Kamus Indikator Mutu Puskesmas

KAMUS INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
No. Dokumen : PD/MM/004
No. Revisi : 02
Tanggal Berlaku : 1 April 2023
Dibuat oleh : Disetujui oleh :
Nama dr. Ni Luh Gde Armini Nama drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo
Jabatan Penanggung Jawab Jabatan Kepala UPTD Puskesmas III Dinas
Manajemen Mutu Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatan
TAHUN 2023
SEWAKA DARMA
KEPUASAN MASYARAKAT ADALAH KEBANGGAAN KAMI
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji syukur dan atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
Kamus Indikator Mutu Puskesmas dapat terselesaikan pada waktunya. Kamus ini
disusun sebagai acuan bagi Tim Manajemen Mutu, Penanggung Jawab dan Koordinator
upaya dan layanan serta seluruh pegawai dalam melaksanakan pengukuran indikator mutu
di UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan.
Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk individu dan
masyarakat yang dapat meningkatkan output atau luaran kesehatan yang optimal, diberikan
sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk
memenuhi hak dan kewajiban pasien. Tata kelola mutu yang baik dapat dilihat dari
terjadinya peningkatan mutu yang berkesinambungan mulai dari perencanaan, pelaksanaan
hingga pada pemantauan dan penilaian kinerja mutu. Indikator mutu diperlukan dalam
menilai apakah mutu sudah dapat memenuhi visi dan misi dari Puskesmas sehingga terjadi
peningkatan mutu terus menerus.
Kamus Indikator Mutu Puskesmas menjabarkan tentang indikator mutu yang
digunakan dalam pemantauan dan penilaian kinerja mutu di UPTD Puskesmas III Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan. Indikator Mutu dibagi menjadi Indikator Mutu
Nasional (INM), Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP), Indikator Mutu Layanan
Puskesmas (IMLP), Indikator Keselamatan Pasien (IKP) dan Indikator Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
Pada kesempatan ini ijinkanlah kami menyampaikan ucapan terimakasih dan
penghargaan kepada semua pihak terutama Kepala UPTD Puskesmas dan seluruh staff
UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan yang telah
berpartisipasi dalam penyusunan Kamus Indikator Mutu Puskesmas. Kami menyadari
bahwa Kamus ini masih terdapat banyak kekurangan dan kelemahan oleh sebab itu kami
sangat mengharapkan masukan, saran dan kritik yang sifatnya membangun sebagai upaya
perbaikan terhadap penulisan.
Denpasar, Januari 2023

Penulis,
dr. Ni Luh Gde Armini

NIP. 198210022009042006
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................................ 1

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii
BAB I DEFINISI ................................................................................................................. 1
A. Pengertian.................................................................................................................... 1
B. Tujuan ......................................................................................................................... 1
C. Sasaran ........................................................................................................................ 1
D. Landasan Hukum ........................................................................................................ 1
BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................ 3
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................ 4
A. Pengukuran Indikator Mutu Puskesmas...................................................................... 4
B. Profil Indikator Mutu Puskesmas................................................................................ 5
I. INDIKATOR NASIONAL MUTU ............................................................................ 6
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan ........................................................................... 6
2. Kepatuhan Penggunaan APD .............................................................................. 8
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien ........................................................................... 10
4. Keberhasilan Pengobatan TB Sensitif Obat ...................................................... 11
5. Pelayanan ANC Ibu Hamil Sesuai Standar ....................................................... 13
6. Survei Kepuasan Pasien .................................................................................... 15
II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP) .................................... 17
1. Pelaksanaan kelas ibu hamil .............................................................................. 17
2. Pemeriksaan IVA pada WUS ............................................................................ 18
3. Penyuluhan MKJP ............................................................................................. 19
4. Promosi kesehatan STOP Merokok di SMP dan SMA ..................................... 20
5. Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan Hipertensi .............................................. 21
6. Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan ODGJ .................................................... 22
7. Pengaduan masyarakat yang ditindaklanjuti dalam 2 x 24 jam ........................ 23
8. Kegiatan promosi syarat dan alur layanan Puskesmas yang terlaksana sesuai
jadwal. .................................................................................................................... 24
9. Anak Usia Sekolah Dasar yang mendapatkan imunisasi Dt/Td ........................ 25
III.INDIKATOR MUTU LAYANAN PUSKESMAS (IMLP) ..................................... 27
A. ADMINISTRASI MANAJEMEN ............................................................................ 27
1. Kelengkapan Administrasi Lokakarya Mini Bulanan ....................................... 27
2. Kesesuaian pelaksanaan orientasi pegawai baru dan petugas baru ................... 28
3. Kelengkapan Administrasi Kegiatan BOK ....................................................... 29
4. Pemantauan keamanan dan kebersihan lingkungan puskesmas ........................ 30
5. Ketepatan waktu input E-pusk per unit layanan................................................ 31
6. Pembinaan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas................ 32
7. Ketersediaan APAR dan Sarana Evakuasi ........................................................ 33
8. Pemeliharaan APAR dan Sarana Evakuasi ....................................................... 34
9. Kepatuhan pemakaian kalung identifikasi tamu dan tenaga alih daya
(outsourcing) .......................................................................................................... 35
10.Pelaksanaan Posbindu Melati............................................................................ 36
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ............................................................... 37
1. Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
Lahir ....................................................................................................................... 37
2. Cakupan penderita diare yang ditangani ........................................................... 39
3. Cakupan Balita Penderita Pneumonia yang ditangani ...................................... 40
4. Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja .................................................... 42
5. Persentase kelompok olahraga yang mendapatkan pengukuran kebugaran
jasmani ................................................................................................................... 43
ii
6. Cakupan ibu hamil yang dilakukan deteksi dini Hepatitis B di wilayah kerja
puskesmas .............................................................................................................. 44
7. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar. . 45
8. Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai
standar .................................................................................................................... 46
9. Persentase Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani ...................... 48
10. Pemantauan Balita gizi stunting yang terlaksana sesuai standar ..................... 50
11. Persentase keluarga rawan yang dibina dan diberi asuhan keperawatan
keluarga .................................................................................................................. 51
12. Persentase penemuan kasus malaria ................................................................ 52
13. Persentase penderita kusta yang ditangani ....................................................... 53
14. Persentase Angka kejadian DBD ≤180/100.000 penduduk ............................. 54
15. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi
dini HIV sesuai standar .......................................................................................... 56
16. Cuci luka kasus gigitan HPR sesuai standar .................................................... 57
17. Persentase kegiatan fogging fokus yang terlaksana ......................................... 58
18. Cakupan pemberian obat cacing untuk anak sekolah ...................................... 59
19. Persentase orang usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar 60
20. Persentase orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar......................................................................................... 61
21. Persentase kegiatan posyandu yang terlaksana ................................................ 63
22. Persentase kegiatan penjaringan anak sekolah yang terlaksana....................... 64
23. Persentase pembinaan kader kesehatan remaja yang terlaksana sesuai rencana65
24. Persentase warga negara usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar ......................................................................................................... 66
25. Persentase pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI yang
terlaksana ............................................................................................................... 68
26. Persentase orang melakukan deteksi dini gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran di wilayah kerja puskesmas .............................................................. 69
27. Persentase Pembinaan penyehat tradisional ..................................................... 71
28. Persentase kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan restoran . 72
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN................................................................ 73
1. Kepatuhan Prosedur Registrasi Pasien .............................................................. 73
Kepatuhan Prosedur Registrasi Pasien ................................................................... 73
2. Kejadian Infeksi Pasca Tindakan Operasi ......................................................... 74
Kejadian Infeksi Pasca Tindakan Operasi ............................................................. 74
3. Ketepatan Pemberian Rujukan Eksternal .......................................................... 75
4. Kejadian Abses Gigi Pasca Tindakan Pencabutan Gigi .................................... 76
5. Persentase Pemeriksaan Triple Eliminasi Pada Ibu Hamil Yang Berkunjung Ke
Puskesmas .............................................................................................................. 77
6. Balita yang diimunisasi diberikan jadwal kunjungan ulang.............................. 79
7. Pelayanan MTBS di Puskesmas ........................................................................ 80
8. Akseptor AKDR mendapatkan pelayanan IVA ................................................ 81
9. Pasien HIV (+) yang mendapatkan ARV < 7 hari ............................................ 82
10. Konseling Gizi ibu hamil KEK ........................................................................ 83
11. Pelayanan kesehatan Calon Pengantin ............................................................. 84
12. Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV ......................................... 85
13. Ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium ............................................. 86
14. Seluruh Resep Dilakukan Pengkajian Sesuai Standar ..................................... 87
15. Ketersediaan Obat Sesuai Formularium .......................................................... 89
IV.INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN .............................................................. 90
1. Ketepatan identifikasi pasien : Kepatuhan Identifikasi Pasien ......................... 90
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif : Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis91
iii
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Ketepatan labeling obat
high alert (HA) dan LASA ..................................................................................... 92
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi : Kepatuhan
pelaksanaan prosedur site marking pada pasien tindakan operasi elektif .............. 93
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Kepatuhan
Kebersihan Tangan ................................................................................................ 94
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka Kepatuhan Pemasangan Kalung
Name Tag Resiko Jatuh Pada Pasien di TRIASE ILI ............................................ 96
V. INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (IPPI) ........... 97
1. Ketersediaan Sarana Prasarana Kebersihan Tangan Di Ruang Layanan .......... 97
2. Ketersediaan Alat Pelindung Diri Di Setiap Ruang Layanan ........................... 98
3. Kepatuhan Dekontaminasi Alat Medis ............................................................. 99
4. Pemisahan Limbah B3 sesuai prosedur ........................................................... 100
5. Angka Kejadian Pajanan Okupasional ............................................................ 102
6. Jumlah Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)............................................. 103
C. Monitoring dan Evaluasi ......................................................................................... 104
BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................................. 105
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU ................................................... 106
FORMULIR MONITORING BULANAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS ..... 107
FORMULIR MONITORING TRIMESTER INDIKATOR MUTU PUSKESMAS .. 108
EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN .................................................... 109
IDENTIFIKASI, ANALISA DAN RTL PROGRAM ................................................ 110
iv
BAB I
DEFINISI
A. Pengertian
Kamus Indikator Mutu Puskesmas adalah fasilitas untuk menyusun profil,
pengukuran, pelaporan dan analisis indikator mutu dimulai dari pengajuan profil,
penetapan, pendistribusian kepada unit yang harus mengukur, pelaporan dan analisis
hasil pengukuran indikator mutu. Kamus Indikator Mutu Puskesmas merupakan
kumpulan profil indokator mutu puskesmas yang terdiri dari profil indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas puskesmas (IMPP), indikator mutu layanan
puskesmas (IMLP), indikator keselamatan pasien (IKP) dan indikator pencegahan dan
pengendalian infeksi (IPPI).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan acuan dalam pengukuran indikator mutu puskesmas di UPTD
Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan acuan dalam pengukuran indikator nasional mutu (INM)
b. Memberikan acuan dalam pengukuran indikator mutu prioritas puskesmas
(IMPP)
c. Memberikan acuan dalam pengukuran indikator mutu layanan puskesmas
(IMLP)
d. Memberikan acuan dalam pengukuran indikator keselamatan pasien (IKP)
e. Memberikan acuan dalam pengukuran indikator pencegahan dan
penanggulangan infeksi (IPPI)
C. Sasaran
1. Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
2. Tim Manajemen Mutu
3. Penanggung Jawab Upaya dan Layanan
4. Koordinator Upaya dan Pelayanan
5. Pegawai Puskesmas
D. Landasan Hukum
1. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
1/105
3. Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Pedoman Tata Kelola Mutu Di Puskesmas, Kementrian Kesehatan, Tahun 2021
5. Petunjuk Penggunaan Aplikasi Indikator Nasional Mutu (INM) Pelayanan
Kesehatan Di Puskesmas
2/105
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan kamus indikator mutu puskesmas dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pengukuran indikator nasional mutu di UPTD Puskesmas III Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan dan jaringannya.
Dalam penulisan panduan ini menjelaskan tentang :
A. Tata Laksana Pengukuran Indikator Mutu
B. Profil Indikator Nasional Mutu
C. Profil Indikator Prioritas Puskesmas
D. Profil Indikator Mutu Layanan Puskesmas
E. Profil Indikator Keselamatan Pasien
F. Profil Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
G. Monitoring dan Evaluasi
3/105
BAB III
TATA LAKSANA
A. Pengukuran Indikator Mutu Puskesmas

Pengukuran indikator mutu puskesmas adalah proses pengukuran terhadap
indikator yang telah ditetapkan sebagai tolok ukur penilaian mutu puskesmas. Pengukuran
indikator mutu dilakukan melalui tahapan sebagai berikut :
a. Pengajuan indikator mutu
Pengajuan indikator mutu adalah proses mengusulkan indikator mutu dan kertas kerja
pengukuran indikator mutu. Indikator mutu diusulkan dari unit kerja oleh Penanggung
Jawab Unit setelah melalui kesepakatan dengan Koordinator dan Pelaksana Unit.
Indikator mutu diajukan kepada Penanggung Jawab Mutu untuk diperiksa. Setelah
disetujui oleh Penanggung Jawab Mutu kemudian disusun profil indikator mutu.
b. Penyusunan profil indikator mutu
Setiap indikator mutu dijabarkan dalam bentuk profil indikator mutu agar
mempermudah pengukuran indikator mutu. Profil indikator mutu disusun oleh unit
kerja diawasi oleh Penanggung Jawab Unit kemudian diperiksa oleh Penanggung
Jawab Mutu.
c. Penetapan indikator mutu
Setelah profil indikator mutu dibuat, maka perlu ditetapkan unit yang harus melakukan
pengukuran atas indikator tersebut. Kadangkala satu indikator harus diukur oleh
beberapa unit. Indikator mutu ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas.
d. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah proses pengambilan atau perhitungan data indikator mutu
meliputi data numerator (pembilang) dan data denominator (penyebut). Pengumpulan
data dilakukan oleh penanggung jawab indikator mutu.
e. Laporan bulanan indikator mutu
Laporan indikator mutu dibuat setiap bulan dengan hasil-hasil sesuai bulan tersebut.
Laporan indikator mutu dilaporkan berjenjang dari penanggung jawab indikator kepada
Penanggung Jawab unit, Penanggung Jawab Mutu, dan Kepala Puskesmas. Laporan
bulanan disampaikan dalam Lokakarya Mini Bulanan Rutin.
f. Verifikasi data
Penanggung Jawab unit bertanggung jawab terhadap data indikator mutu yang
dikumpulkan oleh penanggung jawab indikator mutu. Verifikasi data adalah proses
supervisi atau monitoring pengumpulan data yang dilakukan oleh Penanggung Jawab
unit. Tujuan utama verifikasi ini adalah agar data yang dikumpulkan adalah data yang
4/105
benar, sahih, diambil dengan cara yang benar dan kecukupan data sesuai dengan kaidah
statistik dan atau sesuai dengan sampel minimal data.
g. Analisis Data
Analisis data dilakukan setelah pengumpulan laporan bulanan. Analisis data dilakukan
setiap 3 bulan dan 6 bulan oleh Penanggung Jawab Unit. Analisis data dibuat dalam
bentuk diagram (batang atau garis) dari waktu ke waktu, hasil analisis dan
rekomendasinya dicetak oleh Penanggung Jawab unit sebagai bukti analisis. kemudian
Hasil analisis data dilaporkan kepada Penanggung Jawab Mutu dan Kepala Puskesmas
dalam Lokmin Bulanan Rutin dan Rapat Tinjauan Manajemen
B. Profil Indikator Mutu Puskesmas

Setiap indikator mutu dilengkapi dengan profil indikator yang terdiri dari judul,
dasar pemikiran, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, jenis indikator, satuan
pengukuran, numerator (pembilang), denominator (penyebut), target pencapaian,
kriteria, formula, metode pengumpulan data, sumber data, instrument pengambilan
data, besar sampel, cara pengambilan sampel, periode pengumpulan sampel, penyajian
data, periode analisis dan pelaporan data, dan penanggung jawab.
Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi
efektif (effective), keselamatan (safe), berorientasi kepada
pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat waktu (timely),
efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).
Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran
indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan
pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan.
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan.
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan
kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan.
Outcome : untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap
pengguna layanan
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan antara lain: jumlah,
persentase, dan satuan waktu.
5/105
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau
(pembilang) sampel yang memiliki karakteristik tertentu.
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
(penyebut)
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat
diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data:
Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar
pencatatan hasil observasi, kuesioner)
Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan
Pengambilan Data data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi.
Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-aidah statistik.
Cara Pengambilan Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan
Sampel informasi/data yang menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki
populasi.
Secara umum ada 2 cara:
probability Sampling
Non Probability Sampling
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data,
Pengumpulan Data contohnya setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan
Pelaporan Data melaporkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya
pencapaian target yang ditetapkan
I. INDIKATOR NASIONAL MUTU
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
6/105
ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien/pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada
saat pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk mencegah
penularan mikroba melalui tangan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
1) Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
3) Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, seperti: pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
4) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, kateter urine, setelah
melepas sarung tangan dan setelah melepas APD.
5) Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, seperti: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat- alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi dimana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien)
atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
8. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
9. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di setiap
7/105
unit atau Puskesmas sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
10. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
11. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar.
(pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut dilakukan dalam periode observasi
Target pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar x 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
pengambilan data
Besar sample Minimal 200 Peluang
Cara pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
sample
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data Tabel, Run chart
Periode analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Ketua Tim PPI - Penanggung jawab mutu
2. Kepatuhan Penggunaan APD

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
8/105
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan
dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam menggunakan
APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang
sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau
udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi
infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak,
droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat
saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode
yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
(pembilang) dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
(penyebut) periode observasi
Target 100%
Pencapaian
9/105
Kriteria: Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Metode Obserasi
Pengumpulan Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data Tabel, Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Dan Pelaporan Data
Penanggung Ketua Tim PPI - Penanggung Jawab Mutu
Jawab
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
10/105
(lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
1) Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena.
2) Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan
alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan kegawatdaruratan.
3) Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan
dengan benar.
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
(pembilang) benar dalam periode observasi.
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi.
(penyebut
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
benar dalam periode observasi
x 100%
data
pengambilan data
Besar sample Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Cara pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Ketua Tim KP - Penanggung Jawab Mutu
4. Keberhasilan Pengobatan TB Sensitif Obat

