HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Individu Praktik Kerja Lapangan I ini, berisi tentang hasil

kegiatan praktik mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang di Rumah
Sakit Karsa Husada Batu mulai tanggal 10 Juni 2019 sampai dengan tanggal 6
Juli 2019. Laporan ini telah diperiksa dan disahkan tanggal

Mengesahkan ,
Clinical Instruction,
Supervisor,

Yessi Rahmawati A.Md. Prima Souloni Akbar, SST, MPH

NIP. 19951231 201903 2 010 NIK. 92.06.1.226
Mengetahui,

Mengetahui, Ketua Program Studi

Ketua Jurusan DIII Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jurusan Kesehatan Terapan Poltekkes Kemenkes Malang
Poltekkes Kemenkes Malang

Diniyah Kholidah, SST, SGz, MPH Tutik Herawati, S.Kp.,MM

NIP. 197509211997032001 NIP. 197108241994032001

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat,
taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kerja Lapangan
yang berjudul Pengelolaan Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan di RSU
Karsa Husada Batu Sholawat serta salam tetap tercurah kepada junjungan Nabi Besar
Muhammad SAW.
Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini tentu tidak lepas dari
bantuan, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa pihak. Maka dari itu
penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Budi Susatia, S.Kp.,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program studi D3
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
2. Tutik Herawati, S.Kp, MM selaku Ketua Program Studi D3 Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3. Prima Souloni Akbar, SST, MPH sebagai supervisor
4. dr. Tries Anggraini, M.Kes selaku Direktur RSU Karsa Husada Batu
5. Yessi Rahmawati, A.Md, RMIK selaku kepala instalasi rekam medis RSU Karsa
Husada Batu yang telah membimbing dalam PKL I
6. Seluruh Staff RSU Karsa Husada Batu yang telah membantu kegiatan Praktik Kerja
Lapangan
7. Seluruh staf pengajar, akademik, Program Studi DIII Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
8. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja Lapangan
ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi pembaca
meskipun di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini terdapat banyak
kekurangan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai perbaikan.
Malang, 5 Juli 2019

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR….............................................................................................................i
DAFTAR ISI…..........................................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR…............................................................................................................vi
DAFTAR TABEL…................................................................................................................vii
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN…......................................................................................................1
1.1 Latar Belakang…......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah…................................................................................................2
1.3 Tujuan dan Manfaat…..............................................................................................3
1.4 Ruang Lingkup….....................................................................................................4
BAB II GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK….......................................................... 5
2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit….......................................................................... 5
2.1.1 Profil Rumah Sakit….................................................................................... 5
2.1.2 Struktur Organisasi Rumah Sakit…...............................................................9
2.1.3 Visi, Misi, dan Moto Rumah Sakit….......................................................... 10
2.1.4 Jenis Pelayanan Rumah Sakit….................................................................. 10
2.2 Gambaran Umum Rekam Medis…....................................................................... 12
2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis…............................................................12
2.2.2 Tugas Pokok Rekam Medis…......................................................................13
BAB III LANDASAN TEORI…............................................................................................ 16
3.1 Definisi Rekam Medis…..................................................................................... 16
3.2 Tujuan Rekam Medis…...................................................................................... 16
3.3 Kegunaan Rekam Medis…................................................................................. 17
3.4 Manfaat Rekam Medis........................................................................................ 20
3.5 Isi Rekam Medis…............................................................................................. 21
3.6 Kepemilikan Rekam Medis…............................................................................ 22
3.7 Sistem Pengelolaan Rekam Medis…................................................................. 23
3.8 Sistem Penamaan….............................................................................................27
3.9 Sistem Penomoran….......................................................................................... 30
3.10 Sistem Penjajaran…...........................................................................................31
3.11 Sistem Penyimpanan….............................................................................…….36
3.12 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan tindakan medis…...............................................................…...37
 3.13 Jenis Formulir….................................................................................................39
3.14 Jenis-jenis buku register pendaftaran pasien…..................................................43

