PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS & INFOKES

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya sehingga Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Pelni
dapat disusun.
Buku ini merupakan pedoman pelayanan bagi semua pihak yang ada
kaitannya dengan isntalasi rekam medis Rumah Sakit Pelni dalam hal tata cara
pelaksanaan dna penyelanggaraan pelayanan instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Pelni.
Buku pedoman ini menguraikan tentang pelayanan di instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Pelni yang berkaitan dengan fasilitas dan layanan apa saja yang ada di
instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Pelni.
PEDOMAN
Dalam penyusunan buku ini, tidak lupa penyusun menyampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu.

PELAYANAN
Terakhir kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat diharpakan demi
kesempurnaan masa yang akan datang.

INSTALASI REKAM MEDIS &

Menyetujui,
DIREKTUR UTAMA Jakarta, September
INFOKES
2017

Dr. dr. Fathema Djan Rahmat, Sp.B, Sp.BTKV(K), MPH Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

SK DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RS PELNI......... i

KATA PENGANTAR....................................................................................................... ii
.............................................................................................................................

DAFTAR ISI..................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang Rekam Medis ................................................................................ 1

B.Tujuan Pedoman.................................................................................................... 7
.............................................................................................................................
C.Ruang Lingkup....................................................................................................... 7
1. Rekam Medis Elektronik
2. Rekam Medis Manual
3. Analisa Data Rekam Medis
D.Batasan Operasional.............................................................................................. 11
E.Landasan Hukum.................................................................................................... 13
.............................................................................................................................

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.Standar Tenaga dan Fasilitas................................................................................. 32

B.Distribusi Ketenagaan.......................................................................................... 37
C.Penganturan Jaga................................................................................................ 39

BAB III STANDAR FASILITAS

A.Denah Ruang Instalasi Rekam Medis & Infokes..................................................... 40

B.Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis................................................................ 41

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftraan Rawat Jalan..................................................................... 42

B. Pelayanan Pendaftaran Melalui APM (Anjungan Pendaftaran Mandiri)................. 46
C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap...................................................................... 50

iii
 D. Sistem Identifikasi dan Penomoran....................................................................... 54
E. Klasifikasi Penyakit................................................................................................ 57
F. Pengolaan Dan Analisa Data................................................................................. 62
G. Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus................................................................... 64
H. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis.................................................... 65
I. Pemisahan RM In Aktif.......................................................................................... 75
J. Penyusutan............................................................................................................ 75
K. Penghapusan Rekam Medis.................................................................................. 76
L. Bisnis Proses RM & Infokes................................................................................... 78
M. Key Performance Indikator (KPI) Rekam Medis Dan Infokes................................. 78
N. Kaizen RM dan Infokes.......................................................................................... 79

BAB V LOGISTIK
A. Pengertian Logistik................................................................................................ 80
B. Persediaan ........................................................................................................... 81
C. Pencatatan ........................................................................................................... 82
D. Pendistribusian...................................................................................................... 82
E. Penyimpanan......................................................................................................... 82
F. Pemeliharaan........................................................................................................ 82
G. Penghapusan........................................................................................................ 82

BAB VI KESELAMATAN KERJA................................................................................... 83

BAB VII PENGENDALIAN MUTU

A. Peningkatan & pengendalian Mutu Rekam Medis................................................. 88

DAFTAR LAMPIRAN

DAFTAR PUSTAKA..

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI no 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.

Maksud dan tujuan dari peraturan – peraturan tersebut adalah agar di

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972 – 1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No 269 Menkes / PER / III / tahun

2008 tentang Rekam Medis / Medical Record yang merupakan landasan
hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat
dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.

B. Tujuan Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Adapun maksud dari pembuatan pedoman ini adalah sebagai Pedoman
dan panduan yang harus dilaksanakan bagi seluruh petugas rekam medis dan
infokes dalam menjalankan pekerjaan sehari hari nya sehingga semua pekerja
dapat dan mampu bekerja sesuai dengan pedoman yang berlaku.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya

1
 yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Rekam medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumentasi, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan ( ALFRED AIR ).
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayanai permintaan / peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya sampai dengan pengolahan data rekam
medis menjadi informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh Rumah Sakit
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Pelni. Tanpa dukungan suatu system pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Pelni akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu factor yang menetukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.Tujuan rekam medis secara rinci akan terlibat dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan
yang harus diberikan kepada pasien

2
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hokum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan / referensi di bidang si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.

3
 b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusu yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Pelayanan Instalasi Rekam Medis PT. Rumah Sakit Pelni
meliputi :
1. Rekam Medis Elektronik
a. Pengertian Rekam Medis Elektronik
Merupakan catatan perjalanan penyakit pasien yang berisi
tentang informasi kesehatannya yang dituliskan oleh satu atau lebih
petugas kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara
petugas kesehatan dengan pasien dalam format elektronik.
Rekam medis elektronik bisa di akses dengan komputer dari
suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan
perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu (Potter
& Perry, 2009).

b. Tujuan Rekam Medis Elektronik

4
 Tujuan utama dari Rekam Elektronik adalah menjadikan catatan
perjalanan penyakit pasien menjadi terintegrasi, mudah di akses,
mempercepat pelayanan terhadap pasien, menghemat tempat dan
tenaga serta biaya.

c. Pemberlakuan Electronic Medical record ( EHR )

Dalam rangka memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian kesehatan termasuk asuhan keperawatan ,
mempercepat pelayanan, keamanan data, ketepatan waktu,
penghematan biaya, peningkatan produktifitas bekerja, kelengkapan
informasi pasien yang mingkatkan efektifitas perawatan maka
dikeluarkanlah Kebijakan Implementasi E-HR No: 067B/ARS/V/2015
Berdasarkan Surat Edaran Nomor 035/G/IV/2015 Tentang
Penggunaan Electronic Health Record ( EHR ) bahwa Kepada seluruh
dan klinisi di RS PELNI dapat menggunakan Electronic Health Record
( EHR ) dalam melayani pasien di Poliklinik. Pemberlakuan sistem EHR
dimulai per 1 Mei 2015 untuk pasien baru dan 1 Juni 2015 untuk pasien
baru dan pasien lama.
Dalam menunjang kelancaran proses pelayanan, petugas IT
akan mendampingi setiap dokter di poliklinik yang sudah berjalan sejak
tanggal 1 April 2015 ( sesuai jadwal ). Diharapkan kepada semua dokter
agar dapat memulai menggunakan sistem tersebut dan memberikan
masukan agar sistem Electronic Health Record (EHR) dapat berjalan
dengan lancar dan baik

2. Rekam Medis Manual

Sebagian rekam medis di RS PELNI masih ada yang
menggunakan berkas rekam medis manual khususnya untuk pelayanan
pasien rawat inap sedangkan untuk rekam medis rawat jalan sudah full
E-MR ( Electronic Medical Record ).
Adapun berkas rekam medis yang masih manual adalah sebagai berikut :

5
 a. Identitas Penderita
b. Resume Medis ( RM 187 )
c. Edukasi Terintegrasi Rawat Inap ( RM 344 )
d. Pemulangan Pasien ( RM 187 )
e. General Consent Rawat Inap ( RM 293 )
f. Semua Jenis Informed Consent
g. Catatan perpindahan pasien dari dan antar ruangan ( RM 343 )
h. Permohonan Opname dari Poliklinik ( RM 059 )
i. Pengantar Rawat Rencana Operasi ( RM 250 )

3. Pengolahan Data Rekam Medis

a. Pengertian Pengolahan Data
Pengolahan data adalah merupakan kegiatan mengelola berkas
rekam medis pasien pulang rawat inap yang kembali ke instalasi rekam
medis dari mulai penerimaan BRM sampai penyimpanan dan mengolah
data menjadi informasi

b. Ruang Lingkup
1) Penerimaan Berkas pasien pulang rawat inap
2) Asembling
3) Koding
4) Scaner
5) Penyimpanan
6) Pelaporan

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis ( Pengolahan Data )
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Pelni yang
terdiri dari koding, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis

6
 Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
3. Admisssion
Disebut juga dengan admitting office, yang berfungsi sebagai tempat
pendaftaran pasien rawat inap dan pendaftaran pasien IGD dan juga
sebagai tempat untuk mendapatkan informasi tentang ketersediaan tempat
tidur secara real time.
4. Registrasi
Kegiatan penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan mendapatkan
pelayanan rawat jalan termasuk penunjang pelayanan seperti
Laboratorium, Radiologi, MSCT, USG dan lain lain.
5. ICD X
Singkatan dari kepanjangan dari International Statistical Classification of
Diseases and related health problem Revision 10. adalah sistim klasifikasi
yang komprehensif dan diakui secara internasional. Yang berfungsi
sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan
digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas
serta sebagai dasar untuk pengklaiman pada pasien BPJS.
6. ICD-9 CM
Singkatan dari  International Classification of Diseases, Clinical
Modification adalah system klasifikasi untuk kode prosedur tindakan yang
paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari
rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa
Utama.
7. Kartu Pasien RFID
Adalah kartu pasien yang berisi Nomor Rekam Medis dan nama pasien
yang didalamnya terdapat chip untuk menyimpan secara elektronik data

7
 identitas pasien yang dapat digunakan untuk pendaftaran mandiri pada
mesin APM ( Anjungan Pendaftaran Mandiri ).

E. Landasan Hukum
Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit Pelni mengacu pada ketentuan
– ketentuan sebagai landasan hukum adalah sbb :
1. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang kesehatan ( rekam
medis )
2. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960 yang mengatur kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk yang ada di rekam medis.
3. Surat Keputusan MenKes RI No. 034 / BIRHUP / 1972, ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis dengan kegiatannya nenunjang pelayanan medisyang diberikan
kepada pasien, meliputi membuatrekam medis berdasarkan ketentuan
yang telah ditetapkan, serta merawat statistic yang up to date. Melalui
peraturan – peraturan tentang rekam medisberjalan sebagaimana yang
diharapkan.
4. SK DirJen YanMed HK. 00.06.1.5.01160 tentang petunjuk Teknis
Pengadaan formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis di Rumah Sakit, 1995
5. UU No. 4 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
6. Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008, tentang rekam medis,
menggantikan Permenkes No. 749a / Menkes/ Per/ XII / 1989.
7. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78 / Yan.Med / RS.Um.Dik /
YMU / I / 91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis di rumah sakit.
8. Keputusan Menkes RI No. 377 / Menkes / III / 2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
9. Peraturan Pemerintah RI no. 290/ Menkes/ Per / III / 2008 tentang
persetujuan Tindakan Kedokteran.