Judul Indikator Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Penanggulangan
Tuberkulosis.
11/105
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas.
4. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus minimal
90% dengan memperhatikan upaya penurunan angka putus
berobat, gagal, meninggal dan pasien tidak dilakukan evaluasi.
Dimensi Mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu
Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan pengobatan pasien TB
semua kasus sensitif obat dan mengurangi angka penularan penyakit
TB
Definisi Operasional 1. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah penyakit
menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang
dapat menyerang paru dan organ lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau Tes Cepat Molekuler (TCM)
menunjukkan hasil masih sensitif terhadap Obat Anti Tuberculosis
(OAT) lini 1 (pertama).
3. OAT lini 1 adalah obat anti tuberculosis yang terdiri dari Isoniazid
(H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan
Streptomisin (S).
4. Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang
menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan
pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang diobati dan
dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan TB.
Angka ini merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan semua
kasus dan angka pengobatan lengkap semua kasus yang
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan
bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada
salah satu pemeriksaan sebelumnya.
6. Pengobatan lengkap adalah pasien TB yang telah menyelesaikan
pengobatan secara lengkap di mana pada salah satu pemeriksaan
sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif dan di akhir
pengobatan tidak ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis (tidak
dilakukan pemeriksaan bakteriologis di akhir pengobatan).
7. Upaya peningkatan mutu keberhasilan pengobatan pasien TB
dilihat menurut alur pengobatan mulai dari pasien dinyatakan
positif sebagai pasien TB berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis atau TCM sampai dengan pasien dinyatakan sembuh
dan pengobatan lengkap.
8. Upaya peningkatan mutu tersebut meliputi:
9. Pemeriksaan dahak yang tepat dan benar dengan hasil
terdokumentasi.
10. PelaksanaanKomunikasi Informasi Edukasi (KIE) TB kepada
pasien TB dan keluarga, pembuatan kesepakatan pasien dalam
menjalankan pengobatan TB termasuk penunjukan Pengawas
Minum Obat (PMO).
11. Pemberian regimen dan dosis obat yang tepat
12. Pemantauan kemajuan pengobatan termasuk penanganan efek
12/105
samping obat.
13. Pencatatan rekam medis (medical record) secara lengkap dan benar
di setiap tahapan pengobatan.
Jenis indikator Hasil
Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan lengkap
(pembilang) pada tahun berjalan di wilaya kerja Puskesmas
Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada
(penyebut tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas
Semua pasien TB SO yang menjalani pengobatan di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan.
Kriteria Eksklusi:
Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TB.09 dan hasil
pengobatan pasien TB pindahan dengan TB.10
Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau bulan ke 6
Pasien TB meninggal sebelum berakhir masa pengobatan
Formula Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan lengkap
pada tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas
x 100 %
Jumlah semua kasus TB SO yang diobat pada tahun berjalan di
wilayah kerja
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Sumber Data Formulir TB/Sistem Informasi TB (SITB)
Instrumen Data sekunder
pengambilan data
Besar sample Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sample
data
Periode analisis dan Triwulanan, Semesteran, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program TB – Penanggung Jawab UKME
5. Pelayanan ANC Ibu Hamil Sesuai Standar
Judul Indikator Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pelayanan Kesehatan Ibu.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas.
5. Hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian Ibu (AKI)
305/100.000 kelahiran hidup (KH) sedangkan target pada RPJMN
13/105
2020-2024 adalah 183/100.000 KH dan pada akhir SDGs 2030
adalah 131/100.000 KH.
6. Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, maka
risiko pada kehamilan dapat sejak awal diketahui dan dilakukan
tata laksana, sehingga faktor risiko dapat dikurangi agar tidak
terjadi komplikasi.
7. ANC sangat penting dilakukan untuk kelangsungan hidup baik
bagi ibu maupun bayi serta bayi dapat lahir sehat, berkualitas dan
tercegah dari risiko stunting.
Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada Pasien/Pengguna Layanan
Tujuan 1. Mendorong penurunan angka kematian ibu di Indonesia
2. Mendapatkan gambaran pelayanan ANC yang sesuai standar
Definisi Operasional 1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
adalah ibu hamil yang telah bersalin serta yang mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar kuantitas dan
standar kualitas selama periode kehamilan di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan.
2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode
kehamilan (K4) terdiri dari:
a. 1 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada trimester ke-1
(satu)/ 0-12 minggu,
b. 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2 (dua)/ > 12-24
minggu, dan
c. 2 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3 (tiga)/ 24 minggu-
sampai dengan kelahiran
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10T
meliputi:
a. Timbang berat badan dan tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Nilai status gizi (ukur LILA)
d. Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan 24 minggu
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
f. Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus toksoid
(TT) bila diperlukan
g. Beri tablet tambah darah
h. Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1) Golongan darah
2) Kadar Hemoglobin
3) Gluko-Protein urin
4) termasuk pemeriksaan HIV
i. Tata laksana
j. Temu wicara/ konseling
4. Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar pemeriksaan ANC
sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang telah
mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar pada masa
kehamilan pada tahun berjalan.
Jenis indikator Hasil
14/105
Numerator Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC lengkap
(pembilang) sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
(penyebut puskesmas pada tahun berjalan
Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun berjalan
Kriteria Eksklusi:
1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1
2. Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)
3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan (abortus)
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat
kehamilan lengkap
5. Ibu hamil meninggal sebelum bersalin
6. Ibu hamil yang bersalin sebelum menyelesaikan K4 (premature).
Formula Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan
ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
x 100 %
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan
pelayanan ANC di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Metode pengumpulan Observasional retrospektif
data
Sumber Data Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu
e-Kohort
Instrumen Data Sekunder
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program KIA – Penanggung Jawab UKME
6. Survei Kepuasan Pasien

Judul Indikator Survei Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas
15/105
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada di
lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari
Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana. Perilaku Pelaksana.
g. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
h. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka.
Jenis indikator Outcome
Satuan pengukuran Indeks
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut
Target pencapaian ≥ 76.61%
Kriteria Kriteria Inklusi: Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau
tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode pengumpulan Survei
data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
16/105
pengambilan data
Besar sample Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara pengambilan Stratified Random Sampling
sample
Periode pengumpulan Semesteran
data
Penyajian data  Tabel, Run chart
Periode analisis dan Semesteran, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Umpan Balik - Penanggung Jawab Mutu
II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

1. Pelaksanaan kelas ibu hamil
Judul Indikator Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 21 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan
Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan Pelayanan
Kesehatan Seksual
2. Prioritas masalah Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat
Desa tahun 2022 ditemukan bahwa 67.7% ibu hamil di desa
Pemogan tidak pernah melakukan senam ibu hamil
Dimensi Mutu Efektif, efisien
Tujuan Mengukur keberhasilan kelas ibu hamil di wilayah puskesmas
Definisi Operasional Kelas ibu hamil adalah kelompok belajar bagi para calon ibu tentang
kesehatan bagi ibu hamil secara keseluruhan. Tujuan diadakannya
kelas ini adalah mengedukasi ibu hamil agar dapat menjalani proses
kehamilan dan persalinan lancar, serta melalui fase awal kehidupan
bayi dengan bekal pengetahuan dasar.
Jenis indikator Output
Numerator Jumlah kelas ibu hamil yang terlaksana
(pembilang)
Denominator Jumlah rencana kelas ibu hamil
(penyebut
Kriteria Inklusi : laporan kelas ibu hamil
Eksklusi : kelas ibu hamil yang dibatalkan
Formula Jumlah kelas ibu hamil yang terlaksana x 100%
Jumlah rencana kelas ibu hamil
data
Sumber Data Sekunder : laporan kelas ibu hamil
Instrumen Laporan bulanan program KIA
pengambilan data
17/105
sample
data
Penyajian data Grafik, Chart
Periode analisis dan Bulanan, Tribulanan, Semester
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan IVA pada WUS

Judul Indikator Pemeriksaan IVA pada WUS
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
2. Prioritas masalah SMD tahun 2022 diperoleh masih tingginya
wanita usia subur tidak pernah melakukan pemeriksaan IV di
wilayah kerja puskesmas
Dimensi Mutu Efekstif, efisien dan adil
Tujuan Mengukur keberhasilan pemeriksaan IVA pada wanita usia subur
Definisi Operasional 1. Wanita usia subur (WUS) adalah wanita yang memasuki usia 15-
49 tahun tanpa memperhitungkan status perkawinannya
2. Standar pelayanan minimal pada wanita usia subur adalah
dilakukan pemeriksaaan SADANIS dan IVA dengan ketentuan
sebagai berikut Wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
Numerator Jumlah WUS yang mendapat pemeriksaan IVA
(pembilang)
Denominator Jumlah WUS di wilayah kerja
(penyebut
Target pencapaian ≥75%
Kriteria Inklusi : seluruh WUS di wilayah kerja
Eksklusi : WUS yang belum pernah melakukan hubungan seksual
Formula Jumlah WUS yang mendapat pemeriksaan IVA x 100%
Jumlah WUS di wilayah kerja
data
Sumber Data Sekunder : laporan pemeriksaan IVA, laporan gelatik nyaring
Instrumen Register pemeriksaan IVA
pengambilan data
sample
data
Penyajian data Tabel. Grafik, Run Chart
18/105
Periode analisis dan Bulanan
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program PTM
3. Penyuluhan MKJP
Judul Indikator Penyuluhan MKJP
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 21 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan
Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan Pelayanan
Kesehatan Seksual.
2. Prioritas masalah SMD tahun 2022 diperoleh 44.9% masyarakat
desa Pemogan tidak mengetahui tentang MKJP (Metode
Kontrasepsi Jangka Panjang)
Dimensi Mutu Efektif dan efisien
Tujuan Mengukur capaian penyuluhan MKJP di wilayah kerja untuk
meningkatkan cakupan KB MKJP
Definisi Operasional 1. MKJP atau Metode Kontrasepsi Jangka Panjang adalah metode
kontrasepsi yang masa perlindungannya jangka panjang seperti
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), Implan, Tubektomi,
Vasektomi.
2. Penyuluhan adalah suatu kegiatan mendidik sesuatu kepada
individu ataupun kelompok, memberi pengetahuan, informasi-
informasi dan berbagai kemampuan agar dapat membentuk sikap
dan perilaku hidup yang seharusnya. Hakekatnya penyuluhan
merupakan suatu kegiatan nonformal dalam rangka mengubah
masyarakat menuju keadaan yang lebih baik seperti yang dicita-
citakan (Notoatmodjo, 2012).
Numerator Jumlah penyuluhan MKJP yang terlaksana
(pembilang)
Denominator Jumlah posyandu
(penyebut
Kriteria Inklusi : penyuluhan MKJP
Eksklusi : -
Formula Jumlah penyuluhan MKJP yang terlaksana x 100%
Jumlah posyandu
data
Sumber Data Sekunder : laporan penyuluhan
Instrumen Laporan penyuluhan
pengambilan data
sample
19/105
data
Penyajian data Tabel, Grafik, Run Chart
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Promosi Kesehatan
4. Promosi kesehatan STOP Merokok di SMP dan SMA

Judul Indikator Promosi kesehatan STOP Merokok di SMP dan SMA
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012
Tentang Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif
Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
2. Hasil SMD tahun 2022 dan PIS-PK menunjukkan masih tingginya
angka merokok di desa Pemogan dan kelurahan Serangan
Dimensi Mutu Efektik, efisien
Tujuan Mengukur capaian promosi kesehatan tentang merokok pada
kelompok remaja untuk meningkatkan pengetahuan remaja tentang
bahaya rokok
Definisi Operasional 1. Penyuluhan adalah suatu kegiatan mendidik sesuatu kepada
individu ataupun kelompok, memberi pengetahuan, informasi-
informasi dan berbagai kemampuan agar dapat membentuk sikap
dan perilaku hidup yang seharusnya. Hakekatnya penyuluhan
merupakan suatu kegiatan nonformal dalam rangka mengubah
masyarakat menuju keadaan yang lebih baik seperti yang dicita-
citakan (Notoatmodjo, 2012)
2. Masalah yang muncul bagi pelajar perokok :
a. Menganggu prestasi belajar di sekolah
b. Perkembangan paru-paru terganggu
c. Lebih sulit sembuh saat sakit karen rokok mempengaruhi
sistem imun dalam tubuh
d. Kecanduan
e. Terlihat lebih tua dari usianya
f. Sering memiliki jerawat atau masalah kulit lainnya serta
menimbulkan plak pada gigi
Numerator Jumlah penyuluhan merokok di SMP dan SMA
(pembilang)
Denominator Jumlah SMP dan SMA di wilayah kerja puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : SMP, SMA dan sederajat
Eksklusi : jadwal penyuluhan yang ditolak oleh SMP dan SMA
Formula Jumlah penyuluhan merokok di SMP dan SMA x 100%
Jumlah SMP dan SMA di wilayah kerja puskesmas
data
Sumber Data Sekunder
20/105
Instrumen Laporan penyuluhan
pengambilan data
sample
data
Penyajian data Tabel, grafik, run chart
pelaporan data
5. Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan Hipertensi

Judul Indikator Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan Hipertensi
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Kesehatan
2. Hasil PIS-PK tahun 2022 menemukan bahwa masih rendahnya
(15,83%) penderita Hipertensi yang melakukan pengobatan secara
teratur
Dimensi Mutu Efisien dan efisien
Tujuan Memberikan gambaran capaian intervensi pada keluarga berisiko
Definisi Operasional 1. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Pemerintah daerah kabupaten/kota wajib
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh
penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas sebagai upaya
pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
2. Pelayanan kesehatan hipertensi adalah pelayanan kesehatan sesuai
standar yang meliputi:
a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan
di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum
obat
c. Melakukan rujukan jika diperlukan
Numerator Jumlah penderita hipertensi dikunjungi dan diintervensi
(pembilang)
Denominator Jumlah penderita hipertensi yang terdata PIS-PK
(penyebut
Kriteria Inklusi : penduduk hipertensi
Eksklusi : penduduk yang pindah domisili, penduduk yang sedang
dirawat inap di RS, penduduk yang meninggal
Formula Jumlah penderita hipertensi dikunjungi dan diintervensi x 100%
Jumlah penderita hipertensi yang terdata PIS-PK
21/105
data
Sumber Data Data sekunder
Instrumen Laporan intervensi PIS-PK
pengambilan data
Besar sample Total Sample
Cara pengambilan Total Sample
sample
Periode pengumpulan Setiap bulan
data
Penyajian data Grafik
Periode analisis dan Setiap Bulan, Triwulan dan Semester
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator PIS-PK
6. Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan ODGJ

Judul Indikator Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan ODGJ
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No. 4 Tahun 2019 Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
2. Hasil PIS-PK tahun 2022 menemukan bahwa masih rendahnya
(26,67%) penderita gangguan jiwa yang mendapatkan pengobatan
dan tidak terlantar
Dimensi Mutu Efektif, Efisien
Tujuan Mengukur capaian intervensi PIS-PK pada penduduk ODGJ agar
mendapat pelayanan sesuai standar pelayanan minimal
Definisi Operasional 1. Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) - 112 - berat sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahu
2. Pelayanan yang diberikan :
Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pemeriksaan status mental
dan wawancara
Edukasi kepatuhan minum obat.
Melakukan rujukan jika diperlukan
Numerator Jumlah ODGJ yang dikunjungi dan diintervensi
(pembilang)
Denominator Jumlah ODGJ yang terdata pada PIS-PK
(penyebut
Kriteria Inklusi : penduduk ODGJ
Eksklusi :
1. ODGJ yang dirawat inap di RS
2. ODGJ pindah domisili
22/105
3. ODGJ meninggal
Formula Jumlah ODGJ dikunjungi dan diintervensi x 100%
Jumlah ODGJ terdata di PIS-PK
data
Sumber Data Data Sekunder
Instrumen Laporan intervensi PIS-PK
pengambilan data
sample
data
Periode analisis dan Setiap bulan, Trimester dan Semester
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator program PIS-PK
7. Pengaduan masyarakat yang ditindaklanjuti dalam 2 x 24 jam

Judul Indikator Pengaduan masyarakat yang ditindaklanjuti dalam 2 x 24 jam.
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 62 Tahun 2018 tentang Pedoman
Sistem Pengaduan Pelayanan Publik Nasional.
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas dalam menangani pengaduan sehingga
pengelolaan pengaduan dapat diproses secara efektif, efisien,
transparan dan akuntabel, sehingga dapat terwujud kepastian dalam
penyelesaian tindaklanjut pengaduan.
Definisi Operasional 1. Pengaduan adalah penyampaian keluhan yang disampaikan
pengadu kepada Puskesmas atas pelayanan petugas yang tidak
sesuai dengan Standar Pelayanan, atau pengabaian kewajiban
dan/atau pelanggaran larangan oleh puskesmas.
2. Prinsip prosedur pengelolaan pengaduan harus bersifat responsif,
objektif, adil, rahasia, dan akuntabel.
3. Tindak lanjut dilakukan dengan cermat, cepat, dan tidak melebihi
jangka waktu penyelesaian sejak pengaduan diterima oleh petugas
pengaduan, yakni;
a. Permintaan informasi dan pengaduan yang bersifat normatif
maksimal diselesaikan dalam 5 (lima) hari kerja.
b. Pengaduan yang tidak berkadar pengawasan dan/atau tidak
memerlukan pemeriksaan lapangan selambat-lambatnya
diselesaikan dalam 14 (empat belas) hari kerja.
c. Pengaduan yang berkadar pengawasan dan memerlukan
pemeriksaan lapangan selambat-lambatnya diselesaikan dalam
60 (enam puluh) hari kerja.
23/105
Numerator Jumlah pengaduan yang ditindaklanjuti dalam waktu 2x24 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah pengaduan yang diterima
(penyebut
Kriteria Inklusi : Pengaduan yang masuk lengkap dengan identitas dan nomor
Telepon/Handphone pengadu.
Eksklusi: Pengaduan yang masuk tanpa menyertakan identitas dan
nomor Telepon/Handphone pengadu.
Jumlah pengaduan yang ditindaklanjuti
Formula dalam waktu 2x24 jam x 100%
Jumlah pengaduan yang diterima
data
Instrumen Laporan monitoring umpan balik, register pengaduan
pengambilan data
sample
data
Periode analisis dan Setiap bulan
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Pengaduan
8. Kegiatan promosi syarat dan alur layanan Puskesmas yang terlaksana sesuai
jadwal.
Judul Indikator Kegiatan promosi syarat dan alur layanan Puskesmas yang terlaksana
sesuai jadwal.
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585
tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas.
4. Temuan Survei Kepuasan Pasien tahun 2022 bahwa masih ada
pengunjung puskesmas yang belum memahami syarat dan alur
pelayanan
Tujuan Mengukur ketepatan pelaksanaan kegiatan promosi alur syarat dan
alur layanan puskesmas sehingga mempermudah pengunjung yang
ingin berobat ke Puskesmas
Definisi Operasional 1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan
24/105
suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun
administratif.
2. Alur/Prosedur adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi
pemberi dan penerima pelayanan.
3. Promosi Kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan
masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama
masyarakat, agar mereka dapat menolong diri sendiri, serta
mengembangkan kegiatan yang bersumber daya msyarakat sesuai
kondisi sosial budaya setempat dan didukung kebijakan publik
yang berwawasan Kesehatan.
4. Kegiatan promosi syarat dan alur layanan dapat dilakukan di dalam
dan luar Gedung.
5. Disusun jadwal promosi syarat dan alur pelayanan
Numerator Jumlah kegiatan promosi syarat dan alur layanan yang terlaksana
(pembilang) sesuai jadwal
Denominator Jumlah kegiatan promosi syarat dan alur layanan yang direncanakan
(penyebut
Kriteria Inklusi: Kegiatan promosi syarat dan alur layanan yang terlaksana
sesuai jadwal.
Eksklusi: Kegiatan promosi syarat dan alur layanan yang batal
dilaksanakan.
Jumlah kegiatan promosi syarat dan alur layanan
Formula yang terlaksana sesuai jadwal x 100%
Jumlah kegiatan promosi syarat dan alur
layanan yang direncanakan
data
Instrumen Laporan bulanan Program Promosi Kesehatan
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
9. Anak Usia Sekolah Dasar yang mendapatkan imunisasi Dt/Td

Judul Indikator Anak Usia Sekolah Dasar yang mendapatkan imunisasi DT/Td
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi
25/105
2. Hasil serologi Campak sebelum dilakukan Imunisasi campak
pada anak sekolah dasar diketahui titer antibodi terhadap campak
adalah 52,60% – 65,56%. Setelah Imunisasi campak pada BIAS
diketahui titer antibodi meningkat menjadi 96.69% - 96.75%
(SRH, 2009).
3. Hasil serologi Difteri sebelum dilakukan Imunisasi difteri pada
anak sekolah dasar diketahui titer antibodi adalah 20.13% –
29,96% setelah Imunisasi difteri pada BIAS diketahui titer
antibodi meningkat menjadi 92.01% - 98.11% (SRH, 2011)
4. Target provinsi Bali dan Kota Denpasar untuk Cakupan imunisasi
DT/ Td sebesar 98%
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan adil
Tujuan Mengukur capaian imunisasi Dt/Td pada anak sekolah untuk
menurunkan angka kejadian penyakit yang dapat dicegah melalui
imunisasi pada kelompok sasaran.
Definisi Operasional 1. Imunisasi lanjutan pada anak usia Sekolah Dasar dilaksanakan
pada bulan Agustus dan November dengan pemberian imunisasi
DT dan Td.
2. Imunisasi DT adalah imunisasi yang diberikan untuk mencegah
beberapa penyakit infeksi seperti difteri, tetanus, dan batuk
rejan (pertusis). Sedangkan imunisasi Td merupakan imunisasi
lanjutan dari imunisasi DT agar anak semakin kebal dengan
ketiga penyakit infeksi tersebut.
Numerator Jumlah anak SD kelas 1, 2, dan 5 yang diimunisasi Dt/Td
(pembilang)
Denominator Jumlah sasaran anak SD kelas 1, 2, dan 5
(penyebut
Target pencapaian Jumlah anak SD kelas 1, 2, dan 5 yang diimunisasi Dt/Td x 100%
Jumlah sasaran anak SD kelas 1, 2, dan 5
Kriteria Inklusi : semua anak SD kelas 1, 2 dan 5
Eksklusi : anak SD yang pindah sekolah, anak SD yang berhenti
sekolah
Formula 100%
data
Instrumen Laporan BIAS
pengambilan data
sample
data
Penyajian data Tabel, Grafik, Run Chart
Periode analisis dan Setiap Bulan, Triwulan dan Semester
26/105
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Imunisasi
III. INDIKATOR MUTU LAYANAN PUSKESMAS (IMLP)

A. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1. Kelengkapan Administrasi Lokakarya Mini Bulanan
Judul Indikator Kelengkapan administrasi lokakarya mini bulanan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016 tentang pedoman
manajemen puskesmas
2. Kesinambungan arah dan kegiatan dengan rencana, integrasi
program dan penyelesaian prioritas masalah puskesmas
Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif dan efisien
Tujuan Mengukur kelengkapan administrasi lokakarya mini bulanan pertama
dan rutin sehingga terlaksana pemantauan pelaksanaan kegiatan
puskesmas dan penggalangan tim
Definisi Operasional 1. Lokakarya Mini bulananan pertama adalah loka karya
penggalangan tim yang diselenggarakan dalam rangka
pengorganisaian untuk dapat terlaksananya RPK puskesmas.
2. Lokakarya Mini Bulanan Rutin adalah loka karya yang
diseleggarakan sebagai tindak lanjut loka karya mini bulanan
untuk pertama memantau pelaksanaan kegiatan puskesmas setiap
bulan secara teratur.
3. Kelengkapan administrasi lokakarya mini bulanan rutin terdiri dari
Undangan, Materi, Absensi, Notulen dan Gambar (UMANG)
Numerator Jumlah lokakarya mini bulanan dengan administsai lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah lokakarya mini bulanan yang direncanakan
(penyebut)
Kriteria Inklusi : Seluruh lokakarya mini bulanan
Eksklusi : Lokakarya mini triwulanan/lintas sektor
Formula Jumlah Lokakarya mini bulanan yang dilaksanakan
dan lengkap x 100%
Jumlah Lokakarya mini bulanan yang direncanakan
data
Sumber Data Sekunder : Laporan Lokakarya mini bulanan
Instrumen Survey bulanan
pengambilan data
Besar sample Total sample
Cara pengambilan Total sampling
sample
data
27/105
Periode analisis dan Setiap bulan, trimester, semester
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Manajemen Puskesmas - Penanggung Jawab ADMEN
2. Kesesuaian pelaksanaan orientasi pegawai baru dan petugas baru

Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan orientasi pegawai baru dan petugas baru
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan Nomor 445/39/Puk III DS/2023
tentang Orientasi Pegawai Baru dan Petugas Baru
2. Semua pegawai baru dan petugas baru wajib melaksanakan orientasi
sesuai jadwal yang telah ditentukan agar pegawai/petugas yang baru
memahami tugas dan tanggungjawab yang diberikan
Dimensi Mutu Efektif, efisien, tepat waktu
Tujuan 1. Memberikan gambaran tentang pelaksanaan orientasi pegawai
baru dan petugas baru
2. Memastikan pegawai baru dan petugas baru memperoleh informasi
dasar terkait
tugas dan kewajiban
Definisi Operasional 1. Orientasi pegawai baru adalah kegiatan untuk memperkenalkan
pegawai baru terhadap lingkungan, pekerjaan, rekan kerja, serta
tanggung jawab sebagai pegawai .
2. Orientasi petugas baru adalah kegiatan pengenalan tugas dari
petugas sebelumnya kepada petugas yang baru
3. Pegawai baru adalah tenaga yang baru ditugaskan di UPTD
Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
dengan Surat Keputusan Walikota Denpasar yang menunjuk
penempatan di UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan.
4. Petugas baru adalah pegawai lama yang diberikan tugas baru dari
kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan
5. Waktu pelaksanaan kegiatan orientasi untuk pegawai baru dan
petugas baru adalah selama 7 hari
6. Pelaksanaan kegiatan orientasi direncanakan, dipantau, dan
dievaluasi oleh Bagian Kepegawaian sesuai penugasan dari Kepala
UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatan
7. Kegiatan orientasi didokumentasikan dan dilaporkan kepada
penanggung jawab Upaya atau Layanan dan Kepala Puskesmas.
Numerator Jumlah pegawai baru dan petugas baru yang melaksanakan orientasi
(pembilang) sesuai jadwal
Denominator Jumlah pegawai baru dan petugas baru yang ada
(penyebut
28/105
Kriteria Inklusi : Seluruh pegawai baru dan petugas baru
Eksklusi : -
Formula Jumlah pegawai baru dan petugas baru yang
melaksanakan orientasi sesuai jadwal x 100%
Jumlah pegawai baru dan petugas baru yang ada
data
Instrumen Register orientasi, Laporan orientasi
pengambilan data
Besar sample Total samping
Cara pengambilan Total Sampling
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Kepegawaian - Penanggung Jawab ADMEN
3. Kelengkapan Administrasi Kegiatan BOK

Judul Indikator Kelengkapan adminstrasi kegiatan BOK
Dasar Pemikiran - PMK No 204 tahun 2022 tentang Pengelolaan Dana Alokasi Khusu
No Fisik
- PMk No 42 Tahun 2022 tentang Petunjunk Tenknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan
Tujuan 1. Mempermudah proses pengamprahan anggaran BOK
2. Memantau pelaksanaan kegiatan program yang menggunakan
anggaran BOK
Definisi Operasional 1. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) adalah bukti surat
pertanggungjawaban penatausahaan keuangan yang terdiri dari :
Surat pesananan, nota order dan kwitansi, daftar rincian
penerimaan transport, daftar hadir, notulen, laporan kegiatan,
dokumentasi
2. Kelengkapan adminstrasi kegiatan BOK adalah dokumen yang
harus dilengkapi oleh koordinator program yang melaksanakan
kegiatan dengan sumber anggaran BOK.
3. Kelengkapan administrasi BOK yang lengkap terdiri dari : Surat
Undangan, daftar hadir, surat tugas, notulen, laporan kegiatan, dan
dokumentasi kegiatan
Numerator Jumlah kegiatan BOK dengan administrasi lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah kegiatan BOK yang terlaksana
(penyebut
29/105
Kriteria Inklusi : seluruh kegiatan yang menggunakan anggaran BOK
Eksklusi : -
Formula Jumlah kegiatan BOK dengan adminstrasi lengkap x 100%
Jumlah kegiatan BOK yang terlaksana
data
Instrumen Rekapan SPJ BOK
pengambilan data
Besar sample Total Sampling
Cara pengambilan Total Sampling
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Keuangan - Penanggung Jawab ADMEN
4. Pemantauan keamanan dan kebersihan lingkungan puskesmas

Judul Indikator Pemantauan keamanan dan kebersihan lingkungan puskesmas
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
2. Lingkungan yang sehat dan aman bagi petugas, pengunjung dan
pelanggan puskesmas adalah lingkungan puskesmas yang terjaga
kebersihannya.
Tujuan 1. Memastikan lingkungan puskesmas dalam kondisi aman, bersih
dan rapi setiap hari
2. Terlaksananya budaya kerja 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat,
Rajin)
Definisi Operasional 1. Kebersihan lingkungan merupakan bagian pengendalian
linkungan, salah satu kewaspadaan standar dari upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi.
2. Pemantauan keamanan dan kebersihan lingkungan puskesmas
adalah kegiatan yang dilakukan untuk memastikan lingkungan
puskesmas aman dari gangguan binatang pengganggu, bersih dari
kotoran termasuk debu, sampah serta bau yang mengganggu.
3. Pemantauan keamanan dan kebersihan dilakukan secara berkala,
rutin dan sesuai dengan jadwal.
4. Pemantauan keamanan dan kebersihan meliputi semua ruangan
puskesmas, toilet, dan halaman puskesmas.
5. Pemantauan keamanan dan kebersihan dilakukan oleh koordinator
ruangan layanan dan koordinator rumah tangga
30/105
Numerator Jumlah lokasi puskesmas yang terpantau aman dan bersih
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh lokasi di puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : semua lokasi di puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah lokasi puskesmas yang terpantau aman dan bersih x 100%
Jumlah seluruh lokasi di puskesmas
Metode pengumpulan Proses
data
Sumber Data Observasi
Instrumen Lembar pemantauan keamanan dan kebersihan
pengambilan data
Besar sample Total sampling
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Rumah Tangga - Penanggung Jawab ADMEN
5. Ketepatan waktu input E-pusk per unit layanan

Judul Indikator Ketepatan waktu input E-Pusk per unit layanan
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan No. 837 tahun 2007 tentang
Pengembangan Jaringan Komputer Sistem Informasi Kesehatan
Nasional (SIKNAS) Online
Tujuan Memastikan seluruh unit layanan melakukan input E-Pusk setiap hari
kerja tepat waktu
Definisi Operasional 1. E-pusk adalah suatu aplikasi piranti lunak (software) yang
dirancang berbasis GUI (Grafik User Inteface) dengan arsitektur
pengembangan bersifat modular dan dinamis.
2. Jadwal input e-pusk dilakukan setiap hari kerja
3. Hari kerja adalah setiap hari pada hari Senin – Sabtu kecuali hari
libur.
Numerator Jumlah unit layanan yang input E-Pusk tepat waktu setiap hari kerja
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh unit layanan yang wajib input E-Pusk
(penyebut
31/105
Kriteria Inklusi : seluruh unit layanan yang wajib input E-Pusk
Eksklusi : -
Formula Jumlah unit layanan yang input E-Pusk tepat waktu
setiap hari kerja x 100%
Jumlah seluruh unit layanan yang wajib input E-Pusk
data
Sumber Data Sekunder : Laporan input E-pusk
Instrumen Laporan rekapan input e-pusk
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator SIP - Penanggung Jawab ADMEN
6. Pembinaan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas

Judul Indikator Pembinaan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pasal 8 yaitu selain memiliki kewenangan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 dan Pasal 7, puskesmas melakukan pembinaan terhadap
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya
Tujuan Mengukur pelayanan pembinaan jaringan pelayanan puskesmas dan
jejaring puskemas
Definisi Operasional 1. Pembinaan jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
puskesmas adalah kegiatan terstruktur dan komprehensif sebagai
upaya peningkatan pelayanan jaringan pelayanan kesehatan
puskesmas dan jejaring puskesmas kepada masyarakat dalam
bentuk fasilitasi, konsultasi, pendidikan dna pelatihan serta
penelitian dan pengenbangan.
2. Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas terdiri
dari :
1. Puskesmas pembantu
2. Puskesmas keliling
3. Praktik Bidan Desa
Jejaring Puskesmas : Dokter Praktik Perseorangan, Dokter
Spesialis Praktik Perseorangan, Praktik Dokter Bersama, Praktik
Dokter Spesialis Bersama, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, Apotek,
Rumah Sakit, Praktik Pelayanan Kesehatan Komplementer
32/105
Numerator Jumlah jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas yang
(pembilang) dibina
Denominator Jumlah jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas
(penyebut
Target pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi : jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas
Eksklusi : jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas
yang menolak dibina, jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
puskesmas yang tutup operasional
Formula Jumlah jaringan pelayanan puskesmas dan
jejaring puskesmas yang dibina x
100%
Jumlah jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas
data
Sumber Data Data Sekunder : laporan pembinaan
Instrumen Laporan pembinaan
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Penanggung Jawab jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
puskesmas
7. Ketersediaan APAR dan Sarana Evakuasi

Judul Indikator Ketersediaan APAR dan Sarana Evakuasi
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Faslitas Pelayanan Kesehatan
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
Tujuan Mengukur pemenuhan APAR dan sarana evakuasi di puskesmas
Definisi Operasional 1. Puskesmas menyediakan alat/sarana dan prosedur keadaan
darurat bencana kebakaran sesuai dengan hasil identifikasi
resiko
2. Alat/sarana penanganan kedaruratan bencana kebakaran terdiri
dari:
- Rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda pintu darurat
- Jalur evakuasi
- Titik kumpul
33/105
APAR
Numerator Jumlah APAR dan sarana evakuasi yang tersedia
(pembilang)
Denominator Jumlah APAR dan sarana evakuasi yang diperlukan
(penyebut
Kriteria Inklusi : APAR dan sarana evakuasi
Eksklusi : -
Formula Jumlah APAR dan sarana evakuasi yang tersedia x 100%
Jumlah APAR dan sarana evakuasi yang diperlukan
data
Sumber Data Data Sekunder : ceklist pemeliharaan
Instrumen Laporan pemeliharaan
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Penanggung Jawab Manajemen Fasilitas Kesehatan
8. Pemeliharaan APAR dan Sarana Evakuasi

Judul Indikator Pemeliharaan APAR dan Sarana Evakuasi
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas dalam pemeliharaan APAR dan
SaranaEvakuasi
Definisi Operasional 3. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan
melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran
termasuk sarana evakuasi.
4. Puskesmas perlu melakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api.
4. Pemeliharaan meliputi inspeksi, pengujian dan perawatan secara
berkala sesuai ketentuan
34/105
Numerator Jumlah APAR dan sarana evakuasi dilakukan pemeliharaan sesuai
(pembilang) prosedur
Denominator Jumlah APAR dan sarana evakuasi yang ada
(penyebut
Kriteria Inklusi : APAR dan sarana evakuasi
Eksklusi : -
Formula Jumlah APAR dan sarana evakuasi dilakukan
pemeliharaan sesuai prosedur x 100%
Jumlah APAR dan sarana evakuasi yang ada
data
Sumber Data Data Sekunder : ceklist pemeliharaan
Instrumen Laporan pemeliharaan
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
9. Kepatuhan pemakaian kalung identifikasi tamu dan tenaga alih daya

(outsourcing)
Judul Indikator Kepatuhan pemakaian kalung identifikasi tamu dan tenaga
outsourcing
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas melakukan identifikasi tamu dan
petugas outsourcing yang berkunjung ke puskesmas
Definisi Operasional 1. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen
keselamatan dan keamanan fasilitas
2. Puskesmas perlu melakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing)
3. Tamu adalah pengunjung puskesmas dengan keperluan
kedinasan
4. Tenaga alih daya atau outsourcing adalah tenaga kerja yang
berasal dari luar perusahaan atau pihak ketiga untuk
mengerjakan pekerjaan tertentu/pekerjaan spesifik pada
35/105
perusahaan lainnya.
5. Identikasi adalah proses pennetuan dan penetapan identitas
seseorang, benda dan sebagainya.
6. Identifikasi tamu dan petugas alih daya (outsourcing) dilakukan
dengan memberikan tanda pengenal berupa :
- Kalung biru untuk tamu
5. Kalung hijau untuk petugas alih daya (outsourcing)
Numerator Jumlah tamu dan tenaga alih daya (outsourcing) yang berkunjung ke
(pembilang) puskesmas dilakukan identifikasi
Denominator Jumlah tamu dan tenaga outsourcing yang berkunjung ke puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : tamu dan tenaga alih daya
Eksklusi : -
Formula Jumlah tamu dan tenaga alih daya (outsourcing) yang
berkunjung dilakukan identifikasi x
100%
Jumlah tamu dan tenaga alih daya (outsourcing) yang berkunjung
data
Instrumen buku tamu dan buku kunjungan tenaga alih daya (outsourcing
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
10. Pelaksanaan Posbindu Melati

Judul Indikator Pelaksanaan Posbindu Melati
Dasar Pemikiran Permenkes 52 Tahun 2018 tentang Kesehatan dan Keselamatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tujuan Mengukur pelayanan kesehatan pada pegawai puskesmas
Definisi Operasional 1. Pemeriksaan kesehatan bagi SDM Fasyankes dilakukan untuk
menilai status kesehatan dan penemuan dini kasus penyakit
baik akibat pekerjaan maupun bukan akibat pekerjaan, serta
mencegah penyakit menjadi lebih parah.
2. Selain itu, pemeriksaan kesehatan juga bertujuan untuk
36/105
menentukan kelaikan bekerja bagi SDM Fasyankes dalam
menyesuaikan pekerjaannya dengan kondisi kesehatannya (fit
to work).
3. Pemeriksaan kesehatan berkala dilakukan minimal 1 (satu)
tahun sekali dengan memperhatikan risiko pekerjaannya.
4. Penentuan parameter jenis pemeriksaan kesehatan berkala
disesuaikan dengan jenis pekerjaan, proses kerja, potensi risiko
gangguan kesehatan akibat pekerjaan dan lingkungan kerja.
5. Pemeriksaan berkala pada pegawai UPTD Puskesmas III Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan dilakukan setiap 1
bulan sekali melalui pelaksanaan Posbindu Melati
7. Posbindu Melati adalah Pos Pembinaan Terpadu yang terdiri dari
seluruh pegawai puskesmas yang dibentuk untuk pembinaan dan
pengawasan dalam bidang kesehatan terhadap pegawai puskesmas.
Numerator Jumlah pegawai yang diperiksa pada Posbindu Melati setiap bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pegawai puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : pegawai puskesmas
Eksklusi : pegawai yang mutase, berhenti bekerja, meninggal dunia
Formula Jumlah pegawai yang diperiksa pada
Posbindu Melati setiap bulan x 100%
Jumlah pegawai puskesmas
data
Sumber Data Data Sekunder : laporan pemeriksaan Posbindu Melati
Instrumen Register Posbindu Melati
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Penanggung Jawab K3
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Judul Indikator Persentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014 tentang
37/105
Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
Tujuan Mengukur jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan
Kesehatan bayi baru lahir dengan tujuan untuk menurunkan angka
kematian bayi.
Definisi Operasional 1. Bayi Baru Lahir adalah bayi umur 0 sampai dengan 28 hari.
2. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial dilakukan terhadap Bayi
Baru Lahir. Pelayanan Kesehatan Neonatal esensial bertujuan
untuk mengetahui sedini mungkin kelainan pada bayi, terutama
dalam 24 jam pertama kehidupan.
3. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial meliputi tatalaksana Bayi
Baru Lahir :
a. Pada saat lahir 0 (nol) sampai 6 (enam) jam
b. Setelah lahir 6 (enam) jam sampai 28 (dua puluh delapan)
hari.
4. Pelayanan neonatal esensial 0 (nol) sampai 6 (enam) jam meliputi
:
a. menjaga Bayi tetap hangat
b. inisiasi menyusu dini
c. pemotongan dan perawatan tali pusat
d. pemberian suntikan vitamin K1
e. pemberian salep mata antibiotik
f. pemberian imunisasi hepatitis B0
g. pemeriksaan fisik Bayi Baru Lahir
h. pemantauan tanda bahaya
i. penanganan asfiksia Bayi Baru Lahir
j. pemberian tanda identitas diri
k. merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi
stabil, tepat waktu ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
mampu.
5. Pelayanan neonatal esensial yang dilakukan setelah lahir 6
(enam) jam sampai 28 (dua puluh delapan) hari meliputi :
a. menjaga Bayi tetap hangat
b. perawatan tali pusat
c. pemeriksaan Bayi Baru Lahir
d. perawatan dengan metode kanguru pada Bayi berat lahir
rendah
e. pemeriksaan status vitamin K1 profilaksis dan imunisasi
f. penanganan Bayi Baru Lahir sakit dan kelainan bawaan
merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil, tepat
waktu ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
Numerator (pembilang) Bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan
Kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
Denominator (penyebut Bayi baru lahir di wilayah kerja puskesmas
38/105
Kriteria Inklusi : Bayi baru lahir di wilayah kerja puskesmas
Eksklusi : -
Formula Bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan Kesehatan bayi baru lahir sesuai standar x 100%
Jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Buku Kunjungan Lapangan, RKHP
data
sample
Periode pengumpulan Setiap bulan, Trimester, Semester
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Kesehatan Anak
2. Cakupan penderita diare yang ditangani

Judul Indikator Cakupan penderita diare yang ditangani
Tahun 2014 Tentang Penanggulangan Penyakit Menular
2. Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat
di negara berkembang seperti di Indonesia karena morbiditas dan
mortalitasnya yang masih tinggi. Survei mordibitas yang
dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI tahun 2006 angka
kesakitan diare semua umur sebesar 423 per 1000 penduduk,
angka kesakitan ini meningkat bila dibandingkan dengan hasil
survei yang sama pada tahun 2000 sebesar 301 per 1000
penduduk dan tahun 2003 sebesar 374 penduduk. Jumlah
Kejadian Luar Biasa (KLB) pada tahun 2008 terjadi 49 KLB,
dengan jumlah penderita 8133 orang, meninggal 239 (CFR
2,94%) sedang tahun 2009 terjadi 24 KLB, dengan jumlah
penderita meninggal 5756 orang meninggal 100 (CFR 1,74 %).
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Mengetahui keberhasilan penanganan diare untuk menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas karena diare.
Definisi Operasional 1. Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar
dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja
dan frekuensinya lebih sering dari biasanya (tiga kali atau lebih)
dalam satu hari..
2. Berdasarkan lamanya maka diare dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Diare Akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14
hari, sedangkan
b. Diare Kronis/Persisten adalah diare yang berlangsung lebih
39/105
dari 14 hari
3. Prinsip Tatalaksana Diare
a. Mencegah terjadinya dehidrasi
b. Mengobati dehidrasi (Oralit)
c. Mempercepat kesembuhan (obat zinc)
d. Memberi Makanan
e. Mengobati masalah lain
4. Prosedur Tatalaksana Diare
a. Rencana Terapi A – Untuk Terapi Diare Tanpa Dehidrasi
b.Rencana Terapi B – Untuk Terapi Diare Dehidrasi
Ringan/Sedang
c. Rencana Terapi C – Untuk Terapi Diare Dehidrasi Berat
Numerator (pembilang) Penderita diare semua umur yang diberikan pengobatan dan terapi
Denominator (penyebut Penderita diare yang ditemukan
Kriteria Inklusi : Penderita diare
Eksklusi: -
Formula Penderita diare semua umur yang diberikan pengobatan dan terapi x
100%
Penderita diare yang ditemukan
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan program Diare
data
sample
Periode pengumpulan Setiap bulan, Trimester dan Semester
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Diare
3. Cakupan Balita Penderita Pneumonia yang ditangani

