medis perlu dibentuk
tim review rekam medis.
2 Bahwa ketentuan seperti dimaksud pada butir a
konsideran menimbang, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
2 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
377 / Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
3 Depkes RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Direktorat Jenderal
Bina. Pelayanan Medik, 2006 Revisi II
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
Tentang Pekerjaan Perekam Medis
 MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG TIM REVIEW

n REKAM MEDIS DI RS NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI.

KESATU : Surat Ketetapan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Banyuwangi Tim Review Rekam medis di Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Banyuwangi

KEDUA : Menetapkan Ketua, sekretaris dan anggota Tim Review

Rekam Medis dengan Ketua, sekretaris dan anggota sesuai
diktum diatas, terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dari surat ketetapan ini.

KETIGA : Menetapkan Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim

Review Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini

KEEMPAT Hal-hal yang belum diatur dalam ketetapan ini akan diatur
dalam ketentuan tersendiri.

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Ditetapkan di Banyuwangi,
pada tanggal 03 Agustus 2017
DIREKTUR,

dr. IKA PRIMAWATI

Nik. 2698 001 104
Lampiran I Keputusan Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
No : 234/RSNU/KEP/DIR/VIII/2017
Tanggal : 03 Agustus 2017

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG TIM REVIEW REKAM MEDIS RS

NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

1. TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB

a. TUGAS
 Membantu Direktur rumah sakit memantau dan mengevaluasi
penyelenggaraan kegiatan rekam medis
 Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan rekam medis.
 Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Banyuwangi

b. WEWENANG
 Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan
penyelenggaraan rekam medis
 Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis.
 Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan
dan pemeliharaan berkas rekam medis
 Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan rekam
medis sesuai yang tercantum didalam tugas panitia rekam medis.

c. TANGGUNG JAWAB
Ketua panitia rekam medis bertanggung jawab langsung kepada
Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

2. TATA KERJA
 Mengingat kompleknya tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang harus
dilakukan oleh Panitia Rekam Medis dan Tim Review Rekam Medis, maka
tata kerja Panitia Rekam Medis dan Tim Review Rekam Medis RS Nahdlatul
Ulama Banyuwangi sebagai berikut

a. Secara Administratif
Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan yang
termasuk rapat bulanan dan rapat khusus.
 Rapat rutin merupakan rapat koordinasi Panitia Rekam Medis dan Tim
Review Rekam Medis untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi, atau
alternatif solusi berbagai masalah rekam medis
 Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sebulan sekali pada waktu dan
tempat yang ditetapkan oleh ketua panitia rekam medis dan Tim
Review Rekam Medis. Sekretaris Panitia Rekam Medis dan Tim
Review Rekam Medis menyampaikan undangan kepada setiap anggota
staf panitia rekam medis dan Tim Review Rekam Medis untuk
menghadiri rapat rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Panitia Rekam
Medis dan Tim Review Rekam Medis mengenai hal-hal khusus yang tidak
termasuk dalam rapat rutin
Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan Panitia Rekam Medis
dan Tim Review Rekam Medis setiap tahun bersama dengan unit rekam
medis dengan tujuan untuk mengevaluasi mutu layanan rekam medis
rumah sakit.
 Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam setahun
 Sekretaris menyiapkan dan menyajikan laporan kegiatan pelayanan
rekam medis rumah sakit
b. Secara Fungsional
Mempunyai hubungan secara fungsional dengan Unit rekam medis dan
Unit terkait lainnya.

3. MASA KERJA
Masa kerja Panitia Rekam Medis selama 3 (tiga) tahun

4. PEMBIAYAAN
Pembiayaan untuk kegiatan operasional Panitia Rekam Medis dibebankan
pada anggaran Rumah Sakit atau sumber dana lain yang tidak mengikat

5. PENUTUP
Dengan dikeluarkannya surat keputusan Direktur RS Nahdlatul Ulama
Banyuwangi ini segera dilaksanakan kegiatan Panitia Rekam Medis sesuai tata
cara yang dituangkan dalam keputusan ini.
Lampiran II Keputusan Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
No : 234/RSNU/KEP/DIR/VIII/2017
Tanggal : 03 Agustus 2017