8
 10. Permenkes RI no. 575 / MenKes / Per / IX / 1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
11. Undang Undang ITE No 11 Tahun 2008 Pasal ( 9 ) dan pasal ( 10 )
tentang Elektronik Health Record.
12. Undang Undang RI Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik.

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum seperti yang

tercantum dalam Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 yaitu :
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Sesuai dengan Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan DirJen Yan Med Nomor 78 / Yan Med / RS
UMDIK / YMU / 1 / 91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit Pelni adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Pelni
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Pelni.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis, dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan /
konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
pengganti atau dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Pelni.

9
 Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada
di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini telah di atur dalam Peraturan
Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 Pasal ( 2 ) tentang Kepemilikan
Rekam Medis yang berisi :
1. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia., sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.269 / Menkes /
PER / III / 2008 yang terdapat dalam BAB IV Pasal (10) tentang
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN yang berisikan :
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

10
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan”.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber
dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara
dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit
si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh petugas rumah sakit
selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan informasi tentang penyakit kepada pasien / keluarga

11
 menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama
pasien , alamat, dan lain-lain ) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai
medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam
medis rawat jalan maupun rawat inap ( Ringkasan Masuk dan Ringkasan Keluar
). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga
bantuan ( Pelayan ), perawat, petugas perekam medis maupun petugas rumah
sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah

kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai
“Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah
itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib diangkat sumpah dan
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang - orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

12
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang - Undang Tenaga Kesehatan
( Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali

jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia
2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga kerahasiaan Rekam
Medis berarti tidak boleh mengungkap data medis pasien dan sekaligus
tidak boleh mengungkap identitasnya.
3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya
4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses
informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan
pekerjaannya. Didalam rumah sakit pendidikan, residen dan co-ass juga
memiliki hak akses tersebut untuk kepentingan pendidikan, pelayanan dan
penelitian
5. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus
mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang
merawatnya atau pimpinan rumah sakit. Dalam hal pasien yang tidak
kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh walinya

13
6. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam bentuk
keterangan (ressume) medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal
dan stempel rumah sakit.
7. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah sakit atau
sarana kesehatan
8. Rumah sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan
mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau surat kuasa
pasien.
9. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien
dengan persetujuan pasien, meskipun ia merupakan majikan atau
membayar pelayanan medis pasien. Permohonan harus tertulis dan
dilampiri dengan bukti persetujuan pasien.
10. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi
kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa persetujuan / kuasa
tersebut diberikan, hingga kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan
kuasa tersebut ditandatangani.
11. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan
pasien untuk kepentingan penelitian, atas izin pimpinan sarana kesehatan
dapat mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetujuan
pasien. Dalam hal ini maka identitas pasien harus dikaburkan.
12. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan
dapat diberikan kepada pihak peminta pengujian kesehatan. Persetujuan
tertulis terperiksa agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dilakukan.
13. Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, dapat meminta
secara tertulis informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan
pasien. Dalam hal ini sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan
fotocopi rekam medis yang disahkan.
14. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan
kepada institusi penyidik yang memintanya secara resmi.

14
15. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk
mengakses informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi, namun tetap
berhak atas informasi kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru.
16. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak berhak
mengakses informasi kesehatan anak sebelum ia diadopsi, kecuali atas
pertimbangan dokter dan informasi kesehatan tersebut diperlukan untuk
kepentingan kesehatan anak. Orang tua asli tidak diperkenankan
mengakses informasi tentang orang tua asli si anak yang diadopsi
17. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik
sebelum maupun sesudah adopsi, namun tidak diperkenankan
mengakses informasi tentang orang tua aslinya
18. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
19. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Seandainya ada keragu-raguan dipihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang
akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien
yang mempunyai kepentingan yang syah).
20. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
21. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

15
22. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika
ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
23. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
24. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
25. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy
rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli
tersebut kembali.
Pemberian informasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam Peraturan
Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal (11) kepada pihak lain :
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam
medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan

16
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam
medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan
bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan
bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa
dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.

17
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN DAN FASILITAS

A. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Sesuai dengan Undang – Undang No. 32 tentang tenaga kesehatan,
perekam medis / MIK masuk dalam rumpun keteknisan medis, selanjutnya
terbitnya SK Menpan No. 135 / Men.PAN / XII / 2002 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Perekam Medis dan Angka Kreditnya, dengan ketentuan
umumnya bahwa Perekam Medis sebagai pegawai ( negeri ) sipil diberi
tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan rekam medis pada unit
pelayanan kesehatan.
Ditegaskan melalui SK Menteri Kesehatan RI No. 377 / Menkes / SK / III /
2007, tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan. Yang
mensyaratkan bagi profesi Perekam Medis untuk memberikan pelayanan
informasi kesehatan yang merupakan pelayanan penunjang secara professional
yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan
kesehatan, Administrator managemen informasi kesehatan / perekam medis
merupakan profesi yang memfokuskan kegiatannya pada data pelayanan
kesehatan dan pengelolaan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan
menjabarkan sifat alami data, struktur dan menterjemahkannya ke berbagai
bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan
perorangan, pasien dan masyarakat.
Profesi Managemen Informasi Kesehatan/ Perekam Medis berkewajiban
untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan
kesehatan primer, sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi
bagi kepentingan riset, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan lintas
multi layanan system pelayanan kesehatan terintegrasi.

18
 Adapun Kualifikasi pendidikan yang harus ditempuh untuk seorang tenaga
yang menyelenggarakan Managemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis
secara baik dan benar

adalah seorang profesi Managemen Informasi Kesehatan / Perekam Medis,

adalah sebagai berikut :
 Diploma III (D III) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 6 (enam ) semester dengan gelar Ahli Madya
 Diploma IV (D IV) Managemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama
8 (delapan) semester dengan gelar Sarjana Sain Terapan MIK
 Strata I (S 1 Managemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester dengan gelar sarjana Managemen Informasi Kesehatan.
 Strata II (S 2) Managemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4
(empat) semester dengan gelar Magister Managemen Informasi Kesehatan.

Tabel Kualifikasi Tenaga Instalasi Rekam Medis & Infokes

Rumah Sakit PELNI

KUALIFIKASI
TENAGA
NAMA JABATAN YANG
Pend Formal Pelatihan * DIBUTUHKAN
Kepala Instalasi Rekam
Min DIII RM > 30 jam
Medis 1 Orang
Kepala Urusan Registrasi Min DIII RM > 30 Jam
1 Orang
Kepala Urusan Pengolahan
Min DIII RM > 30 Jam
Data 1 Orang
Supervisi Instalasi RM &
Min DIII RM > 30 Jam
Infokes 5 Orang
Pelaksana Admission &
Min DIII RM > 30 Jam
Registrasi 20 orang
Pelaksana Admission &
SLTA > 30 Jam
Registrasi 11 orang
Pelaksana Pengolahan
Min DIII RM > 30 Jam
Data 1 orang

19
Pelaksana Pengolahan
Min SLTA > 30 Jam
Data 2 orang

Jumlah
42 orang

Tabel Daftar Tenaga / SDM

Instalasi Rekam Medis & Infokes
RS PELNI

JABATAN
NO NAMA PEKERJA NRP Job
Job title class Unit Kerja
Inst RM &
1 Nita Anggrainy, SKM 07222 Ka Inst 6 Infokes
2 Nani AR 04114 Ka Urs 9 Pengl data
3 Citrawati 04151 Ka Urs 9 Registrasi
Ketut Suryawati,
4 AmdPK 05847 SPV 10 Registrasi
5 Annurillah Lismayanti 140961 SPV 10 Registrasi
6 Sunaryo 05680 SPV 10 Registrasi
7 Ani Sukarni 120910 SPV 10 Registrasi
Perekam
8 Sri Wulan Hertiyanti 150176 Medis 11 Registrasi
Yani Setianingsih, Perekam
9 AmdPK 05866 Medis 11 Registrasi
Perekam
10 Syifa Rahmah Yulianti 151014 medis 11 Registrasi
Perekam
11 Tien Indarsih, AmdPK 05430 medis 12 Registrasi
Perekam
12 Jumilah, AmdPK 04362 medis 12 Registrasi
Perekam
13 Alen Syahla 140959 Medis 12 Registrasi
Perekam
14 Saqil Ahmad 150177 Medis 12 Registrasi
Perekam
15 Mugi R Mauludi 150184 Medis 12 Pengl data
Perekam
16 Yani Wahyu Riyadi 140749 Medis 12 Registrasi
Perekam
17 Khoirum Watiatsaro 140960 Medis 12 Registrasi
Perekam
18 Jumadi 150294 Medis 12 Registrasi