Judul Indikator Cakupan Balita Penderita Pneumonia yang ditangani
Tahun 2014 Tentang Penanggulangan Penyakit Menular
2. Pencegahan dan pengendalian infeksi saluran pernapasan akut
(ISPA) yang cenderung menjadi epidemi dan pandemi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Mengetahui Melakukan pengobatan pada balita dengan ispa untuk
menurunkan derajat keparahan dan angka kematian karena ISPA.
40/105
Definisi Operasional 1. Pneumonia adalah peradangan akut jaringan paru yang disebabkan
oleh mikroorganisme (bakteri, jamur, dan virus). Pneumonia bisa
menimbulkan gejala ringan hingga berat.
2. Gejala pneumonia:
a. Batuk/ sukar bernapas
b. Napas cepat :
Usia 2 bulan - < 12 bulan : 40 kali atau lebih permenit
Usia 12 bulan- <5 tahun : 50 kali permenit
c. Pada pneumonia berat, ada tarikan dinding dada ke dalam atau
saturasi Oksigen <90%
3. Penatalaksanaan kasus penumina pada anak:
a. Pneumonia ringan :
1) Beri amoksilin 2x sehari selama 3 hari atau 5 hari
2) Beri pelega tenggorokan dan Pereda batuk yang aman
3) Obati wheezing bila ada
4) Apabila batuk > 14 hari, rujuk untuk pemeriksaan
lanjutan
5) Kunjungan ulang 2 hari
b. Pneumonia berat:
1) Beri Oksigen maksimal 2-3 liter/ menit dengan
menggunakan nasal prong
2) Beri dosis pertama antibiotic yang sesuai
3) Segera rujuk
Numerator (pembilang) Balita dengan Pneumonia yang mendapatkan penanganan sesuai tata
laksana Pneumonia di wilayah kerja puskesmas
Denominator (penyebut Semua balita dengan Pneumonia yang dilayani
Kriteria Inklusi : Semua bayi dan anak usia sampai 59 bulan dengan
Pneumonia yang mendapat penanganan di wilayah kerja puskesmas
Eksklusi: -
Formula Balita dengan Pneumonia yang mendapatkan penanganan sesuai
tata laksana Pneumonia di wilayah kerja puskesmas x 100%
Semua balita dengan Pneumonia yang dilayani
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan program ISPA
data
sample
Periode pengumpulan Setiap bulan, Trimester dan Semester
data
41/105
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program ISPA
4. Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja

Judul Indikator Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 100 tahun
2015 tentang Pos Upaya Kesehatan Kerja Terintegrasi
Tujuan Peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya bagi pekerja di semua jabatan, pencegahan penyimpangan
kesehatan yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan
pekerja dari risiko akibat faktor yang merugikan kesehatan,
penempatan dan pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja
yang adaptasi antara pekerjaan dengan manusia dan manusia dengan
jabatannya.
Definisi Operasional 1. Kesehatan kerja adalah suatu layanan untuk peningkatan dan
pemeliharaan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi
pekerja di semua jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan
yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan pekerja
dari risiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, penempatan
dan pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang
adaptasi antara pekerjaan dengan manusia dan manusia dengan
jabatannya.
2. Pos UKK Terintegrasi adalah Pos UKK yang dalam pelaksanaan
kegiatan dan substansinya dipadukan dengan program atau
kegiatan kesehatan lainnya yang terdapat pada kelompok pekerja
dan bentuk peran serta masyarakat dalam melakukan kegiatan
deteksi dini, pemantauan faktor risiko pada penyakit akibat kerja
dan kecelakaan kerja, pengendalian penyakit menular dan tidak
menular, pengendalian penyakit bersumber binatang, serta
program gizi, kesehatan reproduksi, kesehatan olahraga,
kesehatan jiwa, kesehatan lingkungan, dan PHBS yang
dilaksanakan secara terpadu, rutin, dan periodik.
3. Penyelenggaran Pos UKK Terintegrasi menggunakan pendekatan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
4. Pembinaan program kesehatan terhadap masyarakat pekerja di
Pos UKK dilakukan secara rutin. Dalam melaksanakan
pembinaan tersebut didapatkan informasi perkembangan Pos
UKK dengan mengacu pada indikator keberhasilan sebagai
masukan, dasar monitoring dan evaluasi guna pengembangan
kegiatan lebih lanjut.
Numerator (pembilang) Jumlah laporan pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja Pos
UKK
Denominator (penyebut Jumlah Pos UKK yang ada
Kriteria Inklusi : Pos UKK
42/105
Eksklusi: -
Formula Jumlah laporan pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja Pos
UKK x 100%
Jumlah Pos UKK
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan program UKK
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program UKK
5. Persentase kelompok olahraga yang mendapatkan pengukuran kebugaran

jasmani
Judul Indikator Persentase kelompok olahraga yang mendapatkan pengukuran
kebugaran jasmani
Dasar Pemikiran 1. Dalam rencana pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat,
program kesehatan olahraga merupakan salah satu program dari
pokok program prilaku hidup sehat dan pemberdayaan
masyarakat. Kesehatan olahraga telah ditetapkan sebagai salah
satu indikator keberhasilan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS).
2. Petunjuk Teknis Pengukuran Kebugaran Jasmani Departemen
Kesekatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Bina
Kesehatan Masyarakat, Direktorat Kesehatan Komunitas tahun
2015.
Tujuan Meningkatkan derajat kesehatan dan kebugaran jasmani melalui
aktivitas fisik dan atau olah raga .
Definisi Operasional 1. Upaya kesehatan olah raga adalah salah satu upaya kesehatan
yang bertujuan untuk meningkatkan drajat kesehatan dan
kebugaran jasmani melalui aktivitas fisik dan atau olah raga.
2. Kegiatan yang menjadi prioritas dalam upaya kesehatan olahraga
antara lain :
a. Pemeriksaan kebugaran pada kelompok Prolanis dan pegawai
Puskesmas
b. Terlibat dalam kegiatan P3K Olah Raga
c. Membantu memberikan penanggulangan bila ada cedera
43/105
karena kegiatan olah raga.
3. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi melakukan rujukan

dan pengobatan jika diperlukan serta memberikan penyuluhan
kesehatan
Numerator (pembilang) Kelompok olahraga yang mendapatkan pengukuran kebugaran
jasmani
Denominator Kelompok olahraga yang ada
(penyebut)
Kriteria Inklusi : Kelompok olahraga
Eksklusi: -
Formula Kelompok olahraga yang mendapatkan
pengukuran kebugaran jasmani x 100%
Kelompok olahraga yang ada
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan program Kesorga
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Kesorga
6. Cakupan ibu hamil yang dilakukan deteksi dini Hepatitis B di wilayah kerja
puskesmas
Judul Indikator Cakupan ibu hamil yang dilakukan deteksi dini Hepatitis B di
Dasar Pemikiran 1. Hepatitis virus merupakan sebuah fenomena gunung es, dimana
penderita yang tercatat atau yang datang ke layanan kesehatan
lebih sedikit dari jumlah sesungguhnya. Berdasarkan hasil Riset
Kesehatan dasar ( Riskesdas ) tahun 2018, sekitar 7.1 %
penduduk indonesia menderita penyakit Hepatitis B, dan lebih
memprihatinkan lagi justru yang paling berpotensi tertular kepada
balita. Sedangkan setiap tahu setidaknya ada 5.3 juta ibu hamil,
dan hepatitis B reaktif pada mereka rata – rata 2.7 %.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53 tahun
2015 tentang Penanggulangan Hepatitis Virus
44/105
Tujuan Mengetahui lebih awal infeksi Hepatitis B pada ibu hamil dan
mencegah penularan ke bayi yang dikandungnya.
Definisi Operasional 1. Deteksi dini Hepatitis B merupakan upaya untuk mengetahui
lebih awal infeksi Hepatitis B.
2. Target deteksi dini Hepatitis B secara aktif dilakukan terhadap
kelompok berisiko yaitu Ibu Hamil.
3. Setiap ibu hamil di wilayah kerja puskesmas wajib dilakukan
pemeriksaan Hepatitis B bersamaan dengan pemeriksaaan HIV
dan Syphilis.
Numerator (pembilang) Jumlah ibu hamil yang dilakukan deteksi dini Hepatitis B di wilayah
kerja puskesmas.
Denominator (penyebut Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja puskesamas
Kriteria Inklusi : ibu hamil yang ada di wilayah kerja puskesmas
Eksklusi : ibu hamil yang berdomisili di luar wilayah kerja
puskesmas
Formula Jumlah ibu hamil yang dilakukan deteksi dini

Hepatitis B di wilayah kerja puskesmas x 100%
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja puskesamas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan program Hepatitis
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Hepatitis
7. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar.

Judul Indikator Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai
standar.
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun
2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis
Tujuan Melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan,
kecacatan atau kematian, memutuskan penularan, mencegah
resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan
akibat Tuberkulosis.
45/105
Definisi Operasional 1. Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang paru dan
organ lainnya.
2. Penanggulangan Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan
yang mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa
mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk
melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan,
kecacatan atau kematian, memutuskan penularan, mencegah
resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan
akibat Tuberkulosis.
3. Penanggulangan TB diselenggarakan melalui kegiatan:
a. promosi kesehatan
b. surveilans TB
c. pengendalian faktor risiko
d. penemuan dan penanganan kasus TB
e. pemberian kekebalan
f. pemberian obat pencegahan
Numerator (pembilang) Jumlah terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar.
Denominator (penyebut Jumlah target penemuan terduga TBC sesuai dengan wilayah kerja
Kriteria Inklusi : orang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai
standar di wilayah kerja puskesmas.
Eksklusi : -
Formula Jumlah terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar x 100%
Jumlah target penemuan terduga
TBC sesuai dengan wilayah kerja
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan P2TBC
data
sample
data
Penyajian data Tabel
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program TBC
8. Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar
Judul Indikator Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai standar
46/105
Dasar Pemikiran 1. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2020-2024
menyebutkan bahwa kondisi umum dan permasalahan kesehatan
ibu dan anak di Indonesia antara lain: Angka Kematian Ibu (AKI)
305 per 100.000kelahiran hidup (SUPAS, 2015) dan Angka
Kematian Neonatal (AKN) 15 per 1000 kelahiran hidup (SDKI,
2017). Penurunan AKI dan AKN sudah terjadi namun angka
penurunannya masih dibawah target RPJMN. Target RPJMN
2024 yaitu AKI 183 per 100.000 kelahiran hidup dan AKN 10 per
1000 kelahiran hidupan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual.
Tujuan Semua ibu hamil memperoleh pelayanan antenatal yang
komprehensif dan berkualitas sehingga ibu hamil dapat menjalani
kehamilan dan persalinan dengan pengalaman yang bersifat positif
serta melahirkan bayi yang sehat dan berkualitas.
Definisi Operasional 1. Pelayanan antenatal setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
yang dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga sebelum
mulainya proses persalinan yang komprehensif dan berkualitas
dan diberikan kepada seluruh ibu hamil.
2. Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan harus
mampu melakukan deteksi dini masalah gizi, faktor risiko,
komplikasi kebidanan, gangguan jiwa, penyakit menular dan tidak
menular yang dialami ibu hamil serta melakukan tata laksana
secara adekuat sehingga ibu hamil siap untuk menjalani
persalinan bersih dan aman.
3. Standar pelayanan antenatal terpadu minimal adalah sebagai
berikut (10T):
a. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas/LILA)
d. Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri)
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
f. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
tetanus difteri (Td) bila diperlukan
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama
masa kehamilan
h. Tes laboratorium
i. Tata laksana/penanganan kasus sesuai kewenangan
j. Temu wicara (konseling)
Numerator (pembilang) Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai standar
47/105
Denominator (penyebut Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan
Kriteria Inklusi : Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai standar
Eksklusi : -
Formula Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai standar x 100%
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Kesehatan Ibu
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Kesehatan Ibu
9. Persentase Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani

Judul Indikator Persentase Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani
Tahun 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual.
2. Buku Pedoman Pelayanan Kontrasepsi dan Keluarga Berencana
Kementrian Kesehatan RI 2021.
Tujuan Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan KB sebagai upaya
mendukung percepatan penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka
Kematian Bayi.
Definisi Operasional 1. Kontrasepsi MKJP meliputi alat kontrasepsi dalam rahim, implan,
vasektomi, dan tubektomi.
2. Komplikasi penggunaan kontrasepsi merupakan gangguan
kesehatan yang dialami oleh klien sebagai akibat dari pemakaian
kontrasepsi.
3. Komplikasi MKJP:
a. AKDR
1) Nyeri hebat di perut bawah (curiga kehamilan ektopik)
2) Perforasi uteri
3) AKDR copper T keluar sebagian (ekspulsi sebagian)
4) AKDR copper T keluar sempurna (ekspulsi lengkap)
48/105
5) AKDR patah
6) Benang hilang
7) Perdarahan pervaginam yang tidak dapat jelaskan
8) Kehamilan
9) Pada wanita yang hamil saat AKDR copper T masih
terpasang dapat mengalami keguguran, kelahiran prematur
atau infeksi
b. Implan
1) Infeksi pada tempat insersi
2) Ekspulsi
3) Nyeri hebat di perut bawah
4) Sakit kepala hebat
c. Vasektomi
1) Infeksi
2) Hematoma
3) Granuloma sperma
4) Penyumbatan pembuluh darah (blood clot)
5) Abses
6) Nyeri yang berlangsung lebih dari 1 bulan
d. Tubektomi
1) Infeksi
2) Demam pasca operasi
3) Luka pada kandung kemih atau intestinal
4) Hematoma
5) Emboli gas
6) Nyeri pada lokasi pembedahan
7) Perdarahan superfisial
Numerator (pembilang) Jumlah Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani
Denominator (penyebut Jumlah Akseptor MKJP dengan komplikasi
Kriteria Inklusi : Akseptor MKJP
Eksklusi : -
Formula Jumlah Akseptor MKJP dengan komplikasi
yang tertangani x 100%
Jumlah Akseptor MKJP dengan komplikasi
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program KB
data
sample
data
49/105
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program KB
10. Pemantauan Balita gizi stunting yang terlaksana sesuai standar

Judul Indikator Pemantauan Balita gizi stunting yang terlaksana sesuai standar
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1928/2022 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stunting
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2020 tentang Standar Antropometri Anak
Tujuan Mempercepat penurunan angka stunting
Definisi Operasional 1) Stunting merupakan perawakan pendek atau sangat pendek
berdasarkan panjang/tinggi badan menurut usia yang kurang dari
-2 Standar Deviasi (SD) pada kurva pertumbuhan WHO,
disebabkan kekurangan gizi kronik yang berhubungan dengan
status sosioekonomi rendah, asupan nutrisi dan kesehatan ibu
yang buruk, riwayat sakit berulang dan praktik pemberian makan
pada bayi dan anak yang tidak tepat.
2) Standar Pemantauan:
a. Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang sudah terlatih
b. Sarana & Prasarana yang standar, Pemeliharaan timbangan
dan alat ukur
c. Persediaan obat gizi
d. Kegiatan pemantauan meliputi, perhitungan umur, berat
badan, tinggi badan, penentuan gangguan pertumbuhan
berdasarkan pengukuran antropometri tindak lanjut
penanganan gangguan pertumbuhan.
Numerator (pembilang) Jumlah Balita gizi stunting yang dipantau sesuai standar
Denominator (penyebut Jumlah Balita Gizi stunting di wilayah kerja Puskesmas
Kriteria Inklusi : Balita dengan gizi stunting
Eksklusi : -
Formula Jumlah Balita gizi stunting yang dipantau sesuai standar x 100%
Jumlah Balita Gizi stunting di wilayah kerja Puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Gizi
data
sample
50/105
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Gizi
11. Persentase keluarga rawan yang dibina dan diberi asuhan keperawatan keluarga
Judul Indikator Persentase keluarga rawan yang dibina dan diberi asuhan
keperawatan keluarga
Dasar Pemikiran Menurut PMK No 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas, Perawatan
Kesehatan Masyarakat termasuk ke dalam salah satu UKM esensial
sehingga Perawatan Kesehatan Masyarakat wajib dilaksanakan di
wilayah kerja di UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan.
Tujuan Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam mengatasi masalah
keperawatan kesehatan masyarakat yang optimal.
Definisi Operasional 1. Keperawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) pada dasarnya
adalah pelayanan keperawatan profesional yang merupakan
perpaduan antara konsep kesehatan masyarakat dan konsep
keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat dengan
penekanan pada kelompok resiko tinggi.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan lebih difokuskan pada
promotif dan preventif tanpa mengabaikan kuratif dan
rehabilitatif. Upaya preventif meliputi pencegahan tingkat pertama
(primary prevention), pencegahan tingkat kedua (secondary
prevention) maupun pencegahan tingkat ketiga (tertiary
prevention).
Numerator (pembilang) Jumlah keluarga rawan yang dibina dan diberi asuhan keperawatan
keluarga
Denominator (penyebut Jumlah keluarga rawan di wilayah kerja
Kriteria Inklusi : keluarga rawan
Eksklusi : -
Formula Jumlah keluarga rawan yang dibina dan
diberi asuhan keperawatan keluarga x 100%
Jumlah keluarga rawan di wilayah kerja
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Perkesmas
data
sample
51/105
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Perkesmas
12. Persentase penemuan kasus malaria

Judul Indikator Persentase penemuan kasus malaria
Dasar Pemikiran 1. Pemerintah memandang malaria masih sebagai ancaman terhadap
status kesehatan masyarakat terutama pada rakyat yang hidup di
daerah terpencil. Hal ini tercermin dengan dikeluarkannya
Peraturan Presiden Nomor: 2 tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Naional tahun 2015 - 2019
dimana malaria termasuk penyakit prioritas yang perlu
ditanggulangi.
2. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria Kemenkes RI tahun
2017.
Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan kematian serta mencegah KLB
oleh Malaria.
Definisi Operasional 1. Malaria adalah penyakit yang disebabkan parasit Plasmodium
yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.
Dikenal 5 (lima) macam spesies yaitu: Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae
dan Plasmodium knowlesi.
2. Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Untuk
malaria berat diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria
WHO. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan
pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis atau uji
diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test=RDT).
3. Malaria berat adalah : ditemukannya Plasmodium
falciparum stadium aseksual dengan minimal satu dari
manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil
laboratorium (WHO, 2015):
a. Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3)
b. Kelemahan otot (tak bisa duduk/ berjalan)
c. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam
d. Distres pernafasan
e. Gagal sirkulasi atau syok : pengisian kapiler > 3 detik,
tekanan sistolik < 80 mmHg (pada anak <70 mmHg)
f. Jaundice (bilirubin > 3mg/dL dan kepadatan parasit
>100.000)
g. Hemoglobinuria
h. Perdarahan spontan abnormal
52/105
i. Edema paru (radiologi, saturasi Oksigen <92%)
Gambaran Laboratorium
a. Hipoglikemi (gula darah < 40 mg %)
b. Asidosis metabolic (bikarbonat plasma < 15 mmol/ L)
c. Anemia berat (Hb < 5gr % untuk endemis tinggi, <7 gr %
untuk endemis sedang-rendah), pada dewasa Hb< 7 gr %
atau hematokrit < 15%)
d. Hiperparasitemia (parasite > 2% eritrosit atau 100.000
parasit / uL di daerah endemis rendah atau > 5% eritrosit
atau 100.000 parasit /uL di daerah endemis tinggi)
e. Hiperlaktemia (asam laktat > 5 mmol/ L)
f. Hemoglobinuria
g. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum > 3 mg%)
Numerator (pembilang) Jumlah kasus malaria yang terdeteksi di wilayah kerja Puskesmas
Denominator (penyebut Jumlah kasus malaria di wilayah kerja Puskesmas
Kriteria Inklusi : Kasus malaria yang terdeteksi di wilayah kerja Puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah kasus malaria yang terdeteksi
di wilayah kerja Puskesmas x 100%
Jumlah kasus malaria di wilayah kerja Puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Malaria
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Malaria
13. Persentase penderita kusta yang ditangani

