PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANADADI 1
Jln. Raya Barat Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara Telp. (0286) 3398675

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN
UPTD PUSKESMAS WANADADI 1

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wanadadi 1

No…………………………..dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokumen berupa Rekam Medis telah dibentuk tim
Pemusnahan Rekam Medis Puskesmas Wanadadi 1 yang mempunyai tugas untuk
melaksanakan pemusnahan Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang
berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis; dan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 377 Tahun 2008 Tentang Standart Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Puskesmas Wanadadi 1 telah
melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2018-2022 sebanyak ……. berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : Sabtu
Tanggal : 23 September 2023
Waktu : 13.00 – 16.00 WIB
Lokasi : UPTD Puskesmas Wanadadi 1
Koordinator : Arifudin
Ka TU : Sri Hartati
 Pelaksana : Isnaeni
Suparno
Widi

2. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2018-2022 yang sudah memasuki masa
simpan in aktif 2 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran-lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Banjarnegara, 23 September 2023

Tata Usaha Ketua

Sri Hartati Arifudin

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wanadadi 1

dr. Suci Nur Hidayati, MPH

NIP. 19810226 200904 2 005
Lampiran 1

DAFTAR ARSIP REKAM MEDIK INAKTIF

YANG AKAN DIMUSNAHKAN

No No Rekam Medis Tahun Jangka Waktu Diagnosis Akhir

Penyimpanan