PEMERINTAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilri Kode Pos 46473
Telp. 081222604719 e-mail: puskessdh17@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
NOMOR : 445/348/SK/PKM-SDH/I/2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR,

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelengaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar di UPTD Puskesmas Sodonghilir;
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar maka perlu dilakukan penyelenggaraan rekam
medis yang baik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Sodonghilir
tentang Penyelenggaraan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Peraturan Menter Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KESATU : Kebijakan penyelenggaraan rekam medis di UPTD Puskesmas

1
 Sodonghilir sebagaimana mestinya tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Setiap petugas Kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan rekam medis
wajib mematuhi SOP yang telah ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabilan dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sodonghilir
Pada Tanggal : 24 Januari 2023
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS
SODONGHILIR,

POPON HERLINA, S.KM.

NIP. 19790806 200604 2 005

2
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SODONGHILIR
NOMOR 445/348/SK/PKM-SDH/I/2023

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan. Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
a. Registrasi Pasien merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data
identitas dan data sosial Pasien di Puskesmas sodonghilir
b. Data identitas sebagaimana dimaksud paling sedikit berisi nama, usia atau
tanggal lahir dan Alamat pasien
c. Dalam hal Pasien tidak memiliki atau tidak diketahui identitasnya,
pengisian data identitas dilakukan dengan mencatat data diri pasien
sekurang-kurangnya ; Nama Lengkap dan usia
(2) pendistribusian rekam medis;
pendistribusian rekam medis adalah proses pengiriman berkas
rekam medis dari tempat penyimpanan atau tempat pendaftaran
pasien menuju unit pelayanan yang dituju pasien
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
a. isi rekam medis terdiri dari dokumentasi administratif paling
sedikit berisi dokumentasi pendaftaran yang memuat
identitas pasien. Dan dokumentasi klinis yang berisi seluruh
dokumentasi pelayanan medis Kesehatan yang diberikan
kepada pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan.
b. Pengisian informasi klinis berupa kegiatan pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada Pasien.
Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam
pengisian informasi klinis, Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan dapat melakukan perbaikan.

3
(4) pengolahan data dan pengkodean;
a. pengolahan data informasi sebagaimana dimaksud terdiri atas :
1. pelaporan laporan kelengkapan catatan medis (KLPCM)
rekam medis
2. pelaporan jumlah kunjungan pasien dan jumlah rujukan
3. pelaporan 10 besar penyakit berdasarkan diagnose
klasifikasi ICD 10
b. pengkodean merupakan kegiatan memberi pemberian kode
klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan
Tindakan medis yang terbaru/International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems (ICD-10) yang ada pada rekam medis
(5) klaim pembiayaan;
Penginputan data untuk klaim pembiayaan merupakan kegiatan penginputan
kode klasifikasi penyakit pada aplikasi pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis
dan tindakan yang ditulis oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
sesuai dengan Rekam Medis, dalam rangka pengajuan penagihan biaya
pelayanan
(6) penyimpanan rekam medis;
1. Rekam Medis Manual (kertas)
Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis menyatakan bahwa
rekam medis pada sarana pelayanan non rumah sakit, wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat. selanjutnya rekam medis dapat
dipisahkan ke rak rekam medis inaktif.
2. Rekam Medis Elektronik
Penyimpanan data rekam medis elektronik di fasilitas pelayanan
kesehatan dilakukan paling singkat 25 tahun sejak tanggal kunjungan
terakhir pasien. Setelah jangka waktu tersebut, data rekam medis
elektronik dapat dimusnahkan, kecuali data yang masih dipergunakan
atau dimanfaatkan.
(7) penjaminan mutu;
penjaminan mutu rekam medis di uptd puskesmas sodonghilir
dengan membuat laporan analisis kuantitatif (kelengkapan
rekam medis) setiap bulannya.
(8) pelepasan informasi Kesehatan
Pelepasan informasi medis atau rekam medis adalah proses yang melibatkan
pengungkapan atau pemindahan informasi medis yang terdapat dalam rekam
medis seseorang kepada pihak yang berwenang atau yang memiliki

4
 kepentingan yang sah.
Beberapa pihak yang umumnya diperbolehkan untuk meminta informasi medis
termasuk:
a. Pasien itu sendiri: Sebagai pemilik informasi medis, pasien memiliki hak
untuk mengakses dan meminta salinan rekam medis mereka sendiri.
b. Wali pasien: Jika pasien tidak mampu memberikan persetujuan atau
mengambil keputusan sendiri, wali pasien yang sah, seperti orang tua
atau walinya, dapat meminta informasi medis atas nama pasien.
c. Tenaga medis yang terkait: Dokter, perawat, atau tenaga medis lainnya
yang terlibat dalam perawatan pasien memiliki akses yang sah ke
informasi medis pasien untuk tujuan pengobatan dan perawatan yang
tepat.
d. Lembaga kesehatan: Pihak-pihak yang bertanggung jawab atas
administrasi dan pengelolaan lembaga kesehatan, seperti rumah sakit,
puskesmas, atau klinik, dapat meminta informasi medis pasien untuk
keperluan administratif dan manajerial.
e. Asuransi kesehatan: Perusahaan asuransi kesehatan yang memberikan
cakupan medis kepada pasien dapat meminta informasi medis untuk
tujuan klaim dan pembayaran.
f. Peneliti medis: Dalam beberapa kasus, peneliti medis yang mendapat
izin etis dapat meminta akses ke informasi medis dengan tujuan
penelitian ilmiah yang bermanfaat.
g. Pengadilan: Dalam konteks proses hukum, pengadilan dapat
mengeluarkan perintah pengadilan yang memerintahkan Lembaga
kesehatan, termasuk Puskesmas, untuk mengungkapkan informasi
medis terkait dengan kasus hukum tertentu. Hal ini dilakukan dalam
rangka kepentingan keadilan dan berada dibawah yurisdiksi sistem
peradilan yang berlaku.
h. Kepolisian: Kepolisian dapat meminta informasi medis dalam beberapa
situasi seperti penyelidikan kriminal, kasus kecelakaan, atau untuk
kepentingan keamanan publik. Namun, permintaantersebut harus sesuai
dengan prosedur hukum yang berlaku dan sering kali memerlukan
perintah pengadilan.
(9) Pemusnahan rekam medis.
Proses kegiatan pemusnahan secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah
atau mendaur ulang sehingga isi maupun bentuknya tidak dapat
lagi dikenal.

5
(10) Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi
didokumentasikan dalam rekam medis. berikut adalah beberapa poin
penting terkait pengisian riwayat alergi dalam rekam medis:
a. Identifikasi alergi: Sertakan jenis alergi yang dimiliki pasien.
b. Sumber informasi: Riwayat alergi harus didasarkan pada pengalaman
pribadi pasien atau informasi dari dokter atau ahli kesehatan.
c. Reaksi alergi: Tuliskan jenis reaksi alergi yang pernah dialami pasien.
d. Obat-obatan: Catat obat-obatan tertentu yang pasien alergi terhadapnya.
e. Riwayat reaksi alergi: Catat tanggal, gejala, dan tindakan yang diambil
saat mengalami reaksi alergi.
f. Perbarui secara berkala: Perbarui riwayat alergi jika terjadi perubahan atau
penambahan alergi atau obat-obatan.
g. Komunikasi dengan tim medis.

Ditetapkan di : Sodonghilir
Pada Tanggal : 24 Januari 2023
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR,

POPON HERLINA, S.KM.

NIP. 19790806 200604 2 005