Judul Indikator Persentase penderita kusta yang ditangani
2019 Tentang Penanggulangan Kusta
Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan memutus mata rantai penularan
Kusta.
Definisi Operasional 1. Kusta adalah penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh
53/105
kuman Mycobacterium leprae.
2. Diagnosa penyakit Kusta
Untuk menetapkan diagnosis Kusta, perlu dicari tanda-tanda
utama (cardinal signs), yaitu:
a. Kelainan kulit atau lesi dapat berbentuk hipopigmentasi atau
eritema yang mati rasa (anestesi).
b. Penebalan saraf tepi disertai dengan gangguan fungsi saraf
akibat peradangan saraf tepi (neuritis perifer) kronis.
Gangguan fungsi saraf ini dapat berupa:
1) Gangguan fungsi sensoris: anestesi
2) Gangguan fungsi motoris: paresis atau paralisis otot
3) Gangguan fungsi otonom: kulit kering atau anhidrosis
dan terdapat fisura
c. Adanya Basil Tahan Asam (BTA) di dalam kerokan jaringan
kulit (slit skin smear).
3. Diagnosis Kusta ditegakkan apabila terdapat satu dari tanda
tanda utama di atas. Pada dasarnya sebagian besar Penderita
Kusta dapat di diagnosis dengan pemeriksaan klinis dan/atau
pemeriksaan bakteriologis dan penunjang lain. Jika masih ragu
maka dianggap sebagai Penderita Kusta yang dicurigai
(suspek/tersangka).
Numerator (pembilang) Jumlah penderita kusta yang ditangani
Denominator (penyebut Jumlah penderita kusta di wilayah kerja Puskesmas
Kriteria Inklusi : Penderita kusta
Eksklusi : -
Formula Jumlah penderita kusta yang ditangani x 100%
Jumlah penderita kusta di wilayah kerja Puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Kusta
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Kusta
14. Persentase Angka kejadian DBD ≤180/100.000 penduduk

Judul Indikator Persentase Angka kejadian DBD ≤180/100.000 penduduk
54/105
Dasar Pemikiran Pedoman pencegahan dan pengendalian demam berdarah dengue di
Indonesia, kementerian kesehatan republik Indonesia direktorat
jenderal pencegahan dan pengendalian penyakit tahun 2017.
Tujuan Menurunkan persentase Desa/Kelurahan dalam angka kesakitan DBD
Definisi Operasional 1. Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus
akut yang disebabkan oleh virus dengue yang ditandai demam 2
– 7 hari disertai dengan manifestasi perdarahan, penurunan
trombosit (trombositopenia), adanya hemokonsentrasi yang
ditandai kebocoran plasma (peningkatan hematokrit, asites, efusi
pleura, hipoalbuminemia). Dapat disertai gejala-gejala tidak khas
seperti nyeri kepala, nyeri otot & tulang, ruam kulit atau nyeri
belakang bola mata.
2. Diagnosa DBD ditegakkan melalui :
a. Kriteria Diagnosis Klinis
➢ Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus
menerus
➢ Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan
seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun
berupa uji tourniquet positif.
➢ Trombositopnia (Trombosit ≤ 100.000/mm³)
➢ Adanya kebocoran plasma (plasma leakage) akibat dari
peningkatan permeabilitas vaskular yang ditandai salah
satu atau lebih tanda berikut:
1) Peningkatan hematokrit/hemokonsentrasi ≥ 20% dari
nilai baseline atau penurunan sebesar itu pada fase
konvalesens
2) Efusi pleura, asites atau hipoproteinemia/
hipoalbuminemia
b. Kriteria diagnosis Laboratoris
1) Hematologi
➢ Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun
dengan dominasi sel neutrofil.
➢ Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit
plasma biru (LPB) > 4% di darah tepi yang biasanya
dijumpai pada hari sakit ketiga sampai hari ke tujuh.
➢ Jumlah trombosit ≤100.000/μl biasanya ditemukan
diantara hari ke 3-7 sakit. Pemeriksaan trombosit perlu
diulang setiap 4-6 jam sampai terbuktibahwa jumlah
trombosit dalam batas normal atau keadaan klinis
penderita sudah membaik.
➢ Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan adanya
kebocoran pembuluh darah. Penilaian hematokrit ini,
merupakan indikator yang peka akan terjadinya
perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada
55/105
umumnya penurunan trombosit mendahului
peningkatan hematokrit. Hemokonsertrasi dengan
peningkatan hematokrit > 20% (misalnya nilai Ht dari
35% menjadi 42%), mencerminkan peningkatan
permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu
mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit
dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan.
Numerator (pembilang) Jumlah Penderita DBD di wilayah puskesmas
Denominator (penyebut Jumlah penduduk di wilayah puskesmas
Target pencapaian ≤180/100.000
Kriteria Inklusi : Penderita DBD di wilayah kerja Puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah Penderita DBD di wilayah puskesmas x 100.000
Jumlah penduduk di wilayah puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program DBD
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program DBD
15. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi
dini HIV sesuai standar
Judul Indikator Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan deteksi dini HIV sesuai standar
Dasar Pemikiran Permenkes RI No 21 Tahun 2013 tentang Pengendalian HIV dan
AIDS
Tujuan Menurunkan hingga meniadakan kematian yang disebabkan oleh
keadaan yang berkaitan dengan HIV dan AIDS.
Definisi Operasional 1. Human Immunodeficiency Virus yang selanjutnya disingkat
HIV adalah Virus yang menyebabkan Acquired Immuno
Deficiency Syndrome (AIDS).
2. Acquired Immuno Deficiency Syndrome yang selanjutnya
disingkat AIDS adalah suatu kumpulan gejala berkurangnya
kemampuan pertahanan diri yang disebabkan oleh masuknya
virus HIV dalam tubuh seseorang.
56/105
3. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan primer wajib mampu
melakukan upaya promotif, preventif, konseling, deteksi dini dan
merujuk kasus yang memerlukan rujukan.
Numerator (pembilang) Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar
Denominator (penyebut Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di wilayah kerja
Kriteria Inklusi : Orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar
Eksklusi : -
Formula Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar x 100%
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV
di wilayah kerja
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program IMS dan HIV/AIDS
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program IMS dan HIV/AIDS
16. Cuci luka kasus gigitan HPR sesuai standar

Judul Indikator Cuci luka kasus gigitan HPR sesuai standar
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 82 Tahun 2014 tentang
penanggulangan penyakit penular
2. Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2014 tentang Pengendalian
dan Penanggulangan Penyakit Hewan.
Tujuan Mengupayakan eliminasi dengan menekan serendah-rendahnya atau
tidak ada kasus kematian akibat rabies pada manusia.
Definisi Operasional 1. Rabies disebut juga penyakit anjing gila adalah suatu penyakit
infeksi akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus
rabies. Penyakit ini bersifat zoonotik yaitu penyakit dapat
ditularkan dari hewan ke manusia melalui gigitan hewan penular
rabies..
2. Sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk
menyembuhkan rabies namun penyakit ini dapat dicegah melalui
57/105
penanganan kasus gigitan hewan penular rabies (GHPR) sedini
mungkin.
3. Pencucian luka dengan menggunakan sabun merupakan hal yang
sangat penting dan harus segera dilakukan setelah terjadi pajanan
(jilatan, cakaran atau gigitan) terhadap HPR untuk membunuh
virus rabies yang berada di sekitar luka gigitan. Seperti telah
dipaparkan dalam sifat virus rabies dimana virus dapat
diinaktivasi dengan sabun karena selubung luar yang terdiri dari
lipid akan larut oleh sabun. Pencucian luka dilakukan sesegera
mungkin dengan sabun dibawah air mengalir selama kurang
lebih 15 menit. Pencucian luka tidak menggunakan peralatan
karena dikhawatirkan dapat menimbulkan luka baru dimana
virus akan semakin masuk ke dalam.
Numerator (pembilang) Jumlah kasus gigitan HPR yang dicuci luka sesuai standar
Denominator (penyebut Jumlah kasus gigitan HPR yang ditemukan
Kriteria Inklusi : Kasus gigitan HPR yang dicuci luka sesuai standar
Eksklusi : -
Formula Jumlah kasus gigitan HPR yang dicuci luka sesuai standar x 100%
Jumlah kasus gigitan HPR yang ditemukan
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Rabies
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Rabies
17. Persentase kegiatan fogging fokus yang terlaksana

Judul Indikator Persentase kegiatan fogging fokus yang terlaksana
Dasar Pemikiran Pedoman pencegahan dan pengendalian demam berdarah dengue di
Indonesia, kementerian kesehatan republik Indonesia direktorat
jenderal pencegahan dan pengendalian penyakit tahun 2017.
Tujuan Menurunkan faktor risiko penularan oleh vektor serta memutus rantai
penularan penyakit.
Definisi Operasional 1. Penanggulangan fokus (PF) adalah kegiatan pemutusan rantai
58/105
penularan DBD yang dilaksanakan mencakup radius minimal
200 meter dengan melakukan pemberantasan sarang nyamuk
penular demam berdarah dengue (PSN 3M plus), larvasidasi
selektif, penyuluhan dan/atau pengabutan panas (pengasapan/
fogging) dan/atau pengabutan dingin (ULV) menggunakan
insektisida yang masih berlaku dan efektif sesuai rekomendasi
WHOPES dan/atau Komisi Pestisida.
2. Penanggulangan fokus dilaksanakan untuk membatasi/memutus
rantai penularan DBD dan mencegah terjadinya KLB di lokasi
tempat tinggal penderita dan rumah/ bangunan sekitar serta
tempat-tempat umum yang berpotensi menjadi sumber penularan
DBD lebih lanjut.
Numerator (pembilang) Jumlah fogging fokus yang terlaksana
Denominator (penyebut Jumlah lokasi sesuai persyaratan
Kriteria Inklusi : Fogging fokus yang terlaksana
Eksklusi : -
Formula Jumlah fogging fokus yang terlaksana x 100%
Jumlah lokasi sesuai persyaratan
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Surveilans
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Surveilans
18. Cakupan pemberian obat cacing untuk anak sekolah

Judul Indikator Cakupan pemberian obat cacing untuk anak sekolah
Dasar Pemikiran Kementerian RI telah menetapkan tujuan program pengendalian
kecacingan pada anak usia sekolah dan anak balita sehingga
menurunkan angka kecacingan dan tidak menjadi masalah kesehatan
di masyarakat. Sampai saat ini pemberian obat cacing di Indonesia
belum mencapai target yang ditetapkan WHO yaitu 75 % dari
sasaran.
Tujuan Mengendalikan infeksi oleh karena parasit cacing
Definisi Operasional 1. Proses pemberian obat cacing secara masal di SD/MI, PAUD,
59/105
TK, dan Balita di posyandu di wilayah Puskesmas.
2. Sasaran kegiatan ini adalah anak Balita usia 12-59 bulan dan
anak usia sekolah 6-12 tahun.
3. Obat cacing yang diberikan pada anak usia sekolah di SD/MI
dan anak balita di posyandu adalah tablet Albendazole 400 mg.
tablet tersebut dapat ditelan, dikunyah maupun digerus dan
dicampur dengan air secukupnya bagi anak yang kesulitan
minum obat. Dosis Albendazole untuk anak usia 1-<2 tahun
adalah ½ tablet (200mg) dan anak ≥2 tahun adalah 1 tablet
(400mg).
Numerator (pembilang) Jumlah anak usia sekolah yang minum obat cacing di wilayah kerja
puskesmas
Denominator (penyebut Jumlah seluruh anak usia sekolah di wilayah kerja puskesmas
Kriteria Inklusi : Anak usia sekolah
Eksklusi : -
Formula Jumlah anak usia sekolah yang minum obat cacing
di wilayah kerja puskesmas x 100%
Jumlah anak usia sekolah yang minum obat cacing
di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program kecacingan
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program kecacingan
19. Persentase orang usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
Judul Indikator Persentase orang usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
Dasar Pemikiran 1. Instruksi Presiden No.1 tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular.
Tujuan Melindungi masyarakat dari risiko PTM
60/105
Definisi Operasional 1. Penyakit Tidak Menular yang selanjutnya disingkat PTM
adalah penyakit yang tidak bisa ditularkan dari orang ke orang,
yang perkembangannya berjalan perlahan dalam jangka waktu
yang panjang (kronis).
2. Penanggulangan PTM adalah upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa
mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif serta paliatif yang
ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan, kecacatan, dan
kematian yang dilaksanakan secara komprehensif, efektif,
efisien, dan berkelanjutan.
3. Kegiatan skrining PTM meliputi :
a. Pengukuran tekanan darah
b. Pengukuran gula darah
c. Pengukuran indeks massa tubuh
d. Wawancara perilaku berisiko
e. Edukasi perilaku gaya hidup sehat.
Numerator (pembilang) Jumlah orang usia 15-59 tahun di wilayah kerja puskesmas yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
Denominator (penyebut Jumlah orang usia 15-59 tahun di wilayah kerja puskesmas
Kriteria Inklusi : Orang usia 15-59 tahun di wilayah kerja puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah orang usia 15-59 tahun di wilayah kerja puskesmas yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar x 100%
Jumlah orang usia 15-59 tahun di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program PTM
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program PTM
20. Persentase orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Judul Indikator Persentase orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
61/105
Dasar Pemikiran Undang-undang nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa
menyebutkan bahwa upaya kesehatan jiwa diselenggarakan melalui
pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang
dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan
bersama-sama dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
Tujuan Memberikan pelayanan kesehatan secara terintegrasi, komprehensif,
dan berkesinambungan melalui upaya promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif bagi ODGJ.
Definisi Operasional 1. Kesehatan Jiwa disingkat Keswa adalah kondisi dimana seorang
individu dapat berkembang secara fisik, mental, spiritual, dan
sosial sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri,
dapat mengatasi tekanan stress, dapat bekerja secara produktif
dan mampu memberikan kontribusi untuk komunitasnya.
2. Orang Dengan Gangguan Jiwa yang selanjutnya disingkat ODGJ
adalah orang yang mengalami gangguan dalam pikiran, perilaku,
dan perasaan yang termanifestasi dalam bentuk sekumpulan
gejala dan/atau perubahan perilaku yang bermakna, serta dapat
menimbulkan penderitaan dan hambatan dalam menjalankan
fungsi orang sebagai manusia.
3. Upaya kuratif Kesehatan Jiwa ditujukan untuk:
a. Penyembuhan atau pemulihan
b. Pengurangan penderitaan
c. Pengendalian disabilitas
d. Pengendalian gejala penyakit
Numerator (pembilang) Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja yang mendapatkan pelayanan
Kesehatan jiwa sesuai standar
Denominator (penyebut Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
Kriteria Inklusi : ODGJ berat
Eksklusi : -
Formula Persentase orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar x 100%
Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Jiwa
data
sample
data
62/105
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Jiwa
21. Persentase kegiatan posyandu yang terlaksana

Judul Indikator Persentase kegiatan posyandu yang terlaksana
Dasar Pemikiran Buku Pedoman Pelaksanaan Posyandu Kemenkes RI tahun 2011
Tujuan Meningkatnya peran masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan dasar, terutama yang berkaitan dengan penurunan AKI,
AKB dan AKABA.
Definisi Operasional 1. Posyandu merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat
dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna
memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan
kepada masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan
dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian ibu dan
bayi. Posyandu buka satu kali dalam sebulan. Hari dan waktu
yang dipilih, sesuai dengan hasil kesepakatan.
2. Sasaran Posyandu adalah seluruh masyarakat, utamanya:
a. Bayi
b. Anak balita
c. lbu hamil, ibu nifas dan ibu menyusui
d. Pasangan Usia Subur (PUS)
3. Kegiatan rutin Posyandu diselenggarakan dan digerakkan oleh
Kader Posyandu dengan bimbingan teknis dari Puskesmas dan
sektor terkait. Pada saat penyelenggaraan Posyandu minimal
jumlah kader adalah 5 (lima) orang. Jumlah ini sesuai dengan
jumlah langkah yang dilaksanakan oleh Posyandu, yakni yang
mengacu pada sistim 5 langkah.
Numerator (pembilang) Jumlah kegiatan posyandu yang terlaksana dalam 1 bulan
Denominator (penyebut Jumlah kegiatan posyandu yang direncanakan dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi : Jumlah kegiatan posyandu yang terlaksana dalam 1 bulan
Eksklusi : -
Formula Jumlah kegiatan posyandu yang terlaksana dalam 1 bulan x 100%
Jumlah kegiatan posyandu yang direncanakan dalam 1 bulan
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Promkes
data
sample
63/105
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Promkes
22. Persentase kegiatan penjaringan anak sekolah yang terlaksana

