DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT. PUSKESMAS PANUNGGANGAN BARAT

Jl. Bango Raya RT 002 RW 006 Kel. Panunggan Barat, Kec. Cibodas – Kota
Tangerang
Telpon (021) 55722675, kode pos 15139

SURAT PENOLAKAN ( INFORM CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari *saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
*wali dari
Nama :
Umur :
Alamat :

Bahwa SAYA MENOLAK DI RAWAT di puskesmas panunggangan barat, karena

………………………………..sesuai penjelasan dokter dan saya siap menanggung segala resiko
jika sesuatu hal terjadi kepada saya karena penyakit yang diderita.dan tidak akan menuntut
puskesmas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Tangerang, 2019
Petugas Medis Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )