Buku Pintar

BUKU PINTAR AKREDITASI SNARS EDISI I
PENERAPAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI DENGAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I
RSUD PASAR REBO
TIM AKREDITASI
RSUD PASAR REBO

TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan
ridho-Nya maka Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 telah selesai.
Dalam Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 ini berisikan tentang kebijakan panduan
dan prosedur yang berlaku di RSUD Pasar Rebo agar seluruh tenaga medis dan non medis
memahami dan melaksanakan standar yang berlaku serta mensosialisasikan secara ringkas
program-program Quality & Safety yang harus dilaksanakan oleh seluruh pegawai RSUD Pasar
Rebo, terutama yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya.
Terima kasih tak terhingga kami ucapkan terhadap semua pihak yang telah berkontribusi
dalam penyusunan buku saku ini. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu membukakan
mata dan hati kepedulian kita kepada sesama.
Jakarta, 22 Oktober 2019

Direktur Utama RSUD Pasar Rebo
dr. Isnindyarti, MKM
Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 2

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................ 2
DAFTAR ISI ........................................................................................ 3
AKREDITASI ........................................................................................ 5
VISI, MISI DAN TATA NILAI ................................................................................... 10
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)............................................................................ 11
• Regulasi ........................................................................................ 12
• Laporan Budaya Keselamatan .......................................................................... 17
• Struktur Organisasi ........................................................................................ 18
• Pemilik RSUD Pasar Rebo ............................................................................... 18
• Daftar Nama Manajemen .................................................................................. 19
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien(PMKP)............................................ 20
• Indikator Mutu RSUD Pasar Rebo .................................................................... 21
• Insiden Keselamatan Pasien .............................................................................. 22
• Cara Menentukan Level Risiko ......................................................................... 24
3. Kualifikasi dan Kewenangan Staf (KKS) ................................................................ 25
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ..................................................... 26
5. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) ............................................. 27
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) .......................................................... 28
7. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ......................................................................... 31
• Sasaran I : Mengidentifikasi pasien dengan benar ......................................... 33
• Sasaran II : Meningkatkan komunikasi yang efektif .................................... .. 33
• Sasaran III : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
(High Alert Medication) ................................................................................... 34
• Sasaran IV : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pada pasien yang benar ......................................................................... 39
• Sasaran V : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ........ . 41
• Sasaran VI : Pengurangan risiko jatuh ............................................................ 42
• Daftar obat yang mempengaruhi keseimbangan pasien dan meningkatkan
risiko jatuh ........................................................................................................ 45
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) ..................................... 47
2. Asesmen pasien (AP) .............................................................................................. 51
3. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)..................................................................... 54
4. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) ............................................................................. 62
5. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) ............................................................................. 64
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) ......................................... 68
• Daftar obat look alike / nama dan rupa mirip ................................................ 70
• Daftar obat sound alike / pengucapan mirip ................................................... 71
• Standar pengenceran elektrolit konsentrat ...................................................... 71

• Standar penyimpanan selain obat high alert ................................................... 72
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) .......................................................... 74
PROGRAM NASIONAL
1. Penurunan angka kematian ibu dan bayi serta peningkatan kesehatan ibu dan bayi
PONEK ...................................................................................................................... 75
2. Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS .................................................................. 76
3. Penurunan angka kesakitan TB .................................................................................. 77
4. Pengendalian resistensi antimikroba .......................................................................... 78
5. Pelayanan geriatri ...................................................................................................... 79
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT

(IPKP) .............................................................................................................................. 82

AKREDITASI
1 Apakah Akreditasi Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, ps 40

itu ? Untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit “WAJIB” diakreditasi secara berkala minimal setiap 3 tahun
sekali.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi RS

Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa rumah
sakit telah memenuhi standar akreditasi
Tujuan Akreditasi :
✓ Meningkatkan Mutu Pelayanan RS dan melindungi keselamatan pasien rumah sakit;
✓ Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya manusia di RS dan RS sebagai institusi;
✓ Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan; dan
✓ Meningkatkan profesionalisme RS Indonesia di mata internasional
Guna Akreditasi :
✓ Persyaratan perpanjangan izin operasional RS oleh pemerintah
✓ Persyaratan perpanjangan kerjasama dengan BPJS dan asuransi lain
✓ Persyaratan menjadi RS Rujukan
✓ Persyaratan menjadi RS Pendidikan
2 Apa yang perlu SNARS Ed 1 merupakan standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan
diketahui pada keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko
Standar Nasional
Akreditasi Rumah Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D) atau (W) atau (O) atau (S) atau kombinasinya
Sakit (SNARS) yang berarti sebagai berikut :
Ed 1 ?
(R) = REGULASI, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit
yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan direktur rumah sakit, ksan direktur
rumah sakit dan atau program.
(D) = DOKUMEN, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya
(O) = OBSERVASI, yang dimaksud dengan Observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan
hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = SIMULASI, yang dimaksud dengan Simulasi adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah
sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = WAWANCARA, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik. Direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit,
profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dll
3. Bagaimana Metode Penilaian Meliputi :
Metode Penilaian Kebijakan Pra Survei
Akreditasi ? 1. Ijin Operasional masih berlaku
2. Direktur adalah tenaga medis
3. Rumah Sakit beroperasi penuh 24 jam
4. Mempunyai Izin Instalasi Pengelolaan Limbah Cair (IPLC)

5. Semua tenaga medis pemberi asuhan mempunyai STR dan SIP
6. Bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan
keselamatan pasien.
Kebijakan survei
1. Wawancara dengan staf dan pasien
2. Pengamatan proses penanganan pasien secara langsung
3. Tunjauan terhadap kebijakan, prosedur, panduan praktek klinis, rekam medis, catatan
personel, kepatuhan terhadap perundang2an dan dokumen lain.
4. Tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja,
5. Pelaksanaan aktifitas telusur individu (mengevaluasi pengalaman perawatan)
6. Pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses diseluruh
organisasi (mis pengendalian obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan
berbahaya, atau sistem yang rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume tinggi/rendah
lainnya.
Kebijakan Survei Terfokus

Survei terfokus pada Penambahan satu atau lebih jenis layanan kesehatan, seperti: HD,
Hiperbarik, MRI, CT Scan, Kateterisasi Jantung, Kateterisasi Otak, Radioterapi,
Kemoterapi, Penambahan ruang > 25 %, Fisioterapi, Pusat pelayanan baru, Stroke center,
Luka bakar center, ICU, ICCU, PICU/NICU, Tahalasemi center, Pusat Layanan Jamntung
Terpadu dll
Jenis Surveior Akreditasi RS

1. Surveior Manajemen (MJ) yaitu tenaga medis yang ahli perumahsakitan untuk
BAB : PKPO, PMKP, TKRS,MFK, KKS
2. Surveior Medis (MD) yaitu para dokter spesialis , untuk BAB : ARK, AP, PAP,
PAB, PROGRAM NASIONAL (PONEK, TB, HIV, PPRA, GERIATRI), IPKP
3. Surveior Keperawatan (PW) yaitu para perawat untuk BAB : HPK, MKE,PPI,SKP,
MIRM
4. Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dll yang ditugaskan survei
terfokus.
Kebijakan Pasca Survei

1. Survei verifikasi dilakukan setiap tahun setelah survei ulang.
2. Survei ulang dilakukan setiap 3 tahun dan pengajuan survei paling lambat 3 bulan
sebelum habis masa berlaku sertifikat.
3. RS wajib membuat laporan kepada KARS bila terjadi :
a). Kejadian Sentinel paling lambat 2x24 jam, disertai RCA paling lambat 45 hari
b). Peningkatan Kelas RS
c). Perubahan nama RS
d). Perubahan katagori/jenis RS
e). Penambahan pelayanan spesialis/sub spesialis
f). Penambahan bangunan RS >25 %
4. Persyaratan 1. PARS 1
Akreditasi RS RS memenuhi persyaratan informasi dan data
(PARS) 2. PARS 2
RS menyediakan informasi yang lengkap dan akurat

3. PARS 3
RS melaporkan bila ada perubahan profil rs(data elektronik aplikasi survei) 10 hari
sebelum survei.
4. PRAS 4
RS mengizinkan memberikan akses kepada KARS untuk melakukan monitoring
terhadap kepatuhan stndar, melakukan verifikasi mutu dan keselamatan atau terhadap
laporan dari pihak berwenang.
5. PARS 5
RS bersedia menyerahkan data hasil monitoring dari Kemkes/Dinkes berupa berkas
asli/fotocopi legalisis.
6. PARS 6
RS mengizinkan pejabat KARS yg ditugaskan untuk mengamati proses survei secara
langsung, termasuk kunjungan tanpa pemberitahuan kepada RS sebelumnya.
7. PARS 7
RS bersedia bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dengan memberi
hasil pengukuran indikator mutu. Dengan demikian direktur dapat membandingkan
capaian indikator mutu klinis, manajerial dan SKP dengan RS lai melalui
SISMADAK.
8. PARS 8
RS wajib menampilkan status akreditasi dengan tepat, program dan pelayanan sesuai
dengan tingkatan status akreditasi melalui website atau promosi lain.
9. PARS 9
RS menyelenggarakan pelayanan pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko
atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat ata keselamatan staf.
5. Proses Survei RS SURVEI H – 7
B dengan Peserta - RS memerima email kesediaan penugasan surveior
Pendidikan - RS mengirim alamat aplikasi SISMADAK beserta akun user dan password kepada
surveior.
SURVEI H – 1
- Surveior sudah ada di hotel
- Pertemuan /Perkenalan Tim RS dengan surveior
- Siapkan LCD, prinet dan fasilitas internet
SURVEI HARI KE 1
1. Safety briefing, Indonesia Raya, sambutan direktur dan doa
2. Perkenalan dan pengarahan oleh KTS (Ketua Tim Survei)
3. Presentasi direktur ttg PMKP dan Prognas
4. Telaah Dokumen, akses aplikasi SISMADAK (siapkan komputer)
5. Manajemen telaah data medis dan keperawatan, telaah RM tertutup
6. Telusur :
a) Manajemen : Telusur Fasilitas dan Simulasi Code Red (bisa setiap hari).
b) Medis : Telusur ruang pelayanan pasien dan Code blue
c) Keperawatan : Telusur sistem PPI, MKE, MIRM, HPK & Code blue.
SURVEI HARI KE 2
1. Klarifikasi H1
2. Wawancara pemilik dan direktur (mutu dan keselamatan pasien, kewenangan pemilik,
laporan mutu dan kebijakan serta pengetahuan tentang PMKP)
3. Wawancara
a) Manajemen : TKRS, PKPO, MFK
b) Medis : PROGNAS
c) Perawatan : Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,MKE dan HPK

SURVEI HARI KE 3
1. Klarifikasi H2
2. Wawancara pimpinan institusi pendidikan (TKRS, KKS, IPKP)
3. Wawancara peserta didik (dipilih acak) digabung dengan proses supervisi dan akses
ke RM
4. Telusur :
a) Manajemen : sistem PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS
b) Medis : Ruang perawatan
c) Perawatan : sistem PPI, telusur SKP, MIRM, MKE, HPK
SURVEI HARI KE 4
1. Klarifikasi H3
2. Telusur
a) Manajemen : sistem PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS, pengawasan mutu
asuhan pelayanan
b) Medis : Ruang perawatan, Subjek penelitian, ARK, AP, PAP, PROGNAS
c) Perawatan : sistem PPI,, Pengawasan program penelitian, SKP, HPK, MKE,
MIRM
SURVEI HARI KE 5
1. Klarifikasi dan Masukan H4
2. Telaah KKS (diambil acak, bisa dilanjutkan simulasi Code Blue ata Code Red)
3. Telusur lanjutan
4. Exit conference
SURVEI H+1
- Koordinasi tim dan mengunggah laporan
- Akses SISMADAK sp H+3
6. Kegiatan Telusur 1. TELUSUR INDIVIDU
Apa yang dilakukan surveior :
- Mengikuti proses asuhan, tata laksana, dan pelayanan yang diberikan selama
berobat di RS (telaah RM).
- Mengkaji inter relasi antar disiplin dan antar departemen, antar program, antar
pelayanan atau unit, dan fungsi penting lainnya dalam asuhan pelayanan.
- Mengevaluasi kinerja proses yang relevan, denga fokus khusus pada integrasi da
koordinasi proses2 yang berbeda namun berkaitan.
- Usahakan pasien kelompok 5 diagnosis teratas atau Prognas.
- Atau pasien yang berkaitan dengan telusur sistem seperti sistem PPI dan farmasi.
- Atau pasien lintas program : pasien yang dijadwalkan tindak lanjut di rawat
jalan/puskesmas, pasien yg meninggalkan RS dari atau kedalam rangkaian
pelayanan, pasien yang mendapat asuhan dari mahasiswa ata residen atau pasien
protokol penelitian.
2. TELUSUR SISTEM
3. TELUSUR SISTEM KEFARMASIAN
4. TELUSUR SISTEM PPI
5. TELUSUR SISTEM MFK
6. TELUSUR KAMAR OPERASI
7. TELUSUR UNIT CSSD
8. TELUSUR ENDOSKOPI
9. dll

