PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - B.Lampung Telepon : (0721) 471723 –
470177

SURAT KEPUTUSAN

NO. II.05/855/XII/2019

Tentang

PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN

REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

DI RUMAH SAKIT DAERAH Dr. A. DADI TJOKRODIPO

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Menimbang : a. Bahwa untuk menyelenggarakan pengelolaan Rekam medis

terkait asuhan pasien dengan Peraturan perundang –
undangan, maka RumahSakit Daerah Dr. A. Dadi Tjokrodipo
perlu mengeluarkan kebijakan tentang Rekam Medis Rumah
sakit Bahwa Rekam medis Rumah Sakit merupakan bagian
penting dalam pelayanan yang diselenggarakan oleh Rumah
Sakit Daerah Dr. A.DadiTjokrodipo.
b. Bahwa kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit Merupakan
dasar dari pedoman, panduan dan standar prosedur
operasional di Rumah Sakit Daerah Dr. A. Dadi Tjokrodipo
a. Bahwa Kebijakan tersebut harus disampaikan kepada
seluruh karyawan untuk dipahami dan dilaksanakan.

Mengingat : 1. Undang – undang RI no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang – Undang RI no.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
 3. Undang – Undang RI no.29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Pemerintah RI no.32 tahun1996 Tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.1 tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Perorangan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Mentari Kesehatan no.290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
9. Peraturan menteri Kesehatan RI no.269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 129 tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
11. Keputusan Mentari Kesehatan RI no. 377 tahun 2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan International Statistical Classificationof diseases
and Related health Problem Tenth Revision volume 1 & 2,
second edition, WHO Geneva 2004 (ICD – 10)
12. international Classification of Procedures in Medicine
Volume1, WHO Geneva 1978
13. international Classification of Procedures ICD -9 CM
14. Manual Rekam Medis tahun 2006 ( Konsil Kedokteran
Indonesia)
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 573 tahun
2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker
16. Standar Kompetensi Perawat Indonesia tahun 2011 (PPNI)
Standar Kompetensi Apoteker Indonesia tahun2011
17. Standar Kompetensi Dokter tahun 2006 (Konsil Kedokteran
Indonesia)
18. Standar Kompetensi Dokter tahun 2006 (Konsil Kedokteran
Indonesia)
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pemberlakuan Kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit Daerah

Dr. A. Dadi Tjokrodipo, dengan ketentuan sebagai berikut :
PERTAMA : Memberlakuan Kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit di
Rumah Sakit Daerah Dr.A.Dadi Tjokrodipo, sebagaimana
terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit di Rumah Sakit Daerah
Dr.A.Dadi Tjokrodipo disampaikan keseluruh
karyawan melalui Kepala Bagian / Seksi/ Unit.
KETIGA : Penyampaian Kebijakan kepada staf dapat dilakukan dalam
rapat / pertemuan /secara tertulis.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku mulai
Sejak ditetapkannya Surat Keputusan ini
KELIMA : Surat Keputusan ini akan ditinjau kembali bila mana
dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal, 06 Desember 2019

Direktur

Dr, INDRASARI AULIA, MH. Kes

NIP. 19600620 198910 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - B.Lampung Telepon : (0721) 471723 –
470177

KEBIJAKAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT

BAB I

AKSES, PERLINDUNGAN DAN PENYIMPANAN

Pasal I

Rumah sakit menunjuk Bagian Rekam Medis untuk pengelolaan data rekam
medis seluruh rumah sakit.

1. Kebutuhan data dan informasi dari orang didalam dan diluar

rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekwensi yang
dikehendaki.
2. Format dan penyebarluasan (diseminasi) data dan informasi
kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi
harapan pengguna.
3. Strategi penyebarluasan (diseminasi) data meliputi :
a. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan
kebutuhan pengguna
b. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam
proses pengambilan keputusan
c. Memberikan laporan dengan frekwensi sesuai yang dibutuhkan
pengguna
d. Mengaitkan sumber data dan informasi
e. Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data
4. Diseminasi data harus sesuai kebutuhan pengguna
5. Pelaksanaan diseminasi data harus tepat waktu
 6. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang
membantu maksud pengguna
7. Staf rekam medis mempunyai akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan untuk melaksakan tanggung jawab pekerjaan mereka

Pasal 2

Perlindungan catatan dan informasi :

1. Berkas rekam medis boleh dibawa keluar rumahsakit dalam

bentuk fotocopy atas persetujuan direktur rumah sakit untuk
keperluan pengadilan yang dibuktikan dengan surat permintaan
resmi dari pengadilan
2. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari bagian rekam medis
kecuali untuk transaksi kegiatan pelayanan
3. Pengambilan rekam medis dari ruang penyimpanan wajib dicatat
dalam bukti peminjaman
4. Informasi medis hanya dikeluarkan apabila ada surat kuasa dari
Pasien atau wali ( jika pasien masih anak – anak) dibubuhi dengan
waktu, nama jelas
Dan tanda tangan pemohon.
5. Rekam medis pasien yang aktif disimpan di area dimana hanya
staf rekam medis mempunyai otorisasi untuk akses
6. Dokumen rekam medis disimpan pada lokasi yang terhindar dari
air, api, panas, dan kerusakan lainnya
7. Otorisasi akses terhadap penyimpanan informasi elektronik
dilaksanakan sesuai prosedur dan ada proses pencegahan untuk
akses tersebut terkait dengan kerahasiaan informasi

