RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU

Jl. Veteran No. 6 Bandung - 40112

Telp. (022) 4231550 Fax. (022) 4231582

REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

Umur :

Nomor bed :

Stiker labeling pasien :

Rujukan :
Ya, dari :
RS ______________________
Puskesmas _____________________
Dokter ___________________
Lainnya ________________________
Tidak
Datang sendiri
Diantar
oleh
:
Nama
:
______________________________________________________________
Alamat
:
______________________________________________________________
No. KTP :
_____________________________________________________________
Penyebab cedera :
Kecelakaan lalu lintas (KLL)
Kecelakaan lainnya
Keracunan
Tanggal kejadian :
Tiba di RSU Bungsu Bandung tanggal : _____________ pukul ________ tempat kejadian
_____________________
Transportasi waktu datang : Ambulance 118
Ambulance lain
kendaraan lain
:_____________________
Petugas triage : _____________________________________________________________________________
1. Diperiksa Dokter : Tanggal : ________________ pukul ___________ s.d pukul _____________
2. Jenis kasus : Bedah
Obsgyn
Penyakit dalam
Saraf
Anak

Lainnya : __________________
3. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
a. Anamnesis :
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit pribadi & keluarga :
Riwayat terapi :
Riwayat alergi :
b. Pemeriksaan Fisik :

KU : ________________________________________________________________________________
Kesadaran
/
GCS
:
____________________________________________________________________

TD
:
________mmHg

N
:
______x/menit,
akral
__________________________________________

Suhu : _____C

RR : ______x/menit

BB ________kg

c. Diagnosis kerja :
d. Planning

Tindak lanjut :
Konsul dokter spesialis :
Saran :

Dipulangkan :
Rawat jalan :
Untuk kembali control di Poliklinik _________________ tanggal _____________ pukul
________________
Menolak
Rawat
Inap,
karena
:
_____________________________________________________________
Obat pulang :
Kondisi pulang :
KU :
TD : _____mmHg N : ___x/menit
RR :
___x/menit
Pemeriksaan Fisik :

Dirawat Inap di ruang :

Indikasi rawat :
Meninggal dunia di IGD
Hari :___________ tanggal : _____________ pukul : __________
Dirujuk / alih rawat ke RS : _______________________________
Atas
dasar : Tempat Penuh
Permintaan
____________________________________
Diagnosis :
_______________________________ ICD 10 : _____________________ ICD
_______________________________ ICD 10 : _____________________ ICD
_______________________________ ICD 10 : _____________________ ICD

Dokter Jaga IGD

(______________________)

Pasien

Lainnya :

9 CM : ___________________
9 CM : ___________________
9 CM : ___________________