KERANGKA SKENARIO SURVEI
STANDAR BERFOKUS PADA PASIEN STANDAR MANAJEMEN RUMAH

SAKIT
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pelayanan(ARK) (PMKP)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Asesmen Pasien (AP) 3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) (MFK)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
(MPO) 6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 7. Integrasi Pelayanan Kesehatan dalam Pendidikan
8. (IPKP)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN PROGRAM NASIONAL
(SKP)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien 1. Sasaran I : Penurunan Angka Kematian bayi dan
2. Peningkatan Komunikasi Efektif Peningkatan Kesehatan Ibu melalui program
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai PONEK (Pelayanan Obstreti Neonatal Emergensi
(High Alert Medication) Komprehensif)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien 2. Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan
operasi. HIV/AIDS
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan 3. Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan
kesehatan Tuberculosis melalui Program TB DOTS (Directly
6. Pengurangan pasien jatuh Observe Therapy of Shorcourse)
4. Sasaran IV : Pengendalian Resistensi Antimikroba
(PRA)
5. Sasaran V : Pelayanan Geriatri

VISI, MISI DAN TATA NILAI
VISI : MISI :
1. Memberikan pelayanan spesialistik
“ Menjadi rumah sakit rujukan terbaik dalam pelayanan
yang terbaik;
spesialistik menuju jakarta kota maju dan sehat “. 2. Mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien serta petugas;
TATA NILAI DI RSUD PASAR REBO : “RSPR” 3. Memberikan fasilitas pelayanan yang
1. RESPONSIF : adalah cepat tanggap dalam modern, aman, terintegrasi, efektif, dan
efisien;
memberikan pelayanan kesehatan pada pengunjung. 4. Meningkatkan sumber daya manusia
2. SINERGIS : adalah kerjasama antar setiap unsur di (SDM) yang professional di bidangnya;
lingkungan RSUD Pasar Rebo dalam memberikan 5. Menjadi rumah sakit pendidikan dan
penelitian berstandar internasional; dan
pelayanan prima sehingga meningkatkan
6. Menerapkan tata kelola yang
kepercayaan pengunjung. professional, akuntabel, dan transparan.
3. PROFESIONALISME : adalah disiplin dalam
melayani pengunjung demi menjaga kualitas jaminan FALSAFAH :
“ Melayani professional dengan sepenuh
pelayanan hati“.
4. RIDI : adalah rela hati / ikhlas dalam memberikan
pelayanan kesehatan. MOTTO :
“ Kami Peduli Kesehatan Anda “.
POLA PIKIR SURVEI

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
1. Dokumen yang 1. Surat pernyataan direktur

harus disiapkan 2. Bahan presentasi direktur tentang PMKP
RS 3. Data
4. Notulen rapat PMKP 12 bulan
5. Data surveilan PPI
6. Program Manajemen risiko fasilitas dan lingkungan serta reviewnya
7. Daftar departemen/instalasi/unit layanan yang ada di RS
8. Bagan Organisasi
9. Denah/peta bangunan RS
10. Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama,diagnosis, usia, tanggal masuk,
DPJP, dan unit/pelayanan (diperbaruai setiap hari selama survei)
11. Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya termasuk operasi di Kamar
Operasi, Day Surgeries, Kateterisasi jantung, Endoskopi/Kolonoskopi (setiap hari
diperbarui selama survei)
12. Nama kontak person yang dapat membantu surveior dalam telusur.
13. Nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping Surveior
14. Daftar semua pegaeai (nama, tenggal penerimaan kerja, titil pekerjaan dan lokasi
kerja)
15. Daftar semua dokter yang bukan pegawai RS (nama, unit pelayanan tempat kerja,
tenggal pengangkatan, SIP dan STR)
16. Daftar PPK, Pathway, atau protokol untuk program prioritas , 20 setiap KSM.
17. Contoh formulir Rekam Medis
18. Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar unutk setiap surveior)
19. Daftar semua mahasiswa kedokteran, keperawatan, trainee, dan program pelatihan
fellow.
20. Daftar terkini mahasiswa kedokteran, keperawatan, trainee, dan program pelatihan
fellow.
21. Daftar dosen supervisor/penanggungjawab berdasarkan spesialis dan katagori
pengangkatan staf medis.
22. Regulasi otorisasi menulis/mengisi rekam medis. Rekam medis yang diisi oleh
mahasiswa, koas, dan residen, trainee untuk setiap tingkat pendidikan, dengan
tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penganggung jawab yang
melakukan supervisi (dokter penanggungjawab) dan ditandatangani juga dengan
mencantumkan tanggal dan waktu.
23. Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi
a) Protokol yang disetujui dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12 bulan
sebelum survei.
b) Protokol terbuka lainnya saat survei.

REGULASI
SPI/ PANITIA/ KOMITE/TIM
Pedoman Kerja
Program
Laporan
SPI Komite Medik Komite Komite Etik
Keperawatan
Komite Mutu & Komite PPI Komite PPRA Komite NAKES

KP Lain
Komite Etik & Komite Etik & KOMKORDIK Tim Farmasi &
Penelitian Hukum Terapi
Tim Geriatri Tim Ponek Tim HIV AIDS Tim Rekam

Medis
Tim TB Dots Tim PKRS

PEDOMAN
• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• Pedoman Kerja
• Format Margin : Top 2,54 cm, Bottom 2,54 cm, Right 2,54 cm, Left 2,54 cm. Kertas A4,
Font Bookman Old Style
• Size Tulisan
- Cover : Judul (28), RSUD Pasar Rebo, Jl.TB Simatupang (16)
- Judul per lembar per halaman (14)
- Isi (12)
- Pencantuman Halaman (10) : Letak halaman di atas tengah
- Spasi antar baris 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
• Tata naskah sesuai dengan PerGub 94 Tahun 2016, disesuaikan dengan standar akreditasi
rumah sakit yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur No. 207 Tahun 2019.

LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN
Laporan adalah tindakan yang dilakukan untuk melaporkan kejadian atau insidn dari budaya
keselamatan. Laporan meliputi:
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate), contoh: memaki dengan kata kasar
2. Perilaku yang mengganggu (Dispruptive), contoh: Mengomentari pekerjaan teman didepan
pasien, raut muka yang kurang enak karena banyak pasien dll.
3. Perilaku yang melecehkan (harassment), contoh melayani pasien berdasarkan Ras
4. Pelecehan seksual, contoh : mengomentari perwat perempuan
LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN
Setiap pegawai melaporkan kejadian tentang budaya keselamatan ke

Koordinator, yaitu
1. Kejadian kepada pengunjung
2. Kepada teman kerja baik sesama profesi maupun dengan prosesi
lainnya
Koordinator melakukan klarifikasi tentang kejadian yang dilaporkan
Setiap coordinator ruangan melakukan pelaporan tentang budaya

keselamatan
Laporan dibuat satu bulan sekli setiap awal bulan, walaupun laporan tidak
ada kejadian (nihil)
Isi atau cek list sesuai dengan kejadian dan laporkan tindakan yang telah
dilakukan

STRUKTUR ORGANISASI
RSUD PASAR REBO
PEMILIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT

KHUSUS DAERAH KELAS A DAN KELAS B
No Jabatan Nama
Kepala Dinas Kesehatan Prov. DKI
1 dr. WIDYASTUTI, MKM
Jakarta
Wakil Kepala Dinas Kesehatan Prov.
2 Dra. KHAFIFAH ANY,Apt, MARS
DKI Jakarta
Tim Dewan Pengawas Rumah Sakit 1. Proft. Dr. dr. AMAL CHALIK SJAAF, SKM, Dr.PH
3 Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus 2. dr. AHMAD HARYADI, M.Sc
Daerah 3. DR. drg. SONYA PRIYADHARSINI, M.Si
Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 18

DAFTAR NAMA MANAJEMEN RSUD PASAR REBO
No Jabatan Nama
1 Direktur dr. ISNINDYARTI, MKM
2 Wakil Direktur Pelayanan dr. DEWI R. ANGGRAINI, M.Kes, MPH
3 Kepala Bidang Pelayanan Medik dr. EKONUGROHO BUDHI PRASETYO
Kepala Instalasi Rawat Inap & Kamar
a dr. DJAMAL ABDUL MUIS, SH, MH
Bersalin
b Kepala Instalasi Rawat Jalan dr. ANCUS NAINGGOLAN
c Kepala Instalasi Bedah Sentral dr. DESRO RIVANI
d Kepala Instalasi Gawat Darurat dr. M. FAIZ SATRIA WIBOWO
e Kepala Instalasi Perawatan Intensif ─
4 Kepala Bidang Keperawatan NAPSIAH, S.Kep, Ners
a KSP Keperawatan Rawat Inap ROSMIATI, S.Kep, Ners
b KSP Keperawatan Rawat Jalan NINA HERLINA. S.Kep, Ners
KSP Keperawatan Rawat Intensif, IBS &
c EKI MANGGARWATI, S.Kep, Ners
IGD
5 Kepala Bidang Penunjang Medik dr. DESMA ERI, MARS
a Kepala Instalasi Radiodiagnostik dr. YENNI RAHMAWATI, Sp.Rad
b Kepala Instalasi Laboratorium dr. SUCI SETIAWATI, Sp.PK
c Kepala Instalasi Gizi IRA REVERAWATI, SKM
d Kepala Instalasi Penunjang Non Klinik IBNU UZAIL YAMANI, SKM, M.Kes
e Kepala Instalasi Rekam Medik INDRI WAHYUNI
f Kepala Instalasi Farmasi EKA MARTHA SARI, S.Farm, Apt.
6 Wakil Direktur Keuangan & Umum ─
7 Kepala Bagian Keuangan & Perencanaan drg. ENDAH PURWANINGTIAS, MARS
a KSP Perbendaharaan SUYATNO
b KSP Akuntansi & Pajak SUKI WANDOYO, SE, Ak
c KSP Anggaran & Perencanaan AHMAD MUSTAURID
d KSP Mobilisasi Dana ARI PUTERA NEGARA, SKM
e KSP Sistem Informasi Manajemen (SIM) ─
8 Kepala Bagian Sumber Daya Manusia BAMBANG MULDIYATNO, S.Sos, MARS
a KSP Kepegawaian SYAWALUDIN, SH
b KSP Pendayagunaan Pegawai GRACE TIARAMUDI RUKININGSIH, S.IP

c KSP Pendidikan & Pelatihan HENDRA MAULANA, S.Kep
9 Kepala Bagian Umum & Pemasaran BRATA MANGGALA, SE
a KSP Kesekretariatan & Legal Drs. M. NADIRSYAH, MM
b KSP Rumah Tangga & Perlengkapan SUHADI, AMG
c KSP Pemeliharaan Sarana IBNU KRISTIANTO, ST
d KSP Pemasaran & Informasi UNJUK KITA MERDA, AMK
e Pejabat Pengadaan drg. CHRISTINA INDRARINI, MM
10 Ketua Komite Medik dr. GOTOT SUMANTRI, Sp.S
11 Ketua Komite Keperawatan IDAWATI ROMATIAR, S.Kep, Ners
12 Komite Tenaga Kesehatan Lain HERU SURONO
13 Ketua SPI (Satuan Pengawas Internal) drg. EMMY DAMARYANTI, MARS
13 Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien drg. ROSIAH, MARS
Ketua Komite PPI (Pencegahan & Pengendalian
14 dr. FITRY HAMKA, M.Kes, Sp.PK
Infeksi)
Ketua Komite PPRA (Program Pengendalian
15 dr. NUGROHO BUDI SANTOSO, Sp.PD
Resisten Antimikroba)
16 Ketua Komite Etik & Hukum dr. DJAMAL ABDUL MUIS, SH, MH
17 Ketua Komite Etik Penelitian dr. SUBAGYO, Sp.P
18 Ketua Komkordik (Komite Koordinasi Pendidikan) dr. ULUL ALBAB, Sp.OG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menentukan dan mengelola program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau seluruh unit kerja di rumah sakit.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko
Komite mutu dan keselamatan pasien menentukan prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk RS berdasarkan high risk, high volume dan problem prone serta mendukung visi misi dan renstra rumah sakit.
INDIKATOR MUTU dipilih sebagai area prioritas yang akan diukur untuk seluruh Rumah sakit.