20
 Perekam
19 Asep Sutisna 150182 Medis 12 Registrasi
Perekam
20 Asep Rahmat 150183 Medis 12 Registrasi
Anggy Pramudhita Perekam
21 Putri 140957 Medis 12 Registrasi
Perekam
22 Rieska Permatasari 150174 Medis 12 Registrasi
Perekam
23 Afifi Nashiruddin AM 150178 Medis 12 Registrasi
Perekam
24 Elseria Catherina 151122 Medis 12 Registrasi
Perekam
25 Yusnia Eviliawati 151127 Medis 12 Registrasi
Perekam
26 Hanifah Nurbani 151101 Medis 12 Registrasi
Perekam
27 Fitri Widaningsih 151121 Medis 12 Registrasi
Perekam
28 Ery Yulianti 151102 Medis 12 Registrasi
Perekam
Alvionita Ayu P 160406 Medis 12 Registrasi
29
Mahmud M 03490 Plks yunior 13 Registrasi
30
Nunung Nurjanah 04113 Plks yunior 13 Registrasi
31
Herlina 03415 Plks yunior 13 Registrasi
32
Komarul Hidayat 07830 Plks Adm 14 Registrasi
33
Lukman Suharto 030108 Plks Adm 14 Registrasi
34
Muhamad Nur 07934 Plks Adm 14 Registrasi
35
Ronny Corputy 05220 Plks Adm 14 Registrasi
36
Agus Sapta 030102 Plks Adm 14 Registrasi
37
Aliyah 03568 Plks TU 14 Registrasi
38
Bekti Lestari 03457 Plks TU 14 Registrasi
39
Herlina 03415 Plks TU 14 Registrai
40
Tuwon 030121 Plks TU 14 Registrai
40
41 Agus Irianto 03448 Plks Um 16 Registrasi
42 Awiyah 05228 Plks Um 16 Registrasi

21
 Pelatihan yang dibutuhkan untuk yang sudah memiliki pendidikan
formal DIII Rekam Medis adalah sesuai dengan standar profesi perekam
medis dan informasi kesehatan rekam medis, terhadap 7 kompetensi
perekam medis, yaitu:
1. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan
2. Aspek hukum dan etika profesi
3. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
4. Menjaga mutu rekam medis
5. Statistik kesehatan
6. Manajemen unit kerja manajemen informasi kesehatan/ rekam medis
7. Kemitraan profesi
Sedangkan pelatihan terhadap pelaksana Admission dan registrasi
diharapkan lebih kearah pelayanan langsung kepada pelanggan (pasien &
keluarga) karena di posisikan sebagai penerima pasien dan keluarganya yang
membutuhkan pelayanan informasi dan pendaftaran pasien. Diantaranya
harus mampu berkomunikasi yang santun dan efektif, menjalin hubungan
yang baik dan diterima semua pihak, kepribadian yang menarik.
Disamping memahami dan menjalankan kegiatan pendaftaran pasien
sesuai prosedur yang ditetapkan. Pelatihan yang harus dimiliki diantaranya
adalah:
1. Komunikasi efektif
2. Human relation
3. Kepribadian
4. Sistem pendaftaran, penamaan dan penomoran rekam medis pasien.

2. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia / petugas di Instalasi Rekam Medis & Infokes di
Rumah Sakit PELNI sampai dengan saat ini berjumlah 42 orang pegawai dan
sesuai dengan struktur organisasi Instalasi Rekam Medis & Infokes dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi Rekam Medis & Infokes dengan background
pendidikan formal minimal D III Rekam Medis dan S 1 Informasi Kesehatan
22
atau D IV MIK (Managemen Informasi Kesehatan) yang sudah berpengalaman
menjabat sebagai Kepala Urusan minimal 2 tahun serta bersertifikat, dalam
kegiatannya dipisahkan menjadi Urusan Pengolahan Data dan Urusan
Regstrasi.
Adapun untuk Urusan Pengolahan Data dikepalai/ dipimpin oleh seorang
Kepala Urusan Pengolahan Data yang bertugas untuk memonitor dan
mengevaluasi semua kegiatan tentang pengelolaan Managemen Rekam Medis
termasuk kegiatan pelaporan intern dan ekstern rumah sakit, sedangkan
untuk Urusan Registrasi dikepalai/ dipimpin oleh seorang Kepala Urusan
Registrasi yang bertugas untuk memonitor dan mengevaluasi semua kegiatan
registrasi pasien baik registrasi rawat inap (Admission) maupun registrasi rawat
jalan termasuk mengelola sistem registrasi pasien perjanjian.
Adapun pendistribusian

Tabel Distribusi tenaga

Urusan Pengolahan Data
KEGIATAN KEMAMPUAN Waktu Kerja JML TENAGA

Retrieval berkas Manajemen 1 Shift 1 orang

Rekam Medis pasien Rekam Medis
rawat inap
Assembling berkas Manajemen
1 Shift 1 orang
Rekam Medis Rekam Medis
Manajemen
Koding ICD X 1 Shift 1 orang
Rekam Medis
Manajemen
Statistik & Pelaporan 1 Shift 2 orang
Rekam Medis
Jumlah
5 orang

23
 Tabel Distribusi tenaga
Registrasi

Waktu
NAMA KEGIATAN KEMAMPUAN JML TENAGA
Kerja
 Sistem pendaftaran
pasien rawat jalan
 Sistem Nomor
Penerimaan dan antrian
pendaftaran pasien  Sistem dan Aturan 2 Shift 18 orang
rawat jalan / Poliklinik BPJS
 Komunikasi
 Human relation
 Etika / Kesopanan
 Sistem pendaftaran
pasien rawat inap
Penerimaan dan  Sistem Pembiayaan
pendaftaran pasien Pasien Rawat Inap 3 Shift 19 orang
rawat inap / Admission  Komunikasi
 Human relation
 Etika / Kesopanan
Jumlah 37 orang

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber - sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.

24
 3. Pengaturan Jaga
a. Registrasi/ Pendaftaran Rawat Jalan
Dibagi menjadi 2 Shief yaitu:
Shift Pagi dimulai pada Jam 06.30 – 13.30
Shift Siang dimulai pada Jam 13.00 – 20.30
b. Registrasi/ Pendaftaran rawat Inap (Admission)
Dibadi menjadi 3 shief yaitu:
Shift Pagi dimulai pada jam 07.00 – 14.00
Shift siang dimulai pada jam 13.30 – 20.30
Shift malam dimulai pada jam 02.00 – 07.30
c. Rekam Medis dan Infokes Pengolahan Data
Tidak ada shift / satu shift

B. Fasilitas Rekam Medis Elektronik

1. Server
2. Hardware
a. PC, Laptop, Tab
b. APM
c. Jaringan Kabel
3. Software
Sesuai Pedoman Pelayanan IT

Denah Ruang di Instalasi Rekam Medis & Infokes

25
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat jalan adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayann rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelaynan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara
pendaftaran inilah seorang pasien mendapat kesan baik atau tidak baik dari
pelaynan rumah sakit.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas pendaftaran dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab. Dilihat dari pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah
sakit dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
- Pasien berobat jalan yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang segera ditolong ( pasien gawat darurat )
- Pasien gawat darurat
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien Baru : Pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat dan belum memiliki Nomor rekam medis / kartu pasien
RFID.
2. Pasien lama : Pasien yang sudah pernah datang sebelumnya ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan sudah memiliki
nomor rekam medis / kartu pasien RFID

1. Pendaftaran Melalui APM

2. Pendaftaran Pasien Baru Melalui Loket

26
 3. Pendaftaran pasien BPJS
4. Pendaftaran pasien Non BPJS
B. Pelayanan Rawat Inap
C.

1. Pasien yang dapat menunggu

a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat pendaftaran dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan
diinput ke Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) secara otomatis
tersimpan pada database pasien rumah sakit Pelni, selanjutnya akan
dimunculkan dalam bentuk katalog data pasien yang akan dicetak
sebagai data indeks utama pasien (IUP).
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
merupakan salah satu identitas pasien yang digunakan untuk
memanggil/ mengeluarkan kembali data pasien setiap kali kunjungan
berikutnya atau bisa disebut sebagai personal identification number
(PIN).
Setelah pasien tercatat didata pasien rumah sakit, kemudian dapat
diteruskan ke tujuan berobatnya ke poliklinik, maupun penunjang medis
dengan sistem komputerisasi (SIRS). Langkah berikutnya adalah
menginformasikan nomor urut pendaftaran dan mempersilakan pasien
menunggu di ruang tunggu poliklinik yang dituju. Sementara secara
online sistem cetak tresser untuk menyiapkan berkas rekam medis dan
dikirim ke poliklinik yang dituju.
b. Pasien Lama

27
 Setiap pasien lama yang datang langsung, diterima di tempat
pendaftaran dan akan diwawancarai untuk mendapatkan nomor rekam
medis dan tujuan berobat. Langkah berikutnya sama dengan paien baru.

2. Pasien dengan perjanjian

a. Pasien Baru
Setiap pasien baru yang akan berobat dengan perjanjian, diterima di
tempat pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas sesuai KTP atau pengenal lainnya seperti
passport, SIM, dll yang akan diinput ke Sistem Informasi Rumah Sakit
(SIRS) secara otomatis tersimpan pada database pasien rumah sakit
Pelni, selanjutnya akan dimunculkan dalam bentuk katalog data pasien
yang akan dicetak sebagai data indeks utama pasien (IUP).
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
merupakan salah satu identitas pasien digunakan untuk memanggil/
mengeluarkan kembali data pasien setiap kunjungan berikutnya.
Setelah pasien tercatat didata pasien rumah sakit, kemudian dapat
diteruskan ke tujuan berobatnya ke poliklinik, maupun penunjang medis
dengan sistem komputerisasi (SIRS). Langkah berikutnya adalah
menginformasikan nomor urut pendaftaran dan mempersilakan pasien
menunggu di ruang tunggu poliklinik yang dituju. Sementara secara
online sistem cetak tresser untuk menyiapkan berkas rekam medis dan
dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai tanggal perjanjian.
b. Pasien Lama
Setiap pasien lama yang datang langsung, diterima di tempat
pendaftaran dan akan diwawancarai untuk mendapatkan nomor rekam
medis dan tujuan berobat. Langkah berikutnya sama dengan perjanjian
pasien baru.
3. Pasien yang segera ditolong ( pasien gawat darurat )
Pasien dalam keadaan gawat darurat, yang datang ke pendaftaran
yang buka 24 jam. Berbeda dengan pelayanan pendaftaran rawat jalan

28
biasa, disini pasien mendapatkan penanganan kegawatannya baru
pelayanan administrasi pendaftaran sama dengan pendaftaran pasien baru
atau lama.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Catatan Medis gawat Darurat ( Accident Emergency Medical Record ):
1. Diisi oleh perawat ( Nurse Assesment )
 Triage
 Prioritas Triage / Trias Prioritas: Merah skala 1 dan 2, Kuning skala
3 dan 4, Hijau skala 5 dan triage hitam untuk DOA.
 Cara datang pasien
 Riwayat alergi
 Riwayat penyakit dahulu
 Data obyektif
 Keadaan umum / General Condition
 Nyeri / Pain
 Tanda tanda vital : suhu, nadi, pernapasan, saturasi O2, tekanan
darah
 Tanda tangan perawat, tanggal dan jam.
2. Diisi oleh Dokter ( Doctor Assesment )
 Anamnesis dokter
 Data obyektif ( pemeriksaan fisik ) : GCS, kepala, mata, mulut,
leher, dada, perut, alat gerak, anus-gebital.
 Nilai nyeri / Paint Score
 Diagnosa kerja / Working Diagnostic
 Diagnosa banding / Differensial Diagnosis
 Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy
 Rencana Selanjutnya : Rawat inap, Pulang, ODC, Pulang Paksa,
Rujukan ke…., Meninggal.
 Nama dokter yang merawat

29
  Tanda tangan, nama, tanggal dan jam pemeriksaan.
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Kemudian isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain

memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada isi rekam medis gawat
darurat ditambah dengan :
 Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
 Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
 Identitas yang menemukan.