Judul Indikator Persentase kegiatan penjaringan anak sekolah yang terlaksana
Dasar Pemikiran 1. Penjaringan Kesehatan dan pemeriksaan berkala pada anak usia
sekolah dan remaja dibutuhkan untuk mendukung proses belajar,
sementara data menunjukkan terdapat masalah Kesehatan yang
cukup kompleks.
2. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan pemeriksaan berkala
anak usia sekolah dan remaja Kemenkes RI tahun 2015.
Tujuan Meningkatkan derajat kesehatan anak usia sekolah dan remaja secara
optimal dalam mendukung tumbuh kembang dan proses belajar.
Definisi Operasional 1. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan
pemeriksaan kesehatan yang terdiri dari penilaian riwayat
kesehatan, penilaian status imunisasi, riwayat kesehatan
keluarga, penilaian perilaku berisiko, penilaian kesehatan
reproduksi, kesehatan mental, kesehatan inteligensia,
pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan status gizi, pemeriksaan
kebersihan diri, pemeriksaan kesehatan indera penglihatan,
pemeriksaan kesehatan indera pendengaran, pemeriksaan gigi
dan mulut, pemeriksaan kebugaran jasmani.
2. Sasaran kegiatan penjaringan kesehatan di sekolah adalah
seluruh peserta didik baru pada tahun ajaran baru kelas 1, 7 dan
10 di sekolah, baik negeri atau swasta termasuk Sekolah Luar
Biasa (SLB).
3. Pemeriksaan kesehatan yang terdiri dari:
a. Status gizi
b. Tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
pernapasan dan suhu)
c. Kebersihan diri
d. Gangguan penglihatan
e. Gangguan pendengaran
f. Kesehatan gigi dan mulut
g. Kebugaran jasmani
Numerator (pembilang) Jumlah laporan kegiatan penjaringan anak sekolah
Denominator (penyebut Jumlah kegiatan penjaringan anak sekolah yang direncanakan
Kriteria Inklusi: laporan penjaringan anak sekolah
Eksklusi : laporan penjaringan luar wilayah puskesmas
64/105
Formula Persentase kegiatan penjaringan
anak sekolah yang terlaksana x 100%
Jumlah kegiatan penjaringan anak
sekolah yang direncanakan
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan UKS
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program UKS
23. Persentase pembinaan kader kesehatan remaja yang terlaksana sesuai rencana
Judul Indikator Persentase pembinaan kader kesehatan remaja yang terlaksana sesuai
rencana.
Dasar Pemikiran 1. Permenkes Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan
Anak
2. Buku KIE Kader Kesehatan Remaja Kemenkes RI tahun 2018
Tujuan Meningkatkan derajat Kesehatan anak usia sekolah dan remaja secara
optimal dalam mendukung tumbuh kembang dan proses belajar.
Definisi Operasional 1. Remaja adalah kelompok usia 10 tahun sampai berusia 18 tahun.
2. Kader Kesehatan Remaja adalah remaja yang dipilih / secara
sukarela mengajukan diri untuk ikut melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan terhadap diri sendiri, teman, keluarga, serta
masyarakat. Yang termasuk dalam Kader Kesehatan Remaja
umumnya disingkat KKR. antara lain: Konselor sebaya, Dokter
Kecil, Pendidik Sebaya (Peer Educator), Anggota Saka Bhakti
Husada, Anggota PMR, Anggota Karang Taruna, Kader
Posyandu Remaja, Remaja Mesjid, Pemuda Gereja, dan Kader
Jumantik Cilik.
3. Kader Kesehatan Remaja bertugas membantu dalam upaya-upaya
peningkatan kesehatan terutama upaya pencegahan penyakit dan
promosi kesehatan, yang meliputi antara lain:
a. Mempromosikan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan
Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS).
b. Menyebarluaskan informasi kesehatan kepada teman sebaya di
lingkungannya.
c. Peduli terhadap masalah kesehatan di lingkungan sekolah dan
di lingkungan tempat tinggalnya.
65/105
d. Mengawasi kebersihan lingkungannya.
e. Mengingatkan teman sebaya di lingkungannya agar
melaksanakan PHBS.
f. Membantu petugas kesehatan dalam melakukan penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala.
g. Membantu menyelesaikan permasalahan kesehatan teman
sebayanya.
h. Membantu memfasilitasi teman sebayanya dalam rujukan
kesehatan dasar bila diperlukan
Numerator (pembilang) Jumlah laporan kegiatan pembinaan KKR yang terlaksana sesuai
rencana
Denominator (penyebut Jumlah perencanan kegiatan pembinaan KKR
Kriteria Inklusi: laporan kegiatan pembinaan KKR
Eksklusi : -
Formula Jumlah laporan kegiatan pembinaan KKR
yang terlaksana sesuai rencana x 100%
Jumlah perencanaan kegiatan pembinaan KKR
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Remaja
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Remaja
24. Persentase warga negara usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
Judul Indikator Persentase warga negara usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia Di
Pusat Kesehatan Masyarakat.
Tujuan Untuk menjaga agar para lanjut usia tetap sehat dan produktif secara
sosial dan ekonomis.
Definisi Operasional 1. Lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam
puluh) tahun keatas.
2. Pelayanan kesehatan bagi Lanjut Usia meliputi:
66/105
a. Pengkajian paripurna Lanjut Usia komponen pemeriksaan terdiri
dari:
1) Pada Pemeriksaan Tanda Vital
2) Pemeriksaan Jasmani
3) Penilaian Status Gizi
4) Pemeriksaan Status Fungsional
5) Penilaian Status Psikososial
6) Penilaian Status Sosial
7) Pemeriksaan Status Kognitif
8) Pemeriksaan Status Mental
b. Pelayanan kesehatan bagi Lanjut Usia sehat meliputi kegiatan
sebagai berikut:
1) Latihan fisik (senam lanjut usia, senam osteoporosis dan
lainlain)
2) Latihan fisik sesuai kebutuhan individu/kelompok
3) Stimulasi kognitif
4) Edukasi, konseling, dan bila perlu pemberian makanan
tambahan
5) Pemberian makanan tambahan
6) Penyuluhan kesehatan primer
7) Berinteraksi sosial
c. Pelayanan kesehatan bagi Pasien Geriatri.
Penatalaksanaan masalah kesehatan pada lanjut usia, perlu
memperhatikan karakteristik pasien geriatri yang dapat
mempengaruhi tampilan klinik, program penatalaksanaan yang
diberikan termasuk pemberian obat, serta risiko penyulit yang
potensial muncul. Status fungsional merupakan alat pemantauan
yang sangat bermanfaat dalam menilai berat ringannya penyakit
serta keberhasilan pengobatan.
Numerator (pembilang) Jumlah warga negara usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar minimal 1 kali dalam 1 tahun.
Denominator (penyebut Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang ada di
Kriteria Inklusi: Jumlah warga negara usia 60 tahun keatas di wilayah kerja
puskesmas.
Eksklusi : -
Formula Jumlah warga negara usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar minimal 1 kali dalam 1 tahun x 100%
Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang ada di
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Lansia
67/105
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Lansia
25. Persentase pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI yang
terlaksana
Judul Indikator Persentase pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI
yang terlaksana.
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Meteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 1/U/SKB/2003, Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230 A/2003,Nomor 26
Tahun 2003, tanggal 23 Juli tentang Pembinaan Dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
2. Pedoman Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) kemenkes RI
tahun 2012
Tujuan Tercapainya derajat kesehatan gigi dan mulut peserta didik yang
optimal.
Definisi Operasional 1. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal merupakan bentuk
upaya kesehatan masyarakat yang ditujukan untuk memelihara,
meningkatkan kesehatan gigi dan mulut seluruh peserta didik di
sekolah binaan.
2. Sasaran
Sasaran pelaksanaan dan pembinaan UKGS meliputi:
a. Sasaran primer: peserta didik (murid sekolah) TK–SD-SMP-
SMA dan sederajat
b. Sasaran sekunder: guru, petugas kesehatan, pengelola
pendidikan, orang tua murid serta TP UKS disetiap jenjang.
c. Sasaran tersier:
1) Lembaga pendidikan mulai dari tingkat pra sekolah
sampai pada sekolah lanjutan tingkat atas, termasuk
perguruan agama serta pondok pesantren beserta
lingkungannya.
2) Sarana dan prasarana pendidikan kesehatan dan pelayanan
kesehatan.
3) Lingkungan, yang meliputi lingkungan sekolah ,
lingkungan keluarga dan lingkungan masyarakat.
3. Kegiatan pembinaan mencakup:
a) Pembinaan untuk mempertahankan dan perbaikan status
68/105
kesehatan gigi dan mulut yang telah dicapai, kegiatan berupa:
• Penjaringan (screening) oleh guru dan atau tenaga
kesehatan gigi atau pelaksana UKS untuk menentukan
jumlah murid yang perlu perawatan.
• Kegiatan menggosok gigi di sekolah dilakukan secara
teratur di bawah koordinasi guru.
• Kegiatan perawatan kesehatan gigi dan mulut bagi murid
yang memerlukan.
b) Pembinaan peran serta melalui forum komunikasi tatap muka,
latihan ketrampilan guru dan sebagainya.
Numerator (pembilang) Jumlah SD/MI yang dibina sikat gigi massal
Denominator (penyebut Jumlah SD/MI di wilayah kerja puskesmas
Kriteria Inklusi: Jumlah SD/MI di wilayah kerja yang dibina sikat gigi massal
Eksklusi : -
Formula Jumlah SD/MI yang dibina sikat gigi massal x 100%
Jumlah SD/MI di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program UKGM
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program UKGM
26. Persentase orang melakukan deteksi dini gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran di wilayah kerja puskesmas
Judul Indikator Persentase orang melakukan deteksi dini gangguan penglihatan dan
gangguan pendengaran di wilayah kerja puskesmas
2020 Tentang Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Gangguan
Pendengaran.
Tujuan Menurunkan prevalensi Gangguan Penglihatan dan Gangguan
Pendengaran serta disabilitas yang diakibatkannya
Definisi Operasional 1. Gangguan Penglihatan adalah kondisi yang ditandai dengan
penurunan tajam penglihatan dan/atau luas lapangan pandang,
yang dapat mengakibatkan kebutaan.
69/105
2. Gangguan Pendengaran adalah kondisi yang ditandai dengan
penurunan ambang pendengaran, yang dapat menyebabkan
gangguan komunikasi dengan derajat yang bervariasi sampai
ketulian total.
3. Deteksi dini gangguan penglihatan dan pendengaran ditujukan
untuk menemukan faktor risiko dan kasus Gangguan Penglihatan
dan/atau Gangguan Pendengaran serta mencegah terjadinya
kebutaan dan/atau ketulian.
4. Deteksi dini dilaksanakan paling sedikit dalam bentuk:
a. Stimulasi, deteksi, dan intervensi dini tumbuh kembang anak
pada kelompok usia 0 (nol) sampai dengan 72 (tujuh puluh
dua) bulan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjut;
b. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala pada
kelompok anak usia sekolah dan remaja
c. Pemeriksaan tajam penglihatan dan pendengaran yang
terintegrasi dengan program deteksi dini gangguan penyakit
lain.
5. Deteksi dini kemudian ditindaklanjuti dengan konseling dan
rujukan ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Numerator (pembilang) Jumlah orang melakukan deteksi dini gangguan penglihatan dan
gangguan pendengaran
Denominator (penyebut Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas
Kriteria Inklusi: orang yang melakukan deteksi dini gangguan penglihatan
dan gangguan pendengaran di wilayah kerja puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah orang melakukan deteksi dini
gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran x 100%
Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Indera
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Indera
70/105
27. Persentase Pembinaan penyehat tradisional
Judul Indikator Persentase Pembinaan penyehat tradisional
Dasar Pemikiran Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional
Tujuan Membangun sistem Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
yang bersinergi dan dapat berintegrasi dengan pelayanan kesehatan
konvensional di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Definisi Operasional 1. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer adalah
penerapan kesehatan tradisional yang memanfaatkan ilmu
biomedis dan biokultural dalam penjelasannya serta manfaat dan
keamanannya terbukti secara ilmiah.
2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional adalah Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan
pengobatan/perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Komplementer.
3. Setiap penyehat tradisional yang memberikan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris wajib memiliki Surat Terdaftar
Penyehat Tradisional (STPT).
4. Surat Terdaftar Penyehat Tradisional yang selanjutnya disingkat
STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada penyehat
tradisional yang telah mendaftar untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris.
5. Dalam melaksanakan tanggung jawabnya, Pemerintah memiliki
wewenang melakukan pembinaan, pengawasan, dan
pengendalian pelayanan kesehatan tradisional.
6. Pembinaan sebagaimana dimaksud diatas dilaksanakan melalui:
a. Komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat
b.Pendayagunaan tenaga kesehatan tradisional
c. Pembiayaan.
7. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga pengawas
mempunyai fungsi:
a. Memasuki setiap tempat yang diduga digunakan dalam
kegiatan yang berhubungan dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan tradisional
b.Memeriksa legalitas yang terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan tradisional.
Numerator (pembilang) Jumlah penyehat tradisional yang dibina + jumlah penyehat
tradisonal yang mempunyai STPT
Denominator (penyebut Jumlah seluruh penyehat tradisonal yang ada di wilayah kerja
puskesmas
Kriteria Inklusi: Jumlah penyehat tradisional di wilayah kerja puskesmas
71/105
Eksklusi : -
Formula Jumlah penyehat tradisional yang dibina
+ jumlah penyehat tradisonal yang mempunyai STPT x 100%
Jumlah seluruh penyehat tradisonal yang ada
di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Yankestrad
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Yankestrad
28. Persentase kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan restoran

Judul Indikator Persentase kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan
restoran
2023 tentang Kesehatan Lingkungan
Tujuan Membangun sistem Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
yang bersinergi dan dapat berintegrasi dengan pelayanan kesehatan
konvensional di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Definisi Operasional 1. Kesehatan Lingkungan adalah upaya pencegahan penyakit
dan/atau gangguan kesehatan dari faktor risiko lingkungan untuk
mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik dari aspek fisik,
kimia, biologi, maupun sosial.
2. Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan (SBMKL) adalah
spesifikasi teknis atau nilai yang dibakukan pada media
lingkungan yang berhubungan atau berdampak langsung terhadap
3. SBMKL untuk Pangan Olahan Siap Saji terdiri atas unsur:
a. biologi
b. kimia
c. fisik.
4. Persyaratan Kesehatan untuk Pangan Olahan Siap Saji dilakukan
pada:
a. tempat
b. peralatan
c. penjamah Pangan
d. Pangan
5. Persyaratan Kesehatan untuk Pangan Olahan Siap Saji terdiri atas:
72/105
a. Pangan dalam keadaan terlindung dan bebas dari cemaran
kontaminan
b. Penerimaan/pemilihan bahan Pangan, penyimpanan bahan
Pangan, persiapan dan pengelolaan, penyimpanan Pangan
matang, pendistribusian/ pengangkutan, dan penyajian Pangan
memenuhi prinsip higiene dan sanitasi.
Numerator (pembilang) Jumlah TPM restoran yang di-inspeksi dan dibina
Denominator (penyebut Jumlah TPM restoran yang ada di wilayah kerja puskesmas
Kriteria Inklusi: TPM restoran yang di-inspeksi dan dibina di wilayah kerja
puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah TPM restoran yang di-inspeksi dan dibina x 100%
Jumlah TPM restoran yang ada di wilayah kerja puskesmas
data
Instrumen pengambilan Laporan bulanan Program Kesehatan Lingkungan
data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Kesehatan Lingkungan
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Kepatuhan Prosedur Registrasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Prosedur Registrasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Permenkes No 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
Dimensi Mutu Berorientasi pasien
Tujuan Mengetahui kepatuhan prosedur registrasi pasien
Definisi Operasional 1. Registrasi Pasien merupakan kegiatan pendaftaran berupa
pengisian data identitas dan data sosial pasien. Data identitas
sebagaimana dimaksud paling sedikit berisi nomor Rekam Medis,
nama Pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).
2. Prosedur registrasi adalah langkah-langkah pendaftaran
pengunjung sesuai Semua prosedur registrasi pasien sesuai SOP
sudah terncantum dalam SOP Puskesmas nomor SOP/UKP-
RPRM/21Kunjungan adalah pelanggan puskesmas yang
73/105
berkunjung selama periode observasi
3. Periode observasi minimal 20 menit dalam 1 kali observasi
4. Petugas yang diobservasi tidak lebih dari 3 orang selama periode
observasi
Numerator Jumlah registrasi pasien yang benar selama periode observasi
(pembilang)
Denominator Jumlah kunjungan selama periode observasi
(penyebut
Kriteria Inklusi : pengunjung puskesmas
Eksklusi : pasien/ pengunjung yang batal mendaftar, registrasi online
Formula Jumlah registrasi pasien yang benar selama periode observasi x 100%
Jumlah kunjungan selama periode observasi
data
Sumber Data Data primer
Instrumen Daftar tilik SOP
pengambilan data
Cara pengambilan Non random sampling/consecutive sampling
sample
data
Penyajian data Tabel, Grafik
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator RPRM – PJ UKP
2. Kejadian Infeksi Pasca Tindakan Operasi

Judul Indikator Kejadian Infeksi Pasca Tindakan Operasi
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, Berorientasi pasien
Tujuan Mengetahui dan mengurangi kejadian infeksi luka pasca tindakan
operasi
Definisi Operasional 1. Tindakan operasi adalah semua tindakan pengobatan dengan
menggunakan prosedur invasif, dengan tahapan membuka atau
menampilkan bagian tubuh yang ditangani. Tindakan operasi yang
ditangani di tingkat puskesmas adalah tindakan hecting dan
tindakan implan KB.
2. Infeksi luka pasca tindakan operasi dalah adanya infeksi
nosokomial yang terjadi pasca tindakan operasi dalam kurun waktu
74/105
30 hari terakhir yang dilaksanakan di puskesmas dan infeksi
tersebut hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan dengan
setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai berikut : Gejala
infeksi lokal berupa keluar cairan purulen, kemerahan, bengkak di
lokasi hecting dan gejala sistemik berupa demam dan nyeri
Numerator Jumlah kejadian infeksi pasca tindakan operasi
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi
(penyebut
Target pencapaian ≤ 2%
Kriteria Inklusi : seluruh tindakan operasi yang dilakukan di puskesmas
Eksklusi : tindakan operasi yang dilakukan di luar puskesmas (RS,
klinik, dokter praktek swasta, dll)
Formula Jumlah kejadian infeksi pasca tindakan operasi x 100%
Jumlah seluruh tindakan operasi
data
Instrumen Register pasien tindakan, lembar inform consent
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Tindakan – PJ UKP
3. Ketepatan Pemberian Rujukan Eksternal

Judul Indikator Ketepatan Pemberian Rujukan Eksternal
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
2. Ketepatan pemberian rujukan eksternal ini sangat penting agar
efektif dan efisien serta tidak menghambat pasien untuk mendapat
penanganan lanjutan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut
Dimensi Mutu Efektif, dan efisien
Tujuan Mengetahui ketepatan petugas dalam pemberian rujukan eksternal
Definisi Operasional 1. Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit
dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari
puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal
(dari puskesmas ke rumah sakit. Rujukan eksternal yang dimaksud
dalam indikator ini adalah rujukan dari puskesmas ke rumah sakit
2. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai
75/105
kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan
peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan
pemberi pelayanan kesehatan
3. Ketepatan pemberian rujukan eksternal ini sangat penting agar
efektif dan efisien serta tidak menghambat pasien untuk mendapat
penanganan lanjutan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
Ketepatan yang dimaksud meliputi : tepat identitas (nama,tanggal
lahir, nomor identitas/ktp) serta tepat poli dan RS tujuan
Numerator Jumlah rujukan eksternal yang diberikan tepat identitas, tepat poli dan
(pembilang) tepat RS Tujuan
Denominator Jumlah rujukan eksternal yang ada
(penyebut
Kriteria Inklusi : seluruh rujukan eksternal
Eksklusi : -
Formula Jumlah rujukan eksternal yang diberikan
tepat identitas, tepat poli dan tepat RS Tujuan x 100%
Jumlah rujukan eksternal yang ada
data
Instrumen Register rujukan eksternal, E-Puskesmas
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Pemeriksaan Umum– PJ UKP
4. Kejadian Abses Gigi Pasca Tindakan Pencabutan Gigi

Judul Indikator Kejadian Abses Gigi Pasca Tindakan Pencabutan Gigi
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
Dimensi Mutu Keselamatan, berorientasi pada pasien
Tujuan Mengetahui dan mengurangi kejadian abses gigi pasca tindakan
pencabutan gigi
Definisi Operasional 1. Pencabutan gigi permanen adalah suatu tindakan pengeluaran gigi
dari tulang alveolar dengan cara memisahkan perlekatan gigi pada
jaringan periodontal di sekitar gigi.
2. Indikasi pencabutan gigi permanen antara lain :
76/105
a. Gangren radix
b. Gangren pulpa yang tidak bisa dirawat/ ditambal
c. Periodontitis dengan goyang derajat 3 atau lebih
3. Salah satu komplikasi pasca tindakan pencabutan gigi adalah
infeksi yaitu terbentuknya abses. Tanda-tanda infeksi pasca
tindakan meliputi : Rasa nyeri hingga tiga hari setelah cabut gigi,
pembengkakan hingga mengakibatkan kesulitan membuka mulut,
serta terbentuknya abses
Jenis indicator Output
Numerator Jumlah kejadian abses gigi pasca tindakan pencabutan gigi
(pembilang)
Denominator Jumlah tindakan pencabutan gigi yang dilakukan di puskesmas
(penyebut
Target pencapaian <1%
Kriteria Inklusi : Seluruh tindakan pencabutan gigi yang dilakukan di
puskesmas
Eksklusi : tindakan pencabutan gigi yang dilakukan di luar puskesmas
Formula Jumlah kejadian abses gigi pasca tindakan pencabutan gigi x 100%
Jumlah tindakan pencabutan gigi yang dilakukan di puskesmas
data
Instrumen Register
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut – PJ UKP
5. Persentase Pemeriksaan Triple Eliminasi Pada Ibu Hamil Yang Berkunjung Ke

Puskesmas
Judul Indikator Persentase Pemeriksaan Triple Eliminasi Pada Ibu Hamil Yang
Berkunjung di Puskesmas
Dasar Pemikiran 1. PMK No 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan Human
Immunodeficiency Virus, Sifilis dan Hepatitis B dari Ibu Ke Anak
2. Kepmenkes No HK.01.07/MENKES/90/2019 tentang Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana HIV
3. PMK no 21 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan
Masa Sesuadah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan
Pelayanan Kesehatan Seksual
77/105
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan integrasi
Tujuan 1. Mengetahui gambaran pelayanan triple eliminasi pada ibu hamil di
puskesmas
2. Deteksi dini penyakit HIV, Sifilis dan Hepatitis pada ibu hamil
Definisi Operasional 1. Triple eliminasi merupakan eliminasi penularan HIV, Sifilis, dan
Hepatitis B yang selanjutnya disebut eliminasi penularan adalah
pengurangan penularan HIV, Sifilis dan Hepatitis B dari ibu ke
anak.
2. Mekanisme pelayanan :
a. Setiap ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas wajib
dilakukan pemeriksaan triple eliminasi 1 kali pada masa
kehamilan.
b. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain :
1) Pemeriksaan tes HIV
2) Pemeriksaan Sifilis
3) Pemeriksaan Hepatitis B
c. Tindak lanjut penanganan ibu hamil sampai menyusui yang
terinfeksi HIV, Sifilis dan atau Hepatitis B dilaksanakan
berdasarkan tatalaksana kedokteran sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan
Numerator Jumlah ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Triple Eliminasi
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : sekuruh ibu hamil
Eksklusi : ibu hamil membawa hasil tes triple eliminasi
Formula Jumlah ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan
Triple Eliminasi x 100%
Jumlah seluruh ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas
data
Instrumen Kohort Ibu Hamil
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang KIA/KB – PJ UKP
78/105
6. Balita yang diimunisasi diberikan jadwal kunjungan ulang
Judul Indikator Balita yang diimunisasi diberikan jadwal kunjungan ulang
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes Nomor 1059/Menkes/SK/IX/2004
2. Permenkes Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan
Imunisasi
Dimensi Mutu Efektif, efisien, berorientasi pasien
Tujuan 1. Balita mendapatkan imunisasi tepat waktu dan tidak ada yang
terlewat
2. Meningkatkan cakupan imunisasi balita
Definisi Operasional 1. Jadwal imunisasi rutin merupakan waktu balita mendapatkan
imunisasi rutin atau imunisasi yang diberikan secara terus menerus
dan berkesinambungan sesuai Permenkes nomor 12 tahun 2017
tentang penyelenggaraan imunisasi.
2. Imunisasi rutin terdiri dari imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan.
3. Adapun jadwal imunisasi balita meliputi :
b. Imunisasi lanjutan

Numerator Jumlah Balita yang diimunisasi diberikan jadwal kunjungan ulang
(pembilang)
Denominator Jumlah balita yang diimunisasi
(penyebut
Kriteria Inklusi : seluruh balita yang diimunisasi
Eksklusi : -
Formula Jumlah balita yang diimunisasi diberikan
jadwal kunjungan ulang x 100%
Jumlah balita yang diimunisasi
data
79/105
Instrumen Register imunisasi
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Imunisasi – PJ UKP
7. Pelayanan MTBS di Puskesmas