INDIKATOR MUTU RSUD PASAR REBO
I INDIKATOR AREA KLINIS STANDAR
1 Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Medis untuk Pasien Baru Rawat Inap < 24 jam 96%
2 Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan untuk Pasien Baru Rawat Inap < 24 jam 100%
3 Pemberian ASI Exclusif selama Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit 100%
4 Saran Konseling Berhenti Merokok pada pasien gagal Jantung 100%
5 Insiden kesalahan setting program hemodialisa 0
6 Ketersediaan obat & alat kesehatan emergency di ruang Resusitasi IGD 100%
7 Angka pelaporan laboratorium kritis untuk analisa gas darah dan elektrolit 90%
8 Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah transfusi 100%
9 Pemeriksaan ulang radiologi ≤ 10‰
10 Ketidaksesuaian diagnosa pre operasi dan pasca operasi < 10%
11 Angka penundaan operasi ≤ 5%
12 Kelengkapan Asesmen pre anestesi 80%
13 Kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan 100%
14 Tidak adanya angka kesalahan pemberian obat (medication Error) 100%
15 Kesesuaian penulisan resep terhadap Formularium Nasional 90%
16 Infeksi aliran darah (IAD) < 10 ‰
17 Ventilator asociated pneumoni (VAP) < 10 ‰
18 Infeksi saluran kemih (ISK) < 10 ‰
19 Angka Phlebitis <9%
20 Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) <2%
21 Pasien yang kembali ke Instalasi pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam ≤2
22 Kelengkapan pengisian pengkajian formulir KIE 80%
23 Kelengkapan pengisian daftar tilik transfusi darah pada pasien yang membutuhkan pelayanan
100%
transfusi darah
II INDIKATOR AREA MANAJEMEN STANDAR
1 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) <3%

2 Kepuasan pasien Rawat Inap > 90%
3 Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
4 Waktu tunggu pelayanan di rawat jalan ≤ 60 menit 60%
5 Waktu tanggap pelayanan tenaga medis di gawat darurat ≤ 5 menit
6 Pemberian Aspirin pada pasien AMI 100%
7 Utilisasi peralatan kedokteran canggih ≤ 80%
8 Edukasi hand hygiene 70%
9 Kejadian tertusuk jarum suntik dan benda tajam bekas pakai ≤ 5%
10 Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, Sentinel 80% ≤ 2x
24jam
11 Tingkat kepuasan karyawan 80%
12 Tersedianya data kehadiran pegawai 100%
13 Laporan 10 besar penyakit 100%
tergambar
14 Cost Recovery Rate > 60%
15 Memenuhi permintaan barang pakai habis non alkes 80%
16 Pengadaan alat kesehatan habis pakai 80%
17 Pengecekan APAR 100%

18 Kualitas limbah cair 100%
19 Kualitas udara ambient 100%
20 Angka kecelakaan kerja 0%
21 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 90%
22 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90%
23 Respone time menjawab surat masuk 90%
24 Meningkatkan kepuasan pelanggan rawat jalan 4 dari skala
5
25 Respone time menjawab komplain dalam waktu 10-30 menit 80%
26 Tercapainya penyelesaian evaluasi pegawai non PNS 100%
27 Tercapainya pelatihan pegawai 20 jam/tahun 70%
28 Kredensial tenaga staf medis baru 100%
29 Evaluasi staf medis 95%
30 Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan (Unaudited) 100%
31 Ketepatan penyampaian laporan keuangan 100%
32 Penyampaian laporan perubahan perencanaan 85%
33 ketepatan penyampaian klaim 100%
34 Kepuasan pasien dan keluarga 80%
35 Kecepatan respon terhadap komplain 75%
III INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
1 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi, salah orang dan salah tindakan operasi
100%
2 Kepatuhan terhadap hand hygiene 70%
3 Angka kesalahan identifikasi pasien 0
4 Angka Insiden karena salah komunikasi 0
5 Angka Ketidaktepatan Pemberian obat High Allert 0
6 Tidak adanya pasien jatuh 100%
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah yang dimaksud Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden adalah setiap
Insiden Keselamatan kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
Pasien? mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden meliputi 5 jenis (Permenkes No 11/2017)
▪ Kejadian Potensial Cedera (KPC)
▪ Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
▪ Kejadian Tidak Cedera (KTC)
▪ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
▪ Kejadian Sentinel
2. KPC Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi / situasi sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
▪ Contoh : Defibrilator diruang IGD ditemukan rusak saat pengecekan berkala.
3. KNC Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Suatu insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien/pegawai.
▪ Contoh : Transfusi darah yang hampir diberikan kepada pasien yang salah.

4. KTC Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah Suatu insiden yang sudah terpapar tetapi
tidak menimbulkan cedera.
▪ Contoh : Transfusi darah yang diberikan kepada pasien yang salah tetapi tidak
terjadi reaksi transfusi/cedera pada pasien.
5. KTD Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Suatu insiden yang sudah terpapar dan
menimbulkan cedera.
▪ Contoh : Transfusi darah yang diberikan kepada pasien yang salah tetapi
menimbulkan reaksi transfusi atau cedera.
6. SENTINEL Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
kehilangan fungsi permanen atau cedera yang serius dan kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit
penyerta.
▪ Contoh :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri, kematian janin
cukup bulan.
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
o Transfusi darah yang diberikan kepada pasien yang salah dan meyebabkan
kematian pasien tersebut.
7. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?
Risiko yang teridentifikasi dan dapat segera ditangani harus segera diambil
langkah penanganannya (lihat grading risiko dibawah)
Bila terjadi kejadian Sentinel harus dibuar Root cause analysis (RCA), tidak lebih
dalam 45 hari setelah kejadian.

8. Bagaimana cara ➢
Gunakan form Laporan insiden
melaporkan suatu ➢
Nyatakan fakta seperti yang anda tahu
insiden keselamatan? ➢
Jelaskan masalah dengan lengkap
➢
Jika anda memiliki rekomendasi untuk mencegah hal ini terjadi lagi , silahkan
berikan
9. Apa yang dilaporkan ? - Insiden pasien aktual, kesalahan, kecelakaan kerja, kejadian efek samping obat
harus selalu dilaporkan.
- Setiap masalah keselamatan lain, termasuk penundaan, keamanan, isu
pengunjung /keprihatinan yang lain.
10. Siapakah yang Melapor ▪ Yang melapor disebut Pelapor, adalah SEMUA STAF atau setiap orang yang
? bekerja untuk kepentingan RSUD Pasar Rebo (termasuk outsource,
mahasiswa, sukarelawan dll) yang menemukan insiden ataupun terlibat
didalamnya.
▪ Formulir insiden harus dilengkapi oleh orang yang terlibat atau orang lain yang
sesuai.
▪ Formulir insiden dapat diperoleh pada masing-masing unit kerja dan komite
mutu.
▪ Semua staf mempunyai kewajiban untuk menjaga kerahasiaan dalam
hubungannya dengan insiden yang terjadi dan investigasi selanjutnya.
▪ Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam.
11. FMEA Failure mode and effect analysis (analisis efek modus kegagalan) : adalah suatu
metoda yang dipakai untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan kemungkinan
kegagalan dalam suatu proses.
12 Ruang lingkup ▪ Pasien, staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang
manajemen risiko bekerja di rumah sakit
▪ Fasilitas dan lingkungan rumah sakit
▪ Bisnis rumah sakit
CARA MENENTUKAN LEVEL RISIKO

1. Tetapkan frekuensi (probabilitas)
2. Tetapkan dampak
3. Tentukan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Matriks grading risiko

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
signifikan (1) (2) (3) (4) (5)
Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan) (5) Moderat Moderat Tinggi Extreme Extreme
Sering terjadi (beberapa kali terjadi) (4) Moderat Moderat Tinggi Extreme Extreme
Mungkin terjadi ( 1-2 kali/tahun)(3) Rendah Moderat Tinggi Extreme Extreme
jarang terjdi (>2-5 kali/th (2) Rendah Rendah Moderat Tinggi Extreme
sangat jarang terjadi (>5 kali/tahun (1) Rendah Rendah Moderat Tinggi Extreme

TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
LEVEL RISIKO TINDAKAN

Extreme (Sangat Tinggi) 1. Risiko ekstreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari
2. Membutuhkan tindakan segera
3. Perhatian sampai ke direksi dan Komite Nasional Keselamatan Pasien
High (Tinggi) 1. Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari
2. Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera
3. Membutuhkan perhatian top manajemen
Moderate (Sedang) 1. Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
2. manajer sebaiknya menilai dampak biaya dan kelola klinik
Low (Rendah) 1. risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
2. Diselesaikan dengan prosedur rutin
PATUHI SPO AGAR TERHINDAR DARI

KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN
!!!!!!!!
KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda ketahui Kualifikasi dan Kompetensi Staf adalah persyaratan pendidikan, kompetensi,
tentang Kualifikasi dan kewenangan, ketrampilan, dan pengalaman Staf untuk memenuhi kebutuhan
Kompetensi Staf (KKS) memberikan asuhan kepada pasien. Setiap staf mempunyai tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas dan fungsinya, dalam hal ini kompetensi dan
?
kewenangannya menjadi dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan
dan kreteria untuk evaluasi kinerja staf.
Kelengkapan KKS ini meliputi :
1. STR
2. SIP
3. SPK
4. RKK
5. Ijazah
6. Sertifikat Pelatihan
2. Apa yang anda ketahui Orientasi Pegawai adalah Suatu kegiatan yang dilakukan untuk memperkenalkan
tentang Orientasi pegawai baru pada pekerjaan dan instansi (rumah sakit) tempatnya bekerja agar
Pegawai ? mereka mengetahui dengan benar segala sesuatu tentang rumah sakit serta
memahami tanggung jawab pekerjaan klinis atau non klinis untuk mencapai misi
rumah sakit.

Orientasi pegawai dilakukan melalui :
1. Orientasi Umum meliputi pemberian informasi tentang rumah sakit,
kepegawaian, mutu, keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian
infeksi
2. Orientasi Khusus meliputi pemberian informasi mengenaiseluruh kegiatan
yang dilakukan di unit kerjanya
3. Apa yang anda ketahui File Kepegawaian memuat :
tentang Kelengkapan Isi 1. Kualifikasi meliputi Proses Rekrutment (Surat Lamaran, hasil TPA, MMPI,
File Pegawai ? Wawancara dan test kesehatan), SK Pengangkatan (SK Kontrak – Tetap), SK
Penempatan Kembali
2. Pendidikan meliputi Ijazah dan verifikasinya
3. Pelatihan meliputi Sertifikat Pelatihan
4. Kompetensi Staf meliputi Bukti Kredensial (khusus Nakes) berupa Usulan
dan Proses Kredensial, Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan
Klinis (SPK), STR, SIP dan Verifikasinya
4. Apa yang dimaksud 1. OPPE (Ongoing Profesional Practice Evaluation)
dengan OPPE ? 2. OPPE adalah sebuah alat skrining (penapis) yang digunakan untuk
mengevaluasi kewenagan klinis dari para profesional pemberi asuhan di
rumah sakit, dalam melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
3. Proses evaluasi ini dilakukan secara terus menerus terhadap praktisi
professional dilakukan secara secara obyektif dan berbasis bukti.
5. Apa saja ruang lingkup 1. Perilaku
OPPE ? 2. Pengembangan Profrsional atau Kompetensi
3. Kinerja Klinis
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
JALUR EVAKUASI
❖ Gas Medik berjalan menuju arah barat, belok kanan ke arah utara, kemudian belok kanan menaiki
tangga darurat menuju lobby lantai 1 gedung lama menuju halaman luar / lapangan upacara dan
halaman gedung baru.
❖ IPSRS berjalan menuju arah lapangan depan gedung parkir baru/belok kanan menuju lobby lantai 1
gedung FO menuju halaman luar / lapangan upacara.
❖ Logistik, koperasi berjalan lurus keaarah lapangan upacara depan gedung FO..
❖ Laundry berjalan lurus ke arah timur menaiki ram menuju lobby lantai 1 gedung lama menuju halaman
luar / lapangan upacara dan halaman gedung baru.