D. Pelayanan Pendaftaran Melalui APM Anjungan Pendaftaran Mandiri)

Pada tanggal 21 April 2017 RS PELNI mulai menggunakan aplikasi
terbaru untuk pendaftaran rawat jalan bagi pasien umum dan pasien JKN-BPJS
yang kami beri nama Mandiri Registration/ Pendaftaran Pasien Mandiri.
APM (Anjungan Pendaftaran Mandiri) adalah Alat elektronik yang di
desain untuk melakukan pendaftaran secara mandiri bagi pasien yang akan
berobat jalan ke poliklinik.
1. Bisnis Proses Pendaftaran rawat jalan

30
2. Bisnis Proses Pendaftaran Melalui APM
31
3. Masa transisi registrasi dengan menggunakan APM

32
a. Sebelum masa peralihan registrasi menjadi APM petugas pendaftaran
menginformasikan kepada pasien untuk menggunakan kartu RFID agar
dibuatkan terlebih dahulu informasi tanggal dimulainya registrasi
dengan APM per tanggal 21 April 2017.
b. Memberikan informasi kepada pasien mengenai kartu RFID yang
digunakan untuk mempermudah proses pendaftaran pada mesin APM.
Kartu RFID harus dijaga agar tidak hilang maupun rusak karena kartu
tersebut dapat digunakan selamanya di RS Pelni.
c. Memberikan informasi kepada pasien mengenai alur pendaftaran
pasien melalui mesin APM. Pasien tidak perlu lagi mengambil nomor
antrian, melainkan dapat langsung menuju mesin APM. Pendaftran
perjanjian dapat dilakukan terlebih dahulu pada mesin APM sehingga
akan muncul jadwal jam kedatangan pasien. Untuk pasien yang akan
melakukan pendaftaran ulang harap disesuaikan dengan jam
kedatangannya.
d. Pertama kali pengoperasian mesin APM tersedia sebanyak 5 unit
berlokasi di gedung poliklinik lantai 1.
e. Selama masa transisi loket pendaftaran pasien lama masih tetap dibuka
sebagai defect counter bagi pasien yang belum berhasil melakukan
pendaftaran di mesin APM.
f. Instalasi rekam medis melakukan evaluasi dengan mengumpulkan
hambatan-hambatan yang terjadi setiap harinya pada penggunaan
mesin APM sehingga didapatkan perbaikan pada sistem pendaftaran
APM agar mempermudah pasien.
g. Mendampingi pasien yang akan melakukan pendaftaran di mesin APM,
satu mesin APM satu petugas yang mendampingi.
h. Melakukan penambahan jumlah APM menjadi 10 unit.
i. Adapun pembagiannya mesin APM sebagai berikut:
1) Dua unit khusus untuk pasien lansia
2) Tiga unit khusus untuk pasien yang akan mencetak SEP Perjanjian.

33
 j. Setelah penambahan mesin APM, saat ini dua mesin APM didampingi
oleh satu orang petugas yang membantu proses pendaftaran pasien.
Proses pelayanan dengan menggunakan mesin APM rata-rata waktu yang
dibutuhkan pasien untuk melakukan proses pendaftaran ± 1 menit. Dan waktu
tunggu antrian menjadi ± 5-10 menit.

E. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

1. Pelayanan dan pendaftaran pasien rawat inap disebut juga
Admission.
Fungsi utama adalah menerima rujukan pasien dari Instalasi rawat
jalan dan Instalasi Gawat Darurat untuk dirawat inap di rumah sakit Pelni
dan sebagai tempat untuk mendapatkan informasi mengenai ketersediaan
tempat tidur secara real time dengan adanya sistem Bed Management.
Tata cara penerimaan dan pendaftaran pasien untuk rawat inap harus
wajar sesuai dengan keperluannya atau ada alasan/ indikasi rawat dari
dokter. Bilamana pasien sudah terdaftar sebagai pasien rumah sakit Pelni,
artinya pasien sudah memiliki nomor rekam medis di rumah sakit Pelni dan
memiliki surat rujukan rawat inap dari Instalasi rawat jalan atau Instalasi
Gawat Darurat.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
(ODC / One day care), sekurang kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnese, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan / atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

34
 - Ringkasan pulang ( discharge summary )
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

2. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3

kelompok :
a. Pasien gawat darurat ( emergency ) langsung dapat dirawat.
b. Pasien Perjanjian terencana seperti pasien yang akan tindakan
operasi, CAG / PCI, Kemotherapy, Endoscopy. Untuk perjanjian ini di
atur oleh case manager masing masing unit.
c. Pasien langsung yang berobat dari poliklinik, ini harus disesuaikan
dengan kondisi pasien. Jika kondisi kurang baik harus diarahkan
masuk rawat inap melalui IGD, jika kondisi aman bisa langsung ke
Admission Center untuk langsung proses rawat inap

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien

dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien yang akan
masuk rawat, menjamin kelancaran dan kelengkapan administrasi, serta
mempersingkat waktu pengurusan.

3. Beberapa hal yang perlu diperhatikan Untuk lancarnya proses

penerimaan pasien :
- Petugas yang kompeten
- Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut )
- Ruang kerja yang menyenangkan
- Lokasi yang tepat dan akses yang cepat dari Instalasi gawat
Darurat dan Instalasi Rawat Jalan.
4. Untuk memperlancar tugas – tugas unit kerja lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, harus memenuhi
hal-hal seperti berikut :

35
 a. Bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya pasien di rumah sakit.
b. Segera memberitahukan unit kerja perawatan yang berkepentingan
langsung akan diterimanya seorang pasien untuk perawatan.
c. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang
terpakai dan tersedia di seluruh ruang perawatan rumah sakit Pelni.
d. Rekam Medis lengkap dan terbaca disiapkan dan diserahkan ke unit
perawatan yang bersangkutan, meliputi :
 Lembar Identitas pasien
 Lembar rujukan/ indikasi rawat/ pengantar rawat inap
 Lembar General Consent
 Lembar pengisian resume medis
 Lembar Pengkajian awal (perawatan)
 Lembar/ formulir-formulir yang dibutuhkan oleh ruang perawatan
 Lembar lain (surat jaminan, kwitansi, dll)

5. Ketentuan Umum penerimaan pendaftaran pasien rawat inap :

a. Semua pasien menderita segala macam penyakit, selama ruangan

dan fasilitas yang mungkin memadai tersedia dapat diterima di rumah
sakit Pelni.
b. Sedapat mungkin pasien diterima di admission pada waktu yang
telah ditetapkan, kecuali kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
c. Tanpa indikasi rawat / diagnosa yang tercantum pada lembar rujukan
pasien tidak dapat diterima.
d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan / pernyataan biaya
dilakukan di Admission.
e. Pasien diterima apabila :
- Ada surat rujukan dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit Pelni.
- Dirujuk oleh dokter Instalasi Rawat Jalan.

36
 - Dirujuk oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

6. Prosedur pasien masuk untuk dirawat ( Admision )

a. Pasien urgent tetapi darurat

b. Pasien yang tidak urgent

Pasien yang sudah memenuhi syarat dan peraturan untuk

dirawat. Setiap saat dapat menanyakan pada admission apakah ruang
/ kamar perawatan sudah tersedia atau tidak tersedia. Apabila kamar
sudah tersedia, dan pada saat didaftarkan pasien akan mendapatkan
penjelasan / informasi tentang :

- General Consent.
- Tarif kamar dan rincian biaya lainnya
- Cara pembayaran
- Peraturan dan tata tertib selama dirawat
- Melengkapi administrasi
- Mengisi Formulir – formulir Pernyataan ( Document Consent )
sesuai aturan rumah sakit Pelni

Selanjutnya pasien didaftarkan sebagai pasien rawat inap

secara komputerisasi ( SIRS ), serta dipersiapkan berkas rekam medis.
Setelah keluarga / pasien menyelesaikan pembayaran deposit apabila
pasien membayar pribadi, menghubungi pihak penjamin bila pasien
dijamin oleh pihak ketiga yang sudah kerjasama dengan rumah sakit
Pelni.

Selesai administrasi pembiayaan, pasien diberi tanda pengenal /

gelang identitas pasien, kemudian pasien diantar petugas admission ke
ruang perawatan ( bila kondisi umum baik, dan tanpa pengawasan medis
didalam perjalanannya sampai ke ruang perawatan ), bila tidak minta
didampingi oleh petugas / perawat. Pada waktu pasien tiba di ruang
perawatan, melakukan serah terima dengan perawat di ruang perawatan.

