RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

NORFA HUSADA
Jln. Mayor Ali Rasyid No. 17 ABCD Telp : (0762) 21600 – Fax : (0762) 21672 HP.
082248513243

BANGKINANG

KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA

Nomor : NH-PEL/SEK/SK/VII/2019/___

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA

DENGAN MEMOHON TAUFIK DAN HIDAYAH

ALLAH YANG MAHA KUASA

DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 3 Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesis Nomor 24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis, bahwa Setiap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam
Medis Elektronik.

b. bahwa untuk mewujudkan tujuan sebagaimana tersebut

diatas perlu dibentuk Pedoman Pelayanan Rekam Medis,
yang ditetapkan melalui Keputusan Direktur RSIA
Norfa Husada Bangkinang;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Rekam
Medis;
z

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
 -2-

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020

tentang Klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 21);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020

tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 586)

7. Surat Keputusan Bupati Kampar Nomor: SK.82 .2-

445/VI/2019 Tanggal 27 Juni 2019 tentang
Pengangkatan PNS (dr. Asmara Fitrah Abadi) dalam
Jabatan Struktural sebagai Direktur RSUD Bangkinang.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN

REKAM MEDIS.

BAB I KETENTUAN
UMUM Pasal I
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1. Rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelengaraan
Rekam Medis
3. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
 -3-

memerlukan kewenangan umtuk melakukan upaya kesehatan.

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah seorang yang telah lulus
4. pendidikan Rekam Medis dan informasi kesehatan sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
5. kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang di mulai
6. sejak saat pasien diterima di rumah sakit dan mendapatkan asuhan
medis, keperawatan & profesional rekam medis ini di lanjutkan sampai
dengan pasien pulang, di rujuk, atau meninggal.
Pasal 2
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit merupakan acuan
dalam penyelenggaraan rekam medis di RSIA Norfa Husada Bangkinang,
Ruang Lingkup Pedoman pelayanan Rekam medis di Rumah Sakit
meliputi : Rekam Medis Pasien
BAB II
Rekam Medis Pasien
pasal 3
Rumah Sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang –undangan
a. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit dan mendapat asuhan pasien,
keperawatan dan profesional pemberi asuhan lainnya. Proses
penyelenggaraan rekam medis ini dilanjutkan sampai dengan pasien
pulang, dirujuk atau meninggal
b. Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dilakukan sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
c. Kegiatan pengelolaan rekam medis yang meliputi : penerimaan pasien,
assembling,analisa koding, indeksing, penyimpanan, pelaporan dan
pemusnahan
d. Kegiatan Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri
atas: Registrasi Pasien, Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik,
Pengisian Informasi Klinis, Penginputan data untuk klaim pembiayaan

e. Rumah sakit menetapkan unit yang mengelola sistem rekam medis secata
tepat, bernilai dan dapat dipertanggung jawabkan
f. Unit kerja rekam medis memiliki struktur organisasi, uraian
tugas,fungsi,tanggung jawab dan tata hubungan kerja dengan unit
pelayanan lain
 -4-
g. Informasi kesehatan (rekam medis) harus dijaga keamanan dan
kerahasiaan nya dan disimpan sesuai dengan peraturan perundangan
h. Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik harus menjamin
keamanan kerahasiaan dalam 3 ( tiga) tempat yaitu server didalam rumah
sakit, salinan ( Backup) data rutin dan data virtual (Cloud) atau salinan
(Backup) data diluar rumah sakit
i. Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak
terkena panas serta aman dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf
yang berwenang dan memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik
memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat
j. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan
data Rekam Medis pada media penyimpanan berbasis digital pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
k. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik harus menjamin keamanan,
keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik.
 -5-

BAB III
PENUTUP
Pasal 4

Dokumen peraturan yang tercantum dalam lampiran Peraturan

Direktur ini, dijadikan sebagai pedoman pelayanan rekam medis pada
RSIA Norfa Husada Bangkinang.
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bangkinang
Pada Tanggal :
DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA

dr. Ratih Sari Putri,Sp.OG

NH-D.19820928.2.1
Lampiran: Keputusan Direktur RSIA Norfa Husada Bangkinang
Nomor : NH-PEL/SEK/SK/VII/2020/___
Tanggal :
 -5-

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000
SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif
sekali berupa pahatan pada dinding gua.
. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan
Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association
pada 23 september1905.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
1) Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2) Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000
lulusan.
3) Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4) Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang
ahli Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney
dan Melbourne.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun
1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya
diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga
Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam
Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of
Health Record Organization.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih
belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi
 -7-

yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin

masing- masing rumah sakit.
B. Tujuan Pedoman
Pengaturan Rekam Medis bertujuan
untuk:
1) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
2) Memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan
pengelolaan
Rekam Medis
3) Menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan
data
Rekam Medis; dan
4) Mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis
yang berbasis dicital dan terintegrasi.
Tujuan dari pedoman pelayanan Rekam Medis adalah untuk
mengetahui semua kegiatan yang dilakukan di Unit Rekam Medis.
Kegiatan di Rekam Medis antara lain adalah
1) Pendaftaran pasien Rawat Inap, IGD dan Rawat Jalan
2) Pencarian berkas rekam medis dan penyimpanan berkas rekam medis
3) Pengelolaan data rekam medis dll.
Sedangkan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
paling sedikit terdiri atas
1) Registrasi Pasien
2) Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik
3) Pengisian informasi klinis
4) Pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik
5) Penginputan data untuk klaim pembiayaan
6) Penyimpanan Rekam Medis Elektronik
7) Penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik
8) Transfer isi Rekam Medis Elektronik
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan
Pelaporan.
1) Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayananlain yang
telah diberikan kepada pasien.
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan
pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian
 -7-
dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi
pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna
keperluan lain.
2) Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis.
Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim
mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan
administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan
dokumentasi (Hatta, 1985).
a) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
 -8-

sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan

dibidang kesehatan.
f) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dankegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan
rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam
medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-
79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar
pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik
(sekunder).
a) Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan
yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan
tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam
medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain
yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien.
Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam
menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis
setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam
medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan
 -9-

berisidata/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara

jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala
aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga
digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-
sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis
kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di
antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini
menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara
tunai atau melalui asuransi
b). Tujuan Sekunder Rekam Medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan
edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang
dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak
berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick,
Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah
sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
 - 10 -

d) Studi keluaran pasien

e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko
f) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
g) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
c) Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan
sebagai:
d) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang
telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
pasien.
e) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan pada pasien.
f) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di
Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang.
g) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.
h) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lain.
i) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
j) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis pasien.
k) Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban laporan.
3). Sifat Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 Pasal 32 dijelaskan
bahwa isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaanya oleh semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
walaupun pasien telah meninggal dunia. Pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi :
 - 11 -

a. Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi,

dan/atau Tenaga Kesehatan Lain yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan pasien
b. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
c. Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan
d. Badan Hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan
e. Mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan/atau manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
f. Pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan:
a. Atas persetujuan pasien dan/atau
b. Tidak atas persetujuan pasien
Permintaan pembukaan isi Rekam Medis harus dilakukan secara tertulis
atau secara elektronik. Pembukaan isi Rekam Medis dilakukan terbatas
sesuai dengan kebutuhan.
Pembukaan isi Rekam Medis atas persetujuan pasien dilakukan untuk:
a. Kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan
perawatan Pasien
b. Permintaan Pasien sendiri; dan/atau
c. Keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pelayanan
kesehatan
Permintaan pembukaan isi Rekam Medis disampaikan kepada Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Dalam hal pasien tidak cakap,
persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat diberikan oleh keluarga
terdekat pengampunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Keluarga terdekat meliputi suami/istri, anak yang sudah
dewasa, orang tua kandung, dan/atau saudara kandung pasien. Selain
keluarga terdekat persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat
dilakukan oleh ahli waris. Dalam hal keluarga terdekat dan ahli waris
tidak dapat memberikan persetujuan karena tidak diketahui
keberadaanya, tidak cakap secara hukum, meninggal dunia, atau tidak
ada, persetujuan tidak diperlukan. Pembukaan isi Rekam Medis untuk
keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan
kesehatan sebagaimana dimaksud harus dilakukan secara tertulis
dan/atau melalui sistem informasi elektronik pada saat registrasi pasien
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 - 12 -

Pembukaan isi Rekam tidak atas persetujuan pasien dilakukan

berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, untuk
kepentingan:
a. Pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
b. Penegakan etik atau disiplin
c. Audit Medis
d. Penangan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan
kesehatan masyarakat/bencana
e. Pendidikan dan penelitian
f. Upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain
secara individual atau masyarakat, dan/atau
g. Lain yang diatur dalam peraturan perundang-undangan
Pembukaan isi Rekam Medis dilakukan tanpa membuka identitas pasien
4). Tujuan Rekam Medis
Pengaturan Rekam Medis bertujuan untuk:
a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
b. Memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan
Rekam Medis
c. Menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data
Rekam Medis
d. Mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis yang
berbasis digital dan terintegrasi.
Tujuan Rekam Medis juga untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data
medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada
di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang.
5). Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam
Permenkes No. 24 Tahun 2022 Bagian Ketiga tentang Kepemilikan dan Isi
Rekam Medis Pasal 25. Dokumen Rekam Medis milik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang, dan/atau badan yang
tidak berhak terhadap dokumen Rekam Medis.
Isi Rekam Medis milik pasien. Isi Rekam Medis disampaikan kepada
pasien. Selain kepada pasien, Rekam Medis dapat disampaikan kepada
 - 13 -

keluarga terdekat atau pihak lain. Rekam Medis harus dibuat oleh
penanggung jawab pelayanan.
Penyampaian Rekam Medis kepada keluarga terdekat dilakukan dalam
hal:
a. Pasien dibawah umur 18 (delapan belas) tahun
b. Pasien dalam keadaan darurat
Penyampaian Rekam Medis kepada pihak lain dilakukan setelah
mendapat persetujuan dari Pasien.
Isi Rekam Medis paling sedikit terdiri atas:
a. Identitas Pasien
b. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
c. Diagnosa, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
d. Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
Isi Rekam Medis Elektronik terdiri atas:
a. Dokumentasi Administratif (berisi dokumentasi pendaftaran)
b. Dokumentasi Klinis (berisi seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk
penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada
pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnyamemuat:
1) Identitas pasien
a) Tanggal dan waktu
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
d) Diagnosis
e) Rencana penatalaksanaan
f) Pengobatan dan atau tindakan
g) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
i) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
 - 14 -

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat:
1) Identitas pasien
2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut
7) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah
dengan;
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
 - 15 -

2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang
diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
D. Batasan Operasional
1) Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Bangkinang yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis danpelaporan
rekam medis.
2) Rekam Medis
Adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
3) Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai
lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan
tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai
tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam
medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam
medis.
4) ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap
5) ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
6) Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
 - 16 -

adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Bangkinang adalah merupakan bagian yang harus terselenggara
sesuai dengan :
1) Permenkes No.24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
2) Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal
46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)
3) Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan
tindakan kedokteran
4) Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6) Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7) Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8) Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan
yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date.
Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah
sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
9) SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
10) Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang.
1. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
a). Aspek Persyaratan Hukum
Dalam Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Pasal 29
menyatakan bahwa Rekam Medis Elektronik harus memenuhi prinsip
keamanan data dan informasi, meliputi:
a) Kerahasiaan
b) Integritas
c) Ketersediaan
 - 17 -

Pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan meliputi :
a. Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter
gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan Lain yang memiliki akses terhadap
data dan informasi kesehatan pasien
b. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
c. Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan
d. Badan Hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan
e. Mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan/atau manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
f. Pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b). Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Pasal 25 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022
menyebutkan bahwa Dokumen Rekam Medis milik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertanggyng jawab atas
hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang dan/atau
badan yang tidak berhak terhadap dokumen Rekam Medis. Isi Rekam
Medis milik pasien. Isi Rekam Medis disampaikan kepada pasien.
Selain kepada pasien, Rekam Medis dapat disampaikan kepada
keluarga terdekat atau pihak lain. Penyampaian Rekam Medis kepada
keluarga terdekat dilakukan dalam hal:
a. Pasien dibawah umur 18 tahun
b. Pasien dalam keadaan darurat
Penyampaian Rekam Medis kepada pihak lain dilakukan setelah
mendapat persetujuan dari Pasien.
c). Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang
bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini
telah diatur dalam Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 Pasal 32 yang
berbunyi : Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaanya oleh semua
pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan walaupun pasien telah
meninggal dunia.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat
mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa
pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke
tiga (3) yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan
 - 18 -

peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang

harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya
terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya
dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk
memperhatikan:
1) Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat
memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang
hanya dikirimkan.
2) Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda
tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan
dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin
lainya yang ada dalam RM.
3) Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan
tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus
mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian
pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa
nikah (nona menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal
seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien
adalah peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib
simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah
itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah :
1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga
kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
 - 19 -

pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang

ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
d). Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien,
yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan
terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed consent yang
kita kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin informed consent
mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya
terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau
refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien,
dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek
hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke
arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.
Dengan demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya,
sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi
saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:
1) Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2) Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara
lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan)
yang menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju
ketika akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian
hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko
mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun
2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No.
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko
 - 20 -

tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh

yang berhak memberikan persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah
dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan
atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak
melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat
darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk
mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang
bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu
memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus
mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is
mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang
banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent
adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau
pemah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain.Hak
menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak
terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima
oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban
menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang
bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak
ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai
demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal
permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan
menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang
extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya
diperlukan pada tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur
diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya
pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu,
kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi
vakum dan lain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen
(Beauchamp and Childress, 1994), yaitu:
1) Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2) Sukarela dalam membuat keputusan
3) Penjelasan yang informative dan lengkap
 - 21 -

4) Rekomendasi atau rencana tindakannya

5) Pemahaman atas informasi yang diberikan
6) Pembuatan keputusan, dan
7) Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik ,
Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan
dibawah
1) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent must
be for what will be actually performied)
2) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan (voluntary)
3) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang
berhakmemberikannya dari segi hukum
4) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah
diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang
diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan
informed consent, atau dalam Permenkes ini disamakan dengan
Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik
Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan
panduan pemberian informasi dalam rangka informed
consent,yaitu sekurang-sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang
dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka
pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut :
1) Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2) Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau
oleh dokter penggantinnya
3) Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan
 - 22 -

memberikan kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk

tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah
diberikan.
4) Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan,
alternative tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
5) Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus
diinformasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan
belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat
6) Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten
(dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau
walinya dalam hal ia tidak kompeten
7) Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan
tidakada keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis
sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien
sendiri, suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan
saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain
dapat memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang disebut
sebelumnnya tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit
Umum Daerah Bangkinang, membuatkebijakan tentang informed
consent adalah sebagai berikut;
1) Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau
wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah
pengampuan;
2) Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak
mengandung resiko tinggi;
3) Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4) Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus
dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya.
sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit
dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa
pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada
 - 23 -

keluarga informasi harus tetap diberikan;

5) Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi
diberikan dan harus diisi dengan lengkap
e).Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan,
membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien
untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak
merugikan pasien yang telah diatur oleh undang-undang. Dalam
permenkes Nomor 24 Tahun 2022 Pasien dan/atau keluarga pasien
yang menginformasikan isi Rekam Medis kepada publik melalui media
massa dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasia isi Rekam
Medis kepada umum. Pelepasan hak rahasia isi rekam medis kepada
umum memberikan kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk
mengungkapkan rahasia isi Rekam Medis sebagai hak jawab Fasilitas
Pelayanan Kesehatan. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa
pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga
diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam
medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang
menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan
staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien
serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1) Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau
tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan
pasangannya ataupun pihak ketiga .
2) Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada
individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan
perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien
(misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran
klaim)
3) Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada
pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien
 - 24 -

(misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk

tujuan diskriminasi).
4) Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara
adil dan konsisten untuk semua orang
5) Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum
c. Permintaan pasien sendiri
d. Berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan
pemberian informasi rekam medis pasien yaitu :
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada
pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2) Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3) Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di
pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan
rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar
organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang syah).
4) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5) Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
 - 25 -

persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6) Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7) Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak.
Karena cara permintaanya harus tertulis. Informasi rekam medis
hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya),
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam
peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
8) Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
9) Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa
yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah
sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
10) Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
11) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
12) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
13) Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
 - 26 -

14) Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam

medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari
staf medisrumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
15) Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto
static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
16) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
17) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau
persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam
jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.

Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya

pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya
juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1) Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik
medik maupun nonmedik secara baik.
2) Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3) Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita
pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
4) Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed
consent sebelum melakukan tindakan medik

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor
81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM
Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang
bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan
formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya
 - 27 -

mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya

melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM
kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang khususnya tenaga
perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga
berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar
Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh
Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan Rumah Sakit
Umum Daerah Bangkinang. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga
dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan
baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang
telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Instalasi Rekam Medis
disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Tujuan pelayanan di Instalasi
Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional
dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam
menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai
dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis sertaalasan yang
jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang ditentukan dengan kriteria debagai berikut :
1) Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan RI nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2) Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam
medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
3) Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
a. Ruang Lingkup pekerjaan
1) Penyimpanan dan distribusi rekam medis
2) Analisa rekam medis
3) Koding dan indexing, Assembling
4) Pengolahan data dan pelaporan
5) Pendaftaran Rawat Jalan,IGD dan Rawat Inap

Perencanaan sumber daya manusia di bidang kesehatan diatur dalam

Kepmenkes nomor 81 tahun 2004 tentang Pedoman Penyusunan
 - 28 -

Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di tingkat Provinsi,

Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit. Salah satu metode yang sering
digunakan untuk menghitung kebutuhan pekerja dalam perencanaan SDM
adalah analisis menggunakan WISN.

Metode Workload Indicator Staffing Need (WISN), metode perhitungan

kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja ini merupakan suatu metode
perhitungan kebutuhan tenaga kesehatan berdasarkan beban kerja nyata
yang dilaksanakan oleh setiap kategori sumber daya manusia kesehatan
pada tiap unit kerja di fasilitas pelayanan kesehatan termasuk rumah
sakit.
Langkah perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan WISN ini
meliputi 5 langkah, yaitu :
1). Menetapkan Waktu Kerja Tersedia
Menetapkan waktu kerja tersedia tujuannya adalah diperolehnya waktu
kerja tersedia masing- masing kategori SDM yang bekerja selama kurun
waktu satu tahun.
2). Menetapkan unit kerja dan kategori SDM yang dihitung
Menetapkan unit kerja dan kategori SDM tujuannya adalah
diperolehnya unitkerja dan kategori SDM yang bertanggung jawab
dalam menyelenggarakankegiatan baik di dalam maupun di luar tempat
kerja.
3). Menyusun standar beban kerja
Standar beban kerja adalah volume/kuantitas beban kerja selama 1
tahun per kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan
pokok disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaiakannya (rata-rata waktu) dan waktu yang tersedia per-
tahun yang dimiliki oleh masing-masing kategori tenaga.
4). Menyusun standar kelonggaran
Penyusunan standar kelonggaran tujuannya adalah diperolehnya
faktor kelonggaran tiap kategori SDM meliputi jenis kegiatan dan
kebutuhan waktu untuk menyelesaiakan suatu kegiatan yang tidak
terkait langsung atau dipengaruhi tinggi rendahnya kualitas atau
jumlah kegiatan pokok/pelayanan.
5) Menghitung kebutuhan tenaga per unit kerja
Adapun rumus waktu tersedia adalah :
Waktu kerja tersedia = (A-(B+C+D+E)) x F
A = hari kerja (jumlah hari kerja/minggu)
 - 29 -

B = cuti tahunan
C = pendidikan dan pelatihan
D = hari libur nasional
E = ketidakhadiran kerja (sesuai dengan rata-rata ketidakhadiran
kerja selama kurun waktu 1 tahun, karena alasan sakit, tidak masuk
kerja dengan atau tanpa pemberitahuan atau ijin)
F = waktu kerja (waktu kerja dalam satu hari)
Beban kerja masing-masing kategori SDM di unit kerja rumah sakit meliputi :
a) Kegiatan pokok yang dilaksanakan oleh masing-masing kategori tenaga,
b) Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menyesuaikan tiap kegiatan
pokok, dan
c) Standar beban kerja per 1 tahun masing-masing kategori SDM.
1). Kegiatan pokok adalah kumpulan berbagai jenis kegiatan sesuai
denganstandar pelayanan dan standar operasional prosedur (SOP), untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan/medik yang
dilaksanakan SDMkesehatan dengan kompetensi tertentu. Langkah
selanjutnya untuk memudahkan dalam menetapkan beban kerja
masing-masing kategori SDM perlu disusun kegiatan pokok serta jenis
kegiatan pelayanan yang berkaitan langsung fdengan pelayanan
kesehatan perorangan.
2). Rata-rata waktu ditetapkan berdasarkan pengamatan dan pengalaman
selama bekerja dan kesepakatan bersama. Agar diperoleh data rata-rata
waktu yang cukup akurat dan dapat dijadikan acuan, sebaiknya
ditetapkan berdasarkan waktu produktif yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan tiap kegiatan pokok oleh SDM yang memiliki kompetensi,
kegiatan pelaksanaan standar pelayanan, standar operasional (SOP) dan
memiliki etos kerja yang baik.
3). Standar beban kerja adalah volume atau kuantitas bebas kerja selama 1
tahun per kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan
pokok disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan (waktu rata-rata) dan waktu kerja tersedia yang dimiliki
oleh masing-masing kategori SDM.
Penyusunan faktor kelonggaran dapat dilaksanakan melalui pengamatan dan
wawancara kepada tiap kategori tentang :
1) Kegiatan-kegiatan yang tidak terkait langsung dengan pelayanan kepada
pasien, misalnya: rapat,penyusunan laporan kegiatan,penyusunan
kebutuhan obat atau bahan habis pakai, seminar, pelatihan, pembinaan
karya, dll.
2) Frekuensi kegiatan dalam suatu hari/,minggu/,bulan.
 - 30 -

3) Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kegiatan.