❖ Gizi berjalan lurus ke arah utara lewat jalur luar menuju lobby lantai 1 gedung FO menuju halaman
luar / lapangan upacara.
❖ Gedung A berjalan kearah Timur, kemudian belok kiri menuju ram, dan menuruni ram menuju loby
lantai 1 gedung FO menunju halaman luar/lapangan upacara
❖ Gedung B berjalan kearah timur, kemudian belok kiri menuju ram, dan menuruni ram menuju loby
lantai 1 gedung FO menuju halaman luar/lapangan upacara.
❖ Gedung C, Berjalan kearah timur, menuju tangga darurat kemudian menuruni tangga darurat menuju ke
arah IGD baru, lalu menuju ke Gedung FO Menuju halaman luar/lapangan upacara
❖ Gedung D, Berjalan kearah ram menuruni ram dan keluar melewati jalur luar depan IGD menuju Lobby
lantai 1 gedung Lantai 8 barat berjalan lurus ke arah barat menuju tangga darurat, kemudian menuruni
tangga darurat menuju lobby lantai 1 gedung lama menuju halaman luar / lapangan upacara dan
halaman gedung baru
❖ Gedung Parkir, Berjalan Keluar menuju gedung melewati tangga darurat menuju halaman depan
gedung. Bila diperlukan evakuasi lebih lanjut, bisa evakuasi menuju ke Gedung FO Menuju halaman
luar/lapangan upacara
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR: INGAT !!! “P-A-S-S”
P : Pull → tarik atau cabut pengaman APAR dalam posisi jongkok dan lakukan pengujian tekanan
APAR
A : AIM → arahkan ujung selang ke dasar api, jaga jarak ± 2,5 meter dari api
S : SQUEESE → tekan tuas APAR
S : SWEEP → kibas - kibas arah semprotan ke dasar api jangan melawan arah angin
EMPAT LANGKAH PENTING BILA ADA KEBAKARAN

INGAT !!!! “ R - A - C - E
Rescue and remove patient, visitor, and staff from fire
(Selamatkan dan keluarkan pasien, pengunjung dan karyawan dari Api)
Alarm activated “code red” break the glass
(Panggil “kode merah’’ dan pecahkan kaca “FIRE ALARM”)
Contain from the spreading of fire and smoke
(Batasi penyebaran api dan asap)
Extinguish the fire using PASS technique or evacuation
(Padamkan api dengan tehnik PASS atau evakuasi)
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik,
genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium (alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan di back up dengan UPS
sehingga tidak terdapat jeda waktu
4. PROSEDUR JIKA TERJADI TUMPAHAN CAIRAN TUBUH PASIEN (MUNTAHAN, DARAH,
URINE, FAECES)
1. Petugas cleaning service segera mengambil dan persiapkan spill kit infeksius;
2. Petugas menggunakan APD (sarung tangan rumah tangga, masker, scort, kacamata pelindung dan sepatu);
3. Pasang wet floor sign (peringatan lantai basah);
4. Bersihkan / serap tumpahan cairan tubuh menggunakan kertas penyerap / Koran / tisu, lakukan sampai
bersih;
5. Masukkan tumpahan yang sudah diserap kertas penyerap Koran ke dalam kantong plastic kuning;
6. Lepaskan sarung tangan yang telah terkontaminasi cairan tubuh ke dalam kantong plastik kuning, gunakan
sarung tangan yang baru;
7. Tuangkan detergen ke area tumpahan, lalu keringkan sampai bersih;
8. Semprotkan daerah tumpahan dengan larutan klorine 0,5%, biarkan selama 3-5 menit, keringkan dengan
kertas penyerap / Koran sampai bersih;
9. Cuci tangan dengan air mengalir dan isi kembali box spill kit.

PROSEDUR JIKA TERJADI TUMPAHAN B3 :
Cleaning service dan karyawan yang bekerja di gudang penyimpanan B3 yang melihat ada tumpahan B3
segera melakukan tindakan :
1. Ambil dan persiapkan spill kit kimia;
2. Pakailah APD yang sesuai dengan tumpahan seperti scort, sarung tangan, masker penutup hidung, kaca
mata, penutup kepala, dan sepatu;
3. Pasang tanda bahaya dan isolasi untuk mengkarantina daerah bahaya dengan safety line;
4. Persiapkan air bersih, kantong plastik bening, sekop dan sapu kecil, bahan penyerap (kertas / tissue /
bahan majun bekas / pasir) dan larutan detergen;
5. Lakukan penyerapan tumpahan :
- Apabila tumpahan bahan kimia dalam bentuk cair dapat menggunakan bahan penyerap (kertas / tissue
/ bahan majun bekas / pasir);
- Apabila tumpahan bahan kimia berbentuk serbuk dapat menggunakan bahan penyerap (bahan majun
bekas) yang dibasahi terlebih dahulu untuk mengikat tumpahan;
- Apabila terdapat pecahan gunakan penjepit untuk mengambil pecahan, buang pecahan ke dalam
wadah limbah kardus anti bocor dan sisa pecahan yang kecil dibersihkan menggunakan sekop dan
sapu kecil;
- Ulangi penyerapan hingga permukaan paparan dalam kondisi bersih, buanglah bahan penyerap ke
dalam kantong plastic bening dan lakukan pembersihan larutan detergen;
- Lakukan pekerjaan dengan cepat, tapi hati-hati, untuk menghindari kontaminasi langsung;
- Limbah tumpahan bahan kimia yang masuk ke dalam kantong plastic bening yang sudah diikat dan
dimasukkan ke sulo warna kuning dan dibuang ke tempat pembuangan sementara (TPS) dimasukkan
ke dalam ruang limbah B3 non infeksius;
- Buat pelaporan ke unit K3L dengan penggunaan formulir laporan insiden K3.
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
1. Aplikasi SIM Rumah Sakit

2. Cara Membangun Sistem Aplikasi Rumah Sakit
3. Kumpulan Data Yang Terintegrasi
4. Fungsi Sistem informasi rumah Sakit
5. Hak Akses SIM Rumah sakit
6. Pengertian Rekam Medis dan Kelengkapan pengisian Rekam Medis
7. Standarisasi penggunaan kode, simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan di RSUD
Pasar Rebo.
8. Penandaan Sampul Berkas Rekam Medis
9. Cara Perlindungan rekam medis pasien dari kehilangan /kerusakan /penyalahgunaan
10. Hak akses Rekam medis
11. Penanggung jawab Pengisian Rekam Medis
12. Pengendalian Formulir Rekam Medis
13. Riview Rekam Medis
Apakah Aplikasi yang
Sistem pendaftaran rawat inap dan rawat jalan berbasis SIM RS yang
1 digunakan SIM Rumah
menggunakan aplikasi Microsoft Visual Foxpro
Sakit
Bagaimana Cara Dalam membangun sistem informasi RS melibatkan PPA ( Profesional
2 Membangun Sistem Pemberi Asuhan ) dan Kepala Bidang / Divisi dan Unit Pelayanan
Aplikasi Rumah Sakit

Sistem informasi dapat mengumpulkan data yang terintegrasi meliputi:
Kumpulan Data apa saja
3 Data Mutu dan Insiden Keselamatan Pasien, data Surveilans Infeksi, dan
yang Terintegrasi
data Kecelakaan Kerja.
Sistem informasi dapat melakukan pengubahan data, menganalisa sehingga
Apakah Fungsi Sistem
4 dapat menjadi informasi yang mendukung Manajemen Rumah Sakit, mutu,
informasi rumah Sakit
pendidikan dan penelitian.
Siapakah yang memiliki
Hanya Staf pengolah data dan yang melakukan pelayanan administrasi
5 Hak Akses SIM Rumah
kelengkapan data yang diberikan hak akses.
sakit
6 Apakah rekam medis itu Rekam Medis adalah berkas-berkas yang berisikan catatan dan dokumen
dan apa yang perlu tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
diperhatikan dalam lain yang telah diberikan kepada pasien.
pengisian rekam medis ?
Berkas rekam medis adalah milik RS sedang isi rekam medis milik pasien
dalam bentuk resume medis. Pasien berhak mendapatkan informasi tentang
kesehatannya memalui resume medis beserta salinan hasil penunjang yang
diperlukan pada saat pulang.
Komunikasi antar petugas kesehatan yang merawat pasien menggunakan

REKAM MEDIS.
Kelengkapan Rekam Medis meliputi :

- Kelengkapan dokumen
- Kelengkapan pengisian
- Kelengkapan identitas pasien (setiap lembar)
- Kelengkapan tanda tangan petugas (DPJP, dokter, perawat, dietizen)
- Kelengkapan penulisan tanggal dan waktu
- Memastikan tulisan terbaca
- Memastikan koreksi tulisan dilakukan dengan cara yang benar
- Memastikan singkatan sesuai standar
- Memastikan kesesuaian penulisan instruksi
- Memastikan adanya verifikasi DPJP 1x24 jam
7 Adakah standarisasi 1. RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang
singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan.
boleh dipakai di RS ini? 2. (LIHAT PEDOMAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS DAN
DAFTAR SINGKATAN)
• Daftar kode, simbol dan singkatan yang digunakan di RSUD Pasar
Rebo.
• Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan.
• Penulisan Dosis yang tidak boleh digunakan
• Penulisan Singkatan nama obat yang tidak boleh digunakan
• Penulisan nama obat yang dipendekkan yang tidak boleh digunakan
• Penulisan simbol yang tidak boleh digunakan
8 Penandaan pada Sampul Sesuai dengan SK.Direktur tentang Pedoman Pelayananan Rekam Medis
Rekam Medis maka:
Pada Sampul Depan Rekam Medis penggunaan simbol berupa stiker yang
di berikan untuk mempermudah para pemberi pelayanan dalam
memberikan pelayanan pada pasien yang terinfeksi Yaitu memberikan
stiker bulat diatas nama pasien sbb:
Tanda bulat merah untuk pasien HIV, Tanda Bulat Orange untuk pasien
MDR, dan tanda bulat kuning untuk pasien HBSAg +, Juga pemberian
tanda + ( plus) untuk pasien meninggal dunia.