37
F. Sistem Identifikasi dan Penomoran
Sistem Identifikasi merupakan identifikasi rekam medis pasien untuk
membedakan rekam medis pasien dengan pasien yang lainnya. Identifikasi
menggunakan sistem penomoran dan sistem penamaan.
1. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini
penting artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan menggunakan
system penomoran, maka informasi-informasi dapat secara runtut dan
meminimalkan informasi yang hilang.
Tujuan memberi nomor rekam medis pada dokumen rekam
medis adalah mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis
yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien kemudian datang
kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu
dengan mencari nomor rekam medis yang telah diberikan kepada
pasien.
Ada tiga macam pemberian nomor pasien masuk ( admision
number ) yang umumnya dipakai untuk rumah sakit. Dibawah ini
ditampilkan beberapa dari sistem nomor :
 Sistem Nomor Seri ( Serial Numbering System )
Sistem ini akan memberikan nomor baru setiap kunjungan ke rumah
sakit maupun ke setiap layanan di rumah sakit tersebut.
 Sistem nomor Unit ( Unit Numbering System )
Sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan, penunjang maupun pasien dirawat. Pasien
berkunjung pertama kali untuk berobat jalan ataupun dirawat, ia
akan diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya dan rekam medisnya tersimpan didalam satu
berkas rekam medis dengan nomor yang sama.
 Sistem Nomor Seri – Unit ( Serial Unit Numbering System )

38
 Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit, akan diberikan satu
nomor baru, tetapi rekam medis terdahulu digabungkan dan
tersimpan dibawah rekam medis dengan nomor yang paling baru.
Dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis. Bila rekam medis
lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, maka
tempat yang lama akan diberi petunjuk ( out guide ) yang
menunjukkan rekam medis disimpan atau dipindahkan. Tanda
penunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis
yang lama.

Hampir semua unit rekam medis di sarana pelayanan kesehatan lain

menggunakan sistem penomor ( Numbering System ) yang terbanyak
digunakan adalah sistem penomoran ( Unit Numbering System ), seperti
halnya di rumah sakit Pelni juga menggunakan unit numbering system
yaitu dengan memberikan satu unit nomor rekam medis untuk seumur
hidup kepada pasien untuk berobat keseluruh pelayanan yang ada di RS
PELNI. Dimana pada saat pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit
Pelni apakah sebagai pasien rawat jalan, pemeriksaan penunjang
maupun pelayanan rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor rekam
medis yang dikeluarkan secara otomatis dari SIRS yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan berikut dan seterusnya, sehingga rekam
medis pasien tersebut hanya disimpan didalam satu berkas rekam medis
dibawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan nomor rekam medis

diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah
pernah berkunjung ke rumah sakit Pelni untuk mendapatkan pelayanan.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke rumah sakit Pelni
sebelumnya dan sudah memiliki nomor rekam medis tidak akan diberikan
nomor yang sama dengan nomor yang telah tercatat dan dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang – kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
pasien diberikan lagi nomor rekam medis yang baru, padahal ia telah

39
 mempunyai nomor rekam medis, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor rekam medis baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor yang telah ada.

Sistem nomor unit ini dapat mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan, bilamana sistem penjajarannya
menggunakan terminal digit filling system. Rumah Sakit Pelni
mengunakan nomor sebanyak 6 digit dimulai dari 00-00-01 sampai
dengan 99-99-99 merupakan sumber ( patokan ) pemberian nomor yang
bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Nomor – nomor ini disimpan dalam
bank nomor secara otomatis akan dipakai setiap mendaftarkan sebagai
pasien di rumah sakit Pelni melalui program / SIRS.

2. Sistem Penamaan
Sistem Penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar
didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang
berobat ke rumah sakit. Di rumah sakit Pelni sistem penamaan dilakukan
dengan simple karena nama hanyalah salah satu identitas yang
membedakan pasien satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat,
dan nomor rekam medis pasien.
Sistem penamaan di Rumah Sakit PELNI adalah dengan menulis
nama langsung sesuai pada KTP atau Pasport, menggunakan huruf cetak
tidak mencantumkan title / jabatan / gelar, Perkataan Tn, Ny, Nn, An
kecuali bayi baru lahir yang sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis RS di Indonesia Revisi 2 Tahun 2006.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas adalah, Nama pasien
harus lengkap dan jelas sesuai dengan identitas yang ada seperti KTP
atau Pasport, Adapun nama pasien yang tercantum dalam data base
Rekam medis terdiri dari :
 Nama Pasien sendiri

40
  Nama Panggilan

G. Klasifikasi Penyakit
1. Klasifikasi kode penyakit
Klasifikasi penyakit adalah pengelompokan kedalam bentuk kode
dengan menggunakan huruf atau angka dan atau kombinasi huruf dan
angka dalam rangka mewakili komponen data penyakit.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
amnagemen dan riset di bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi – 10
International Clasification Deseases and health problem menggunakan
kombinasi huruf dan angka ( alpha numeric )
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu :
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak
dan tanggung jawab dokter ( tenaga medis ) yang terkait tidak boleh
dirumah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD – X
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau kurang

41
 lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien selesai
mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap, maka dokter
harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan
pengisian rekam medis unit rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan
tenaga kesehatan lainnya yang ada dimasing- masing unit kerja tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai dengan klasifikasi masing-masing.
- Koding penyakit ( ICD X )
- Pembedahan / tindakan ( ICD9 -CM )
- Koding Obat-obatan
- Koding Laboratorium
- Koding Radiologi
- Koding Dokter
- Koding alat-alat
- Dll

2. Fungsi dan Kegunaan ICD

Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan
digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk :
- Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan
kesehatan
- Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
- Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.

42
 - Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs ( Diagnosis Related
Groups ) untuk sistem penagihan pembayaran biaya layanan
- Pelaporan nasional dan Internasional morbiditas dan mortalitas
- Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi
perencanaan pelayanan medis.
- Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan jaman
- Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
- Untuk penelitian epidiologi dan klinis.

 Penggunaan ICD X
Dalam menggunakan ICD X, perlu diketahui dan dipahami
bagaimana cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan.
Pengkodean dijalankan melalui pentahapan mencari istilah di buku ICD
X volume 3, kemudian mencocokan kode yang ditemukan dengan yang
ada di volume 1. Petunjuk dan peraturan morbiditas serta petunjuk dan
peraturan kode mortalitas yang terdapat pada volume 2 ICD x
hendaknya dikuasai dengan bebar.
Secara garis besar proses pengkodean dijalankan antara lain
sebagai berikut

a. Peraturan Umum
Baca dan pahami berbagai macam konvesi tanda baca di
volume 2 adanya sistem klasifikasi ganda ( sistem dagger = tanda
sangkur, asterik = tanda bintang ), adanya inclusion, exclusion,
tanda baca titik titik, titik garis, berbagai tanda kurung ( kurung
biasa, kurung segi empat, dan kurung kurawal ) , NOS, NEC, use
additional code dan lainnya yang harus dijalankan sesuai perintah
tertulis di volume 1 dan 3.
Pada volume 3 banyak terdapat tanda kurung biasa ,tanda
tunjuk silang, dan tanda titik garis yang masing – masing

43
 mempunyai makna yang sangat berarti dan dapat mempengaruhi
penentuan pilihan kode yang benar dan akurat, dan cenderung
menimbulkan kesalahan pemilihan kode apabila pengkode tidak
mentaatinya.
b. Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode
- Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume
3 alphabetical index ( kamus ). Bila pernyataan adalah istilah
penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada bab I
- XIX dan XXI ( volume 1 ), gunakan ia sebagai leadterm untuk
dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari
pada seksi 1 index ( volume 3 ). Bila pernyataan adalah
penyebab luar ( external cause ) dari cedera ( bukan nama
penyakit ) yang ada di bab XX ( volume 1 ), lihat dan cari
kodenya pada seksi II di index ( volume 3 ).
- Lead Term ( kata panduan ) untuk penyakit dan cedera
biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi
patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata
benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata
panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang
diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim ( menggunakan
kata penemu ) yang tercantum didalam index sebagai
leadterm.
- Baca dengan seksama dan ikuti catatan yang muncul dibawah
istilah yang akan dipilih pada volume 3.
- Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “ () “ sesudah
leadterm ( kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan
mempengaruhi kode ).Istilah lain yang ada dibawah leadterm
( dengan tanda (-) minus = idem = indent ) dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata – kata
diagnostik hars diperhitungkan.

44
 - Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang ( cross references )
dan perintah see dan see also yang terdapat dalam index.
- Lihat daftar tabulasi ( volume 1 ) untuk mencari nomor kode
yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di index dengan
tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian
untuk karakter keempat itu ada didalam volume 1 dan
merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam index
( volume 3 ). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode
tambahan ( additional code ) serta aturan cara penulisan dan
pemanfaatannya dalam pengembangan index penyakit dan
dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
- Ikuti pedoman inclusion dan exclussion pada kode yang dipilih
atau bagian bawah suatu bab ( chapter ), kategori atau sub
katagori.
- Tentukan kode yang anda pilih.
- Lakukan analisi kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang
ikode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan
dokter tentang doagnosis utama diberbagai lembar formulir
rekam medis, guna menunjang aspek legal rekam medis yang
dikembangkan.

H. Pengolahan dan Analisa data

Di dalam proses pengambilan keputusan dalam mengatsi masalah
diperlukan memperhitungkan segala aspek, sehingga keseimbangan tujuan
dapat tercapai. Pada perkembangannya untuk mengambil keputusan harus
didasari pada hal yang ilmiah dan juga fakta ( evidence based ). Didalam
proses pengambilan keputusan sebenarnya dilakukan transpformasi dari data
yang telah diproses sehingga menghasilkan informasi. Transformasi data
menjadi informasi tersbut dapat dikatakan statistik.
Kata statistik dapat diartikan dalam berbagai macam arti, salah satu arti
adalah angka, yaitu gambaran suatu keadaan yang dituangkan dalam angka.