Pasal 3

Penyimpanan / Masa Retensi Dokumen, Data dan Informasi

1. Berkas rekam medisklinispasien, data dan informasi lainnya

disimpan selama 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan no. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Proses retensi dilakukan melalui tahap pemilahan berkas aktif
dan
non aktif sesuai dengan data kunjungan pasien yang tersimpan di
 data base komputer. Data yang tidak aktif dilakukan penilaian
terhadap kegunaan berkas, berkas yang memiliki nilai guna tinggi
disimpan dan yang tidak memilki nilai guna dapat langsung
dimusnahkan bekerjasama dengan pihak ketiga
3. Bekas yang memilkinilai guna tinggi diantaranya : resume pasien
pulang, persetujuan tindakan medis, laporan persalinan, laporan
kematian dan laporan operasi. Surat kelahiran, dan surat
kematian. Jangka waktu penyimpanan berkas ini sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan no. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis yaitu selama 10 (sepuluh) tahun
4. Berkas rekam medis dengan kasus kejiawaaan dan ortopedi
disimpan selama 10 tahun sejak pasien tidak aktif berobat
5. Berkas rekam medis yang tidak memiliki nilai guna dimusnahkan
6. dengan membuat berita acara pemusnahan
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - B.Lampung Telepon : (0721) 471723 –
470177

BAB II

KODE DAN ISI BERKAS REKAM MEDIS

Pasal 4

Kode Diagnosa Kode Prosedur / Tindakan, Simbol, Singkatan dan Definisi

1. Rumah sakit menggunakan standar kode diagnose, kode pintar/

tindakan symbol, singkatan dan definisi yang ditetapkan
2. Penentuan kode penyakit, sebab luat, factor – factor yang berhubungan
dan mempengaruhi maslah kesehatan dan kontak dengan pelayanan
kesehatan diklasifikasi berdasarkan International Statistical
Classificationof Diseases and Related Health Problem Tenth Revision
volume I & 3 2010 Edition (ICD – 10)
3. Penentuan kode tindakan diklasifikasi berdasarkan Classification of
Procedur International Classification of Diseases 9 th Revision Clinical
Modification (ICD -9- CM)
4. Standarisasi terminology, definisi, kosa kata (vocabulary) dan penamaan
(nomenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam
maupun antar rumah sakit.
5. Keseragaman penggunaan kode diagnose dank ode prosedur / tindakan
sesuai dengan ICD 9 dan ICD 10 mendukung pengumpulan dan analisis
data
6. Singkatan dan symbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “ yang
tidak boleh digunakan” Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
local dan nasional yang berlaku serta ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit.

Pasal 5

Isi Rekam Medis Pasien

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau
pengobatan oleh rumah sakit sesuai dengan Peraturan Menteri
 Kesehatan no. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Formulir rekam medis yang berlaku disyahkan dengan SK Direktur
rumah sakit
3. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengindentifikasi
pasien sesuai dengan Pedoman Pelayanan Rekam medis (Sistem
Penomoran Rekam Medis)
4. Identifikasi pasien menggunakan identitas nama, nomor rekam medis
dan tanggal lahir pasien
5. Rekam medis pasien berisi
a. Informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien
b. Informasi hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis
c. Informasi yang memberikan justifikasi pelayanan dan
pengobatan
d. Informasi untuk dokumentasi jalannya hasil pelayanan /
Pengobatan
6. Rekam medis pasien emergensi memuat
a. Jam kedatangan
b. Kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
c. Kondisi pasien saat dipulangkan
d. Instruksi tindaklanjut pelayanan

Pasal 6

1. Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk

memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting
a. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis adalah tenaga yang kompeten sesuai dengan
kewenangan klinis yang dimiliki
b. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang
membutuhkannya untuk asuhan pasien. Informasi untuk
kebutuhan eksternal diberikan dalam bentuk resume medis
dan hasil pemeriksaan penunjang

c. Berkas rekam medis diperbaharuhi sesuai dengan kondisi

pasien terkini untuk menjamin komunikasi dengan informasi
mutakhir

2. Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditranfer bersama

dengan pasien
a. Berkas rekam medis berisi informasi pelayanan pasien
ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam
rumah sakit
b. Resume / ringkasan dalam Formulir Transfer Pasien berisi :
1) Alasan masuk rawat inap
2) Temuan yang signifikan
3) Diagnose yang ditegakkan
4) Tindakan yang telah diberikan
5) Obat – obatan atau pengobatan lain yang diberikan
6) Kondisi pasien saat dipindah (transfer)
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - B.Lampung Telepon : (0721) 471723 –
470177