9 Bagaimana cara RS 1. Memastikan pintu ruang Instalasi rekam medis tertutup rapat.
melindungi berkas rekam 2. Bila hendak masuk ke ruang Instalasi Rekam Medis harus
medis pasien dari menggunakan finger Print, yang hanya dimiliki oleh seluruh petugas
kehilangan /kerusakan rekam medis.
/penyalahgunaan? 3. Terdapatnya CCTV yang ada di dalam pintu masuk Ruang instalasi
rekam medis.
4. Memastikan ruang penyimpanan dengan suhu yang teratur dan
menjaga kebersihannya, agar terhindar dari serangan seperti : semut,
rayap dan tikus.
5. Membuat streser penyimpanan dan buku monitoring peminjaman
Rekam medis bila rekam medis di pinjam lebih dari 1 x 24 jam.
10 Hak Akses Rekam Medis Yang memiliki akses rekam medis pasien di RSUD Pasar Rebo adalah :
1. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayani pasien di RSUD
Pasar Rebo Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Pasar Rebo
2. Karyawan RSUD Pasar Rebo yang terlibat dalam pelayanan pasien
diantaranya : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinis,
gizi, anastesi, penata rontgen, fisioterapis, perekam medis, Petugas
SIM (Sistem Informasi Manajemen), Petugas urusan ruangan,
Pelaksana administrasi IGD, Pelaksana administrasi rawat jalan, dan
Penata rekening yang sudah disumpah untuk menjaga kerahasiaan isi
dan dokumen rekam medis.
3. Verifikator klaim BPJS internal dan ekstemal RSUD Pasar Rebo (yang
pernah disumpah tentang menjaga kerahasiaan isi dan dokumen rekam
medis).
4. Peneliti.
Yang dimaksud peneliti adalah:
1) Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis.
2) Dokter Spesialis.
3) Mahasiswa D3 Rekam Medis Yang telah disumpah menurut
peraturan.
4) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lain yang telah
disumpah menurut peraturan.
5. Manajemen Rumah sakit
1) Direktur Rumah sakit RSUD Pasar Rebo.
2) Wakil Direktur
3) Kepala Bidang
4) Satuan Pengawas Internal (SPI)
11 Penanggung jawab Yang membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
Pengisian Rekam Medis lainnya, yang memiliki kewenangan dan sesuai dengan kewenangan
klinisnya :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yag
melayani pasien dirumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan
yang langsung terlihat didalam antara lain : Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata rotgen,
Rehabilitasi Medik, Teknisi gigi,Perekam Medis, Apoteker, Analis
farmasi dan Asisten apoteker.
5. Untuk dokter luar negri yang melakukan alih tehnologi kedokteran
yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat
rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah
sakit.

12 Pengendalian Formulir • Semua formulir Rekam Medis yang di gunakan oleh seluruh PPA
Rekam Medis (Profesional Pemberi Asuhan) di kendalikan oleh Rekam Medis.
• Sesuai dengan SPO tentang penerbitan formulir baru dan lama.
• Semua user yang menggunakan formulir mengajukan pengadaan
formulir sesuai kebutuhan dan memberikan softkopi, bukti sosialisasi
berupa UMAN serta memberikan pula juknis pengisian formulir ke
Instalasi rekam medis untuk disesuaikan bentuk kertas, layout dan
memberikan no.kendali, kemudian Instalasi rekam medis akan
menyerahkan formulir ke bagian rumah tangga untuk diperbanyak
sesuai kebutuhan.
13 Apa yang harus 1. Rekam medis pasien direview secara berkala
diperhatikan pada riview 2. Riview menggunakan sampel yang mewakili
rekam medis tertutup dan 3. Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai
terbuka? otorisasi pengisian rekam medis atau pengelola rekam medis.
4. Fokus review pada kelengkapan dan ketepatan
5. Isi rekam medis sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku
termasuk proses review
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga mutu
pelayanan RS
PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
sampah medis infeksius menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis
dan non infeksius/benda
tajam/cair ? • Sampah medis infeksius dibuang di tempat sampah berkantung plastik
kuning
• Sampah medis non infeksius dibuang di tempat sampah berkantung
plastik hitam
• Sampah benda tajam dan jarum dibuang ke safety box yaitu tempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tahan
bocor
• Limbah cair dibuang di spoelhok atau kloset.
2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
pemisahan pasien menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius.
infeksius dan non Sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
infeksius? ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.
3. Apa itu APD ? APD adalah alat pelindung diri yang diperlukan untuk digunakan ketika
bekerja dengan darah atau cairan tubuh, bahan kimia berbahaya atau bahan
lain dan peralatan yang dapat membahayakan karyawan. APD dapat
termasuk sepatu boot, tutup kepala, gaun pelindung, masker, kacamata/
pelindung mata dan sarung tangan.

4 Bagaimana Urutan
1. boot
Sepatu
Pemakaian APD?
Sepatu yang menutup seluruh permukaan kaki
Tutup2.kepala
Menutupi kepala/rambut petugas
Gaun3.pelindung t‘
• 1
Menutupi badan dari leher hingga lutut,lengan sampai
pergelangan tangan dan menyelimuti sampai ke
belakang pinggang
,
4.
Masker
lkatkan tali atau tali elastis di bagian tengah kepala dan

leher
Kaca5.
mata atau pelindung wajah
Letakkan menutupi wajah dan mata dan sesuaikan
sampai pas.
6. tangan
Sarung
Panjangkan hingga menutupi pergelangan tangan yang

ditutupi oleh jubah
5 Apa itu spill kit ? Spill kit adalah satu set peralatan yang digunakan oleh petugas untuk
melindungi dirinya saat membersihkan adanya tumpahan bahan-bahan
infeksius seperti darah, cairan tubuh dan sekret pasien.
Persiapan spill kit :
1. Masker
2. Sarung tangan
3. Kertas penyerap
4. Larutan deterjen
5. Larutan chlorin
6. Plastik kuning
7. Sapu dan serokan kecil
8. Tanda peringatan

Cara menggunakan spill kit :
1. Pasang tanda peringatan dekat daerah tumpahan
2. Petugas membuka set spill kit dan memakai APD dengan urutan masker
dan sarung tangan
3. Bersihkan tumpahan menggunakan kertas penyerap atau jika tumpahan
darah telah mengering semprot darah kering menggunakan deterjen,
bersihkan menggunakan kertas penyerap, masukkan kedalam kantong
plastik kuning.
4. Semprot daerah tumpahan yang telah dibersihkan menggunakan larutan
chlorine, bersihkan dengan kertas penyerap, buang kedalam kantong
plastik kuning.
5. Petugas merapihkan alat, melepas sarung tangan, masker
6. Petugas mencuci tangan
SKP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien di rumah sakit :
ketahui tentang (Peraturan Menteri Kesehatan RI No11 TAHUN 2017 )
SASARAN 1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
KESELAMATAN 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
PASIEN di rumah 3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert);
sakit? 4. Terlaksananya proses tepat-lokasi, tepat-prosedur,tepat-pasien operasi;
5. Dikuranginya risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ; dan
6. Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh.
SASARAN I :
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Bagaimana cara kita Bentuk Identitas pasien terdiri dari 3 hal meliputi :
1 melakukan Proses - Nama pasien sesuai KTP
identifikasi pasien? - Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan dan tahun)
- Nomor rekam medik
Untuk identifikasi positif minimal menggunakan 2 dari 3 hal yaitu NAMA dan
TANGGAL LAHIR yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi / gelang pasien.
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
BIRU MUDA untuk pasien laki-laki
MERAH MUDA untuk pasien Perempuan
Bentuk Identifiasi digunakan di semua area layanan rumah sakit (rawat jalan, rawat
inap, unit darurat, kamar operasi, unit diagnostik dll)
2 Kapan dilakukan Proses identifikasi pasien dilakukan pada saat terkait intervensi pasien :
proses identitas Misalnya :
pasien? - Sebelum pemberian obat dan diet
- Sebelum pemberian darah dan produk darah

- Sebelum menerima cairan intravena
- Sebelum pemberian diet
- Sebelum memberikan radioterapi dan radiodiagnostik
- Sebelum pengambilan darah atau spesimen lain
- Sebelum melakukan prosedur / tindakan medis
- Sebelum memberikan kateterisasi jantung
- Sebelum identifikasi terhadap pasien koma
3 Tanda pada gelang, 1. Stiker pasien risiko jatuh : KUNING
apa saja yang 2. Stiker alergi : MERAH
digunakan di rumah 3. Stiker Do Not Recucitation (DNR) : UNGU
sakit?
4 Bagaimana Pada ibu melahirkan terpasang dua gelang identitas yaitu gelang identitas atas nama
pemasangan gelang ibu dan gelang atas nama bayi dengan warna sesuai dengan jenis kelamin bayi yang
pada pasien bayi dilahirkan. Jika bayi lahir kembar (Gemelli) bayi yang pertama lahir diberi tulisa
G1,lahir kedua G2 dan seterusnya. Bila penulisan tidak dapat dilakukan secara sistem
tulis secara manual
Identitas bayi terdiri dari :
- Nama Ibu (Bayi Ny......)
- Tanggal lahir (tanggal, bulan dan tahun)
- Nomor Rekam Medis
5 Bagaimana Untuk pasien yang tidak dikenal, tidak sadar tanpa keluarga diberi nama dengan kode
pemasangan gelang untuk laki-laki..Mr X 1, Mr X 2.... dst
pada pasien yang tidak untuk Perempuan... Mrs Y 1, Mrs Y 2...dst
dikenal / tidak sadar Masing masing nomor sesuai dengan kunjungan
tanpa keluarga
6 Bagaimana Cara 1.
Secara verbal : Berikan pasien pertayaan terbuka : Siapa nama Ibu/Bapak?,
Identifikasi Pasien Sebutkan no rekam medik Ibu/Bapak?,Kapan tanggal lahir Ibu/Bapak?
2. Secara visual : lihat ke gelang pasien jawaban pasien atas pertayaan tersebut,
apabila pasien menjawab dengan benar dua dari tiga identitas maka dinyatakan
vaild
7 Apa yang dilakukan 1. Jelaskan manfaat gelang identitas
perawat atau petugas 2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutup gelang identitas
lain pada saat pasien, dll
pemasangan gelang 3. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau
identitas memberi obat tanpa melakukan konfirmasi nama dan mengecek gelangnya.
SASARAN II MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1 Apa yang dimaksud 1. Komunikasi di RS adalah usaha atau kegiatan antar dokter, perawat /petugas
Komunikasi Efektif? kesehatan untuk menyampaikan dan menerima berita/perintah baik secara lisan,
tertulis maupun via telpon/elektronik.
2. Komunikasi efektif, merupakan komunikasi diantara para petugas pemberi
pelayanan yang dilakukan dengan tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dapat
dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan
menghasilkan perbaikan untuk keselamatan pasien.
2 Bagaimana cara Laporkan kondisi pasien menggunakan tehnik SBAR (Situation-Background-
komunikasi yang Assessment-Recomendation)
efektif di rumah sakit? • Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
• Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
• Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
• Recommendation : Apa yang perlu dilakukan / tindak lanjut.
3 Apa yang dilakukan Lakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan tulis lengkap,
oleh penerima dan baca ulang dan konfirmasi (TBAK)
pemberi perintah

lisan/melalui telepon a. Tulis lengkap instruksi lisan / via telepon pada rekam medis : Tulisan disebut
lengkap, bila terdiri jam/tanggal, isi perintah, nama penerima perintah, nama
pemberi perintah dan diverifikasi dengan tanda tangan pemberi pesan dalam waktu
1 X 24 jam
b. Baca Ulang isi instruksi dan laporan hasil pemeriksaan penunjang Untuk obat
LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
harus dieja tiap huruf menggunakan “Alfabeth International”
c. Konfirmasi ulang instruksi lisan / via telpon atau hasil pemeriksaan kepada
pemberi perintah.
SASARAN III MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS DIWASPADAI
( HIGH ALERT MEDICATIONS)
1 Apa yang dimaksud Obat High alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan
Obat High Alert? terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi
menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD).
2 Contoh obat-obat high Obat High Alert terdiri atas :
Alert? - Elektrolit konsentrat seperti KCL 7,46%, MgSO4 40%, Meylon 8,4%,
NaCl 3%;
- Obat risiko tinggi (high risk), yaitu obat yang bila terjadi kesalahan dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti insulin, heparin dan obat-obat
sitostatika;
Obat NORUM (Nama Obat Rupa, Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound
alike), misalnya Amlodipin 5 mg tab dan Amlodipin 10 mg tab atau
novoRAPID dan novoMIX.
3 Bagaimana Tips Pengelolaan dan penggunaan obat high alert :
penggunaaan dan a. Setiap unit pelayanan harus memiliki Daftar Obat High Alert (termasuk
pengelolaan obat high didalamnya narkotika dan elektrolit konsentrat), Daftar Obat LASA/NORUM,
alert?
dan Daftar Standar Pengenceran Elektrolit Konsentrat.
b. Setiap staf klinis dan tenaga kesehatan lain yang terkait harus mengetahui
penatalaksanaan obat high alert dan obat LASA/NORUM.
c. Obat-obat high alert dilarang disimpan di unit pelayanan pasien seperti
poliklinik, ruang rawat inap, dan nurse station kecuali jika di butuhkan secara
klinis dan harus di beri label “HIGH ALERT” yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi (Restricted) seperti didalam troli emergensi.
d. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas dan diberi stiker “HIGH
ALERT” yang berwarna merah pada setiap kemasan obat.
e. Penandaan obat “HIGH ALERT” dilakukan pada setiap satuan terkecil yang ada
ditiap penyimpanan.
f. Penempelan stiker high alert tidak boleh menutupi nama obat, kekuatan sediaan
obat, dan expired date obat high alert.
g. Obat-obat High Alert harus disimpan ditempat/lemari khusus terpisah dari obat-
obat yang lain dan ditandai SELOTIP MERAH disekeliling tempat
penyimpanannya.
h. Obat-obat High Alert yang bersifat life saving dapat disimpan pada :
1) Gudang Farmasi
2) Apotik/depo Farmasi
3) Ruang Rawat Intensif seperti ICU, CVCU, HCU, PICU dan NICU
4) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
5) Instalasi Bedah Sentral (IBS)
6) Troli Emergensi di setiap ruangan