45
Angka dapat diperoleh dari laporan, penelitian atau sumber catatan medis.
Statistik dapat diartikan sebagai hasil dari perhitungan seperti rerata, median,
standar deviasi dan lain – lain, arti lainnya statistik adalah merujuk pada
metoda / teknik statistik dan teori.
Pada statistik dibedakan ukuran data, bila data diperoleh dari
keseluruhan subjek, misalnya data seluruh pasien rumah sakit atau data
seluruh penduduk dapat disimpulkan sebagai data populasi, yang disebut
sebagai parameter, namun apabila diambil sebagian saja dapat disebut
sebagai contoh atau sampel.
Penggambaran ( to describle ) data yang dikumpulkan disebut sebagai
statistik deskriptif, sementara prosedur statistik yang digunakan untuk
menggambarkan data dipopulasi berdasarkan hasil ukur terhadap data
sample disebut statistik inferensia. Baik statistik deskriptif maupunstatistik
inferensia untuk menampilkan informasi yang singkat maka akan sangat
tergantung pada metode yang dipilih.
1. Guna statistik
Untuk melakukan penelitian, baik ketika mendesign penelitian,
mengumpulkan data dan menganalisanya sampai pada interpretasi dan
presentasi. Juga dengan pengetahuan statistik seseorang dapat membuat
kesimpulan yang obyektif.
2. Data dan Informasi
Data adalah bentuk kata jamak, sedangkan bentuk tunggalnya adalah
datum. Data diperoleh melalui pencatatan ( recording ) terhadap berbagai
hal di rumah sakit. Pada prinsipnya data adalah hasil pengukuran terhadap
karakteristik yang diteliti, yaitu sesuatu yang bisa berupa kegiatan atau
kejadian atau ciri tertentu.
Pengukuran dapat dilakukan baik melalui penghitungan, misalnya
jumlah wanita ber KB atau melalui pengukuran dengan alat, misalnya hasil
pengukuran berat badan. Secara umum pengukuran tersebut diperoleh
melalui pengamatan atau observasi.
3. Macam Data dan sumbernya

46
 Data rumah sakit yang dikumpulkan secara rutin disebut data rutin.
Survey adalah sumber pengumpulan data yang sifatnya sewaktu-waktu.
Apabila data yang dikumpulkan oleh rumah sakit dan pihak lain
menggunakannya maka data yang dipakai adalah data sekunder, hal ini
berbeda bila peneliti menginginkan pengumpulan data yang memang
belum terkumpul di rumah sakit dan dilakukan pengukuran sesuai
kebutuhannyaa, maka dikatakan data yang dipakai adalah data primer.
Jadi pembedaa data primer dan sekunder dikaitkan dengan sumber
datanya.
4. Variabel
Pengamatan terhadap suatu karakteristik biasanya menghasilkan nilai
data beragam atau variasi, sehingga karakteristik itu dapat disebut sebagai
variabel, seperti data kelahiran bayi : berat badan, panjang bayi, golongan
darah,jenis kelamin, cacat ketidaknormalan sejak lahir.

I. Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1. Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis dengan cara menempelkan
print identitas pasien berupa stiker yang dicetak dari SIRS sesuai data
pasien pada waktu pendaftaran pasien pertama kali kunjungan ke rumah
sakit.
2. Label Warna
Pada map terdapat tempat untuk menempelkan stiker warna bernomor
berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam penyimpanan
dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai
berikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 Merah Tua

47
 3 Biru Dongker
4 Merah Muda
5 Biru Muda
6 Biru Tua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abu abu
3. Simbol berupa gambar ( lambang ) untuk Kode Penyakit Tertentu
Petugas Rekam medis akan memberikan simbol / lambang dengan
menggunakan stempel yang akan dibubuhkan pada berkas rekam medis
pasien di sudut kanan atas persis diatas barisan nomor rekam medis
sesuai dengan simbol yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai
berikut : contoh nya Simbol / lambang berupa gambar pita untuk berkas
rekam medis pasien dengan diagnosis HIV POSITIF ( SIDA )
a. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
b. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
c. Tulisan dan label Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam
medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan
menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun kunjungan
pasien sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut
tahun berapa pasien berobat terakhir.
d. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menempelkan nama pasien dari print out
berupa stiker yang dicetak melalui SIRS pada map rekam medis.
e. Singkatan
Penulisan singkatan pada lembar rekam medis harus memakai
singkatan yang sesuai dengan standar rumah sakit Pelni yang sudah

48
 disyahkan oleh Pimpinan rumah sakit serta sudah disosialisasikan
kepada petugas yang terkait.

J. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis seperti untuk
kepentingan pasien berobat kembali, maka petugas pendaftaran
mencetak treser sebagai permintaan berkas rekam medis yang dimaksud
untuk dikeluarkan dari rak penyimpanan oleh petugas penyimpanan.
Selanjutnya dicatat dalam buku pengeluaran berkas rekam medis ( buku
ekspedisi ), demikian pula bilamana menerima kembali dicek kembali
pada buku pengeluarannya juga.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke Instalasi rekam
medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir ( Bon pinjam ) yang
berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, unit kerja yang meminjam, nama orang yang
meminjam dan tanda tangan peminjam. Formulir tersebut sebagai formulir
pengajuan / permohonan peminjaman berkas rekam medis, dimana
formulir pinjam tersebut di letakkan pada “ outguide “ sebagai tanda
bahwa berkas rekam medis tersebut sedang dipinjam. Kemudian dicatat
pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis, sehingga pada
waktu berkas rekam medis dikembalikan petugas penyimpanan akan
kembali cek pada buku ekspedisi peminjaman untuk dicatat kembali
tanggal pemulangan serta nama dan tanda tangan petugas yang
mengembalikan berkas rekam medis.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Pelni adalah sistem
“desentralisasi”. Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan

49
 antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam map
yang berbeda pada lokasi penyimpanan yang berbeda pula. Hal
tersebut dikarenakan oleh posisi atau tempat yang berjauhan antar
ruang rawat inap dengan poliklinik ( rawat jalan ).
b. Sistem Angka Akhir ( Terminal Digit System )
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir
lazim disebut “terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor
dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka
yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri.

50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit

filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu
00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah
rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :

46-52-02 98-05-26 98-99-30

50
45-52-02 99-05-26 99-99-30

48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31

50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem

penyimpanan angka akhir, seperti:

 Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke

100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
 Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
 Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section
 Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
 Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
 Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
 Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
 Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan
51
 menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas
dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan,
bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu
memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-
pegawai yang bekerja di ruang penyimpanan rekam medis.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar
90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada
rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap
penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit).
Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04

-- -- -- -- --

52
 84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah

adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang
diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor
00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk
ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul pelindung yang digunakan di RS. Pelni untuk berkas
rekam medis rawat inap adalah dengan menggunakan sampul plastik
bening data medis yang berlogo RS PELNI yang dilengkapi denga 2 ( dua
) buah kancing, sehingga mencegal formulir rekam medis terkena cairan
dan tercecer.

6. Pelepasan Informasi
Dalam kaitan dengan pelepasan informasi, pengungkapan informasi
terdapat 3 masalah etik :
1. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui ( need to
know principle )
2. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak
tertentu ( lanket authorization ).
3. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur
pengungkapn sekunder ( secondary release ).

Secara tradisional, standar pengungkapan informasi adalah

kebutuhan untuk mengetahui. Apabila suatu perusahaan asuransi

53
menerima permintaan bayar dari seorang pasien bagi operasi yang
dijalaninya, maka surat permintaan informasi dikirimkan ke rumah sakit
dan profesional rekam medis / petugas yang ditunjuk memeriksa
legitimasinya secara seksama, ia akan :

- Membandingkan tanda tangan pasien pada surat tersebut dengan

tanda tangan yang telah diperolehnya pada saat perawatan.
- Meneliti tanggalnya untuk memastikan bahwa surat permintaan
tertanggal sesudah perawatan, sehingga dapat dipastikan bahwa
pasien menyadari atas informasi apa yang di otorisasikannya untuk
diungkapkan.
- Meneliti kebenaran bahwa perusahaan asuransi tersebut adalah
perusahaan yang sesuai dengan polis asuransi yang dimiliki oleh
pasien.
- Meneliti tentang informasi apakah yang diminta dan apakah peminta
memang berwewenang meminta informasi tersebut.

Profesional Manajemen Informasi Kesehatan kemudian melihat

dokumen dan memberikan informasi yang diminta. Sebagai contoh,
informasi tentang tanggal masuk dan keluar perawatan diagnosis
cholecystitis dan cholelithiasis, tindakan bedah cholecystectomy
diserahkan kepada perusahaan asuransi agar tagihan dapat dibayar.

Kini proses mengabstraksi informasi yang diperlukan tampaknya

sudah seringkali tidak ada lagi, dan dokumen disalin ( copy ). Sebagai
contoh pada kasus diatas riwayat anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat
saja disalin seluruhnya. Perlu diingat bahwa informasi tersebut dapat juga
berisikan tentang kebiasaan sosial, resiko genetik, riwayat dalam keluarga
dan lain-lain yang tidak ada hubungannya dengan tindakan bedah
dimaksud, sehingga dapat melanggar privasi.

Penyalahgunaan otorisasi yang tidak tertentu. Pasien kadangkala

menandatangani otorisasi yang tidak tertentu tanpa memahami

54
implikasinya. Peminta informasi kemudian dapat menggunakannya untuk
bertahun-tahun. Masalah pada kasus demikian adalah bahwa pasien tidak
dapat mengantisipasi penggunaan otorisasi tersebut dikemudian hari.

Pelepasan informasi kepada pihak lain ( secondary release ).

Masalah ini muncul semakin sering sejak era komputerisasi informasi
kesehatan. Suatu permintaan yang sah dapat diproses untuk pembayaran
tagihan asuransi, tetapi mungkin tidak menjamin keamanan di kemudian
hari. Peminta pertama dapat meneruskan informasi kepada pihak lain
tanpa otorisasi pasien lagi.

Dalam kaitannya dengan pengungkapan informasi pasien, peran

kaidah dasar moral sebagai berikut :

Autonomy, mengakibatkan profesional MIK harus memastikan

bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap
informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga.