Judul Indikator Pelayanan MTBS di Puskesmas
Dasar Pemikiran Permenkes No 25 tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
Tujuan 1. Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan
2. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu serta pengasuh
anak dalam perawatan anak serta pencarian pertolongan kesehatan
3. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan tenaga kesehatan
dalam menangani balita sakit.
Definisi Operasional 1. Manajemen Terpadu Balita Sakit yang selanjutnya disingkat
MTBS adalah suatu pendekatan yang terintegrasi/terpadu dalam
tatalaksana balita sakit dengan fokus kepada kesehatan anak
berusia 0-59 bulan secara menyeluruh di unit rawat jalan fasilitas
pelayanan kesehatan dasar.
2. MTBS dilakukan oleh perawat atau bidan terlatih
Numerator Jumlah balita yang di MTBS
(pembilang)
Denominator Jumlah balita sakit
(penyebut
Kriteria Inklusi : balita sakit
Eksklusi : balita sehat
Formula Jumlah balita yang di MTBS x 100%
Jumlah balita sakit
data
Instrumen Register pelayanan anak, SIK
pengambilan data
sample
80/105
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Pelayanan Anak dan Lansia
8. Akseptor AKDR mendapatkan pelayanan IVA

Judul Indikator Akseptor AKDR mendapatkan pelayanan IVA
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Kesehatan
2. Permenkes Nomor 34 tahun 2015 tentang Penanggulangan kanker
payudara dan kanker leher rahim
3. Memberikan pelayanan integrasi pada perempuan sehingga sekali
periksa mendapatkan dua manfaat yaitu kontrol AKDR dan
pemeriksaan IVA
Tujuan 1. Meningkatkan akses deteksi dini gejala kanker leher rahim
2. Meningkatkan cakupan deteksi dini kanker leher rahim
3. Meningkatkan cakupan penemuan lesi pra kanker leher rahim
4. Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat kanker leher
rahim
Definisi Operasional 1. Akseptor AKDR adalah wanita yang nenggunakan kontrasepsi
AKDR yaitu salah satu alat kontrasepsi yang dipasang di dalam
rahim yang berfungsi untuk mencegah kehamilan.
2. Pelayanan IVA adalah Pemeriksaan dengan cara mengamati
dengan menggunakan spekulum, melihat leher rahim yang telah
dipulas dengan asam asetat atau asam cuka (3-5%). Pada lesi
prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut
acetowhite epitelium.
Numerator Jumlah akseptor AKDR yang mendapatkan pelayanan IVA
(pembilang)
Denominator Jumlah akseptor AKDR
(penyebut
Kriteria Inklusi : akseptor AKDR
Eksklusi : akseptor KB pil, suntik, implan
Formula Jumlah akseptor AKDR yang mendapatkan pelayanan IVA x 100%
Jumlah akseptor AKDR
data
Instrumen Register KB, laporan bulanan KB
pengambilan data
81/105
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang KIA/KB – PJ UKP
9. Pasien HIV (+) yang mendapatkan ARV < 7 hari

Judul Indikator Pasien HIV (+) yang mendapatkan ARV<7 hari
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 21 tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV dan
AIDS
2. Pedoman nasional tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi
antiretroviral
Dimensi Mutu Efektif, efisien, berorientasi pasien
Tujuan 1. Meningkatkan cakupan pemberian dan retensi terapi ARV, serta
perawatan kronis
2. Inisiasi ARV pada fasyankes seperti puskesmas
3. Memulai pengobatan ARV sesegera mungkin berapapun jumlah
CD4 dan apapun stadium klinisnya
Definisi Operasional 1. Pasien HIV (+) adalah pasien yang berkunjung ke puskesmas
dengan hasil tes HIV Reaktif
2. ARV adalah Antiretroviral atau pengobatan untuk penderita HIV
(+) dengan kriteria sebagai berikut :
- Semua pasien dengan stadium 3 dan 4, berapapun jumlah CD4
atau;
- Semua pasien dengan CD4 < 350 sel/ml, apapun stadium
klinisnya;
- Semua pasien dibawah ini apapun stadium klinisnya dan
berapapun jumlah CD4 :
o Semua pasien ko-infeksi TB o Semua pasien ko-infeksi HBV
o Semua ibu hamil
o ODHA yang memiliki pasangan dengan status HIV negative
(sero discordant)
o Populasi kunci (penasun, waria, LSL,WPS) o Pasien HIV (+)
yang tinggal pada daerah epidemi meluas seperti Papua dan
Papua Barat
3. Faktor yang memerlukan rujukan ke FKRTL/RS
• Sakit berat atau stadium 4 kecuali kandidiasis esofagus dan
ulkus herpes simpleks.
• Demam yang tidak diketahui penyebabnya.
• Faktor penyulit lainnya seperti sakit ginjal, jantung, DM dll.
• Riwayat pernah menggunakan obat ARV dan putus obat
berulang sebelumnya untuk melihat kemungkinan adanya
kegagalan atau resistensi obat lini pertama.
82/105
Numerator Jumlah pasien HIV (+) yang mendapat pengobatan ARV < 7 hari
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien HIV (+) yang berkunjung ke puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : pasien HIV (+) yang berkunjung
Eksklusi : -
Formula Jumlah pasien HIV (+) yang mendapat pengobatan
ARV < 7 hari x 100%
Jumlah pasien HIV (+) yang berkunjung ke puskesmas
data
Instrumen Register HIV-IMS, Laporan SIHA
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang HIV/IMS – PJ UKP
10. Konseling Gizi ibu hamil KEK

Judul Indikator Konseling Gizi ibu hamil KEK
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 29 tahun 2019 tentang Penanggulangan Masalah
Gizi Bagi Anak Akibat Penyakit
2. Pedoman proses asuhan gizi tahun 2021
Dimensi Mutu Efektif, dan efisien
Tujuan 1. Meningkatkan pengetahuan pasien
2. Merubah perilaku dari tidak sehat menjadi sehat
Definisi Operasional 1. Konseling gizi merupakan proses pemberian dukungan pada
pasien/klien yang ditandai dengan hubungan kerjasama antara
konselor dengan pasien/klien dalam menentukan prioritas,
tujuan/target, merancang rencana kegiatan yang dipahami dan
membimbing kemandirian dalam merawat diri sesuai kondisi dan
menjaga kesehatan.
2. Ibu hamil KEK adalah ibu hamil yang mengalami kekurangan
asupan makanan bergizi dalam waktu cukup lama ditandai dengan
pengukuran LILA < 23,5 cm.
3. Ibu hamil KEK baru adalah ibu hamil KEK yang baru berkunjung
pertama kali ke puskesmas pada masa kehamilan ini.
83/105
Numerator Jumlah ibu hamil KEK baru diberikan konseling gizi
(pembilang)
Denominator Jumlah ibu hamil KEK baru yang dirujuk
(penyebut
Kriteria Inklusi : ibu hamil KEK baru
Eksklusi : -
Formula Jumlah ibu hamil KEK baru diberikan konseling gizi x 100%
Jumlah pasien HIV (+) yang berkunjung ke puskesmas
data
Instrumen Register konseling gizi, surat rujukan internal
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Promkes – PJ UKP
11. Pelayanan kesehatan Calon Pengantin

Judul Indikator Pelayanan kesehatan catatan pengantin
Dasar Pemikiran 1. Buku Saku Kesehatan reproduksi dan seksual bagi calon pengantin
2. Pasangan calon pengantin yang hendak melangsungkan
pernikahan tentu memerlukan tambahan wawasan tentang
Kesehatan Reproduksi dan Seksual agar mempunyai bekal didalam
mengarungi bahtera pernikahan.
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan berorientasi pasien
Tujuan 1. Calon pengantin mendapatkan informasi yang dibutuhkan tentang
kesehatan reproduksi dan seksual sebelum memasuki jenjang
pernikahan.
2. Deteksi dini masalah kesehatan reproduksi dan seksual pada calon
pengantin
Definisi Operasional 1. Pelayanan kesehatan reproduksi dan seksual bagi calon pengantin
adalah pelayanan promotive dan prventif bagi calon pengantin
yang terdiri dari:
- Konseling pra nikah
- Persiapan pra nikah
▪ Persiapan fisik : Cek status kesehatan pasangan,
pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan darah tambahan,
pemeriksaan urin rutin
▪ Persiapan gizi : peningkatan status gizi calon pengantin
84/105
terutama perempuan melalui penanggulangan KEK
(Kekurangan Energi Protein) dan Anemia gizi besi serta
defisiensi asam folat
- Pemeriksaan Status Imunisasi TT
- Penyuluhan menjaga kebersihan organ reproduksi
2. Menurut Kemenkes RI (2018) calon pengantin adalah pasangan
yang akan melangsungkan pernikahan
Numerator Jumlah CATIN yang diberikan pelayanan
(pembilang)
Denominator Jumlah CATIN yang berkunjung
(penyebut
Kriteria Inklusi : CATIN yang berkunjung
Eksklusi : -
Formula Jumlah CATIN yang diberikan pelayanan x 100%
Jumlah CATIN yang berkunjung
data
Instrumen Register konseling CATIN, surat rujukan internal
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Promkes – PJ UKP
12. Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV

Judul Indikator Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
Dimensi Mutu Integrasi
Tujuan Mengetahui gambaran kemampuan program TB dan HIV dalam
menemukan pasien TB HIV sedini mungkin
Definisi Operasional 1. Penanggulangan TB harus dilakukan secara terintegrasi dengan
penanggulangan program kesehatan yang berkaitan meliputi
program HIV dan AIDS melalui kegiatan kolaborasi antara
program yang bersangkutan.
2. Kolaborasi antara program TB dan HIV/AIDS silakukan melaui
prosedur yang jelas.
3. Setiap pasien TB dilakukan pemeriksaan HIV dan setiap pasien
85/105
HIV (+) dilakukan skrining TB dan dirujuk ke TB-DOTS
4. Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV adalah jumlah
pasien TB yang mempunyai hasil tes HIV yang dicatat di formulir
pencatatan TB yang hasil tes HIV diketahui termasuk pasien TB
yang sebelumnya mengetahui status HIV positif di antara seluruh
pasien TB.
5. Status HIV idealnya disampaikan ≤15 hari terhitung dari pasien
memulai pengobatan.
Numerator Jumlah pasien TB yang mempunyai hasil tes HIV yang dicatat di
(pembilang) formulir pencatatan TB yang hasil tes HIV diketahui termasuk pasien
TB yang sebelumnya mengetahui status HIV positif
Denominator Jumlah seluruh pasien TB terdaftar (ditemukan dan diobati TB)
(penyebut
Kriteria Inklusi : seluruh pasien TB yang ditemukan dan diobati
Eksklusi : -
Formula Jumlah pasien TB yang mempunyai hasil tes HIV yang dicatat di
formulir pencatatan TB yang hasil tes HIV diketahui termasuk pasien
TB yang sebelumnya mengetahui status HIV positif x 100%
Jumlah seluruh pasien TB terdaftar (ditemukan dan diobati TB)
data
Instrumen TB 07
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator TB-DOTS – PJ UKP
13. Ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium

Judul Indikator Ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Permenkes Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Sebagai upaya memberikan pelayanan prima dan bermutu
3. Menerapkan tata nilai puskesmas yaitu Cepat : pelayanan yang
tanggap dan segera
Tujuan 1. Mengurangi waktu tunggu pasien
2. Meningkatkan kepuasan pasien/ pengguna layanan
86/105
Definisi Operasional 1. Waktu penyerahan hasil laboratorium adalah tenggang waktu dari
pasien mulai diambil sampel sampai dengan pasien menerima hasil
yang sudah diekspertisi
2. Waktu tunggu penyerahan hasil laboratorium ditetapkan sesuai
Keputusan Kepala Puskesmas
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan waktu
(pembilang) penyelesaian hasil pemeriksaan
Denominator Jumlah total pemeriksaan laboratorium
(penyebut
Kriteria Inklusi : jumlah hasil pemeriksaan laboratorium
Eksklusi : -
Formula Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan waktu
Penyelesaian hasil pemeriksaan x 100%
Jumlah total pemeriksaan laboratorium
data
Instrumen Register laboratorium
pengambilan data
Cara pengambilan Total sample
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator laboratorium – PJ UKP
14. Seluruh Resep Dilakukan Pengkajian Sesuai Standar

Judul Indikator Seluruh Resep Dilakukan Pengkajian Sesuai Standar
Dasar Pemikiran 1. Permenkes Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
2. Apoteker wajib melakukan pengkajian resep untuk menjamin
legalitas suatu resep dan meminimalkan kesalahan pengobatan
Dimensi Mutu Efektif, Berorientasi pasien
Tujuan 1. Pemenuhan hak pasien
2. Memastikan legalitas suatu resep
3. Meminimalkan kesalahan pengobatan
Definisi Operasional 1. Manajemen obat yang baik terdiri dari dua hal yaitu pengkajian
resep dan kebutuhan klinis saat resep dibuat. Pengkajian resep
dilakukan untuk menganalisa adanya masalah terkait obat.
Apoteker harus melakukan pengkajian resep sesuai persyaratan
resep sesuai persyaratan administrasi, persyaratan farmasetik dan
87/105
persyaratan klinis untuk menjamin legalitas suatu resep dan
meminimalkan kesalahan pengobatan
2. Kegiatan pengkajian resep dimulai dari seleksi persyaratan
administrasi, persyaratan farmasetik dan persyaratan klinis baik
untuk pasien rawat jalan.
a. Persyaratan administrasi meliputi:
1) Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien.
2) Nama, dan paraf dokter
3) Tanggal resep
4) Ruangan/unit asal resep.
b. Persyaratan farmasetik meliputi:
1) Bentuk dan kekuatan sediaan
2) Dosis dan jumlah Obat
3) Stabilitas dan ketersediaan
4) Inkompatibilitas (ketidakcampuran Obat)
c. Persyaratan klinis meliputi:
1) Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat
2) Duplikasi pengobatan
3) Alergi, interaksi dan efek samping Obat
4) Kontra indikasi
5) Efek adiktif
3. Pada penggunaan resep elektronik, persyaratan berupa paraf dokter
tidak menjadi syarat mutlak harus ada pada resep elektronik karena
resep tersebut diinput sendiri oleh dokter pemeriksa yang memang
bertugas di Puskesmas dan sistem aplikasi sudah mampu
menjamin keabsahan data yang diinput tersebut.
Numerator Jumlah resep yang dilakukan pengkajian
(pembilang)
Denominator Jumlah resep yang ada
(penyebut
Kriteria Inklusi : jumlah resep yang ada di puskesmas
Eksklusi : -
Formula Jumlah resep yang dilakukan pengkajian x 100%
Jumlah resep yang ada
data
Instrumen Rekapan pengkajian resep
pengambilan data
Cara pengambilan Total sample
sample
data
88/105
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Layanan Farmasi – PJ UKP
15. Ketersediaan Obat Sesuai Formularium

Judul Indikator Ketersediaan Obat Sesuai Formularium
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes HK.01.07/MENKES/1970/2022 tentang Formularium
Nasional
2. Formularium obat puskesmas mengacu kepada formularium
nasional
Dimensi Mutu Efektif dan efisien
Tujuan Mengetahui jumlah dan jenis obat yang dimiliki oleh farmasi sesuai
formularium nasional
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang dibutuhkan
dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada pelaksanaan
pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan. Pemerintah telah menetapkan Formularium Nasional
(FORNAS) sebagai kendali mutu dimana penggunaan obat diatur
untuk setiap tingkat fasilitas kesehatan untuk menghindari
penggunaan obat yang tidak rasional.
2. Formularium obat puskesmas mengacu kepada formularium
nasional. Jenis-jenis obat yang tercantum pada formularium
nasional mengacu pada ketentuan Kepmenkes HK.01.07
/MENKES/1970/2022 tentang Formularium Nasional.
3. Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium adalah suatu
proses yang sistematis untuk menentukan sampai sejauh mana
ketersediaan obat terhadap formularium.
4. Tingkat ketersediaan obat dilakukan dengan membandingkan
jumlah jenis obat yang sesuai dengan formularium dengan jumlah
jenis obat yang tersedia di puskesmas
Numerator Jumlah ketersediaan obat sesuai formularium
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh ketersediaan obat di farmasi puskesmas
(penyebut
Kriteria Inklusi : jenis obat
Eksklusi : -
Formula Jumlah ketersediaan obat sesuai formularium x 100%
Jumlah seluruh ketersediaan obat di farmasi puskesmas
data
Instrumen Rekapan ketersediaan obat sesuai formularium
pengambilan data
89/105
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Ruang Farmasi – PJ UKP
IV. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien : Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
3. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan
alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan
dengan benar.
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
(pembilang) benar dalam periode observasi.
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi.
(penyebut
90/105
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
benar dalam periode observasi
x 100%
data
pengambilan data
Cara pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Ketua Tim KP - Penanggung Jawab Mutu
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif : Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

Judul Indikator Pelaporan hasil laboratorium kritis
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2. Nilai kritis hasil laboratorium adalah suatu hasil tes laboratorium
yang membutuhkan intervensi klinis segera (disebut juga
AUTOMATIC CALL BACK VALUES)
3. Peningkatan kecepatan respon pelayanan laboratorium terhadap
pasien dengan hasil pemeriksaan laboratorium kritis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional 1. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban pada dokter yang mengirim
setelah keluar hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan)
2. Standar pelaporan nilai kritis : laporan laboratorium nilai kritis
harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
lebih dari 30 menit baik secara lisan maupun tulisan. Untuk lisan
harus ada bukti TBAK yang dituliskan di rekam medis.
3. Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan UPTD
Puskesmas 3 Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
91/105
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan kurang dari
(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut
Kriteria Inklusi : Seluruh hasil pemeriksaan hasil laboratorium kritis
Eksklusi : -
Formula Jumlah Pemeriksaan laboratorium kritis dilaporkan
kurang dari 30 menit x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan kritis)
data
Sumber Data Catatan data hasil pemeriksaan laboratorium
Instrumen Register pengiriman nilai kritis
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien – Penanggung Jawab Mutu
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Ketepatan labeling obat

high alert (HA) dan LASA
Judul Indikator Ketepatan labeling obat high alert (HA) dan LASA
Keselamatan Pasien
2. Kesalahan pemberian obat dapat berakibat fatal terhadap pasien
terutama pada obat-obatan yang mempunyai rupa dan nama yang
mirip (Look Alike Sound Alike/ LASA)
Tujuan Mengukur ketepatan labeling obat high alert dan LASA
Definisi Operasional 1. Labeling obat high alert dan LASA merupakan pemberian label
pada obat-obatan yang mempunyai tingkat kewaspadaan tinggi
yang sering menyebabkan kesalahan yang serius atau reaksi obat
yang tidak diinginkan berdasarkan dosis, interval waktu dan
pemilihan serta obat-obatan yang nama dan kemasannya mirip.
2. Pemberian label high alert dan LASA dilakukan setiap 1 tahun
sekali
92/105
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert dan LASA
(pembilang)
Denominator Jumlah obat high alert dan LASA yang terdaftar di daftar obat
(penyebut puskesmas
Kriteria Inklusi : obat yang terdaftar sebagai obat high alert dan LASA di
daftar obat puskesmas
Eksklusi : stok obat HA dan LASA yang habis
Formula Jumlah obat yang diberi label HA dan LASA x 100%
Jumlah obat HA dan LASA yang terdaftar di daftar obat puskesmas
Metode pengumpulan Survei harian
data
Sumber Data Laporan survei harian
Instrumen Formulir survei harian
pengambilan data
Cara pengambilan -
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Ketua Tim KP – Penanggung Jawab Mutu
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi : Kepatuhan
pelaksanaan prosedur site marking pada pasien tindakan operasi elektif
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien tindakan
operasi elektif
Keselamatan Pasien
2. Mengeliminasi kesalahan lokasi operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Operasional 1. Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan dan sisi kiri pada
pasien yang akan dilaksanakan tindakan operasi dengan prosedur
yang tepat dan benar.
2. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan bulat (O) dan tanpa inisial nama dokter bedah pada sisi
lokasi operasi dalam penandaan.
3. Penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup literalitas
(kanan – kiri), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)
4. Tindakan operasi elektif yang dimaksud adalah tindakan operasi
93/105
pada pasien yang sudah direncanakan antara dokter, pemberi
layanan dan pasien. Tindakan tersebut termasuk bedah minor,
bedah mulut, pemasangan dan pelepasan implant.
Numerator Jumlah tindakan operasi elektif yang diberikan tanda site marking
(pembilang) lengkap (pada rekam medis dan pada pasien)
Denominator Jumlah tindakan operasi elektif
(penyebut
Kriteria Inklusi : seluruh tindakan operasi elektif di Puskesmas
Eksklusi : tindakan operasi yang batal atau ditolak oleh pasien
Formula Jumlah tindakan operasi elektif yang diberikan tanda site marking
lengkap (pada rekam medis dan pada pasien) x 100%
Jumlah tindakan operasi elektif
data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Register tindakan operasi elektif R. Tindakan, R. Kesehatan Gigi dan
pengambilan data Mulut, R. KIA/KB
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Ketua Tim KP – PJ UKP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Kepatuhan Kebersihan

Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
ketentuan WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien/pengguna layanan dengan cara
94/105
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada
saat pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk mencegah
penularan mikroba melalui tangan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, seperti: pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, kateter urine, setelah
melepas sarung tangan dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, seperti: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat- alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah waktu/periode yang diperlukan untuk melakukan
kebersihan tangan diantara indikasi kebersihan tangan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di setiap
unit atau Puskesmas sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
95/105
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar.
(pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut dilakukan dalam periode observasi
Target pencapaian ≥ 85%
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar x 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
data
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
pengambilan data
Besar sample Minimal 200 Peluang
Cara pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
sample
data
pelaporan data
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka Kepatuhan Pemasangan Kalung Name

Tag Resiko Jatuh Pada Pasien di TRIASE ILI
Judul Indikator Angka kepatuhan pemasangan kalung name tag resiko jatuh pada
pasien resiko jatuh di Triase ILI
Keselamatan Pasien
2. Mengeliminasi kejadian pasien jatuh
Tujuan Menilai kepedulian petugas puskesmas dalam menidentifikasi,
mencegah dan mengeliminasi kejadian jatuh
Definisi Operasional 1. Pasien resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang
96/105
umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis
yang dapat berakibat cidera.
2. Jenis pasien resiko jatuh ditetapkan oleh Keputusan Kepala UPTD
antara lain : pasien dengan kacamata, protesis, disabilitas, pasien
Lansia, Ibu hamil.
3. Pemasangan name tag resiko jatuh adalah upaya petugas dalam
mengeliminasi resiko jatuh pada pasien yang berkunjung ke
puskesmas dengan mengidentifikasi pasien resiko jatuh kemudian
memasangkan name tag resiko jatuh pada pasien tersebut.
Numerator Jumlah pasien resiko jatuh yang dipasangkan name tag resiko jatuh di
(pembilang) Triase ILI
Denominator Jumlah seluruh pasien resiko jatuh
(penyebut
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien resiko jatuh
Eksklusi : pasien yang tidak dapat dilakukan assesmen seperti pasien
meninggal, pasien ODGJ, pasien yang menolak intervensi
Formula Jumlah pasien resiko jatuh yang dipasangkan
name tag resiko jatuh di Triase ILI x 100%
Jumlah seluruh pasien resiko jatuh
data
Sumber Data Rekapan hasil observasi
Instrumen Formulir observasi
pengambilan data
Besar sample 10 % dari estimasi pasien resiko jatuh dalam 1 tahun
Cara pengambilan Non probability sampling – Concecutive sampling
sample
data
pelaporan data
V. INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (IPPI)

1. Ketersediaan Sarana Prasarana Kebersihan Tangan Di Ruang Layanan
Judul Indikator Ketersediaan Sarana Prasarana Kebersihan Tangan Di Setiap Ruang
Layanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Salah satu upaya pencegahan infeksi paling efektif adalah dengan
melakukan kebersihan tangan.
97/105
Tujuan Mengukur ketersediaan sarana prasarana kebersihan tangan untuk
pencegahan infeksi bagi petugas, pasien dan pengunjung.
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau
terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based
handrubs) bila tangan tidak tampak kotor.
2. Standar sarana prasarana kebersihan tangan terdiri dari :
a. Kit Handwash
- Wastafel
- Sabun Antiseptik
- Tisu
- Air Mengalir
- Poster prosedur cuci tangan 6 langkah
b. Kit Handrub
- Cairan Antiseptik berbasis alcohol
- Poster prosedur handrub
3. Ruangan di Puskesmas adalah setiap ruangan yang ada di
Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.
Jenis indikator Input
Numerator Jumlah ruang layanan yang tersedia sarana prasarana kebersihan
(pembilang) tangan sesuai standar
Denominator Jumlah ruan layanan di puskesmas dan puskesmas pembantu
(penyebut
Kriteria Inklusi : seluruh ruangan layanan dan Puskesmas Pembantu
Eksklusi : -
Formula Jumlah ruang layanan yang tersedia sarana prasarana
kebersihan tangan sesuai standar x 100%
Jumlah ruang layanan di puskesmas dan puskesmas pembantu
Metode pengumpulan Survei mingguan
data
Sumber Data Laporan survei mingguan
Instrumen Formulir survei mingguan
pengambilan data
Cara pengambilan -
sample
Periode pengumpulan Setiap minggu
data
pelaporan data
Penanggung jawab Ketua Tim PPI
2. Ketersediaan Alat Pelindung Diri Di Setiap Ruang Layanan

Judul Indikator Ketersediaan Alat Pelindung Diri Di Setiap Ruang Layanan
98/105
2. Pelayanan kesehatan sangat rentan terhadap penularan infeksi
sehingga petugas pemberi layanan perlu diberikan menggunakan
APD sesuai standar.
Tujuan Mengukur ketersediaan APD untuk perlindungan bagi petugas, pasien
danpengunjung dari infeksi
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri adalah pakaian khusus atau peralatan yang di
pakai petugas untuk memproteksi diri dari bahaya fisik, kimia,
biologi/bahan infeksius
2. APD terdiri dari sarung tangan, masker/Respirator Partikulat,
pelindung mata (goggle), perisai/pelindung wajah, kap penutup
kepala, gaun pelindung/apron, sandal/sepatu tertutup (Sepatu
Boot).
Jenis indikator Input
Numerator Jumlah ruang layanan tersedia APD sesuai standar
(pembilang)
Denominator Jumlah ruang layanan yang ada
(penyebut
Kriteria Inklusi : Seluruh ruang layanan termasuk Puskesmas Pembantu
Eksklusi : -
Formula Jumlah ruang layanan tersedia APD sesuai standar x 100%
Jumlah ruang layanan yang ada
Metode pengumpulan Survei mingguan
data
Sumber Data Laporan survei mingguan
Instrumen Formulir survei mingguan
pengambilan data
Cara pengambilan -
sample
Periode pengumpulan Setiap minggu
data
pelaporan data
3. Kepatuhan Dekontaminasi Alat Medis

Judul Indikator Kepatuhan dekontaminasi alat medis
2. Puskesmas wajib melaksanakan dekontaminasi peralatan
99/105
perawatan pasien dengan mengikuti prosedur yang berlaku agar
terhindar dari penularaninfeksi.
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas terhadap prosedur dekontaminasi alat
medis
Definisi Operasional 1. Dalam dekontaminasi peralatan perawatan pasien dilakukan
penatalaksanaan peralatan bekas pakai perawatan pasien yang
terkontaminasi darah atau cairan tubuh.
2. Dekontaminasi dilakukan melalui 4 tahapan yaitu pre-cleaning,
cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi sesuai Standar Prosedur
Operasional.
Numerator Jumlah dekontaminasi alat medis yang dilakukan sesuai prosedur
(pembilang)
Denominator Jumlah dekontaminasi alat medis
(penyebut
Kriteria Inklusi : seluruh dekontaminasi alat medis termasuk di Puskesmas
Pembantu
Eksklusi : -
Formula Jumlah dekontaminasi alat medis yang
dilakukan sesuai prosedur_________________ x 100%
Jumlah dekontaminasi alat medis
data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Dekontaminasi Alat Medis
pengambilan data
Cara pengambilan Simple random sampling
sample
data
pelaporan data
4. Pemisahan Limbah B3 sesuai prosedur

Judul Indikator Pemisahan limbah B3 sesuai prosedur
2. Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan adalah tempat
berkumpulnya orang sakit maupun sehat, dapat menjadi tempat
sumber penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya
100/105
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan, juga
menghasilkan limbah yang dapat menularkan penyakit. Untuk
menghindari risiko tersebut maka diperlukan pengelolaan limbah
di Puskesmas.
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas terhadap prosedur pemisahan limbah B3
sebagai dasar perbaikan pencegahan infeksi
Definisi Operasional 1. Pemisahan limbah dimulai pada awal limbah dihasilkan dengan
memisahkan limbah sesuai dengan jenisnya.
2. Jenis limbah B3 dan pengelolannya antara lain :
a. Limbah infeksius: Limbah yang terkontaminasi darah dan
cairan tubuh masukkan kedalam kantong plastik berwarna
kuning.
b. Limbah non-infeksius: Limbah yang tidak terkontaminasi
darah dan cairan tubuh, masukkan ke dalam kantong plastik
berwarna hitam. Contoh: sampah rumah tangga, sisa
makanan, sampah kantor
c. Limbah benda tajam : Limbah yang memiliki permukaan
tajam, masukkan kedalam wadah tahan tusuk dan air.
Contoh: jarum, spuit, ujung infus, benda yang
berpermukaan tajam.
c. Limbah cair segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok
limbah cair (spoelhoek).
d. Limbah radioaktif dimasukkan ke dalam wadah kedap air.
Contoh : baterei
Numerator Jumlah pemisahan limbah B3 yang sesuai prosedur
(pembilang)
Denominator Jumlah pemisahan limbah B3 yang dilakukan
(penyebut
Kriteria Inklusi: peluang kegiatan yang menghasilkan limbah b3
Eksklusi : -
Formula Jumlah pemisahan limbah B3 yang
dilakukan sesuai prosedur_________________ x 100%
Jumlah pemisahan limbah B3 yang dilakukan
data
Instrumen Formulir Observasi Pemisahan limbah B3
pengambilan data
Cara pengambilan Simple random sampling
sample
101/105
data
pelaporan data
5. Angka Kejadian Pajanan Okupasional

Judul Indikator Angka kejadian Pajanan Okupasional
2. Petugas mempunyai resiko terpajan benda tajam maupun cairan
infeksius dari pasien
Tujuan Mengukur angka kejadian pajanan okupasional di puskesmas dan
puskesmas pembantu sebagai dasar dalam perbaikan perlindungan
terhadap petugas
Definisi Operasional 1. Sebagian besar insiden pajanan okupasional adalah infeksi melalui
darah yang terjadi dalam fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes).
2. HIV, hepatitis B dan hepatitis C adalah patogen melalui darah
yang berpotensi paling berbahaya, dan kemungkinan pajanan
terhadap patogen ini merupakan penyebab utama kecemasan bagi
petugas kesehatan di seluruh dunia.
3. Risiko mendapat infeksi lain yang dihantarkan melalui darah
(bloodborne) seperti hepatitis B dan C jauh lebih tinggi
dibandingkan mendapatkan infeksi HIV. Sehingga tatalaksana
pajanan okupasional terhadap penyebab infeksi tidak terbatas pada
PPP HIV saja.
4. Puskesmas mempunyai kebijakan untuk penatalaksanaan akibat
tusukan jarum atau benda tajam bekas pakai pasien, yang berisikan
antara lain siapa yang harus dihubungi saat terjadi kecelakaan dan
pemeriksaan serta konsultasi yang dibutuhkan oleh petugas yang
bersangkun.
Numerator Jumlah kejadian petugas terluka karena benda tajam
(pembilang)
Denominator Jumlah pegawai puskesmas
(penyebut
Target pencapaian <1,5%
Kriteria Inklusi: kjadian terkena benda tajam
Eksklusi :
Formula Jumlah kejadian petugas terluka
karena benda tajam_________________ x 100%
Jumlah pegawai puskesmas
Metode pengumpulan Survey harian
data
Sumber Data Laporan kejadian
102/105
Instrumen Formulir survey harian
pengambilan data

sample
data
pelaporan data
6. Jumlah Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

Judul Indikator Jumlah Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/307/2017 Tentang Komite Nasional Pengkajian
dan Penanggulangan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berorientasi pasien
Tujuan Untuk memonitoring keamanan vaksin
Definisi Operasional 1. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi adalah kejadian medik yang
diduga berhubungan dengan imunisasi dapat berupa reaksi vaksin,
kesalahan prosedur, koinsiden, reaksi kecemasan, atau hubungan
kausal yang tidak dapat ditentukan. Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi diklasifikasikan serius apabila kejadian medik akibat
setiap dosis vaksinasi yang diberikan menimbulkan kematian,
kebutuhan untuk rawat inap, dan gejala sisa yang menetap serta
mengancam jiwa.
2. Reaksi yang mungkin terjadi antara lain:
1) Reaksi lokal, seperti:
a. nyeri, kemerahan, bengkak pada tempat suntikan,
b. reaksi lokal lain yang berat, misalnya selulitis.
2) Reaksi sistemik seperti:
a. demam
b. nyeri otot seluruh tubuh (myalgia)
c. nyeri sendi (atralgia)
d. badan lemah
e. sakit kepala.
3) Reaksi lain, seperti:
a. reaksi alergi misalnya urtikaria, oedem
b. reaksi anafilaksis
c. syncope (pingsan).
Numerator Jumlah Laporan KIPI
103/105
(pembilang)
Denominator Jumlah penduduk yang diimunisasi
(penyebut
Kriteria Inklusi : penduduk yang diimunisasi
Eksklusi: penduduk yang diimunisasi bukan oleh petugas UPTD
Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
Formula Jumlah laporan KIPI x 100%
Jumlah penduduk yang diimunisasi
data
Instrumen Form KIPI
pengambilan data
sample
data
pelaporan data
Penanggung jawab Koordinator Program Imunisasi - Penanggung Jawab UKME
C. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring indikator mutu dilakukan setiap bulan berupa pengumpulan laporan
indikator mutu secara berjenjang dari penanggung jawab indikator, penanggung jawab
unit, penanggung jawab mutu dan Kepala Puskesmas. Masalah yang ditemukan pada hasil
monitoring dilaporkan dan dianalisa pada Lokakarya Mini Bulanan Rutin.
Sedangkan evaluasi pengukuran indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan di
Lokakarya Mini Bulanan Rutin dan 6 bulan sekali pada Rapat Tinjauan Manajemen.
Laporan disampaikan oleh Penanggung Jawab Unit kemudian dianalisa bersama-sama
dalam rapat.
104/105
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pengukuran indikator mutu didokumentasikan dalam formulir-

formulit yang telah ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan.
Formulir yang digunakan untuk dokumentasi pengukuran indikator mutu antara lain :
1. Formulir Laporan Indikator Mutu
2. Formulir Monitoring Indikator Mutu
3. Formulir Evaluasi Hasil Monitoring
4. Formulir Analisa Rencana Tindak Lanjut
105/105
No : F/MM/008
Rev : 04
Tgl. Berlaku : 1 April 2023
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Bulan : ................................................... Tahun : ………………………….

Unit : ................................................... Sub Unit : ………………………….
Indikator Mutu (PLAN)
Indikator Jenis Formula Sasaran Target
Indikator (%)
1. INM
2. IMPP
3. IMLP
4. IKP
Strategi Pencapaian (DO)
1.
2.
3.
4.
5.
Hasil Pengukuran (CHECK)
No Bulan Nominator Denominator Hasil Grafik :
(%)
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Analisa (ACT) :
Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tanggal Rencana
Penyelesaian
Denpasar,
Penanggung Jawab Unit Penanggung Jawab Indikator Mutu
(……………………………………..) (…………………………………...)
106/105
No : F/MM/014
MONITORING BULANAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS Rev : 01
Tgl Berlaku : 16 Januari 2023
INDIKATOR NASIONAL MUTU
BULAN : JANUARI 2023
NO INDIKATOR POPULASI TARGET (%) HASIL MASALAH ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
Bulan Tahun Abs % MASALAH LANJUT
Mengetahui Denpasar,
Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Dilaporkan oleh :
Kecamatan Denpasar Selatan Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo

Pembina Utama Muda dr. Ni Luh Gde Armini
NIP. 196909231999032002 NIP. 198210022009042006
Keterangan :
FORMULIR MONITORING BULANAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
107/105
No : F/MM/017
MONITORING TRIMESTER INDIKATOR MUTU PUSKESMAS Rev : 01
Tgl Berlaku : 16 Januari
2023
INDIKATOR NASIONAL MUTU
TRIMESTER : I TAHUN 2023
Target (%) Hasil Pencapaian (%)
No Indikator Sasaran TW 1 Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak lanjut Evaluasi
TW Tahun
1 2 3
Mengetahui Denpasar,
Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Dilaporkan oleh :
Kecamatan Denpasar Selatan Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo

Pembina Utama Muda dr. Ni Luh Gde Armini
NIP. 196909231999032002 NIP. 198210022009042006
Keterangan :
FORMULIR MONITORING TRIMESTER INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
108/105
No : F/MM/011
Rev : 02
EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN
Tgl.Berlaku : 1 April 2023
UNIT :
SUB UNIT :
NO MASALAH ANALISA RENCANA TINDAK BATAS EVALUASI TANGGAL TTD TTD
MASALAH LANJUT WAKTU TERHADAP PENYELESAIAN PJ PELAKSANA
PELAKSANAAN
RENCANA TINDAK
LANJUT
1
Denpasar,
Mengetahui, Penanggung Jawab Unit
Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan
( drg.Putu Judy Satyawati Sudarmo ) ( )

Pembina Utama Muda NIP………………………
NIP. 19690923 199903 2 002
109/105
No : F/MM/013
Rev : 02
Tgl.Berlaku : 1 April 2023
IDENTIFIKASI, ANALISA DAN RTL PROGRAM
I. IDENTIFIKASI MASALAH
PERSENTASE
NO KEGIATAN TARGET CAKUPAN KETIDAKSES MASALAH
UAIAN
ABS % ABS %
II. ANALISA PENYEBAB

NO MASALAH PENYEBAB RTL KETERANGAN
III. RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA KET
Mengetahui, Denpasar,
Penanggung Jawab……. Pelaksana Program
110/105
( ) ( )
NIP. NIP
111/105

Kamus Indikator Mutu Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

No. Dokumen : PD/MM/004

Tanggal Berlaku : 1 April 2023

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

Denpasar, Januari 2023

dr. Ni Luh Gde Armini

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................ 1

A. Pengukuran Indikator Mutu Puskesmas

B. Profil Indikator Mutu Puskesmas

I. INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan APD

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Keberhasilan Pengobatan TB Sensitif Obat

6. Survei Kepuasan Pasien

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

2. Pemeriksaan IVA pada WUS

4. Promosi kesehatan STOP Merokok di SMP dan SMA

5. Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan Hipertensi

6. Kunjungan Keluarga PIS-PK dengan ODGJ

7. Pengaduan masyarakat yang ditindaklanjuti dalam 2 x 24 jam

9. Anak Usia Sekolah Dasar yang mendapatkan imunisasi Dt/Td

III. INDIKATOR MUTU LAYANAN PUSKESMAS (IMLP)

2. Kesesuaian pelaksanaan orientasi pegawai baru dan petugas baru

3. Kelengkapan Administrasi Kegiatan BOK

4. Pemantauan keamanan dan kebersihan lingkungan puskesmas

5. Ketepatan waktu input E-pusk per unit layanan

6. Pembinaan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas

7. Ketersediaan APAR dan Sarana Evakuasi

8. Pemeliharaan APAR dan Sarana Evakuasi

9. Kepatuhan pemakaian kalung identifikasi tamu dan tenaga alih daya

10. Pelaksanaan Posbindu Melati

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

2. Cakupan penderita diare yang ditangani

3. Cakupan Balita Penderita Pneumonia yang ditangani

4. Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja

5. Persentase kelompok olahraga yang mendapatkan pengukuran kebugaran

b. Terlibat dalam kegiatan P3K Olah Raga

c. Membantu memberikan penanggulangan bila ada cedera

3. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi melakukan rujukan

Formula Jumlah ibu hamil yang dilakukan deteksi dini

7. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar.

9. Persentase Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani

10. Pemantauan Balita gizi stunting yang terlaksana sesuai standar

12. Persentase penemuan kasus malaria

13. Persentase penderita kusta yang ditangani

14. Persentase Angka kejadian DBD ≤180/100.000 penduduk

16. Cuci luka kasus gigitan HPR sesuai standar

17. Persentase kegiatan fogging fokus yang terlaksana

18. Cakupan pemberian obat cacing untuk anak sekolah

21. Persentase kegiatan posyandu yang terlaksana

22. Persentase kegiatan penjaringan anak sekolah yang terlaksana

28. Persentase kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan restoran

C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

2. Kejadian Infeksi Pasca Tindakan Operasi

3. Ketepatan Pemberian Rujukan Eksternal

4. Kejadian Abses Gigi Pasca Tindakan Pencabutan Gigi

5. Persentase Pemeriksaan Triple Eliminasi Pada Ibu Hamil Yang Berkunjung Ke

Jenis indikator Output

7. Pelayanan MTBS di Puskesmas

8. Akseptor AKDR mendapatkan pelayanan IVA

9. Pasien HIV (+) yang mendapatkan ARV < 7 hari