i. Elektrolit konsentrat hanya dapat disimpan di Gudang Farmasi dan Depo/Apotik
Farmasi.
j. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan rawat inap dan nurse station
kecuali jika dibutuhkan secara klinis (sesuai resep dokter) dan harus diberi stiker
“HIGH ALERT Double Check” serta stiker “Perhatian!!! Harus diencerkan”.
Dan disetiap unit pelayanan rawat inap maupun intensif harus terdapat “Daftar
Standar Pengenceran Elektrolit Konsentrat”.
k. Obat-obat narkotika hanya dapat disimpan pada :
1) Gudang Farmasi
l. Obat-obat narkotika dan psikotropika disimpan terpisah dari obat-obat high alert
lainnya, yaitu di dalam lemari khusus dan pintu berkunci ganda (double lock).
Kunci lemari narkotika dan psikotropika dipegang oleh 2 orang Apoteker/TTK
yang berbeda.
m. Dilakukan serah terima kunci narkotika kepada petugas lain yang bekerja di shift
berikutnya dengan disertai bukti serah terima kunci narkotika.
n. Sisa Obat narkotika yang sudah tidak terpakai harus dikembalikan ke Gudang
Farmasi dengan menggunakan Form Retur Obat.
o. Instruksi lisan obat high alert (termasuk obat lASA) hanya boleh dalam keadaan
emergensi dan nama obat harus di eja perhuruf sesuai dengan standar pengejaan
alfabeth yang berlaku di RSUD Pasar Rebo.
p. Beri stiker high alert pada setiap ampul atau vial obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat.
q. Serahkan obat high alert kepada perawat disertai dengan bukti tanda terima.
4 Bagaimana Pemberian 1. Petugas farmasi memasukkan obat-obat high alert yang sudah di beri stiker high
Obat High Alert? alert ke dalam klip plastik dan tempelkan etiket identitas pasien dan obat.antara
obat dengan instruksi dokter/rekam medis dan ketepatan perhitungan dosis.
2. Petugas farmasi yang berbeda melakukan pemeriksaan kembali sebelum obat
diberikan kepada perawat. Obat high alert diserahkan kepada perawat dengan
memberikan informasi yang memadai disertai dengan bukti serah terima obat
high alert.
3. Perawat melakukan pengecekan ganda (double-check) oleh 2 orang perawat yang

berbeda terhadap semua obat high alert sebelum diberikan kepada pasien dengan
metode 7 benar (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu pemberian,
benar rute pemberian, benar informasi dan benar dokumentasi). Pemeriksaan
dilakukan dengan memeriksa kesesuaian antara obat dengan instruksi
dokter/rekam medis dan ketepatan perhitungan dosis.
4. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada
perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert.

5 Bagaimana prinsip PRINSIP 7 (TUJUH) BENAR OBAT PASIEN
pemberian obat secara 1. Benar Obat
benar untuk mencapai 2. Benar waktu dan frekwensi pemberian
medication safety? 3. Benar dosis
4. Benar Rute pemberian
5. Benar identitas pasien yaitu :
- Kebenaran nama pasien
- Kebenaran nomor rekam medis pasien
- Kebenaran umum/tanggal lahir pasien
- Kebenaran alamat rumah pasien atau nama DPJP
6. Benar Informasi
7. Benar Dokumentasi
6 Apa saja Daftar Obat
High Alert di RSUD NO KELAS TERAPI NAMA OBAT
Pasar Rebo ?
Elektrolit Konsentrat
(harus diencerkan terlebih
1 1. KCL 7,46%, 25 ml
dahulu sebelum
digunakan)
2. MgSO4 40%, 25 ml
3. Meylon 8,4%, 25 ml
4. NaCl 3%, 500 ml
2 Narkotika 1. Fentanil 0,05 mg/ml, 2 ml Inj
2. Morfin 10 mg/ml, 1 ml Inj
3. Pethidin 50 mg/ml, 2 ml Inj
3 Anestetik 1. Marcain Heavy Spinal 0,5%, 4 ml Inj
2. Marcain PDF 0,5% Inj
3. Ketamin Hameln 100mg/ml, 10 ml Inj
4. Sevorane sol 250 ml
5. Aerane sol 250 ml
6. Propofol Lipuro 10 mg/ml, 20 ml Inj
7. Lidocain inj 0,25 mg/ml
8. Midazolam Hameln 5 mg/ml, 1 ml Inj
Obat yang mempengaruhi
4 1. Arixtra 2,5 mg / 0,5 ml Inj
Darah
2. Lovenox 40 mg/0,4 ml Inj
3. Lovenox 60 mg/0,6 ml Inj
4. Inviclot / Heparin 5000 IU/ml Inj
5. Recormon 2000 IU inj
5 Antidiabetik Parenteral 1. Apidra 100 IU/ml Inj
2. Novorapid 100 IU/ml Inj
3. Lantus 100 IU/ml Inj
4. Levemir 100 IU/ml Inj
5. Novomix 100 IU/ml Inj

Penghambat
6 1. Atracurium 50 mg inj
Neuromuskular
2. Noveron 50 mg/ 5 ml Inj
3. Roculax 50 mg/ 5 ml Inj
4. Valdimex Inj
7 Adrenergik agonist 1. Dopamin Inj 40 mg/ml
2. Dobutamin Inj 25 mg/ml
3. Epinefrin Inj
4. Norepinefrin (Raivas inj dan Levosol
Inj)
5. Ephedrin Inj
8 Inotropic medication 1. Digoxin (Fargoxin) inj 0,25 mg/ml
2. Milrinone Inj
7. Bagaimana PENANDAAN
PENANDAAN dan • Penandaan obat “HIGH ALERT” dilakukan pada setiap satuan terkecil yang ada
PENYIMPANAN ditiap penyimpanan.
OBAT HIGH ALERT • Penempelan stiker high alert tidak boleh menutupi nama obat, kekuatan sediaan
obat, dan expired date obat high alert.
• Beberapa macam stiker high alert yang ada di RSUD Pasar Rebo:
- Stiker high alert yang memanjang untuk ampul
- Stiker high alert yang bulat untuk di kemasan obat lainnya misal elektrolit
konsentrat. Khusus untuk elektrolit konsentrat harus ditempel stiker
“Perhatian!!! Harus diencerkan”.
- Stiker high alert untuk botol infus
STIKER IDENTITAS OBAT

▪ NAMA PASIEN : ……………………………… HIGH
▪ TANGGA LAHIR : ………………………….… ALERT
▪ NO REKAM MEDIS : …………………………
▪ CAIRAN INFUS : ………………………………
OBAT YANG JUMLAH

DITAMBAHKAN
TGL PENYIAPAN : ………………………… JAM : ……………………

TGL KADALUWARSA : …………………... JAM : ……………...…….
DIBERIKAN OLEH : …………………… DICEK OLEH : …….…………

• Obat-obat yang masuk dalam kategori LASA/NORUM disimpan dengan hati-hati
terpisah satu sama lain dan diberi stiker “LASA” yang berwarna kuning sebagai
warning.
• Penulisan obat LASA pada wadah obat dilakukan dengan cara menggunakan
huruf capital untuk huruf-huruf yang membedakan. Sebagai contoh glucoBAY
dengan glucoDEX
PENYIMPANAN
a. Obat-obat high alert dilarang disimpan di unit pelayanan pasien seperti
poliklinik, ruang rawat inap, dan nurse station kecuali jika di butuhkan secara
klinis dan harus di beri label “HIGH ALERT” yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi (Restricted) seperti didalam troli emergensi.
b. Obat-obat High Alert yang bersifat life saving dapat disimpan pada :
1) Gudang Farmasi
3) Ruang Rawat Intensif seperti ICU, CVCU, HCU, PICU dan NICU
4) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
5) Instalasi Bedah Sentral (IBS)
6) Troli Emergensi di setiap ruangan
c. Elektrolit konsentrat hanya dapat disimpan di Gudang Farmasi dan Depo/Apotik
Farmasi.
d. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan rawat inap dan nurse station
kecuali jika dibutuhkan secara klinis (sesuai resep dokter) dan harus diberi stiker
“HIGH ALERT Double Check” serta stiker “Perhatian!!! Harus diencerkan”.
Dan disetiap unit pelayanan rawat inap maupun intensif harus terdapat “Daftar
Standar Pengenceran Elektrolit Konsentrat”.
e. Obat-obat narkotika hanya dapat disimpan pada :
1) Gudang Farmasi
SASARAN IV
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PADA PASIEN
YANG BENAR
1 Apakah tujuan Sasaran Untuk mencegah salah operasi, salah sisi dan salah pasien
ke IV ini? Dilakukan Prosedur yang Seragam pada pasien operasi/tindakan invasive :
• Penandaan (mark site) ditempat operasi
• Proses verifikasi praoperatif
• Proses time out sebelum insisi kulit dimulai
2 Bagaimana prosedur Penandaan daerah operasi/tindakan invasive :
penandaan lokasi • Dilakukan oleh Operator/orang yang akan melakukan tindakan
operasi (mark site) di • Penandaan area operasi dilakukan sebelum pasien dibawa keruang operasi (Ruang
RS ini? rawat inap,IGD) dapat juga dilakukan di ruang persiapan atau sebelum pasien
dilakukan pembiusan
• Penandaan area operasi dilakukan saat pasien sadar dan terjaga (jika mungkin)
serta harus masih terlihat setelah pasien sadar.

• Operator melakukan penandaa tepat lokasi operasi menggunakan surgical marker
dengan melibatkan kelurga dan tanda operasi dengan tandacek list (√). Tanda
harus tetap terlihat setelah dilakukan desinfeksi,drapping dan insisi di ruang
operasi.
• Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus pembedahan termasuk
organ yang mempunyai 2 sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multipel level (tulang belakang pada tingkat cervical, thoracal, lumbal
dan sacrum).
• Penandaan lokasi operasi pada daerah thorax,gigi dilakukan pada hasil radiologi,
pada daerah mata dilakukan dengan menempel plester diatas alis mata yang akan
dilakukan operasi
• Pada kasus tertentu yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan pada bagian
tubuh (gigi, vagina,serviks,kandung kemih,scrotum,penis atau prostat) penandaan
dilakukan di form penilaian awal medis rawat inap dan foto rongent
• Tindakan pada bayi premature penandaan operasi dilakukan dengan menuliskan
pada stiker label lalu di tempelkan di ujung gelang identitas dan penandaan di
lakukan pada rongen dan lembaran penilaian awal medis
• Penandaan juga tidak dilakukan pada tindakan: kuret, endoskopi,
gastroenterology, bronkoskopi dan hemorroidectomy, kateterisasi jantung
• Semua penandaan harus dilakukan bersamaan dengan pengecekkan hasil
pencitraan pasien misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test
lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
3. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi :
bagaimana prosedur 1. Sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
check list 2. Time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi
keselamatan operasi? dan
3. Sign out dilakukan sebelum area operasi ditutup
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat lain.
4. Apa dan Bagaimana Verifikasi praoperasi adalah kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah
proses verifikasi? sebelum tindakan operasi/ tindakan invasive dilakukan
Tujuan :
1. Memastikan bahwa semua dokumen, foto rontgen, hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label dan tersaji.
2. Memastikan tersedia peralatan medik khusus dan/implant yang dibutuhkan.
3. Memastikan ketepatan lokasi, prosedur dan pasien.
Beberapa elemen verifikasi dapat dilakukan :

1. Pada saat penjadwalan operasi
2. Diruang sebelum diantar ke kamar operasi
3. Di kamar operasi saat serah terima ke perawat kamar operasi
5 Apa dan Bagaimana Minimal dihadiri oleh dokter Anestesi dan perawat
proses Sign In? Dilakukan pengecekan apakah:
1. Identitas pasien, prosedur, inform concent sudah dicek?
2. Bagian tubuh yang akan dioperasi sudah ditandai?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah siap?
4. Pulse oxymetri terpasang dan berfungsi dengan baik?
5. Pasien memiliki alergi?
• Ada risiko kesulitan jalan nafas atau aspirasi?
• Ada risiko perdarahan dan tersedia darah?