Setelah faktor kelonggaran tiap kategori SDM diperoleh, langkah selanjutnya
adalah menyusun standar kelonggaran dengan melakukan perhitungan
berdasarkan rumus :

Standar kelonggaran = Rata-rata waktu per Faktor

Kelonggaran
Waktu Kerja Tersedia

Perhitungan Kebutuhan
Tenaga
Kebutuhan Tenaga = KuantitasKegiatan Pokok + Standar
Kelonggaran
Standar Beban Kerja
Standar beban kerja per kategori tenaga didapatkan dengan
membagiwaktu kerja tersedia dengan rata-rata waktu produktif tenaga
tersebut untuk
menyelesaikan satuan produk layanan. Sehingga langkah pertama sebelum
menghitung jumlah tenaga yang dibutuhkan adalah dengan menghitung
penggunaan waktu produktif dari kategori tenaga yang diamati.

Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia Instalasi Rekam Medis

Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang
NO JABATAN KUALIFIKASI
 Pendidikan DIII Rekam Medis dan
dianggap cakap untuk jabatan itu.
 Berpengalaman minimal 3 tahun di
bidang rekam medis.
Kepala Unit Rekam  Mampu menganalisa dan
1 Medis
mengevaluasi pengelolaan
manajemen unit kerja
 Memiliki STR dan SIK
 Mampu mengaplikasikan komputer
minimal Ms.Word dan Ms. Excel
 Pendidikan minimal DIII Rekam
Pelaksana Koding Medis/ Sarjana Kesehatan lain
2 dan Indexing  Memiliki STR dan SIK
 Mampu mengaplikasikan komputer
minimal Ms.Word dan Ms. Excel.
 - 31 -
 DIII Rekam Medis/DI/SLTA/S1
Pelaksana  Mampu mengaplikasikan komputer
3
Pendaftaran minimal Ms.Word dan Ms. Excel.
 Mampu berkomunikasi yang baik.
Pelaksana
 DIII Rekam Medis/DI/SLTA/S1
Penyimpanan dan
4  Mampu mengaplikasikan komputer
Distribusi Rekam
minimal Ms.Word dan Ms. Excel.
Medis

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit rekam medis RSIA Norfa Husada Bangkinang berjumlah 6
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Unit rekam medis. Unit rekam
medis RSIA Norfa Husada Bangkinang
 - 32 -

dikepalai oleh seorang kepala Unit dengan pendidikan DIII Rekam Medis<
Adapun pendistribusian SDM Unit rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis RSIA Norfa Husada
Bangkinang
No Pendidikan Jabatan Jumlah

DIII Rekam Kepala Unit

1 1
Medis Rekam Medis

Staf Pelaksana
DIII Rekam
2 Pendaftaran 3
Medis
Rawat Jalan dan
rawat inap

Koding dan
DIII Rekam Indexing,
3 1
Medis Asembling,

Staf Pelaksana
Penyimpanan
7 DIII Rekam 1
dan distribusi
Medis
rekam medis
Total 6
 - 33 -

C. Pengaturan Shift
Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada Unit Rekam Medis
RSIA Norfa Husada Bangkinang dapat dijabarkan dalam tabel berikut:

Tabel 2.3. Pengaturan Shift Unit Rekam Medis RSIA Norfa Hus
Bangkinang

No. Jabatan Pengaturan Jadwal

1. Kepala Instalasi Rekam Medis Dinas Pagi

Pelaksana Koding dan
2. Dinas Pagi
Indexing, Asembling,
Staf Pelaksana Pendaftaran Rawat
3. Dinas Pagi, Sore,
Jalan dan Rawat Inap
Malam, Libur
Staf Pelaksana Penyimpanan dan
4. Dinas Pagi
distribusi rekam medis

BAB III. STANDAR FASILITAS

 - 34 -

A. Sarana dan Fasilitas

Kebutuhan fasilitas untuk unit rekam medis dapat dijabarkan dalam
tabel berikut :
Tabel 3.1. Sarana dan Fasilitas Unit Rekam Medis RSIA Norfa Husada
bangkinang

Nama
No Fungsi Kebutuhan Fasilitas
Ruangan
Tempat Meja, Kursi,
penyimpanan Komputer, rak berkas rekam
berkas rekam medis, AC, tabung APAR
Ruang
medis rawat jalan serta peralatan kantor
Penyimpanan
1 dan rawat inap lainnya.
Berkas
yang meliputi
Rekam Medis
informasi tentang
identitas pasien,
diagnosis
Ruang ini Meja, Kursi, Lemari Berkas /
digunakan untuk arsip, AC, dan peralatan
menyelenggarakan kantor lainnya.
Ruang kegiatan
Pengolahan Pengolahan data
2
DataRekam meliputi:
Medis 1. Ruang kerja
kepala Unit
2. Pelaporan
3. Assembling
Tempat sebagai Meja, Kursi, komputer,
pintu awal pasien printer, telepon serta
Tempat masuk atau kontak peralatan kantor lainnya
3 Pendaftaran pertama kali pasien
Pasien dengan rumah
sakit untuk pasien
rawat jalan, rawat
inap

Standar Fasilitas yang ada pada instalasi rekam medis disesuaikan

dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas
pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut :
 - 35 -

1). Kepala Instalasi Rekam Medis (Ruangan Pengolahan Data Rekam Medis)
Fasilitas ruangan kepala Unit Rekam medis yang bergabung dengan
bagian pengolahan data bersih dan ber AC. Tempat tertutup dan
penerangan yang cukup. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara
lain:
a) 3 Set Meja Kantor
b) 3 komputer
c) 1 Printer
d) Buku ICD-10
e) Buku ICD 9 CM
f) Buku Saku Singkatan dan Simbol

k) Peraturan Perundang- undangan lain yang terkait

2). Staf Pelaksana Bagian Penyimpanan
Fasilitas penyimpanan berkas rekam medis bersih dan dengan
fasilitas AC. Penerangan yang memadai sesuai dengan kualifikasi
standart K3. Fasilitas yang digunakan antara lain:
a) 1 Set Meja Kantor
b) 1 Set Komputer

c) Tabung APAR
d) Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
e) Lemari arsip
f) Lemari rak penyimpanan berkas rekam medis

Pintu masuk dilengkapi dengan access door dimana hanya petugas rekam
medis yang bisa masuk dengan menggunakan sidik jari.
 - 36 -

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Penerimaan Pasien
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam
suatu instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai
pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat
inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai
berikut :
1) Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit
dibedakan menjadi :
a) Pasien yang dapat menunggu
b) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2) Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan
menjadi:
a) Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan berobat.
b) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
3) Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b) Dikirim oleh Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c) Datang atas kemauan sendiri.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan
(Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan
kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien
berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian,
dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Poliklinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan
 - 37 -

digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap

kunjungan berikutnya kerumah sakit yang sama, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Di RSIA Norfa
Husada Bangkinang pasien baru harus mengambil nomor antrian
terlebuh dahulu sesuai dengan poliklinik yang dituju dan sesuai
dengan cara bayar pasien tersebut.
Data pada ringkasan riwayat poliklinik diantaranya berisi :
a) Dokter Penanggung Jawab Poliklinik
b) Nomor Rekam Medis Pasien
c) Nama Pasien
d) Alamat Lengkap
e) Tempat / tanggal lahir
f) Umur
g) Jenis Kelamin
h) Agama
i) Pekerjaan
j) Nama Ibu

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain
c) Pasien harus keruang perawatan
Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian rekam
medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim
keruang perawatan.
2) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah berobat ke RSIA Norfa
Husada Bangkinang dan sudah memiliki nomor rekam medis.
Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Poliklinik sudah
menggunakan SIM RS, Pendaftaran pasien rawat jalan dibagi atas 2
(Dua) loket pendaftaran, yaitu:
 - 41 -

a) Loket I
Adalah : Adalah Loket tempat pendaftaran pasien Baru dan
pendaftaran pasien lama, khusus pasien BPJS/ KIS.
Disini pasien terlebih dahulu mengambil nomor antrian di
mesin antrian sesuai dengan rujukan atau surat kontrol ke
Poliklinik yang dituju, kemudian petugas loket I memanggil dan
memeriksa surat rujukan dari Faskes I (Fasilitas Kesehatan
Tingkat I) atau surat kontrol bagi pasien lama, Setelah petugas
mendaftarkan pasien dan mencetak SEP, petugas Loket I
menyerahkan SEP ke pasien dan menyuruh pasien menunggu
di poliklinik yang dituju. Setelah pasien BPJS selesai dipanggil
dan didaftarkan semua, petugas loket I akan memanggil dan
mendaftarkan pasien Jamkesda dan Pasien Umum.
b) Loket II
Adalah loket tempat pendaftaran pasien Baru dan pasien lama
khusus pasien pasien umum. Disini petugas memanggil pasien
sesuai dengan nomor antrian yang diambil oleh pasien. Dan
menyuruh pasien menunggu di poliklinik yang dituju.

C. Pelayanan Pasien Di Unit Gawat Darurat

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan
pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka
selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu
kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama dalam
Penerimaan Pasien di Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan
kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat
darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien
umum/tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka
selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 14.30 WIB (batas waktu layanan
poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam
keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien
yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan
kesehatan setelah pasien gawat darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien,
Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat
maka pasien akan ditolong terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian
administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat
diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga
atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan
 - 42 -
kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien
gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka
petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun
apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu
identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka
pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan
Ny/Nn/An X jika pasien perempuan.
D. Alur Pasien Rawat Jalan
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan
lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang
harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berikut ;
1) Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke
Unit Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat
dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat
poliklinik.
 - 43 -

2) Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;

a) Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada
pasien atau keluarga pasien atau langsung wawancara dengan
pasien dengan meminta kartu identitas pasien ( KTP ), petugas
memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap, kemudian
Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran. Khusus untuk pasien gawat darurat yang tidak ada
keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas
pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama
inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan.
b) Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas
pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka
petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program
pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien
yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4) Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan
untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan
poliklinik yang dituju.
5) Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan
nomor rekam medis yang tertera pada kartu berobat.
6) Dokter pemeriksa menulis/mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan dan terapi yang ada relevansi
dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik pasien dan atau pada
berkas rekam
7) Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) menginput diagnosa berdasarkan
kode ICD 10 ke computer.
E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap RSIA Norfa Husada Bangkinang
dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap/IGD .
 - 44 -

Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-

Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu :
1) Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
2) Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3) Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
F. Alur Pasien Rawat Inap
1) Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter
pemeriksa.
2) Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar
di SIMRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
3) Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh
formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai
dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medical, bedah, umum,
neonatus, dan maternitas.
4) Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap
5) Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
6) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
7) Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam
assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
8) Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
9) Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke kasir rawat inap.
10) Setelah selesai proses billing oleh petugas kasir rawat inap berkas
rekam medis dicatat pada buku serah terima berkas rekam medis.
11) Perawat/ Bidan mengantarkan berkas rekam medis rawat inap ke
ruang rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar
selama jam kerja.
 - 45 -

12) Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling,

evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis
yang sudah lengkap (koding, indeks penyakit, indeks Operasi, indeks
kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
13) Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap
akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian
mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
14) Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut
nomor rekam medisnya berdasarkan terminal digit.
15) Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis,
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang
atau keperluan lain.
16) Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku
peminjaman berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan
dan nama terang peminjam dan mengisi formulir peminjaman.
17) Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit
selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
18) Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-
Aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan
ditempat In-Aktif dan dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan
dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat dimusnahkan setelah
dua tahun.
G. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1). Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number). Di Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang sistem penomorannya menggunakan Unit
Numbering System. Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang
harus memiliki satu nomor rekam medis, prosedur pemberian nomor yang
telah ditetapkan adalah sebagai berikut;
a) Sistem penomoran rekam medis RSIA Norfa Husada Bangkinang
menggunakan Sistem Penomoran Langsung
b) Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup
dan digunakan untuk semua unit pelayanan.
c) Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien
mendapatkan pelayanan di RSIA Norfa Husada Bangkinang.
 - 46 -

d) Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.

Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat
jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison
number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga
rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan
kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan
kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-
pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil
rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri
unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan
nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya.
Pasien lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi
nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang
lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana
perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada
rak penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk
penyimpanan rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan
tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis
yang tidak aktif harus dilihat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien
terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk memudahkan melihat
tahun kunjungan terakhir pasien sebaiknya diberikan kode warna untuk
tahun, sehingga memudahkan petugas rekam medis untuk melakukan
pemisahan berkas in-aktif. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit
nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama.
Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien.
 - 47 -

Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai

berikut
a) Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor
satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor
yang lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit)
digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit,nomor yang dimulai dan
000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
b) Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang diberikan satu nomor rekam medis yang
berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dan
muncul secara otomatis melalui program SIM RS saat petugas mendaftar
pasien baru.
2). Pemberian Identitas Pasien Umum, JKN KIS
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat
oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi
demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis
penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan
rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB6 oleh Gemala
Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup
informasi tentang :
a) Nama Lengkap (nama sendiri atau nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru
nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama
keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang
tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan
kebiasaan yang diinginkan.
b) Nomor Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (KTP).
c) Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni.
 - 48 -

d) Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e) Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f) Status pernikahan(kawin, belum kawin, janda, duda, dibawah umur)
g) Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/rawat darurat.
h) Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota)
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas
digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a) No KTP / NIK
b) Nama Lengkap
c) Alamat
d) Telepon/HP
e) Tempat/Tgl Lahir
f) Jenis Kelamin dan umr pasien
g) Agama dan Suku bangsa
h) Status pemikahan
i) Pendidikan
j) Pekerjaan
k) Nama suami/istri pasien
l) Nama orang tua kandung pasien
m) Nama, Alamat dan No Tlp/HP pasien/ keluarga pasien
n) Cara pembayaran pasien
Cara pemberian identitas pasien adalah setiap pasien yang datang
pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di
dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir
indentitas pasien yang telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di
tempat pendaftaran poliklinik maupun di tempat pendaftaran IGD atau bisa
langsung melalui wawancara oleh petugas pendaftaran.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat
pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan
dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat
 - 49 -

berada di ruang perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di

Rumah Sakit sampai dengan pasien pulang.
3). Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan
a) Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial,
tanggal masuk, kelas perawatan dan ruangan tempat pasien dirawat.
b) Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By di depan nama ibunya.
c) Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
d) Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu
yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam
keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki-laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By di depan
nama ibu (sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis bayi,
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dari rumah sakit
e) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana

2) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan

f) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
g) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan
yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan
4). Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama
dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien secara umum,
hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu
identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar, sehingga
 - 52 -

masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya

adalah sebagai berikut;
a) Memberikan nomor rekam medis.
b) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin
laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, dan urutan pasien yang diidentifikasi.
Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
Contoh :
Tn X untuk pasien tanpa identitas laki-laki yang didaftar,Ny X untuk
pasien tanpa identitas perempuan.
d) Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk
tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan
fisik pasien.
e) Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula
f) Tn X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
g) Melakukan identifikasi oleh dokter/ perawat/bidan yang menangani
diantaranya
1) Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus,
berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)
2) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)
3) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk,
sedang, kurus)
4) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-
barang lain yang di bawa
5). Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita
harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,
sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem
penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena
mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama
untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu
dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia,
kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama keluarga,
sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan harus dilakukan secara
 - 52 -
luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang
membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat
dan nomor rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama
pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
berikut:
a) Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau
lebih;
b) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
sudah bersuami;
c) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah);
d) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/ marga atau surname didahulukan dan kemudian diikutinama
sendiri.
 - 54 -

Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era

sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang
digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
a) Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di
cover berkas pasien rawat inap dan rawat jalan) dan mengikuti
ejaan yang disempurnakan;
b) Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An,
atau Tn (sesuai dengan statusnya)
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya
karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang
pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan
memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan)
untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila
sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan.
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
a) Ketentuan Umum
1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru.
2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang
mudah dibaca
b) Menggunakan nama sendiri
1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan
kartu identitas pasien. Di RSIA Norfa Husada Bangkinang
menggunakan sistem penamaan seperti ini.
2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk
pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar
/ buku berobat / surat jaminan / id card asuransi
3 ) Gelar kesarjanaan ditulis dibelakang nama dalam tanda kurung.
Contoh : Saifudin (Dr)
(Saifudin adalah nama sendiri, Dr dalam kurung adalah gelar
kesarjanaan)
4) Pangkat dan jabatan tidak ditulis dan tidak tidak termasuk gelar. Jika
hal tersebut benar-benar diperlukan dapat diindek sebagai berikut:
Contoh : Ali Sadikin (Gubernur)
5) Untuk wanita pada akhir nama lengkap disertakan dengan status
pernikahan, untuk yang telah menikah “Ny”, bagi yang belum
menikah “Nn”, dan bagi yang berusia di bawah 14 tahun “An “.
Untuk Pria pada akhir nama disertakan dengan “Tn”.
 - 55 -
Di RSIA Norfa Husada Bangkinang sistem Penamaan hanya
menggunakan nama sendiri disesuaian dengan KTP/ Kartu identitas
lain.
e) Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit Umum Bangkinang
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisannya dipakai nama ibunya, contoh:
Nurhasnah, By. Bayi dipasangkan gelang identitas, pada bayi laki-laki
dipasangkan gelang warna biru sedangkan bayi perempuan dipasangkan
gelang warna merah muda. Untuk Bayi yang lahir spontan, nomor rekam
medisnya sama dengan nomor rekam medis ibunya. Sedangkan untuk
bayi yang dirawat/sakit mempunyai nomor rekam medis sendiri. Perawat
membuatkan cap telapak kaki kanan dan kiri bayi, cap ibu jari tangan
kanan ibu, pada formulir identitas bayi serta mengisikan identitas bayi
dengan lengkap sesuai dengan formulir yang telah ditetapkan.
Selanjutnya perawat menyimpanformulir tersebut ke dalam berkas rekam
medis bayi. Bagi bayi yang sakit, orang tua bayi (ayah)/keluarganya
mendaftarkan bayinya ke Bagian Pendaftaran Rawat Inap untuk
melengkapi identitas lainnya dan mendapatkan nomor rekam medis yang
baru.
7). Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang adalah Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System) yang
terdiri dari Enam ( 6 ) digit, dimana sistim ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien rawat inap yang
akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
pasien hanya disimpan dalam berkas dibawah satu nomor.
H. PenyimpananBerkas Rekam Medis Aktif
Sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan lokasi yang
diterapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas rekam medis rawat jalan,
 - 56 -

rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat disimpan terpusat dan di bawah satu
penanggung jawab yaitu Unit Rekam Medis
Penyimpanan berkas rekam medis menurut nomor yang digunakan adalah
sistem angka akhir (Terminal Digit System). Disini digunakan nomor-nomor
dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi 3 kelompok masing-masing
terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah
dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
13 80 90
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertier digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.Pada
waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini
rekam medis- rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka
kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka ketigalah (tertier digits) yang selalu berlainan.
Contoh :
13-80-90 10-98-86 04-81-54
14-80-90 11-98-86 05-81-54
15-80-90 12-98-86 06-81-54

I. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan

pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan
rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah
dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan
 - 59 -

pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat
tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi
langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis,
kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah
sebagai berikut;
1). Pengolahan Berkas Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan
rumah sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond
(1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen record
adalah berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dan penciptaan,
yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa
pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan dalam
sikulusnya, yaitu:
a) Tahap penciptaan record.
b) Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih
tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c) Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan
aspek hukum dan digunakan untuk referensi.
d) Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan
dan tidak digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a). Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
b). Petugas Admision melakukan pendaftaran dan :
1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM,
Identitas dan Data Sosial pasien
c). Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan
menggunakan nama pasien dan nomor rekam medis yang tercetak pada
kartu berobat pasien.
d). Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan
penunjang diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada
Program Laboratorium.
e). Petugas Rekam Medis melakukan :
 - 60 -

1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis

2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi
kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :
a). Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat
permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap
b). Petugas Pendaftaran :
1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan
perawat ruang perawatan terkait dengan permintaan dan
ketersediaan kamar
2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga
3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap,
melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat
inap, mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas
pasien pada berkas rawat inap
4) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat
5) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang
gelang identifikasi pasien.
c). Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis
e). Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan
petugas IGD/IRJ melakukan serah terima mengenai kondisi pasien dan
mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap.
f). Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan
menandatanganinya
g). Perawat atau bidan :
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis
yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan
 - 61 -

kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien

3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum
diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis)
4) Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas kasir rawat inap untuk
proses billing.
h). Petugas Rekam Medis (Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk
dilengkapi oleh unit terkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan
susunan yang ditetapkan
2) Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah diassembling ke
petugas koding dan indeksing
2). Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga
dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis.
Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah
kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan
dan menyiapkan berkas rawat inap
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi
mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain;
 - 62 -

a) Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis

b) Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
1) Indentitas pasien
2) Keterisian setiap lembaran rekam medis
3) Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda
tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat
terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi
sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia
Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C
yaitu ;
1) Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah
jelas dan mudah dibaca
2) Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak
pada tempatnya
3) Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4) Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar
dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan
SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan
serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas
rekam medis.
3). Koding
Klasifikasi penyakit adalah sistem kategori tempat jenis penyakit
dikelompokkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. ICD bertujuan
untuk memudahkan pencatatan data kesakitan dan kematian, analisis,
interpretasi/penafsiran, dan pembandingan sistematis data tersebut antara
berbagai wilayah dan jangka waktu. ICD dipakai untuk mengubah diagnosis
penyakit dan masalah kesehatan lain menjadi kode alfanumerik, sehingga
penyimpanan, pengambilan dan analisi data dapat dilakukan dengan mudah.
ICD bisa dipakai untuk mengkalsifikasi data diagnosis, alasan admisi, kondisi
yang diobati, dan alasan konsultasi.
ICD yang digunakan pada masa sekarang ini adalah ICD-10. ICD-10
memiliki tiga volume yaitu Volume 1 (klasifikasi Utama); Volume 2 (pedoman
untuk penggunaan); dan volume 3 (indeks alfabet).
Volume 1 : berisi klasifikasi diagnosis yang memudahkan pencarian dan
penghitungan statistik, tetapi walaupun secara teoritis pengkode bisa
menemukan kode yang tepat namun akan banyak waktu terbuang dan bisa
 - 63 -