Beneficence, mengakibatkan profesionalMIK harus yakin bahwa

informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya
dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
kepentingan pasien , misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran klaim.

Nonmaleficence, mengakibatkan profesional MIK harus yakin

bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwewenang
dan yang mungkin merugikan pasien misalnya, perusahaan asuransi
meminta informasi kesehatan untuk tujuan deskriminasi.

Justice, mengakibatkan profesional MIK harus menerapkan

ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang.

Selanjutnya UU praktik Kedokteran memberikan peluang

pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu pasal 48 ayat
(2) :

55
 - Untuk kepentingan kesehatan pasien
- Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum.
- Permintaan pasien sendiri.

Sedangkan pasal 11 Permenkes 269 / MenKes / Per / III / 2008,

menyatakan bahwa :

( 1 ) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

( 2 ) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam

medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang undangan.

Masalah ini muncul semakin sering sejak era komputerisasi

informasi kesehatan. Suatu permintaan yang sah dapat diproses untuk
pembayaran tagihan asuransi, tetapi mungkin tidak menjamin keamanan
di kemudian hari, oleh sebab itu setiap pasien yang akan dirawat inap
akan diwajibkan untuk mengisi satu formulir dimana salah satunya adalah
tentang pelepasan informasi. Formulir tersebut adalah Formulir General
Consent, yang akan diberikan dan diinformasikan oleh petugas Admission
( pendaftaran rawat inap ) dan akan diisi serta dilengkapi oleh pasien dan
atau keluarga inti penanggung jawab pasien.

7. Peminjaman Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis baik berkas rekam medis rawat
jalan maupun berkas rekam medis rawat inap mempunyai tata cara yang
sama, yaitu dengan menggunakan bon peminjaman yaitu dengan
menggunakan satu formulir ( bon pinjam ), yang berisi tentang : nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal peminjaman, keperluan peminjaman,
unit kerja yang meminjam, nama dan tanda tangan peminjam. Setelah

56
 formulir tersebut diisi petugas penyimpanan akan meletakan bon pinjam
tersebut pada outguide sebagai tanda bahwa berkas sedang dipinjam /
keluar. Setelah itu petugas rekam medis akan mencatat berkas rekam
medis pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis.
Pegiriman atau peminjaman berkas rekam medis untuk memenuhi
permintaan hanya untuk pasien rawat inap jika dibutuhkan, karena RS
PELNI sudah melaksanakan kegiatan alih media dengan cara scanner
baik BRM rawat jalan maupun BRM rawat inap.

Permintaan Pendistribusian
Pasien rawat jalan / IGD Sudah tidak ada peminjaman BRM
rawat jalan karena sudah dialih media
kan dengan scanner dan sudah
menggunakan system E-HR
Pasien rawat inap Oleh petugas yang meminjam dengan
datang langsung ke Instalasi Rekam
medis & Infokes

Administrasi Asuransi Oleh petugas yang meminjam dengan

datang langsung ke Instalasi Rekam
Medis & Infokes

Manajemen dan lainnya Oleh petugas yang meminjam datang

langsung ke Instalasi Rekam Medis &
Infokes

K. Pemisahan rekam medis in aktif

Instalasi Rekam Medis & Infokes tidak memiliki ruang penyimpanan yang
cukup luas. Sebagian mengalami keterbatasan ruang penyimpanan. Suatu
rencana yang pasti tentang pengelolaan ruang penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.

57
 Sesuai dengan Permenkes No 269 / MENKES / PER / III / 2008 dan
Keputusan Kepala rumah sakit Pelni No 052 / ARS / X / 1997, tentang
Penataan Dokumen RS Pelni, pasal 22, tentang batas waktu penyimpanan
berkas rekam medis di rumah sakit Pelni. Maka kegiatan penyusutan berkas
rekam medis dilakukan untuk menetukan berkas aktif yang masih harus
disimpan dan berkas rekam medis yang tidak aktif untuk disusutkan /
dikeluarkan dari ruang penyimpanan. Dan selanjutnya disimpan dalam rekam
medis elektronik.

L. Penyusutan
Penyusutan adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak aktif ke rak yang
tidak aktif, atau alih media elektronik
b. Menghapuskan berkas rekam medis yang telah dialih mediakan
dengan cara tertentu susuai ketentuan yang berlaku.
1. Tujuan kegiatan penyusutan
a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan berkas rekam medis jika sewaktu – waktu diperlukan
d. Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi
serta mengurang yang tidak bernilai guna.

2. Masa Penyimpanan berkas rekam medis

Masa penyimpanan berkas rekam medis di rumah sakit Pelni
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 ( lima ) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan, dilakukan pemilahan
terhadap data yang mempunyai nilai guna seperti :

Data klinis :
58
 - Ressume medis
- Laporan dan hasil proseur diagnostik dan terapeutik termasuk
laporan pembedahan, anestesi, identifikasi bayi
- Identitas pasien
- Formulir pengesahan untuk pelepasan informasi
- Formulir izin, otorisasi ( pemberian hak kuasa ), pernyataan General
Consent.

3. Jadwal retensi berkas rekam medis / Jadual Retensi Arsip (JRA)

Salah satu kegiatan yang diperlukan dalam penyusutan adalah
jadual retensi arsip ( JRA ). Jadual retensi arsip merupakan daftar
berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai Permenkes No 269 / PER / III / 2008 dan SK
kepala rumah sakit No 052 / ARS / X / 1997 tentang Penataan dokumen
RS pelni, pasal 23 sebagai dokumen pendukung jadual retensi seperti
pada lampiran buku ini.

M. Penghapusan Rekam Medis

Penghapusan atau Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal
isi maupun bentuknya. Kegiatan ini dilakukan oleh pihak ketiga namun tetap
memegang ketentuan yang telah ditetapkan.
Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis tidak aktif :
 Dibentuk Tim Pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang kurangnya : Ketata usahaan,unit
pelayanan, unit rekam medis dan komite medis
 Berkas rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.

59
  Membuat pertelaahan arsip bagi arsip / berkas rekam medis yang
telah dinilai.
 Membuat TOR untuk kegiatan pemusnahan yang diajukan ke kepala
divisi kemudian ke direktur medi dan persetujuan dari Direktur
Utama RS PELNI.
 Mengajukan kerja sama dengan pihak ke 3 ( tiga ) untuk
menghancurkan berkas yang akan dimusnahkan dalam hal ini kita
kerja sama dengan PT. Indo Arsip.
 Membuat berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada
pemilik rumah sakit dan kepada DirJen Yanmed DepKes RI

N. Bisnis Proses Rekam Medis dan Infokes

Registrasi Rajal Pengembalian Monitoring &

& Ranap BRM Evaluasi
3. Permintaan Data
3.Admissio
2. Pelaporan int & ekst
n
2. Reg IGD Eksternal
2.Casemix
1. Pelaporan Internal
1. Ranap
1.Reg Rajal
RM dan Tercapainya KPI
Infokes RM & Infokes
3, Casemixs 3. Scaning /
2. Ranap Filling
2. Coding

1. Rajal 1. Asembling

Penggunaan Pengolahan
BRM Data BRM

O. Key Performance Indikator ( KPI ) RM dan Infokes

60
 a. Respon time pelayanan Admission dari mendapatkan acc waiting list
ruang rawat inap sampai dengan pembuatan BRM dengan target waktu
≤ 10 menit.
b. Proses alih media berkas rekam medis rawat inap berhubungan dengan
rencana E-HR untuk pasien rawat inap dengan target akhir tahun 2016
100% berkas RM rawat inap sudah tersecaner.
c. Evaluasi tentang Incomplete Medical Record terutama untuk dokumen
yang benilai guna pada periode waktu perbulan dengan capaian Semua
BRM rawat inap yang kembali ke Rekam Medis lengkap 100 %. (Analisa
Kuantitatif )
d. Tercapainya ketepatan penyelesaian input coding INACBGs setiap
tanggal 10 pada bulan berikutnya untuk keperluan claim BPJS.
e. Evaluasi kelengkapan pengisian SOAP dan Informed Consent pada BRM
rawat inap tiap bulan ( sampling 10 BRM ), dengan capaian 100% .

P. Kaizen Rekam Medis dan Infokes

Berikut kaizen-kaizen yang sudah kami buat kan kami implementasikan
selama tahun 2015 sampai tahun 2016 :
a. Perbaikan Pelayanan BRM Rawat Jalan
b. Mengurai Penumpukan Pasien masuk rawat inap di Admission Center.
c. Kaizen Kolaborasi Bed Management
d. Zero kesalahan pembuatan SEP Rawat Jalan
e. Zero Pasien tidak Terpasang Gelang
f. Kaizen Kolaborasi Penjelasan General consent dan Tata Tertib dengan
menggunakan metode audio video visual.

61
 BAB V

LOGISTIK

A. Pengertian Logistik

Logistik disini dimaksudkan sebagai segala kegiatan perencanaan,

pengorganisasian dan pengawasan terhadap kegiatan : pengadaan,
pencatatan, penyimpanan, pendistribusian, pemeliharaan dan penghapusan
yang terkait dengan barang. Yang dilakukan secara efektif dan efisien untuk
mencapai tujuan organisasi.

Atas dasar tersebut logistik di Instalasi Rekam Medis & Infokes pada
prinsipnya dapat dibagi menjadi 3 hal, yaitu :
Kegiatan manajerial seperti merencanakan, pengorganisasian dan
pengawasan terhadap barang untuk menunjang kegiatan operasional
dikelompokkan seperti :
1. Alat tulis kantor, formulir cetakan :
 Jenis formulir pengisian identitas pasien
 Sensus harian
 Sensus kunjungan
 Lembar rekam medis
 Folder rekam medis
 Kartu kontrol dokter
 Kartu pasien RFID
 Formulir surat kematian
 Lembar surat keterangan lahir
 Continous form / kertas print ( Rawat Jalan dan Rawat Inap )
 Dll

62
 2. Barang Inventaris, seperti :
 Work station
 Personal Komputer
 Printer
 Mesin Fax
 Mesin foto copy
3. Barang investasi tidak termasuk dalam persediaan, namun disesuaikan
dengan nilai ekonomi dan anggarannya.
Kegiatan operasional adalah pengadaan, pencatatan, penyimpanan,
pendistribusian, pemeliharaan dan penghapusan.
Obyek adalah terhadap barang ( fisik ada ) dengan cara efektif dan
efisien untuk mencapai tujuan kesiapan berkas rekam medis lengkap.
Tujuannya adalah ;
 Mampu menyediakan barang sesuai dengan kebutuhan baik terkait
dengan jenis, spesifikasi, jumlah, waktu dan tempat.
 Mampu menyediakan barang ( berkas rekam medis, formulir –
formulir ) yang siap pakai
 Mampu menjaga kondisi barang tetap optimal
 Mampu mencegah dan mengambil tindakan antisipasi terhadap
berbagai penyimpangan yang ada.