6 Apa dan Bagaimana Dilakukan ditempat dilakukan operasi sesaat sebelum prosedur dimulai
proses Time out? Dipimpin oleh dokter Operator melibatkan semua anggota tim bedah.
Perawat sirkuler melakukan konfirmasi, tim bedah menyebut nama dan peran
masing2
Memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyyan yang belum terjawab atau hal
yang meragukan.
7 Apa dan Bagaimana Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
proses Sign Out? Perawat sirkuler melakukan konfirmasi bersama dokter dan perawat anestesi,
tentang:
➢ Nama prosedur,
➢ Kelengkapan jumlah instrument, kasa, jarum harus lengkap.
➢ Memasang label specimen,
➢ Masalah peralatan yg harus ditangani.
➢ Perhatian khusus yang harus diperhatikan untuk pemulihan pasien.
Semua pertanyaan / kekeliruan harus diselesaikan sebelum incisi
SASARAN V MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
1 Apakah HAND adalah suatu prosedur tindakan membersihkan tangan dengan sabun/antiseptic
HYGIENE dibawah air mengalir (handwash) atau dengan larutan berbasis alkohol (handrub)
Tujuan melakukan hand hygiene adalah memutus transmisi mikroorganisme melalui
tangan
Ada 2 tehnik cuci tangan yaitu :

➢ HANDWASH untuk tangan kotor – dengan air mengalir (40-60 detik)
➢ HANDRUB –untuk tangan bersih dengan gel berbasis alkohol (20-30 detik)
Tips: Setiap langkah dalam 4 hitungan dan semua cincin, gelang dan jam tangan
dilepas.
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5
MOMEN yang telah ditentukan, yakni :
• Sebelum kontak dengan pasien
• Sebelum tindakan asepsis
• Sesudah tindakan aseptik dan atau terkena cairan tubuh pasien
• Sesudah kontak dengan pasien
• Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

6 langkah cuci tangan
Semua petugas dirumah sakit diluar pelayanan wajib melaksanakan 6 langkah hand
hygiene sesuai indikasi
Jembatan Keledai cuci tangan dengan Handrub TEPUNG SELACI PUPUT

• Telapak tangan
• Punggung Tangan
• Sela-sela jari
• Punggung jari-jari (Gerakan Kunci)
• Putar-putar Sekeliling Ibu jari
• Putar-putar Kuku dan Ujung jari
Pada saat melakukan cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir maka gerakan
6 langkah cuci tangan dilaksanakan pada saat menggosok sabun dan membilas tangan
dibawah air mengalir
SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO JATUH
1 Apa yang harus Menilai dan menilai kembali risiko jatuh pada setiap pasien, termasuk potensi risiko
dilakukan untuk yang terkait dengan jenis pengobatan pasien dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko mengatasi setiap risiko yang terindentifikasi.
bahaya pasien akibat • Gunakan formulir Penilaian risiko jatuh pada saat pasien masuk dan
jatuh? berkelanjutan.
• Memulai rencana perawatan untuk mengurangi risiko jatuh dengan melibatkan
pasien dan keluarga (edukasi dan menjaga lingkungan)

• Tempatkan tanda pengenal risiko jatuh .
• Dokumentasikan penilaian risiko berkelanjutan dengan melengkapi form penilaian
yang sesuai. Jangan memodifikasi form yang ada.
2. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh di RSUD Pasar Rebo?
Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY, pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE, pada pasien Geriatri (usia > 70 tahun) menggunakan SYDNEY SCORE serta
untuk pasien di rawat jalan menggunakan GET UP AND GO
SKALA RISIKO JATUH UNTK PASIEN ANAK “HUMPTY DUMPTY”
Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 1 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi. Anemia, anoreksia, sinkop,
pusing, dsb) 2
Gangguan perilaku / psikiatri 1
Diagnosis lainnya
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
lingkungan tidur dewasa 3
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot 2
rumah 1
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Respons Dalam 24 jam 3
terhadap : Dalam 48 jam 2
Pembedahan > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
/sedasi/anestesi sedasi / anestesi 3
Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis,
Penggunaan barbiturat, fenotiazin, antidepresan, 2
medikamentosa pencahar, diuretik, narkose 1
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
medikasi
Kategori
Resiko rendah : 7 -11
Resiko Tinggi : ≥ 12

SKALA RESIKO JATUH UNTUK PASIEN DEWASA “MORSE SCALE”
FAKTOR SKALA POIN SKOR

RISIKO
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder (≥ 2 Tidak 0
diagnosis
medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang Ya 20
infus Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
SKALA RESIKO JATUH UNTUK PASIEN GERIATRI, “SIDNEY SCORING”
Nilai
Tingkat Resiko Skor
Skor
Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/Inkontinen 3
Kebingungan setiap saat 2
Kelemahan umum 2
Obat-obat beResiko tinggi
(diuretik, sedatif, narkotik, antipsikotik, laksatif,
vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, 2
antidepresan, neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
Usia 70 tahun keatas 1
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 4
Risiko rendah = 1-3

2.
SKALA RESIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN “GET UP AND GO”
No Penilaian/ Pengkajian 1 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
2 Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Kategori :
Tidak beresiko jatuh = 0
Resiko jatuh = 1-3
Tidak ada tindakan = 0
Edukasi pasang penanda resiko jatuh = 1-3
Pengkajian dilakukan oleh tenaga keperawatan (perawat dan bidan) dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Bila hasil pengkajian ada risiko jatuh dipasang kancing kuning /dan segitiga kuning, lalu dilakukan edukasi
kepada pasien dan keluarga.
Edukasi pasien risiko jatuh :

1. Pasien harus ditunggu
2. Tanyakan kepada perawat cara memasang/mengoperasikan alat untuk keamanan pasien
3. Gunakan sisi tempat tidur yang kokoh untuk mobilasasi turun atau naik tempat tidur
4. Jika terpaksa meninggalkan pasien, lakukan hal sebagai berikut :
a. Naikkan kunci pengaman tempat tidur
b. Informasikan kepada perawat bila memerlukan sesuatu
c. laporkan kepada perawat bahwa anda/keluarga akan meninggalkan pasien
5. Segera laporkan bila ada alat yang tidak berfungsi
(baca SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh)
3. Apa yang dilakukan jika ada Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan
pasien yang jatuh? pasien.
4. Bilamana perlu dikaji ulang? Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
DAFTAR OBAT YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN PASIEN DAN MENINGKATKAN

RISIKO JATUH
GOLONGAN CONTOH OBAT GOLONGAN CONTOH OBAT
Psikotropik 1. Haloperodol Antidepresan 1. Amitrptilin
Calsium Channel Blocker 1. Amiodaron Antiaritmia 1. Amiodaron
2. Dilitiazem 2. Digoksin
3. Nicardipine 3. DiSPOyramid
4. Nifedipine 4. Lidocain
5. Verapamil 5. Procainamide
Benzodiazepin 1. Lorazepam Beta Bloker 1. Atenolol
2. Clonazepam 2. Metprolol
3. Diazepam 3. Propanolol
4. Chlordiazepoksid 4. Timilol
Vasodilator 1. Clonidine ACE Inhibitor 1. Captopril
2. Hydralazine 2. Enalapril
3. ISDN 3. lisinopril
Alfa Adrenergic Blocker 1. Prazosin

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
AP PAB
Pengumpulan data klinis, dianalisis ..>
Diagnosis Awal EDUKASI
ARK PAP PASIEN &
KELUARGA
(Proses pelayanan Rencana

harus seragam) Asuhan MKE 6 EP 4
MKE 6 EP 3
MKE 5 EP 2
(Rencana asuhan ditulis dlm RM) HPK 2. 1 MKE 5 EP 1
MKE 5 EP 3
Triase/Skrining Asesmen AP 4.1
Summary list Awal ( Susun Skala Prioritas )
Transfer AP 1 AP 2 HPK 2.1.1
Resume PP 2.4
( Identifikasi Asesmen ( Pasien & Kel diberitahu hsl
Kebutuhan pasien) Ulang asuhan dan pengobatan termasuk KTD
Pelayanan Berfokus Pada Pasien
HPK MKE MIRM PPI

SKP
Pasien dan Pemberi komunikasi Pengisian Cuci tangan

keluarga asuhan harus yang efektif RM lengkap,
diinformasikan mampu terbaca, tidak
ttg penyakit berkomunikasi disingkat
dan rencana dan kompeten
asuhannnya

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
FOKUS PADA :
1. SKRINING UNTUK ADMISI KE RS
2. ADMISI RS
3. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
4. PEMULANGAN DARI RS (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
5. RUJUKAN PASIEN
6. TRANSPORTASI
ASUHAN PASIEN – RAWAT INAP

1 Bagaimana prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk
skrining di IGD? menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
2. Skrining / triase dilaksanakan melalui visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
sebelumnya.
3. Skrining Pasien ( Triase ) di IGD RSUD Pasar Rebo :
➢ Merah : Gawat Darurat
➢ Kuning : Gawat Tidak Darurat dan Darurat Tidak Gawat
➢ Hijau : Tidak Gawat Tidak Darurat
➢ Hitam : Meninggal Saat Datang ( DOA )
SPO Skrining / triase Pasien
2 Bagaimana skrining rawat Skrining emergency dengan pemberian tanda sticker emergency skrining
jalan ? resiko jatuh dengan memberi tanda sticker fall risk dan skrining batuk lebih
dari 2 Minggu pakai masker.
3 Bagaimana prosedur 1. Penerimaan pasien rawat jalan
penerimaan pasien rawat - Pasien umum baru
inap dan rawat jalan? a. Pasien / keluarga mengisi biodata di meja pendaftaran loket
rekam medis;
b. Pasien menuju loket kasir pendaftaran dengan menyertakan form
biodata yang telah terisi;
c. Pasien mendapatkan struk pembayaran berwarna putih.
- Pasien umum lama
a. Pasien / keluarga menuju kasir pendaftaran dengan membawa
kartu berobat;
b. Pasien mendapat struk pembayaran berwarna putih;
c. Pasien mendapat panggilan di klinik yang dituju.
- Pasien baru BPJS
a. Pasien / keluarga mengambil no. antrian untuk pendaftaran loket
BPJS di petugas satpam;
b. Pasien / keluarga pasien mengisi biodata di meja pendaftaran
loket rekam medis;