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG ANGGOTA TIM REVIEW REKAM

MEDIS RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

Penanggung Jawab : dr. Ika Primawati

Ketua Tim : dr. Sabit Purnomo

Sekretaris : Retno Indiarti

Anggota : dr. Novran Yogi A

Ayu Septi Hartanti
Ika Kurniawati
Bibit Edi Susanto
Dwi Rulyatin
Yudi Guswanto
Ary Firdy
Nurul Hidayah
Anik Fitri Andriyani
Andi Guswanto
Uul Lufarin
Yuliati Nurwahyuningsih
Neneng Sugiarti

STRUKTUR ORGANISASI TIM REVIEW REKAM MEDIS RS

NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

DIREKTUR
dr. Ika Primawati
 KETUA
dr. Sabit Purnomo

SEKRETARIS
Retno Indiarti

ANGGOTA

1. dr. Novran Yogi A

2. Ayu Septi Hartanti
3. Ika Kurniawati
4. Bibit Edi Susanto
5. Dwi Rulyatin
6. Yudi Guswanto
7. Ary Firdy
8. Nurul Hidayah
9. Anik Fitri Andriyani
10. Andi Guswanto
11. Uul Lufarin
12. Yuliati Nurwahyuningsih
13. Neneng Sugiarti

Lampiran III Keputusan Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

No : 234/RSNU/KEP/DIR/VIII/2017
Tanggal : 03 Agustus 2017
 PERATURAN DIREKTUR TENTANG URAIAN TUGAS TIM REVIEW
REKAM MEDIS RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

1. Jabatan : Ketua Tim Review Rekam Medis

2. Struktur Organisasi terdiri dari :

a. Ketua
c. Sekretaris dan
d. Anggota.
3. Atasan langsung : Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

4. Hubungan ke samping / Diagonal

a. Interen :
1) Dengan semua Unit di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
2) Dengan semua Ka. Unit dilingkungan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
3) Dengan Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
b. Exteren : Dengan Dinas Kesehatan Banyuwangi dan DINKES Provinsi
5. Ringkasan Tugas :
Melakukan pemantauan & pengawasan penyelenggaraan mutu pelayanan Rekam
Medis di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
6. Rincian Tugas :

1) menjamin terlaksananya rekam medis yang sesuai standart tehnis rekam medis.
2) Mengawasi akurasi dan kelengkapan rekam medis pasien sesuai peraturan perundang-
undangan.
3) Mengawasi cara penyimpanan rekam medis dan pengambilan kembali
4) Melaksanakan evaluasi terhadap berkas rekam medis untuk menunjang
penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan mediko-legal.
5) Memantau penyelesaian / pengisian rekam medis agar lengkap, tepat waktu dan sesuai
dengan aturan pengisian rekam medis, sehingga dapat digunakan untuk memperbaiki
mutu pelayanan pasien dan kepentingan mediko-legal ;
6) Memantau dan melaksanakan evaluasi ketepatan klinis dan semua data rekam medis
7) Mengevaluasi dan menetapkan dokumen rekam medis untuk menjadi bagian dari rekam
medis yang permanen.

7. Tanggung jawab :
Ka. Tim Review Rekam Medis wajib melaporkan segala sesuatunya kepada Direktur RS
Nahdlatul Ulama Banyuwangi
8. Wewenang :
Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan rekam medis sebagai bagian dari
 upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
9. Tata Kerja
1) Dalam melaksanakan tugas, Ka. Tim Review Rekam Medis wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi dengan Komite – komite dan Panitia
lain.
2) Tim Review Rekam Medis dapat membentuk Tim Ad-Hoc yang melibatkan Ketua
SMF, unit kerja dan tenaga kesehatan lain agar dapat melaksanakan tugasnya
dengan baik
3) Setiap laporan yang diterima oleh Tim Review Rekam Medis wajib dievaluasi dan
ditindak lanjuti serta digunakan sebagai bahan untuk rapat.
4) Tim Review Rekam Medis wajib mengadakan rapat angota minimal 1(satu) kali
sebulan.
5) Tim Review Rekam Medis menyampaikan notulen rapat, laporan-laporan dan
rekomendasi kepada Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi.

