PENGISIAN REKAM MEDIS

No
:
Dokumen

No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit

Halaman : 1-

UPTD dr. Hj. Ratih

PUSKESMAS Noor Agni
RAWAT INAP NIP. 19870721
SITU 201410 2 002
1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah peraturan dalam mengisi
berkas rekam medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah dalam

kegiatan pengisian rekam medis sesuai dengan panduan
pelayanan rekam medis UPTD Puskesmas Rawat Inap
Situ
3. Kebijakan

4. Referensi 1. PERMENKES RI No. 24 tahun 2022

2. Panduan Pelayanan Rekam Medis UPTD Pusksmas
Rawat Inap Situ

5. Prosedur/ a. Pendaftaran
Langkah-langkah 1. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien
pada map menggunakan spidol permanent
sesuai dengan tanda pengenal pasien.
2. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien
pada status rekam medis dengan menggunakan
ballpoint.
b. Ruang pelayanan
1. Petugas pemeriksan di ruang pelayanan mengisi
 tanggal kunjungan pasien pada kolom tanggal.
2. Petugas pemeriksa mengisi kolom SOAP dengan
lengkap.
3. Petugas pemeriksa membuat garis horizontal
dan membubuhkan tandatangan diujung garis
pada kolom paraf.
6. Bagan alur
Petugas pendaftaran, rekam
Pendaftaran medis mengisi identitas di
rekam medis

Rekam
Petugas tiap medis
Petugas Tiap ruangan( dokter , selesai dan
Ruangan dokter gigi, perawat, kembali
bidan, dan petugas keruangan
lainnya mengisi sesuai rekam
pedoman medis

7. Hal-Hal yang 1. Lakukan prosedur sesuai SOP

perlu 2. Pastikan Rekam Medik diisi sesuai prosedur dan
diperhatikan setelah diselesaikan, rekam medik segera
dikembalikan ke ruang Rekam Medik

8. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran Semua unit pelayanan kesehatan;

termasuk didalamnya tenaga kesehatan,
staff/administrasi pelayanan
9. Dokumen 1. Pendaftaran dan Rekam Medis.
2. Ruang Poli Umum.
terkait
3. Ruang Poli Gigi
4. Ruang PONED
5. Ruang Pelayanan TB.
6. Ruang Lansia.
7. Ruang KIA-KB.
8. Ruang IGD
9. Rung Rawat Inap
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Tanggal Mulai
historis Perubahan Diberlakukan
perubahan