PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MOJOGEDANG I
Alamat : Jl.Raya Mojogedang - Karangpandan Km 1 Mojogedang Kode Pos 57752
Email : mojogedangsatu@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG I
NOMOR................................

TENTANG

PEMBERIAN INFORMED CONSENT

DI UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG I,

Menimbang : a. Bahwa salah satu cara melibatkan pasien dalam

pengambilan keputusan tentang pelayanan adalah
dengan memberikan informed consent atau informed
choice;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud poin (a) tersebut
diperlukan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Mojogedang I tentang Pemberian Informed Consent di UPT
Puskesmas Mojogedang I;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/2011 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Praktek Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2005 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBERIAN INFORMED CONSENT DI UPT PUSKESMAS
MOJOGEDANG 1
KESATU : Persetujuan tindakan medis diberikan sebelum
melakukan tindakan baik secara lisan maupun tertulis
sesuai dengan lampiran surat keputusan ini;
KEDUA : Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat
setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien;
KETIGA : Pemberi penjelasan tindakan medis adalah petugas yang
berkompeten yaitu dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi
dan bidan;
KEEMPAT : Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau
bukan anak menurut peraturan perundang-undangan atau
telah menikah dan tidak terganggu fisik dan mentalnya;
KELIMA : Keluarga terdekat yang dimaksud adalah suami atau istri,
ayah atau ibu kandung, anak kandung, saudara kandung
atau pengampunya;
KEENAM : Saksi persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah
keluarga, pengantar pasien atau petugas Puskesmas
KETUJUH : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mojogedang
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS
MOJOGEDANG I
E MARDIKANINGTYAS K
Pembina Tk 1
NIP. 19720517 200012 2 001
Lampiran Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Mojogedang 1

Nomor : ……………….
Tentang : Pemberian Inform
Concent di UPT
Puskesmas Mojogedang 1
Rekam Historis Perubahan

No Hal Yang Isi Perubahan Tanggal

Dirubah Berlaku
1 Nomor SK Nomor SK NOMOR :
dirubah
sesuai pedo-
man
penyusunan
dokumen
tahun 2018
2 Mengingat Kebijakan 1. Undang-undang Republik
yang men- Indonesia Nomor 29 tahun
jadi acuan 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
2. Undang Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 290 Tahun 2008 tentang
persetujuan tindakan
kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010
tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 2052/Menkes/Per/2011
tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
9. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Praktek
Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan
 Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen
Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2005
tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
3 Lampiran Lampiran Format persetujuan tindakan kedok-
teran