menyebabkan kesalahan kode.Volume 2: berisi pedoman untuk menggunakan

ICD-10
Volume 3: berisi berbagai nama yang tidak ada pada volume 1, dan pengkode
perlu merujuk kedua volume tersebut sebelum kode diberikan. Pengkode juga
perlu mengetahui prinsip-prinsip klasifikasi dan pengkodean, dan telah
melakukan latihan-latihan praktek.
Berikut ini adalah pedoman sederhana untuk membantu pengkode ICD:
a) Tentukan Jenis Pernyataan yang akan dikode dan dirujuk ke section
yang sesuai pada indeks alfabet.
b) Tentukan lokasi “Lead Term”. Untuk penyakit dan cedera biasanya
kata benda kondisi patologis, dan kdang-kadang kata sifat atau
eponim (nama orang) bisa juga terdapat.
c) Baca dan Pedomani semua catatan (‘notes’) yang terdapat dibawah
‘lead term”.
d) Baca semua istilah didalam tanda kurung setelah ‘lead term’ (tidak
mempengaruhi kode), disamping semua istilah yang menjorok dibawah
‘lead term’ (bisa mempengaruhi kode), sampai semua kata didalam
diagnosis telah diperhatikan.
e) Ikuti hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ didalam indeks.
f) Rujuk daftar tabulasi (Volume 1) untuk memastikan nomor kode yang
dipilih.
g) Pedomani setiap istilah inklusi dan eksklusi dibawah kode yang dipilih,
atau dibawah judul bab, blok, atau kategori.
h) Tentukan kode.
4). Pelaporan Rekam medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat
inap, rawat jalan, Unit penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai
ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan
oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna
mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat
sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan
atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal
yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporanyang disampaikan pada
pihak-pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang
dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit-unit
pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang
sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
 - 64 -

Pelaporan rekam medis adalah pelaporan kegiatan seluruh pelayanan

yang ada di RSIA Norfa Husada Bangkinang. Pelaporan rekam medis
dibutuhkan untuk pihak internal dan eksternal RSIA Norfa Husada
Bangkinang.
a) Laporan rekam medis yang dibutuhkan internal RSIA Norfa Husada
Bangkinang diserahkan kepada Direktur.
b) Laporan rekam medis yang dibutuhkan oleh pihak eksternal Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang diserahkan kepada :
1) Dinas Kesehatan Tingkat II (Kota / Kabupaten)
2) Departemen Kesehatan melalui Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Pelaporan yang dibuat oleh unit rekam medis yaitu :
Pelaporan Rumah Sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan
akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat
dibedakan menjadi 2 kelompok :
a) Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan Intern Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan Rumah
Sakit
b) Laporan Ektern Rumah Sakit
Laporan Ektern Rumah Sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI ( Ditjen Yanmed ),
Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, yang
meliputi
1) RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
a. RL 1.1 Data Dasar Rumah Sakit ( Laporan Updating )
b. RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit ( Tahunan )
c. RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap ( Tahunan )
2) RL 2 Ketenagaan ( Tahunan )
3) RL 3 Pelayanan ( Tahunan )
3) RL 3.1 Rawat Inap
4) RL 3.2 Rawat Darurat
5) RL 3.3 Kebidanan
6) RL 3.4 Perinatologi

7 RL 3.5 Laboratorium
8) RL 3.6 Keluarga Berencana
9) RL 3.7 Farmasi Rumah Sakit
10) RL 3.8 Rujukan
11) RL 3.9 Cara Bayar
4) RL 4 Morbiditas dan Mortalitas ( Tahunan )
 - 65 -
a. RL 4a Penyakit Rawat Inap
b. RL 4b Penyakit Rawat Jalan
5) RL 5 Pengunjung Rumah Sakit ( Bulanan )
a. RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
b. RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
c. RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
d. RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
Laporan RL 5 dikirim setiap bulan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya. Data diambil melalui SIMRS yang sudah disesuaikan
format laporannya berdasarkan Ditjen BUK Kemenkes jadi tinggal
Import data.
K. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan
pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menularrawat inap dan
rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan
untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam
medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita
alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam
berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1) Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-
hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2) Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat
pada pasien.
3) Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas
pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4) Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan
atau diagnosa.
 - 66 -

Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatan seperti yang

sudah diatur pada Buku Saku Simbol dan Singkatan Rumah Sakit Umum
Daerah Bangkinang.
L. Pencatatan Dan Pengisian Rekam
1). Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang
wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam
medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh
karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik
mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan
terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a) Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan
akurat.
b) Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam
lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung
jawabnya
c) Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atasSetiap
tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien,
baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan
d) Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga
kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut ;
a). Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan
kepada pasien (mutakhir)
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur
pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan
tinta hitam tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca,
tidak senjang dan tidak mengadung sindiran
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam
medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang
telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun.
 - 67 -

Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian

diparaf
6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah
dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang
berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, yang melayani pasien di
rumah sakit

b) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non

perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada
pasien, antara lain : Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium,
Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Rehabilitasi Medik
dan lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman
penyelenggaraan Rekam MedisRevisi-II, 2006). Di RSIA
Norfa Husada Bangkinang.
b). Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien
mengisi form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian
identitas pasien
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
Dokter :
 - 68 -

(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan

tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telahditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila
dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat
jalan menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan
dalam komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap
kali pasien berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status
rekam medis rawat inap yang lama untuk kepentingan
pemeriksaan rawat jalan maupun rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas
tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat (IGD)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian
form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program SIM RS.
(4) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(1) Dokter :
Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan, tanggal dan jam masuk pada
berkas rekam medis IGD.
1. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
 - 69 -

penunjang diagnostik/dirujuk ke rumah sakit

lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
1. Melakukan pencatatan assesmen pasien
2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketemu
3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
(1) Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada
kolom identitas
(2) Memeriksa kelengkapan form general consent
(3) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form
orientasi farmasi dan form edukasi terintegrasi
(4) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat
ruangan dan kelas perawatan yang diinginkan
pasien/keluarga
b) Pencatatan di IGD
Dokter :
1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis
IGD elektronik dan membuat print outnya dan mencatat
formulir DRM sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis
2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaanpenunjang
diagnostik/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis

Perawat :
1) Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk
pasien
 - 70 -

2) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta

pencatatan lainnya
3) Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi
dokter sampai dengan tindakan/asuhan keperawatan
mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form
tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis
pasien
c). Pencatatan di Rawat Inap
Perawat :
1) Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan
lengkap.
2) Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan
mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form
tersebut
3) Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani
berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis
yang telah dilakukan.
4) Membuat Sensus Harian
5) Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d Surat Pernyataan Pulang Paksa
Dokter (di Ruang Perawatan):
1) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam
assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan
dan nama terang pada berkas rekam medis
2) Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi
secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien
(DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut memberikan
pelayanna terhadap pasien tentang proses pelayanan
pasien yang dilakukan dalam lembar CPPT
 - 71 -

3) Membuat persetujuan tindakan medis dengan

pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang
berlaku
4) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang.
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana
a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien sesuai formulir pengisian identitas pasien
b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
SIMRS
d.) Pencatatan bagi :
a) Dokter :

1) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis
b) Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi
pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut,
bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas
rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
 - 72 -

Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir

1) Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi
dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun
tempat pasien dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya
atau keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi
identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi
dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi
tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
sadar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki - laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor rekam medis dan
nama ibu yang melahirkannya disertai By dibelakang
nama ibu serta tanggal dan jam lahir bayi dengan
menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah
sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan
yang menolong / perawat pelaksana
 - 73 -
e. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting
danidentitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya

2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien
untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang
berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka
pasien pulang
2). Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap
pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab
pengisian rekam medis adalah sebagai berikut;
a) Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah
dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
1) Pengisi rekam medis
a) Dokter umum, dokter spesialis yang melayani pasien
dirumah sakit.

b) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non

keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain :
Perawat, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,
,rekam
 - 74 -

medis, dan lain sebagainya.

2) Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
b) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan
ditulis nama terang serta diberi tanggal.
c) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi tanda tangan.
d) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan. Pembetulan rekam medis dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
b).Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
1) Dokter
a) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam
dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
b) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis
c) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
d) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka
harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah
 - 75 -

(lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan

nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan.
e) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2
x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
f) Ringkasan Pasien
g) Ringkasan Penyakit
h) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik
pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
i) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap,
benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta
tanpa coretan.
j) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada:

1) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi dan ringkasan penyakit
a) Diisi oleh dokter yang merawat
b) Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat.
c) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar
ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
d) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, makapengisian
lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.
2) Asesmen awal Instalasi Gawat Darurat, diisi oleh dokter yang
memeriksa pasien pertama kali di IGD yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari unit gawat darurat dan instruksi tindak lanjut
asuhan.
3) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan
konsultasi dan jawaban konsultasi
4) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia
2) Perawat
a) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada
lembar yang menjadi tanggung jawabnya
b) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang
 - 78 -

jelas, benar dan mudah dibaca

c) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat
yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam
lembar CPPT
d) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
e) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah
terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter
yang bersangkutan / yang merawat pasien
f) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam
medis pada :
1) Asesmen Tiase/ Re-Triase yang memuat Tanggal dan jam
pemeriksaan, diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang
menerima pasien)
2) catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), pengkajian
keperawatan baik maternitas, neonatus, medical bedah,
maupun kajian keperawatan umum diisi oleh PerawatRuang
rawat Inap (yang merawat pasien)
3) Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana
pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift.
Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam
harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam
Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar.
3) Petugas Penunjang Pelayanan Medis
a) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
b) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar
dan mudah dibaca
c) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang memberi pelayanan atau tindakan
d) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
4) Petugas Pelayanan kesehatan lain
a) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah
dilakukan

5) Petugas Rekam Medis

a) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nomor
rekam medis, tanggal lahir, serta data sosial pada dokumen
yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
b) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder/map
rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
 - 78 -
c) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan tinta tahan air,
huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah
dibaca.
d) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya.
e) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis
dan menjaga kerahasiaannya
3). Informed Consent
a) Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Daerah
Bangkinang
1) Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat
a) Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi
kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan
keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan
bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya,
yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau
menolak tindakan yang akan dilakukan;
c) Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tertulis;
d) Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak
invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk
anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan
tindakan, maupun bentuk lain yang
menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk
dilakukan tindakan- tindakan yang berhubungan dengan
keperawatan dan penunjang juga telah dijelaskan pada form
persetujuan umum (general consent) yang di tandatangani oleh
pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di RSIA Norfa Husada Bangkinang.

e) Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau

tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan
mengisi dan menandatangani form persetujuan (forminformed
consent) yang disediakan oleh RSIA Norfa Husada Bangkinang.
f) Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g) Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan
beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian
informed consent (identitas pasien, identitas keluarga,
hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat
dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu bahwa
 - 78 -
penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di
ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
2) Tenaga Medis (dokter)
a) Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif
memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara
tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis;
alternatif tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya;
prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan
bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga;
b) Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien dimintauntuk
menandatangani form yang telah diisi, dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi;
c) Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah
 - 79 -

form ditandatangani ;
d) Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah
otopsi dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy
consent.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
1) Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit.
2) Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 1000.
3) Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4) Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3
hari maksimal 7 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir
dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang
berwenang yaitu :
a) Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b) Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis yaitu ;
1) Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi
Prosedur :
 - 80 -

a) . Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas
Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien
sendiri, menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam
Medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 10000
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
5) Menerima resume medis pasien
b). Petugas Rekam Medis
1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri,
menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa
dan menjelaskan cara pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan
waktu pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam
medis pasien kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidak ( bertemu langsung dengan dokter yang
berwenang mengisi blangko Resume Medis, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan dimana
dokter tersebut biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap
dan dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan
10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada dokter
yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel RSIA
Norfa Husada Bangkinang pada blangko tersebut sebagai
bukti autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima
 - 81 -

kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien /

penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan Resume
Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah
diisi dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima
kuasa yang mengambil Resume Medis di Buku Permintaan
Resume Medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume
Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner
c). Dokter yang berwenang
1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis
atau dan petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana
kondisi pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam
medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti
autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan
lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas
unit pelayanan
d). Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam
Medis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang
berwenang
3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi,
kemudian mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum
lengkap, segera menyampaikannya kepada dokter yang
berwenang
4). Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan
oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran
menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RSIA Norfa
Husada Bangkinang adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang
sering muncul dan yang ada. Database akan selalu diperbarui seiring
penambahan kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RSIA Norfa Husada Bangkinang dan telah terkode sesuai
dengan ICD 10.
 - 82 -

Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan

diagnosis terletak pada
a) Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang
terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa
komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit
dan singkatan yang telah baku digunakan

1). Peminjaman Berkas Rekam medis

Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari
peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang
penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk
kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap
atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern
(pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian, peradilan,
resume medis).
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan
sebagai berikut :
a) Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit
b) Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c) Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup
diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit
sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan
d) Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal
(dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah
mendapatkan persetujuan dari direktur
e) Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar
rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
 - 83 -

1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada

direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan
dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa
bermaterai yang ditanda-tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan
mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat
penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat
permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada
direktur.
4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan
Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f) Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka
dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis
g) Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim
meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan
Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan
disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas
rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak
rtunah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas
rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis
adalah sebagai berikut:
a).Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman
berkas rekam medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal
maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman
berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas
sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis
untuk kepentingan pihak luar
Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
3) Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak
 - 84 -

dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama

peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan
petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas
rekam medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke
Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan
tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku
Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan
mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila
jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman
dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas. Petugas rekam medis
kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian berkas
pada program peminjaman berkas rekam medis.
b). Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
harus lebih hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik
terkait dengan pengungkapan informasi yaitu
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to
know principle)
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak
tertentu (blanket authorization).
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur
pengungkapan sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam
dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar
rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak
luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut :
1) Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman
berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur
 - 85 -

2) Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien

sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat
kuasa bermaterai yang berisi :
a) Keterangan telah memberikan kuasa
b) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari
meminjaman berkas
c) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
d) Tanggal pemberian kuasa.
3) Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau
secara mental tidak berkompeten maka surat kuasa
dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya
4) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat
penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat
permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan
kepada direktur.
5) Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari
direlctur/disposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan
(dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal
ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti
jawaban resmi sementara).
6) Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas
rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan
yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis
secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada
peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetailmaka
petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau
yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan
memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
7) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian
harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian
Rekam Medis.
8) Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa
keluar dari Bagian Rekam Medis maka permintaan
peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang
bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika
ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau
penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus
diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap
 - 86 -

berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka.

Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dan rak
penyimpanan)
9) Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka
peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas
dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
10)Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak
dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama
peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan
petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas
rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas
keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis.
11)Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam
ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan
tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku
Peminjaman Berkas Rekam MedisPetugas rekam medis
menerima berkas rekam medis danmengkoreksi jumlah berkas
yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani
penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas
c). Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang
untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata "dalam
rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa permintaan akan
informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti
aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat
disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang
bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
 - 87 -

"Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang

berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya,
sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat
dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua
Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan
lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan
informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat
dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut
umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian
untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka
sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan
kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah
fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan
dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau
penuntutumum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk
membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja
menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia dan
tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum, sepanjang
informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga
kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43,
120, dan 170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan
ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan
adalah sebagai berikut :
1) Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh
penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian atau atas
permintaan Hakim.
2) Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan
dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis
ash dengan membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke
keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut.
3) Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim
meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka
dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus
diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
 - 88 -

sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak

kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki
copy berkas rekam medis tersebut
4) Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh
Bagian Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman
dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan
surat kuasa khusus tertulis dart direktur
5) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak
dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, namapeminjam,
keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam
medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.

6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke

Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan
tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku
Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan
mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila
jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman
dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam
diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman
dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang
adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan
pasien Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku
peminjaman sebagaimana ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup
dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut.
Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar
 - 89 -

perunut) saja namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu

program yang berguna sebagai lembar perunut.
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi
sebagai pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya
berkas rekam medis rawat
2). Pemasangan Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam medis
Pengertian dari tracer adalah suatu metode yang digunakan sebagai
pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalahdengan
adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang
telah keluar dan ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum
diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas
tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai
tanggal keluar berkas rekam medis, tempat/peminjam berkas rekam medis,
nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar
dan rak filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner
hares diganti dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang
sama berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas
rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta, dapat diketahui
tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
a) Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan
rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut
(tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan
keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan
nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis
yang dipinjam.
b) Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas
tersebut diambil.
c) Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas
rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti
berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam
lembaran perunut (tracer).
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus
diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan
dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut
dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem
 - 90 -

tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum
lengkap, berkas rekam medis yang belum lengkap akandi evaluasi oleh bagian
Assembling dengan menggunakan program tracer, dari hasil evaluasi tersebut
berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK (Data Medik) yang
kosong/belum lengkap.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat
penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan
agar kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak
bercampur dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam
pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya.
3). Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas,
berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis,
ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a) Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh
petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa
pasien/keluarga pasien.
b) Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan
harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c) Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam
Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya
untuk mengambil sendiri kebagian Rekam Medis.
d) Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas
rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat
tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat
tujuan maka kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam
medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan
di tempat tujuan tersebut).
e) Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan
setelah 2 kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas
4). Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera
dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau
penelitian selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas
adalah sebagai berikut:
 - 91 -

a) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh

petugas rekam medis
b) Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan
berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari
Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam
medis.
1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan
disimpan di rak penyimpanan berkas.
2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di
Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit
(angka akhir).
c) penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi
d) Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan
berkas tidak lengkap harus diganti dengan tracer.
e) Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah
tracer diambil
f) Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas
kembali dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas
kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum
tentang pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima /
meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan
baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
1) Berkas kembali dari poliklinik/rawat jalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan
poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan
berkas rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah
terisidengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi
kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian
menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari
poliklinik" di dalam ruang penyimpanan bekas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan
mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian)
kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan
ketentuan ;
a) Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit
 - 92 -

filling system
b) Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian
berkas ketempat semula.
2) Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang
perawatan adalah sebagai berikut ;
a) 1 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam
medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan
lengkap.
b) Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau
dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian
assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut.
c) Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan
ke bagian koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong
maka berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait
d) Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka
berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis
rawat inap.
e) Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai
dengan penempatan rak-rak tersebut diatas.
Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika
berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat
tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula.5. Pengamanan
Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan
elektronik untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer
secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk
kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan,
menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses
dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun
yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan
merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal
ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau
mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin
individu."(Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat
berupa tulisan ataupun verbal.
 - 93 -

Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal

yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena
itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam
medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis
keluar dari RSIA Norfa Husada Bangkinang, kecuali salinan fotocopy berkas,
untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum
sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga
agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung
dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
adalah sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan
rahasia
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan
seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam
Medis
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai
dengan Prosedur yang telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri.
Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam
e) medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang
ditanda tangani oleh pasien
f) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan /
Protap Permintaan Resume Medis
g) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien
kecuali atas ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada
Direktur Rumah Sakit.
h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke — 7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat
ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat
membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan.
 - 94 -

b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam

medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman
(tracer) yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.Rekam Medis sangat tebal harus
dijadikan 2 atau 3 jilid.
N.Pelepasan Informasi
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan
atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan
pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur
oleh undang – undang. Pasien dan/atau keluarga pasien yang
menginformasikan isi Rekam Medis kepada publik melalui media massa
dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasis isi Rekam Medis kepada
umum. Pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis kepada umum memberikan
kewenangan kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk mengungkapkan
rahasia isi Rekam Medis sebagai hak jawab Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1) Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau
tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya
ataupun pihak ketiga .
2) Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu
yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran Maim)
3) Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak
yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya
perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan
diskriminasi).
4) Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil
 - 95 -

dan konsisten untuk semua orang

5) Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a) untuk kepentingan kesehatan pasien
b) untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c) permintaan pasien sendiri
d) berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan
pemberian informasi rekam medis pasien yaitu :
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2) Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3) Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi
dengan bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas
rekam medis pasien yang dirawat.
4) Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang
dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain.
Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur
permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5) Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten)
6) Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.
7) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis
dan pimpinan rumah sakit.
9) Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
 - 97 -

10) Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11) Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto
static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis
yang ash tersebut kembali.
12) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan
informasimedis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau
persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam
jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya
pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya
juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1) Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik
medik maupun nonmedik secara baik
2) Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3) Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang
diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
4) Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed
consent sebelum melakukan tindakan medik)
O. Penyimpanan Rekam Medis
1). Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di RSIA Norfa Husada
Bangkinang menggunakan sistem Sentralisasi dalam arti semua berkas
rekam medis disimpan dalam Satu tempat
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem
penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian
atau pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang
mempermudah pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem
pengendali dalam proses Penomoran.
2). Sistem Penjajaran
 - 97 -
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan
berkas rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas
rekam medis mudah dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang
digunakan oleh Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak RSIA Norfa
Husada
 - 98 -
adalah Straight numerical Filling System yaitu penyimpananrekam medis
dalam rak penyimpanan secara berturut turutnomornya..
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 8 digit angka
(sebagaimana dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan atau paling bawah (jika
susunan angka vertikal), angka kedua adalah kelompok 4 angka yang terletak
paling kiri atau paling atas dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak ditengah.
 - 99 -

Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling

sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka
pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikanurutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan
dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga
dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga
(tertiary digits), yang selalu berlainan.
Contoh :
00-00-00 00-01-99 00-99-00
00-00-01 00-02-01 00-99-00
00-00-99 00-02-99 00-99-01
00-01-00 00-03-00 01-01-01
00-01-01 00-03-99 99-99-99
Keuntungan dan kekurangan dari sistem penjajaran Angka Langsung
atau s t r a i g h t n u m e r i c a l Filling Sistem adalah :
Dari cara system penomorn rekam medis ini petugas rekam medis
menjadi lebih mudah dan cepat memberikan nomor dan pelayanan
kepada pasien. Namun untuk kekurangan sendiri waktu yang di
buruhkan menjadi lebih lama dalam pencarian dokumen rekam medis
karena satu pasien dapat meperolah lebih dari satu nomor
serta,pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan,

4). Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling
maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam
medis mudah diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan
metode Penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa
angka/nomor pada rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem
penjajaran straight numerical memberikan kemudahan dalam
memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau
primary digit pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan
pengelompokan file, sehingga dengan memberikan kode angka primary digit
pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor
sebagai berikut :
 - 100 -
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis Pasal 39 Penyimpanan data Rekam Medis
Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua
puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.
Berkas rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak RSIA Norfa Husada
Bangkinang dikatakan In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam jangka
waktu 5 tahun terakhir setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas
rekam medis In-Aktif
 - 101 -

disimpan selama 2 tahun di ruang penyimpanan inaktif untuk kemudian

dimusnahkan. Setelah batas waktu 2 tahun inaktif dilampaui rekam medis
dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medic.
P. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif
1). Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis
yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya
kebijakan yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 5
tahun aktif dan 2 tahun inaktif dari tanggal terkhir kunjungan pasien".
Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan
atau penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam
medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah
suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
a) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
b) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku
c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
d) Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah
Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di Rumah Sakit Umum
Daerah Bangkinang semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam
kurun waktu 5 tahun terhitung dari tanggalterakhir pasien berobat atau
dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam
medis In-Aktif. Kemudian setelah 2 tahun in-aktif atau terhitung 7 tahun dari
tanggal terakhir kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat
dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
a) Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas
rekam medis aktif
b) Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas
rekam medis aktif.
c) Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan
 - 102 -

dimusnahkan nantinya.
d) Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
e) Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
berkas rekam medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses
penyusutan dan penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai
berikut ;
a) Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 5
tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir
pasien tersebut berobat atau dipulangkan.
b) Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah
5 tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir
kunjungan.
c) Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti
dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
d) Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan
dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan
e) Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :
1) Berkas Poliklinik
2) Berkas IGD
3) Lembar Kematian
4) Indentifikasi bayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien
5) DMK 3 : Catatan Visite Dokter
Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul
6) DMK 12 : Ringkasan Penyakit
Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan :
1) Laporan Operasi
2) Laporan Anestesi
3) Informed Consent
f) Setelah di-scan :
1) Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik
dikelompokkan berdasarkan terminal digit filling system (2 angka
digit terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD
2) Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan
sistem penyimpanan terminal digit filling system.
3) Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data
pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
 -
103103
4) Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
g) Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung
sejak berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak
terdapat transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor :
YM.00.03.2.2.1996 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006
pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam pembahasan mengenai
Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif (hal.97)menyebutkan
"Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus
dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif.
Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau
microfilm"
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang untuk memutuskan perubahan file dari hardfile(berkas rekam
medis dalam bentuk lembaran-lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile
yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara menggunakan alat Scanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya
dan mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode
password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling
system yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 6 angka
sesuai dengan nomor Rekam Medis pasien. Kemudian data yang telah
terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk CD/DVD, kemudian CD/DVD
disimpan di ruang Rekam Medis.
2). Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi
dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau
mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam
Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)dan Komite Medis
(termasuk Panitia Rekam Medis).
b) Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah
 -
104104
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c) Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
d) Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur
Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
e) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik
Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RSIA Norfa
Husada Bangkinang daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan
sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dan report
tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Dep Kes RI.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam
medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer
administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder
untuk pembuktian dan sejarah.
Q. Penyimpanan, Retensi Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis
1) Pengaturan Arsip di Indonesia
a) Umum
Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai
naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan
badan-badan pemerintah dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan
tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan
pemerintah, selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah-naskah yang
dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta dalam bentuk corak
apapun, baik dalam keadaan tunggal atau kelompok.
Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang
terkandung didalamnya, dapat dibedakan menjadi :
1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip
yang memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai
tindakan kenegaraan atau pemerintahan;
2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan
atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan
perniagaan atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan
(Business);
 -
105105
Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut
kearsipan, diantaranya :
1) Bentuk arsip sebagai alat bukti
Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip
sebagai alat bukti terkait 2 (dua) hal, yaitu :
a) Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi
dan data baik di dalam maupun di luar pengadilan;
b) Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan
sebagai lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik
dalam bentuk huruf, atau tanda-tanda lain merupakan alat bukti
yang sah.
Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti
sehingga wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan
jangka waktu/retensi menurut peraturan yang berlaku.
2) Lama penyimpanan arsip
Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun
1997 tentang dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada
kewajiban menyimpan arsip selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini
mengacu pada ketentuan pasal 6 Kitab Undang-undang Hukum
dagang (Wetboek van Koophandel voor Indonesia Staatblad 1847: 23)
junto jangka waktu daluwarsa suatu tuntutan sebagaimana diatur
dalam pasal 1967 KUH Perdata. Karena dengan lewatnya masa
daluwarsa maka secara hukum segala tuntutan baik yang bersifat
kebendaan maupun perorangan akan hapus, sehingga segala
permasalahan yang menyangkut keberadaan arsip tersebut tidak
dapat dituntut lagi oleh pihak manapun. Dalam perkembangannya,
ketentuan kewajiban penyimpanan selama 30 (tiga puluh) tahun
tersebut, dinilai banyak mengurangi efektivitas dan efisiensi
perusahaan. Aturan penyimpanan selama 30 tahun tersebut
dianggap sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan
kebutuhan hukum masyarakat khususnya di bidang ekonomi dan
perdagangan.
Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen
Perusahaan, mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan
selama 10 (sepuluh) tahun, sehingga dianggap lebih memperingan
beban penyimpanan bagi badan usaha/perusahaan. Akan tetapi
dilain pihakdalam undang-undang tersebut juga menyatakan bahwa
ketentuan penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun tidak
 -
106106
menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat
bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan
daluwarsal. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan
metode yang tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta
sebuah sistem penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak
menghilangkan fungsi arsip sebagai alat bukti.
Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata,
yaitu segala tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan
maupun yang bersifat perorangan, hapus karena daluwarsa dengan
lewatnya waktu tigapuluh tahun.
3) Penyusutan arsip
Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting
dalam pengelolaan arsip yang meliputi pemindahan, penyerahan dan
pemusnahan. Yang perlu diperhatikan adalah adanya penyusutan
terutama pemusnahan tidak mengurangi jaminan perlindungan hak-
hak yang terkandung dalam arsip tersebut.
4) Kualifikasi arsip
Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis.
Disebut dinamis karena masih dipergunakan secara langsung dalam
perencanaan atau penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip
statis tidak lagi dipergunakan secara langsung, tetapi disimpan untuk
memudahkan penemuan kembali jika sewaktu-waktu diperlukan.
Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi
tiga kategori, yaitu :
a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional
sewaktu-waktu.
b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah
berkurang frekuensi penggunaannya.
c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam
operasional sehari-hari tetapi masih perlu disimpan untuk
kepentingan badan usaha.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2
(dua) tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai
5 (lima) tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30
tahun/sesuai dengan nilai guna arsip.
b) Pengalihan bentuk arsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang
dokumen perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak
 -
107107
hanya berupa hard paper, namun juga dalam bentuk media elektronik
(disket, mikrofilm, CD room) sebagai alat bukti yang sah (pasal 12).
Sehingga kendala yang dialami dalam penyimpanan arsip kertas (daya
tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar dan memakan banyak
tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam
media elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar dan
sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang
penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan
dilegalisasi pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi tersebut
sekurang-kurangnya memuat :
Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
legalisasi; Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas
kertas ke dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda
tangan dan nama jelas pimpinan perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih
mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta
pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah
dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya.
c) Arsip rumah sakit
Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain
mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit,
pasien, dan pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa
arsip rumah sakit juga berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi
kedokteran, sehingga diperlukan adanya kehati-hatian dalam
pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit terdiri dari :
Arsip di bidang medisArsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat
khas adalah arsip Rekam Medis (Medical Record), karena arsip Rekam
Medis dapat merupakan catatan induk bagi semua catatan/arsip
mengenai penanganan terhadap pasien di sebuah Rumah Sakit.
Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis mempunyai hubungan
dengan :
1) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan)
sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya :
a) Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama
episode penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan
referensi bagi perawatan penyakit pasien di masa datang.
 - 108 -

b) Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan

pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan
yang telah diberikan.
2) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan),
antara lain :
a) Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
b) Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan
medis serta jasa profesional
c) Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang
diasuransikan
d) Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
3) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara
lain :

a) Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap

kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan
keamanan
c) Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata
atau pidana
d) Untuk membuktikan adanya kelainan mental
e) Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari
aspek hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Dokumen Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, jelas &
lengkap. Atau secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam
medis dapat berupa 2 (dua) : kertas atau electronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
c) Permenkes RI nomor 24 Tahun 2022 Pasal 25 tentang Rekam
Medis menyatakan bahwa dokumen Rekam Medis milik Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau
penggunaan oleh orang, dan/atau badan yang tidak berhak
terhadap dokumen Rekam Medis. Pada pasal 26 menyatakan Isi
rekam medis milik pasien. Isi Rekam Medis disampaikan kepada
pasien. Selain kepada pasien, Rekam Medis dapat disampaikan
kepada keluarga terdekat atau pihak lain. Penyampaian Rekam
Medis kepada keluarga terdekat dilakukan dalam hal:
 - 109 -

a) Pasien dibawah umur 18 (delapan belas) tahun

b) Pasien dalam keadaan darurat
Penyampaian Rekam Medis kepada pihak lain dilakukan setelah
mendapat persetujuan dari pasien. Isi Rekam Medis paling sedikit
terdiri atas:
a. Identitas Pasien
b. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
c. Diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan
kesehatan
d. Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan
Isi Rekam Medis Elektronik terdiri atas:
a. Dokumentasi administratif
b. Dokumentasi klinis
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga
kerahasiaannya, dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut
dibuat ketentuan sebagai berikut :
1) Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan
berkas Rekam Medis.
2) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis
untuk badan /perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien
dan/atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
3) Selama pasien dirawat di Unit rawat inap maka data Rekam
Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat
ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya.
Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada
badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam
Medis. Peminjaman Rekam Medis harus memenuhi syarat:
1) Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya,
penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang
Rekam Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan
harus dilakukan sesuai prosedur tetap yang berlaku.
2) Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit
lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa,
tetapi cukup diberikan salinan resume akhir saja.
3) Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus
tetulis dan direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus
 - 110 -

melakukan ikhtiar agar pengadilan menerima salinan fotocopy

Rekam Medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang
sah, petugas Rekam Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta
tanda terima dari pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda
terimanya disimpan sampai data Rekam Medis yang sah
dikembalikan oleh pengadilan.
Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk :
memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam
bentuk lisan, salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy;
menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang
pasien yang sewaktu-waktu diperlukan; menjaga dari kerusakan atau
kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan kepada Dirjen
Pelayanan Medis.
Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium, arsip
radiologi, resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data radiologi
merupakan bagian dan arsip Rekam Medis, namun terkadang tidak
menjadi 1 (satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun datanya
harus dicatat ulang di dalam dokumen Rekam Medis sehingga apabila
data Rekam Medis sudah lengkap dan tersimpan dengan baik, maka
penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek
retensinya.
 - 111 -

Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/

Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium
dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum
diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia
klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-dokumen
tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu) tahun. Laporan khusus
meliputi laporan khusus kimia klinik, mikrobiologi,hermatologi;
pemeriksaan sunsum tulang belakang dan pemeriksaan Radioisotop,
disyaratkan penyimpanannya oleh Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat
Pelayanan Medis Spesialistik selamanya. Batasan selamanya ini sendiri,
Dirjen yanmed tidak memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip
yang berwujud kertas tesebut dapat bertahan lebih dari 30 (tigapuluh)
tahun. Oleh karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut
dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan dalam
bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu
dapat dimusnahkan.
1) Arsip di bidang Administrasi
Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan
usaha juga mempunyai arsip-arsip di bidang
kesekretariatan/administrasi. Arsip administrasi di rumah sakit
meliputi : memo-memo intern, surat masuk, surat keluar umum,
surat keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik perjanjian intern
antar sesama unsur di rumah sakit maupun dengan pihak di luar
unsur rumah sakit; dokumen-dokumen yang berkaitan dengan
hubungan kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan dan
karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-
sertifikat (sertifikat pendidikan, sertifikat tanah, rekening antar
kantor, rekening harian/mingguan; dan dokumen pendukung
administrasi lainnya diluar dokumen medis dan dokumen keuangan.
2) Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada
aturan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan. Undang-undang tentang dokumen perusahaan
menyebutkan bahwa dokumen perusahaan terdiri dan dokumen
keuangan dan dokumen lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data
atau setiap tulisan yang berisi keterangan yang mempunyai nilai
guna bagi perusahaan meskipun tidak terkait langsung dengan
dokumen keuangan. Misalnya risalah rapat, akta pendirian
perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung
 - 112 -

kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut

disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan.
Dokumen administrasi semisal surat perintah kerja, surat kontrak
dan/atau surat perjanjian, penyimpanannya selama 10 (sepuluh)
tahun atau sesuai kebutuhannya. Sedangkan untuk data pendukung
administrasi yang tidak merupakan bagian dari bukti pembukuan
misalnya rekening antar kantor, rekening harian/rekening mingguan,
jangka waktu penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan
perusahaan yang bersangkutan.
3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak
Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap
perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan
mengacu pada Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen
Perusahaan. Sedangkan untuk perpajakan mengacu pada undang-
undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16
tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan.
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca
tahunan, perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian,
dan setiap tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan
kewajiban serta hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu
perusahaan, yang semua catatan tersebut merupakan bagian dari
dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti
pembukuan,dan data pendukung administrasi keuangan yang
merupakan bukti adanya hak dan kewajiban serta keinginan usaha
suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen keuangan tersebut
sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang
bersangkutan.
Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah
dengan Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang
Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara
perpajakan, mensyaratkan bahwa buku-buku, catatan-catatan,
dokumen-dokumen, yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan
dan dokumen lain wajib disimpan selama 10 (sepuluh) tahun di
Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak
pribadi atau di tempat kedudukan bagi wajib pajak badan. Kewajiban
penyimpanan yang telah diuraikan di atas, tidak menghilangkan
 - 113 -

fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai dengan

kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan mengenai
daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya
d) Pemusnahan arsip umum
Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi
penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara
umum mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun
1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai
dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2)
menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan
dimusnakan, hams mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya
tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan
perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas
tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media
lain.
1) Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-
undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut
:Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan
perusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab
atas segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal
Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan
diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan
karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan,
hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media
elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan
kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang
sekurang-kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan
pemusnahan;
 - 114 -

6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan

dokumen yang akan dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
e) Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis
Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya.
Adapun tata cara penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis
adalah sebagai berikut :
Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat
Penugasan Direktur.
1) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna
tinggi atau nilai guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna
tinggi/berkaitan dengan hal-hal khusus dapat dialihkan ke media
elektronik atau media lain atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu.
2) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan
dalam bentuk soft file.
3) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi
isi maupun bentuknya.
4) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif
yang telah dinilai.
5) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen
Yanmed Departemen Kesehatan RI.
6) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik
rumah sakit dan kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
2) Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit
RSIA Norfa Husada Bangkinang
a) Pelaksanaan Penyimpanan arsip di Rumah Sakit RSIA Norfa
Husada Bangkinang diatur berdasarkan Surat Edaran Dirjen
Pelayanan Medik No. HK.00.06.1.5.0.11.60 tahun 1995 sebagai berikut:
Aktif In Aktif
NO KELOMPOK
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
 - 115 -

b) Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen

perusahaan
Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi
penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara
umum 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19
sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19
ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang
akan dimusnakan, harus mempertimbangkan dokumen yang karena
sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting,
pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat
diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam
mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-
undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan
perusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab
atas segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal :
a) Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib
simpan.
b) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau
bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus
disimpan karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan
dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun
kepentingan lainnya.
3) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau
media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh
pimpinan perusahaan;
4) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang
sekurang-kurangnya memuat :
 - 116 -

a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan

pemusnahan;
b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan
pemusnahan;
5) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan
dokumen yang akan dimusnahkan.
6) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
7) perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
c) Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RS Islam Jemursari Surabaya
Kepala Unit/Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang
bersangkutan setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui
mekanisme memo intern;
1) Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc Bagian Legal
Rumah Sakit, untuk memastikan bahwa arsip yang akan
dimusnakan telah layak secara hukum;
2) Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim
pemusnah arsip dengan Kasi sebagai ketua tim dan Kepala Unit
sebagai sekretaris tim, anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan;
3) Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang
sekurang-kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
pemusnahan;
b) Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala Unit / bagian yang
melakukan pemusnahan dan Tim Pemusnah
4) Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah
habis sehingga tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya;
5) Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim
pemusnah arsip secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui
mekanisme memo intern.
d) Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan,
yaitu harus memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen
rekam medis. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau
memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan
dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan
(filing).
 - 117 -

e) Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis

1) Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai
guna.
2) Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam
Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur
Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan
tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah
suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode
tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan
pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya
dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan
 - 118 -

pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara

pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan.
f) Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai
Ketua, Kabag Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan
petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat
Penugasan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in
aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor
rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan,
diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan
cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat
pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim
Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur
rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh
direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah
tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut :
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan
Dimusnahkan
Nomor Jangka
Diagnosa
No Rekam Tahun Waktu
Akhir
Medis Penyimpanan
1 2 3 4 5

Sumber : (Depkes, RI. 2006)

 - 119 -

BAB V. LOGISTIK

Bagian Rekam Medis Rumah Sakit RSIA Norfa Husada Bangkinang setiap
bulan memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah
tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai
dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel
permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah
Sakit RSIA Norfa Husada Bangkinang :

No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Gelang tangan Px RI 23. Map Tulang Plastik
2. Dewasa Pink 24. Hekter
3. Dewasa Biru 25. Isi Hekter
4. Anak Pink 26. Selotip
5. Anak Biru 27. Tinta printer
6. Form Pendaftaran Pasien 28.
7. Kartu Berobat Barcode 29.
8. Buku Ekspedisi 30.
9. Buku Folio 31.
10. Bulpoint 32.
11. Baterai AAA 33.
12. Paper Clip 34.
13. Binder Clip Besar 35.
14. Binder Clip sedang 36.
15. Binder Clip Kecil 37.
16. Kertas HVS 38.
17. Map RM 39.
18. Amplop Kop RSIA 40.
Norfa Husada Bangkinang

19. Lem Kertas 41.

20. Map Tulang Kertas 42.
21. Map Kertas Biasa 43.
22. Map Jepit Plastik 44.
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. AC 10.
2. Kompeter 11.
 - 120 -

3. Kursi 12.
4. Meja 13.
5. Sofa 14.
6. Tangga 15.
7. Lemari 16.
8. Printer 17.
9. 18.

BAB VI. KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau

sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan
yang sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23
menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan
kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja, pencegahan
penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam Keputusan Menteri Kesehatan nomor
1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan
untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan
sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan,
pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh
kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko
akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan
pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi
fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit
Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk
memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja
dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart kerja, pengendalian
bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu
 - 121 -
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerjadimaksudkan
untuk menjamin:
1) Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
2) Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3) Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-
faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1) Kondisi dan lingkungan kerja
2) Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3) Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
1) Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2) Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
3) Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas
4) atau terlalu dingin;
5) Tidak tersedia alat-alat pengaman;
6) Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1) Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2) Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling
pada rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3) Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
4) Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII. PENGENDALIAN MUTU

A. Menjaga Standar Mutu

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu adalah kepatuhan
terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
 - 122 -pencapaian dan sempurna yang dipergunakan
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat
sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat
diterima (Clinical Practice Grideline, 1990). Sehingga standar harus memenuhi syarat yaitu jelas,
dapat diukur, masuk akal, mudah dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga
RSIA Norfa Husada diharapkan mampu menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan (baik secara langsung atau tidak langsung)

B. Parameter Penjagaan Mutu

Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan layak : sesuai dengan
keilmuan. Caranya dianataranya yaitu :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran
 Ukur pelayanan yang di berikan,

 Apakah masih perlu diperbaiki ?

C. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk Rekam Medis

a) Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam medis),

 Ilmu Kesehatan,

 Klasifikasi Penyakit,

 Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)

 Teknik Evaluasi dan Riset

b) Mengetahui dasar hukum yang berkaitan

 UU, PP, SK, dll

c) Dukungan Pimpinan RS

 Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll

D. Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :

a) Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan, Metode Kerja, Sistem MIK

b) Keluaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)

E. Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam medis):

a) Pilih Masalah

b) Tegakkan Tujuan,

c) Pilih Sampel,

d) Kembangkan Kriteria (& Standar),

e) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),

f) Analisis Hasil,

g) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat rekomendasi),

 h) - 123 - mendatang /perbaikan)
Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan

F. Konsep Mutu:

Struktur Proses Keluaran

Evaluasi

RINGKASNYA :
STRUKTUR PROSES KELUARAN EVALUASI
Tenaga, Fisik, Pelayanan Yang Hasil Akhir Keberhasilan
Peralatan Diberikan Ukuran Efektifitas
 - 124 -

BAB VIII. PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit RSIA Norfa Husada

Bangkinang tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi
dan implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi
proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata
cara penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala
apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal
atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya,
tidak ada pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar
tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.

Ditetapkan di Bangkinang
Pada tanggal 01 Januari 2023

DIREKTUR RSIA NORFA

HUSADA
BANGKINANG

dr. RATIH SARI

PUTRI ,SpOG.M.H.Kes
NIP.