RM.

01
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP / ONE DAY CARE
Semua bagian harus diisi

No. Rekam Medis

No. Register : __________________________________

A. IDENTITAS PASIEN ( bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien )
Nama depan (sesuai KTP) : ______________________________________________________ Laki-laki Perempuan
Nama Ibu kandung (sesuia KTP) : __________________________________________________________________________________
Tempat & tanggal lahir : __________________________________Agama : ____________________________________
Alamat rumah (sesuai KTP) : __________________________________No. ______________ RT. ____________RW. ___________
Kelurahan : ________________________________ Kec. ________________________
Kota / wilayah : ________________________________ Telepon. _____________________
E-mail : ________________________________ HP.___________________________
Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________________
Pekerjaan / bagian : __________________________________________________________________________________
Alamat kantor : __________________________________________________________________________________
Warga negara : __________________________________________________________________________________
Pasien pernah dirawat di RS Royal Progresss ?
tanggal : _____________ bulan : __________________ tahun : _________
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) : __________________________________________________________________________________

Nama ibu kandung (sesuai KTP) : __________________________________________________________________________________
Alamat rumah(sesuai KTP) : __________________________________________________________________________________
Kelurahan : ________________________________ Kec. ________________________
Kota/wilayah : ________________________________ Telepon. _____________________
E-mail : ________________________________ HP.___________________________
Alamat kantor : __________________________________________________________________________________
Pekerjaan / bagian : __________________________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien sebagai: __________________________________________________________________________________
C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA (bagian ini diisi admission)
Kelas perawatan : _____________ Kamar : ___________ Lantai : _____________________
Tanggal masuk : _____________ Jam : ___________ Dokter pengirim : _____________________
DPJP : __________________________________________________________________________________
Asal pasien (pilih satu)
IGD IRJ Jaminan kesehatan : Rujukan :
GAKIN/SKTM Dr. Royal Progress : _____________________
ASKES Dr. Kerjasama/rujukan : _____________________
JAMSOSTEK Rumah Sakit : _____________________
Lainnya Bidan : _____________________
Perusahaan rekanan : _____________________
Yayasan : _____________________
Progress Group : _____________________
Cara pembayaran : Pribadi Jaminan : ______________________________________________________
Kode perusahaan / asuransi :
Surat jaminan : Ya Tidak
Surat rujukan : Ya Tidak

D. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK PASIEN

Jakarta, ___________________________
Harus ACC No. 1 & 2 Tanda tangan penanggung jawab pasien/Pasien
acc Saya sudah membaca, mengerti dan
menyetujui "Peraturan Rawat Inap / One Day
Care". ( )
Nama lengkap
acc Saya sudah membaca, mengerti dan
menyetujui "Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Tanda tangan petugas admission
Inap / One Day".

Distribusi : Putih - Rekam Medis ( .)

Merah - Kasir Nama lengkap
Biru - Admission