1. Jabatan : Sekretasis Tim Review Rekam Medis

2. Struktur Organisasi terdiri dari :
a. Ketua
c. Sekretaris dan
d. Anggota.
3. Atasan langsung : Ketua Tim Review Rekam Medis

4. Hubungan ke samping / Diagonal

a. Interen :
1) Dengan semua SMF di Lingkungan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
2) Dengan semua Ka. unit dilingkungan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
3) Dengan Ketua Panitia dibawah Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
c. Exteren : Dengan Dinkes Banyuwangi dan DINKES Provinsi

5. Ringkasan Tugas :
Melakukan administrasi surat menyurat Tim Review Rekam Medis di RS Nahdlatul
Ulama Banyuwangi
6. Rincian Tugas :
1) Mengatur jadwal pertemuan dan menyiapkan ruang rapat.
2) Membuat undangan dan daftar hadir rapat.
3) Membuat notulen rapat dan membagikannya kepada seluruh anggota Tim Review
Rekam Medis.
4) Membuat laporan kegiatan dan hasil keputusan rapat Tim Review Rekam Medis
kepada direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
7. Tanggung jawab :
 Kepada Ketua Tim Review Rekam Medis.
8. Wewenang :
Melaksanakan kegiatan tertib administrasi Tim Review Rekam Medis.
9. Tata Kerja
Dalam melaksanakan tugas, sekretaris Tim Review Rekam Medis wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi dengan Ketua
Tim Review Rekam Medis, anggota Tim Review Rekam Medis.

1. Jabatan : Anggota Tim Review Rekam Medis

2. Struktur Organisasi terdiri dari :
a. Ketua
c. Sekretaris dan
d. Anggota.
3. Atasan langsung : Ketua Tim Review Rekam Medis

4. Hubungan ke samping / Diagonal

a. Interen :
1) Dengan semua SMF di Lingkungan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
2) Dengan semua Ka. unit di lingkungan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
3) Dengan Panitia dibawah Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
d. Exteren : Dengan Dinkes Banyuwangi dan Depkes RI
5. Ringkasan Tugas :
Membantu Ketua Tim Review Rekam Medis dalam kelancaran pelaksanaan tugas
rekam medis di RS nahdlatul Ulama Banyuwangi
6. Rincian Tugas :
1) Memberikan usulan dan saran-saran , dalam upaya perbaikan penyelenggaraan rekam
medis.
2) Membantu sosialisasi hasil-hasil keputusan rapat Tim Review Rekam Medis .
3) Membantu pelaksanaan tugas sehari-hari Tim Review Rekam Medis .
7. Tanggung jawab :
Kepada Ketua Tim Review Rekam Medis.
8. Wewenang :
Membantu pelaksanaan kegiatan kerja Tim Review Rekam Medis.
 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi
Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

MEMORANDUM

03 Agustus 2017

Kepada Yth.
Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berikut ini kami sampaikan Permohonan Pengesahan Tim Review

Rekam Medis. Dengan ini saya lampirkan struktur organisasi, uraian tugas, sesuai
hasil rapat.
Demikian Permohonan dari saya, atas perhatian dan tindak lanjutnya
kami sampaikan terimakasih.

Wallahul Muawafiq Illa Aqwamith Thoriq

Wassalamu’alaik Wr. Wb.

Ka. Sub. Bid. Penunjang Medis

(dr. Sabit Purnomo)

DISPOSISI

Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf

 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi
Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

Nomor : /RSNU/SRD/RM/VIII/2017
Hal : Pembentukan Tim Review Rekam Medis

Yth :

1. PPA (Pemberi Pelayanan

Asuhan)
2. Instalasi Rekam Medis

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam silaturohim kami sampaikan dengan iringan do’a mudah – mudahan

Allah SWT selalu melimpahkan Rahmad dan Hidayah – Nya serta sukses selalu
dalam menjalankan aktifitas keseharian. Amin

Dalam rangka Pembentukan Tim Review Rekam Medis RS Nahdlatul

Ulama Banyuwangi, maka kami mengharap kehadirannya besok :

Hari : Selasa
Tanggal : 01 Agustus 2017
Jam : 11.00 WIB - Selesai
Tempat : Ruang Komite Medis RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
Acara : Pembentukan Tim Review Rekam Medis.

