RM.RJ.

01

FO~MULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Rekam Medis : ODDDDDDCJ

ldenttia. sesual dongon 'Janda Pengenal (KTP, SIM dll) Penangguns Jawab
Dall! P<Ulen Nama :- , .
AJanlat : ~ .
Nama lengk~p .. . Talpon : : 1 Hp ..
Tol~at
um 1r
•
& TSl lahlr
\ :
.. '''''"'\'""''·'"'"•············""''"·'"'''''''''''''''''''''''-·············"'''''"'····················"''·•···
.
Tahun I Sulan / H~rl Pembayaran
Sex: Ol DP :0 Sonditi D lnst;lnsi
Ala at • Pembayaran
: No: .
lnstansl kerja ..................................... ..............
RT: RW: l(ef: .
Nam• Asuransi ...................................................
Kee: ······-····· Kab : ., ,_.,, . No Asuransi . .
Telepon Rumah : ,,.,,.,,,, lip: .
Agamn : 0 tstam 0 Kathcllk O Kristen D Hindu oeudh•
RiRGl<asan Masuk
D t.a1n;laln : . Tar1ggalDatang
Suku : D~nwa D Madura D . Nama Perujuk
Bahasa yang dtgunakan ~hari·harl: ; . Ala mat Perujul<
Status : 0 Kawin 0 Duda/Janda 0 Blm Kawln OOibavroh Umur Unit y;mg dituju : 0 IGO 0 Ka. Ocrsalin
Pendidikan : 0 Belum/Tidak sckolah 0 SD 0SLTP 0 SLTA O Perlnatologl O taborotorlum 0 Radlologl
0 Dlplomo 0 S<lrjana 0 Ruang lntenslr 0 Poll
PekerJaan~ : . Yang Menyatakan Petugas Pendaftaran
Nama lbu:landuns ; ..

Oengan inl soya menyata"4m setu)u untuk. dllakukan pcmerlksaan dan tlndakan yang
diperiukan dafam upava kesembuhan / kesetamatan jlwa saya / paslen torsebot dlatas. { } ( )
Tanda Tangan & Nam• jelos Tanda Tangan & Namn Jelas
..~ . -..