BAB IV. HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

4.1 Sistem registrasi pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat..........................46
4.1.1 Sistem identifikasi pasien di unit rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat…....................................................................................................46
4.1.2 Sistem penerimaan pasien di rawat jalan, rawat inap, rawat
darurat…....................................................................................................46
4.1.3 Sistem penomoran pasien…......................................................................47
4.1.4 Sumber/bank nomor…..............................................................................47
4.1.5 Perubahan sistem penomoran….................................................................48
4.1.6 Pembuatan Kartu Identitas Berobat….......................................................48
4.1.7 Jenis-jenis buku register pendaftaran pasien baru/rawat jalan/rawat
inap…........................................................................................................48
4.1.8 Distribusi rekam medis….................................................................................. 48
4.2 Alur dan prosedur penerimaan pasien yang datang ke rumah sakit.....................49
4.2.1 Ketentuan umum penerimaan pasien rawat jalan/inap/darurat .................49
4.3 Alur dan prosedur pengelolaan rekam medis di rumah sakit...............................51
4.4 Kegiatan assembling…........................................................................................53
4.4.1 Penataan dokumen rekam medis pasien baru, lama rawat jalan , rawat
inap, rawat darurat.....................................................................................53
4.4.2 Memvalidasi kebenaran data, kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis…......................................................................................................57
4.5 Penyimpanan, pengambilan kembali dan penjajaran dokumen Rekam
medis….............................................................................................................57
4.5.1 Melakukan kegiatan penyimpanan dokumen RM yang digunakan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit….............................................................. 57
4.5.2 Mengambil kembali dokumen RM yang diperlukan/dipinjam untuk
kebutuhan pasien, pembuatan dan pemanfaatan tracer.............................57
4.5.3 Melakukan kegiatan penjajaran dok RM yang digunakan....................... 58
4.6 Retensi/penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis…....................... 58
4.7 Indeksing/tabulasi dengan menggunakan kartu indeks/komputerisasi.............. 58
 4.8 Menentukan kode diagnose dengan ICD 10 tahun 2010 dan kode tindakan
dengan ICD 9 CM tahun 2010............................................................................. 59
BAB V.ANALISIS DAN PEMBAHASAN (HASIL ANALISIS ANTARA TEORI DENGAN
YANG ADA DI LAHAN, HASIL IMPLEMENTASI,DAN PERMASALAHAN YANG ADA
DI LAHAN PRAKTEK)
5.1 Analisis Kesesuaian Sistem Registrasi antara Praktik Lapangan dengan SPO..62
5.2 Analisis Kesesuaian Alur Dan Prosedur Penerimaan Pasien antara Praktik
Lapangan dengan SPO…………………………………………………………63
5.3 Analisis Kesesuaian alur dan prosedur pengelolaan dokumen rekam medis
antara Praktik Lapangan dengan SPO………………………………………….65
5.4 Analisis Kesesuaian Kegiatan Assembling Antara Praktik Lapangan Dengan
SPO...…………………………………………………………………………..66
5.5 Analisis Kesesuaian Penyimpanan, Pengambilan Kembali Dan Penjajaran
Dokumen Rekam Medis Antara Praktik Lapangan Dengan SPO……………..67
5.6 Analisis Kesesuaian Retensi/Penyusutan Dan Pemusnahan Dokumen Rekam
Medis Antara Praktik Lapangan Dengan SPO…………………………………68
5.7 Analisis Kesesuaian Mengetahui Indeksing/Tabulasi Antara Praktik Lapangan
Dengan SPO…………………………………………………………………...69
5.8 Analisis Kesesuaian Kode Diagnose Antara Praktik Lapangan Dengan SPO…69

BAB VI. PENUTUP

6.1 Kesimpulan......................................................................................................... 71
6.2 Saran…............................................................................................ ...................71
DAFTAR PUSTAKA…......................................................................................................... 73
LAMPIRAN
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gedung RSU Karsa Husada Batu.....5

Gambar 2.2 Struktur Organisasi RSU Karsa Husada Batu..9
Gambar 2.3 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis...12
Gambar 4.1 Flowchart Penerimaan Pasien....49
Gambar 4.2 Flowchart Pengelolaan DRM ..51
Gambar 4.3 Flowchart Pasien Rawat Inap..53
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Nama-Nama Dokter RSU Karsa Husada Batu...........................................................8

Tabel 4.1 Kode Warna Penomoran………………………………………………………….56
Tabel 4.2 Hasil Koding Diagnosa dan Tindakan ....................................................................59
 DAFTAR SINGKATAN

NO Singkatan Arti

1. TPP Tempat Pendaftaran Pasien

2. TPPRI Tempat Pendaftaran Rawat Inap
3. TPPRJ Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
4. RSU Rumah Sakit Umum
5. IDI Ikatan Dokter Indonesia
6. KTP Kartu Tanda Penduduk
7. BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
8. VCT Voluntary Counselling And Testing
9. KK Kartu Keluarga
10. IW Intermediate Ward
11. IGD Instalasi Gawat Darurat
12. MCU Medical Check Up
13. ICU Intensve Care Unit
14. NICU Neonatal Intensive Care Unit
15. HCU High Care Unit
16. THT Telinga Hidung Tenggorokan
17. CSSD Central Sterile Supply Departement
18. CPR Cardiopulmonary resuscitation)
19. HD Hemodialisa
20. RM Rekam Medis
21. DRM Dokumen Rekam Medis