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan

banyak terima kasih.

Ka. Rekam Medis

(Retno I)
 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi
Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR

Acara : Pembentukan Tim Review Rekam Medis

Hari / Tanggal : Selasa, 01 Agustus 2017
Waktu : 11.00 - Selesai

NO NAMA BIDANG TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

15.
 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi
Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

NOTULEN

Rapat : Pembentukan Tim Review Rekam Medis

Hari / Tanggal : Selasa, 01 Agustus 2017
Waktu : 11.00 – Selesai
Tempat: Ruang Komite Medis RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB

TUGAS
 Membantu Direktur rumah sakit memantau dan mengevaluasi
penyelenggaraan kegiatan rekam medis
 Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan rekam medis.
 Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Banyuwangi

WEWENANG
 Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan
penyelenggaraan rekam medis
 Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis.
 Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan
dan pemeliharaan berkas rekam medis
 Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan rekam
medis sesuai yang tercantum didalam tugas panitia rekam medis.

TANGGUNG JAWAB
Ketua panitia rekam medis bertanggung jawab langsung kepada
Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

TATA KERJA
Mengingat kompleknya tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang harus
dilakukan oleh Panitia Rekam Medis dan Tim Review Rekam Medis, maka
tata kerja Panitia Rekam Medis dan Tim Review Rekam Medis RS Nahdlatul
Ulama Banyuwangi sebagai berikut

Secara Administratif
Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan yang
termasuk rapat bulanan dan rapat khusus.
  Rapat rutin merupakan rapat koordinasi Panitia Rekam Medis dan Tim
Review Rekam Medis untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi, atau
alternatif solusi berbagai masalah rekam medis
 Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sebulan sekali pada waktu dan
tempat yang ditetapkan oleh ketua panitia rekam medis dan Tim
Review Rekam Medis. Sekretaris Panitia Rekam Medis dan Tim
Review Rekam Medis menyampaikan undangan kepada setiap anggota
staf panitia rekam medis dan Tim Review Rekam Medis untuk
menghadiri rapat rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Panitia Rekam
Medis dan Tim Review Rekam Medis mengenai hal-hal khusus yang tidak
termasuk dalam rapat rutin
Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan Panitia Rekam Medis
dan Tim Review Rekam Medis setiap tahun bersama dengan unit rekam
medis dengan tujuan untuk mengevaluasi mutu layanan rekam medis
rumah sakit.
 Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam setahun
 Sekretaris menyiapkan dan menyajikan laporan kegiatan pelayanan
rekam medis rumah sakit
Secara Fungsional
Mempunyai hubungan secara fungsional dengan Unit rekam medis dan
Unit terkait lainnya.

MASA KERJA
Masa kerja Panitia Rekam Medis selama 3 (tiga) tahun
 ANGGOTA TIM REVIEW REKAM MEDIS RS NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI

Penanggung Jawab : dr. Ika Primawati

Ketua Tim : dr. Sabit Purnomo

Sekretaris : Retno Indiarti

Anggota : dr. Novran Yogi A

Ayu Septi Hartanti
Ika Kurniawati
Bibit Edi Susanto
Dwi Rulyatin
Yudi Guswanto
Ary Firdy
Nurul Hidayah
Anik Fitri Andriyani
Andi Guswanto
Uul Lufarin
Yuliati Nurwahyuningsih
Neneng Sugiarti
Dedy Muttaqin

STRUKTUR ORGANISASI TIM REVIEW REKAM MEDIS RS

NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

DIREKTUR
dr. Ika Primawati
 KETUA
dr. Sabit Purnomo

SEKRETARIS
Retno Indiarti

ANGGOTA

14. dr. Novran Yogi A

15. Ayu Septi Hartanti
16. Ika Kurniawati
17. Bibit Edi Susanto
18. Dwi Rulyatin
19. Yudi Guswanto
20. Ary Firdy
21. Nurul Hidayah
22. Anik Fitri Andriyani
23. Andi Guswanto
24. Uul Lufarin
25. Yuliati Nurwahyuningsih
26. Neneng Sugiarti
27. Dedy Muttaqin

Notulis,

( ….................................. )