B. Persediaan
Persediaan barang yang dibutuhkan untuk kegiatan pelayanan rekam
medis diawali dengan pengadaan kebutuhan barang. Diajukan setiap
bulannya pada tanggal 10 bulan berjalan melalui SIRS kepada unit pengelola.
Persediaan terutama adalah barang kebutuhan operasional pelayanan seperti
alatbtulis kantor, lembar rekam medis, formulir, kartu pasien ( emboss ),
komputer,printer, dll.

C. Pencatatan

63
 Pencatatan yang dilakukan adalah semua barang yang diterima dicatat
dalam buku barang masuk terhadap jenis barang yang tersedia, jumlah
barang yang dibutuhkan dan jumlah pemakaian barang barang serta sisa
barang yang tidak dapat digunakan.

D. Pendistribusian
Pendistribusian dilakukan tiap hari di awal jam kerja, berdasarkan
laporan dari unit kerja terhadap kebutuhan barang.

E. Penyimpanan
Penyimpanan adalah menyimpan barang yang diterima di suatu tempat
yang aman tertata dan mudah untuk diperoleh kembali.
F. Pemeliharaan
Pemeliharaan dilakukan terhadap barang yang tersimpan ditujukan
untuk tetap siap pakai dengan optimal terhadap barang yang disimpan / stock
G. Penghapusan
Penghapusan adalah kegiatan menghilangkan terhadap barang yang
sudah tidak digunakan lagi dengan menyisihkan / mengeluarkan dari tempat
penyimpanan untuk selanjutnya dikirimkan ke unit pengelola barang .

BAB VI

64
 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa

“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan
yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi
sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga
dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral

dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari
rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua

usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah
mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan
untuk menjamin:

65
 a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
 Tidak tersedia alat-alat pengaman;
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menerapkan program K 3 di

Instalasi Rekam Medis & Infokes RS Pelni adalah :

66
NO PEKERJAAN RESIKO PENGENDALIAN
1 Pendaftaran Pasien - Stress - Konsisten dengan SPO
- Kelelahan mata - Penempatan komputer
yang tepat
- Tension neck - Istirahat selingan sambil
menggerakkan leher
- Carpal tunnel - Posisi jari sejajar keyboard
syndrome - Posisi siku setinggi meja /
- Trigger finger
keyboard / mouse
- Penyediaan kursi
- Low Back Pain
ergonomis / dapat diatur
- Dermatitis - Mencuci tangan segera
setelah kontak dengan
pasien saat memasang
gelang identitas pasien.

2 Penyimpanan - Terjatuh - Penempatan penahan /

mengunci roll o pack saat
- Low back pain digunakan
- Terjepit roll ‘pack - Penyediaan topangan kaki
Kejatuhan berkas yang stabil
- Terbentur roll - Menggunakan masker
‘pack - Menggunakan sarung
- Terkilir tangan / segera cuci
- Gangguan tangan setelah mengambil
pernafasan berkas yang berdebu.
- Dermatitis - Pencahayaan yang cukup
- Kelelahan mata ( 300 lux )
- Suhu panas - Ventilasi / fan / AC

3 Pendistribusian & - Terpeleset - Lantai tidak licin

Pengembalian - Terjatuh - Penggunaan sepatu hak
- Low back pain rendah
- Menggunakan rak dorong /
dumwaiter
- Menggunakan masker
- Terjepit roll o’pack - Penempatan penahan /
mengunci roll o pack saat
digunakan
- Terkilir
- Menggunakan sepatu hak
rendah
- Gangguan
- Menggunakan masker
pernafasan
- Penggunaan sarung
- Dermatitis
tangan

67
 - Kelelahan mata
- Pencahayaan yang cukup
- Suhu panas ( 300 lux )
- Ventilasi / fan / AC
4 Pengolahan data / - Kelelahan mata - Penempatan komputer
pelaporan yang tepat
- Tension neck - Istirahat selingan sambil
menggerakkan leher
- Carpal tunner - Posisi jari sejajar keyboard
syndrome - Posisi siku setinggi meja /
keyboard / mouse
- Tringer finger
- Penyediaan kursi
- Low back pain ergonomis atau dapat
diatur

Dalam hal keselamatan bagi pekerja di Instalasi Rekam Medis dan Infokes ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan, khususnya di bagian penyimpanan rekam
medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian

penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas dalam retrieval.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
- Gunakan masker pada saat bekerja untuk menghindari terhisap nya
debu.

68
- Harus tersedia APAR di ruang penyimpanan BRM sesuai dengan
peraturan Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ).

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

69
A. Peningkatan dan Pengendalian mutu rekam medis
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek
yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu:
1. Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga
spesifik.
2. Kriteria :
Spesifikasi dari indikator.
3. Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi
yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik

70
 2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

B. Mutu Rekam Medis

Mutu rekam medis adalah kelengkapan dan ketepatan dari berbagai
sumber primer manajemen rekam kesehatan. Kualitas pelayanan pasien
cenderung berlawanan jika kelengkapan data / informasi yang benar tidak
tersedia untuk pelayanan pasien. Apalagi administrasi dan fungsi – fungsi lain
seperti evaluasi kinerja mutu klinis, sistem pembayaran dan riset menjadi negatif
tanpa kelengkapan dan keakuratan rekam medis. Untuk itu dilakukannya
analisis, sebagai contoh :

71
 1. Angka keterlambatan pengembalian rekam medis

UNIT KERJA : Pengolahan Data

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis .
NAMA INDIKATOR 1 : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal.
DEFINISI INDIKATOR : Angka keterlambatan pengembalian rekam medis
rawat inap 1x24 jam setelah pasien pulang rawat
inap.
KRITERIA
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan),
Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

72
 Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar
Pemantauan, dan Resep
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu

(Numerator) satu kali dua puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit.
PENYEBUT : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
(Denominator)

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya < 5 % rekam medis yang terlambat kembali ke
bagian rekam medis
UNIT KERJA : Pengolahan Data
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

2. Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis

NAMA INDIKATOR 2 : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

(Inkomplete Medikal record )

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
berkas rekam medis Rawat Inap.
KRITERIA : Semua berkas rekam medis rawat inap harus kembali ke
bagian rekam medis secara lengkap karena merupakan
bukti dokumentasi dari semua pelayanan selama di RS
PELNI.

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn
Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

73
 Pemantauan, dan Resep.
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam
(Numerator) Periode Waktu Tertentu.

PENYEBUT : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

(Denominator)

STANDARD : 5%
KETERANGAN : Jumlah ketidaklengkapan berkas rekam medis yang
kembali dari ruang rawat inap.

UNIT KERJA : Pendaftaran rawat inap ( Admission )

RUANG LINGKUP : Pemasangan gelang identitas

NAMA INDIKATOR 3 : Zero pasien rawat inap tidak terpasang gelang

identifikasi

DASAR PEMIKIRAN : Setiap pasien yang akan masuk rawat inap harus
sudah terpasang gelang identitas baik dari
Admission maupun dari IGD.
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian pasien yang masuk rawat inap
tidak terpasang gelang.
KRITERIA : Semua pasien yang masuk rawat inap harus
terpasang gelang identifikasi.
Inklusi : Semua pasien yang masuk rawat inap terpasang
gelang identifikasi.
Eksklusi : Semua pasien yang masuk rawat inap tidak
terpasang gelang identifikasi.
74
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah pasien tidak terpasang gelang identifikasi

(Numerator) dalam kurun waktu tertentu ( per bulan ).
PENYEBUT : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam
(Denominator) periode yang sama ( bulanan )

STANDARD 0%
KETERANGAN Zero pasien rawat inap tidak terpasang gelang
identifikasi
UNIT KERJA Registrasi Rawat Inap ( Admission )
RUANG LINGKUP Kejadian multi nomor rekam medis

NAMA INDIKATOR 4 : Angka kejadian multi nomor rekam medis

DASAR PEMIKIRAN : Pasien yang tercatat memiliki identitas nomor

rekam medis lebih dari satu unit, informasi yang
tercatat tidak berkesinambungan, sehingga
pelayanan yang diberikan tidak efektif
DEFINISI INDIKATOR : 1 unit Nomor rekam medis sebagai identifikasi
pasien hanya dimiliki oleh satu orang pasien,
untuk semua pelayanan yang diberikan.
KRITERIA : Setiap pasien berobat ke RS PELNI hanya boleh
memiliki 1 nomor rekam medis untuk kesemua
jenis layanan.
Inklusi : Satu pasien memiliki satu unit nomor rekam
medis.
Eksklusi : Nomor register
TIPE INDIKATOR : Rate Based

75
PEMBILANG : Jumlah nomor rekam medis lebih dari satu yang
(Numerator) ditemukan periode tertentu.
PENYEBUT : Jumlah nomor rekam medis baru periode tertentu.
(Denominator)

STANDARD : 0%
KETERANGAN : Zero pasien mempunyai nomer rekam medis lebih
dari 1 (satu )

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan

Medik; Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, Tentang
Rekam Medis, DEPKES 2008.

Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan

Medik; Peraturan Pemerintah No.290/Menkes/PER/III/2008, Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran , DEPKES 2008

Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia,

Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, DPP;
Jakarta 2007

76
77