BAB III

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Pasal 7

1. Staf rumah sakit yang berwenag mengisi rekam medis sesuai dengan
Undang – Undang no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Undang – Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit dan
Peraturan Menteri Kesehatan no. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
2. Setiap dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajid
membuat rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan, dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayan lain yang diberikan.
3. Petugas yang diberi otoritas untuk membuka, membaca dan mengisi
rekam medis adalah petugas yang kompeten sesuai dengan
kewenangan klinis diantaranya Dokter,Perawat, Perekam medis &
informasi kesehatan, Fisioterapis, Ahli gizi, terapis Wicara, Terapis
Okupasi dan ahli Farmasi klinis (Apoteker) sedangkan petugas yang
hanya boleh membuka dan membaca rekam medis adalah petugas
Radilogi, Laboratorium dan farmasi
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, tanggal dan tanda tangan dokter, doker gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yangmemberikanpelayanan kesehatan secara
langsung.
5. Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara mencoret tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf oleh
dokter, dokter gigi atau tenga kesehatan yang bersangkutan .
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - B.Lampung Telepon : (0721) 471723 –
470177

BAB V II

PRIVASI DAN KEAMANAN INFORMASI

Pasal 17

Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

1. Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi,

dan secara khusus menjaga data dan informasi yang sensitive
2. Privasi dan kerahasiaan informasi dijaga sesuai peraturan
perundang – undangan berlaku
3. Apabila ada pasien yang memiliki permintaan khusus akan
kebutuhan privasi (seperti tidak mau dikunjungi oleh siapapun)
maka rumah sakit daerah Dr. A. Dadi tjokrodipo melaksanakan
permintaan tersebut
4. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara
klinis, pemeriksaan , prosedur / pengobatan dan transportasi
5. Pasien bdi Rumah sakit daerah Dr. A. Dadi tjokrodipo dijelaskan
tentang rahasia kedokteran yang sesuai dengan peraturan
perundang –undangan
6. Pasien diminta untuk memberikan persetujuan bila membuka
informasi rahasia kedokteran dan bukan merupakan rahasia
kedokteran pasien dijelaskan tentang kapan dan pada situasi
bagaimana informasi tersebut dapat dilepas dan bagaimana meminta
izin untuk itu.
7. Staf rumah sakit menghormat kerahasiaan pasien dengan tidak
memasang / memampang informasi rahasia pada pintu kamar
pasien. Di nurse station dan tidak membicarakannya di tempat
umum
8. Rumah sakit memiliki regulasi tentang akses pasien terhadap
informasi kesehatannya sesuai panduan dan prosedur tertulis yang
berlaku
 9. Pelaksanaan kerahasiaan dan privasi informasi pasien dilaksanakan
dan dimonitor

Pasal 18

Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga

1. Keamanan data dan informasi di rumah sakit mengacu pada

Undang-Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan
Peraturan Menteri Kesehatan no 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
2. Tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi
ditetapkan sebagai berikut :
a. Siapa yang mempunyai akses pada informasi
b. Informasi di mana seseorang individu mempunyai akses
c. Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi
d. Proses yang harus diikuti ketika terjadi pelanggaran
terhadap kerahasiaan dan keamanan
3. Petugas yang berwenang untuk mengakses data dan informasi
hanyalah petugas yang kompeten sesuai dengan kewenangan klinis
diantaranya : Dokter, Perawat, Perekam medis & informasi
kesehatan, Fisiotherapis, Ahli Gizi, Terapis Wicara, Terapis Okupasi
dan Ahli Farmasi Klinis (Apoteker) dan diberi otorisasi untuk
melakukan pengisian berkas rekam medis klinis pasien. Untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien maka berkas rekam medis
hanya dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang terdiri dari dokter,
perawat dan petugas penunjang medis yang ditunjuk (fisioterapis,
ahli gizi, terapis wicara, terapis okupasi dan ahli farmasi klinis)
termasuk petugas perekam medis.
4. Keamanan informasi data dilaksanakan dan dimonitor mengenai
kepatuhan terhadap kebijakan serta prosedur BAB VIII REVIEW
REKAM MEDIS Pasal 19 1. Rekam medis pasien direview secara
teratur menggunakan sampel yang mewakili / representatif 2. Review
dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi
untuk
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - B.Lampung Telepon : (0721) 471723 –
470177

BAB VIII

REVIEW REKAM MEDIS

Pasal 19

1. Rekam medis pasien direview secara teratur menggunakan sampel

yang mewakili /representatif
2. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi
otorisasi untuk pengisian rekam medis
3. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan
kelengkapan berkas rekam medis
4. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-
undangan dimasukkan dalam proses review
5. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan sudah
pulang dimasukkan dalam proses review
6. Hasil proses review rekam medis digabungkan ke dalam mekanisme
pengawasan mutu rumah sakit sebagai bagian dari Program Mutu
Rumah Sakit daerah Dr. A. Dadi Tjokrodipo
7. Rumah Sakit daerah Dr. A. Dadi Tjokrodipo tidak melakukan riset,
penelitian klinis, pemeriksaan /investigasi klinis atau percobaan klinis
(clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.