c. Pasien / keluarga melakukan verifikasi di loket BPJS dengan
menyertakan persyaratan;
d. Setelah pasien / keluarga pasien melakukan verifikasi di loket
BPJS maka pasien akan mendapatkan SEP dan struk
pembayaran berwarna putih;
e. Pasien mendapat panggilan di klinik yang dituju.
- Pasien lama BPJS
a. Pasien / keluarga mengambil no. antrian untuk pendaftaran di
loket BPJS di petugas satpam;
b. Pasien / keluarga melakukan verifikasi di loket BPJS dengan
menyertakan pesyaratan;
c. Setelah pasien / keluarga pasien melakukan verifikasi di loket
BPJS maka pasien akan mendapatkan SEP dan struk
pembayaran berwarna putih;
d. Pasien mendapat panggilan di klinik yang dituju.
2. Penerimaan pasien rawat inap
- Pasien dari rawat jalan
a. Dokter poliklinik memberikan nota rawat inap kepada pasien /
keluarga yang telah diisi;
b. Apabila pasien / keluarga menolak untuk rawat inap, maka harus
menandatangani surat menolak rawat inap;
c. Apabila pasien / keluarga menyetujui untuk di rawat inap maka
pasien / keluarga mendatangi bagian informasi dengan
membawa nota rawat inap yang telah diisi oleh dokter spesialis;
d. Setelah mendapatkan informasi mengenai kamar rawat inap,
pasien / keluarga pasien kembali ke poliklinik dengan membawa
surat pengantar yang telah terisi oleh petugas informasi / front
office;
e. Bila ruangan rawat inap tidak ada, maka pasien diberi rujukan ke
rumah sakit lain (bagi pasien yang layak untuk di rujuk
langsung, bagi pasien yang tidak layak maka petugas poliklinik
mengantarkan pasien ke IGD untuk dilakukan observasi dan
tindak lanjut);
f. Apabila kamar tersedia akan menghubungi petugas rawat inap
maka perawat akan menghubungi petugas rawat inap untuk
memastikan kesiapan ruangan menerima pasien tersebut;
g. Setelah ruang rawat inap siap, perawat mengantar pasien ke
ruang yang dituju dan melakukan serah terima pasien dan
administrasi dengan perawat ruangan;
h. Apabila kamar tidak tersedia, maka pasien akan dibuatkan surat
rujukan ke rumah sakit lain.
- Pasien dari IGD / intensif
a. Dokter IGD / dokter jaga konsul ke dokter spesialis rencana
untuk merawat pasien di ruang rawat inap / intensif;
b. Bila dokter spesialis setuju maka dokter IGD menjelaskan
kepada keluarga pasien bahwa pasien perlu dirawat;
c. Bila keluarga setuju di rawat, maka pasien mengurus
administrasi ke front office dengan membawa nota rawat inap
yang telah diisi oleh dokter IGD. Bila tidak setuju keluarga /
pasien menandatangani surat menolak rawat;
d. Bila tidak ada tempat maka keluarga memberikan formulir rawat
itu kembali ke dokter IGD. Selanjutnya dokter IGD memberikan
informasi bahwa pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain. Bila
tempat dan fasilitas ada maka keluarga membawa bukti map

rawat inap;
e. Petugas IGD melakukan konfirmasi kesiapan ruangan ke
perawat ruangan yang dituju;
f. Setelah ruang rawat inap siap, perawat atau dokter IGD atau
petugas rumah sakit lainnya sesuai dengan kondisi medis pasien
mengantar pasien ke ruang rawat inap yang dituju. Petugas
melakukan serah terima pasien dengan mengisi form transfer.
g. Pada kondisi pasien terpasang intubasi atau potensi gagal nafas,
pasien diantar ke ruang intensif dengan pendampingan dokter
dan perawat.
4 Transfer / Adalah suatu kegiatan memindahkan pasien dari satu bagian ke bagian lain
Pemindahan Pasien atau dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain
5 Bagaimana prosedur Transfer Pasien Internal
pemindahan pasien? Prosedur Transfer Pasien antar Ruangan :
1. Lakukan pemeriksaan tanda vital 30 menit sebelum pasien ditransfer. Bila
pasien dalam kondisi yang baik untuk ditransfer, pasien dapat ditransfer
ketempat yang dituju
2. Selanjutnya dilakukan proses serah terima pasien kepada petugas
penerima. Petugas penerima melakukan konfirmasi kondisi pasien dengan
melakukan pemeriksaan tanda vital pasien.
Selanjutnya proses serah terima pasien dilakukan dengan menandatangani
formulir transfer
3. Memastikan seluruh bagian dalam formulir transfer tersebut tertulis
lengkap dan jelas tanpa singkatan
4. Gunakan Formulir Transfer Pasien Internal
Pasien Pindah Rumah Sakit / Transfer Eksternal

Prosedur :
1. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/layak untuk
ditransfer
2. Resume Perawatan pasien, hasil pemeriksaan penunjang, formulir
transfer.
3. Peralatan Medis yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien
4. Koordinasi dengan petugas ( dokter ) rumah sakit yang dituju tentang
Identitas, diagnosa medis, keadaan umum, dokter yang merujuk dan
alasan pasien dipindahkan.
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien sesuai
dengan kondisi pasien
8. Hubungi petugas ambulance dan informasikan tentang rencana transfer
pasien
9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
10. Observasi keadaan umum dan tanda- tanda vital sebelum pasien ditransfer
oleh perawat pendamping
11. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13. Monitor kondisi pasien ,keadaan umum, kesadaran, tanda- tanda vital
selama transfer
14. Dokumentasikan hasil monitor pasien pada format monitor pasien
15. Lakukan serah terima pasien dengan petugas ( dokter, perawat) rumah
sakit yang dituju. Hal hal yang diserahterimakan adalah :
• Identitas pasien
• Dokter yang merawat

• Diagnosa Medis dan riwayat penyakit
• Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
• Tindakan yang telah dilakukan
• Terapi yang telah diberikan Pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi dll)
• Alergi obat
• Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang dan terapi yang akan
dilakukan
• Informasi lain yang dianggap perlu
16. Gunakan FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
17. Tandatangani formulir serah terima
6 Informasi yang diperlukan Informasi yang diperlukan pada saat Transfer :
pada saat transfer Apa 1. Alasan dirawat
yang dilakukan RS jika 2. Temuan penting
pasien 3. Diagnosis
4. Prosedur / tindakan yang sudah dilakukan
5. Obat yang diberikan
6. Kondisi pasien saat transfer
7 Apa yang dilakukan RS Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
jika pasien menolak pelayanan perawatan
tindakan pelayanan
perawatan Keputusan untuk menolak tindakan pelayanan perawatan harus dicatat di
rekam medis pasien dan di formulir penolakan pelayanan perawatan. Formulir
penolakan pelayanan perawatan harus diisi dengan lengkap dan disimpan di
rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan penolakan pelayanan perawatan dan orang

yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis
pasien dan formulir penolakan pelayanan perawatan. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.
8. Cara Pemulangan Pasien Pemulangan pasien, dengan cara :
1. Sesuai dengan indikasi
2. Atas Permintaan Sendiri/Pulang Paksa
➢ Pasien pulang atas permintaan sendiri atau keluarganya karena suatu
alas an tertentu.
➢ Atas persetujuan DPJP
➢ Mengisi dan menandatangani form pulang dengan kehendak sendiri
3. Diijinkan pulang untuk cuti
➢ Pasien yang keluar dari lingkungan rumah sakit pada waktu tertentu
(<2x24 jam) karena ada lepentingan pasien/keluarga.
➢ Atas persetujuan DPJP
➢ Menandatangani surat perjanjian ijin keluar RS <2x24 jam
4. Pasien meninggal
9 Bagaimana prosedur 1. Keputusan pemulangan pasien dinyatakan oleh konsulen pasien (DPJP)
pemulangan pasien? atau oleh dokter lain yang bertanggung jawab untuk perawatannya,
keputusan tersebut harus dicatat dalam catatan medisnya.
2. Setelah keputusan pemulangan diambil (sekurangnya 24 jam sebelum
dipulangkan) perawat akan mengkoordinasikan pengaturan akhir untuk
memastikan. DPJP atau konsulen telah melengkapi resume medis.
3. Obat-obatan untuk pulang harus diresepkan dan dipesan sebelum pulang
atau lebih cepat bila memungkinkan. Sangat penting bagi pasien dan
keluarganya memiliki pemahaman yang jelas mengenai obat yang harus

digunakan setelah dipulangkan, termasuk dosis /waktu /rute /efek
samping/petunjuk khusus seperti apakah diminum sebelum/setelah
makan. Pasien dan keluarga juga harus paham apa yang harus dilakukan
bila timbul masalah setelah meminum obat-obatan tersebut.
4. Perawat yang memulangkan harus memastikan pasien beserta keluarga
telah mendapat petunjuk perawatan yang dibutuhkan setelah keluar dari
rumah sakit.
5. Pasien harus telah menerima semua obat-obatan yang telah di resepkan
untuk dibawa pulang.
6. Formulir pesanan pulang (surat keterangan dirawat/sakit bila diperlukan)
dan obat –obatan untuk dibawa pulang dan resume medis harus diberikan
kepada pasien.
7. Perawat harus mendokumentasikan catatan pemulangan dalam rekam
medis pasien termasuk mencantumkan jam berapa pasien meninggalkan
unit tersebut.
10. Ringkasan Pulang Adalah ringkasan riwayat kesehatan pasien dan tatalaksana perawatan yang
(RESUME) diberikan selama dirawat di rumah sakit
Catatan yang harus dibuat :

1. Alasan masuk rumah sakit.
2. Diagnosis Utama dan penyakit penyerta.
3. Tanda-tanda fisik dan temuan lain yang signifikan.
4. Hasil prosedur diagnosis/tindakan terapeutik yang diberikan.
5. Obat-obatan selama perawatan termasuk obat saat pulang.
6. Kondisi/keadaan pasien saat pulang.
7. Instruksi lanjut/ follow up /discharge instruction
11. Apa yg dilakukan selama Proses skrining awal discharge planning. sertakan definisi discharge planning.
perawatan dalam proses
kesinambungan
pelayanan?
12. Bagaimana peran MPP Manajer Pelayanan Pasien adalah professional di rumah sakit yang
dalam proses kelanjutan melaksanakan manajemen pelayanan pasien.
pelayanan?
ASESMEN PASIEN (AP)
1. Apakah yang dimaksud yaitu kajian untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
dengan ASESMEN proses pelayanan kesehatan terhadap pasien.
PASIEN ? Asesmen awal memberi informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Kebijakan Asesmen
➢ Asesmen awal merupakan pengkajian yang dilakukan petugas kesehatan
saat pertama kali bertemu.
➢ Asesmen lanjutan bertujuan untuk memonitor hasil pelaksanaan rencana
pelayanan/pengobatan dan membuat rencana pelayanan/pengobatan
selanjutnya

2. Materi apa saja yang Asesmen awal menilai hal-hal sebagi berikut:
diidentifikasi dalam a. Status fisik
ASESMEN AWAL? b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Resiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaa pemulangan pasien
3. Kapan dilakukan Asesmen Asesmen awal rawat jalan merupakan penilaian komprehensif pada saat
Awal Rawat Jalan? pasien baru mendatangi klinik rawat jalan dikerjakan oleh dokter dan perawat
dalam waktu 8-15 menit dan dilengkapi sebelum pasien meninggalkan ruang
periksa dengan ketentuan sebagai berikut:
• Dilakukan pada pasien pertama kali berobat
• Pasien kontrol setelah 30 hari pada kasus akut yang sama
• Pasien kontrol setelah 90 hari pada kasus kronis yang sama
• Pasien lama dating dengan kasus baru
4. Kapan dilakukan Asesmen Asesmen awal medis rawat inap merupakan penilaian komprehensif pada saat
Awal Rawat Inap? pasien baru saat memasuki ruang rawat inap dikerjakan oleh DPJP dalam
waktu 1 x24 jam
Asesmen awal keperawatan rawat inap merupakan penilaian komprehensif

pada saat pasien baru saat memasuki ruang rawat inap dikerjakan oleh
perawat yang bertugas pada shift saat itu
5. Kapan dilakukan Asesmen Asesmen awal gawat darurat merupakan penilaian komprehensif pada saat
Awal Gawat Darurat? pasien baru mendatangi Instalasi Gawat Darurat dikerjakan oleh dokter dan
perawat dalam waktu 30 menit dan dilengkapi sebelum pasien meninggalkan
Instalasi Gawat Darurat
6. Apa yang dimaksud Asesmen yang dilakukan setelah asesmen awal dengan tujuan memonitor
dengan ASESMEN hasil pelaksanaan rencana pelayanan/ pengobatan dan menentukan rencana
ULANG selanjutnya.
Asesmen ulang dicatat dalam lembar CPPT direkam medis dengan metode
S-O-A-P
➢ Dilakukan setiap hari oleh dokter
➢ Dilakukan setiap shift oleh perawat
➢ Dilakukan setiap hari oleh petugas kesehatan lain sesuai dengan kondisi
pasien.
7. Bagaimana prosedur Setiap pasien baru rawat inap 1 x 24 jam di lakukan skrining oleh perawat
pengkajian nutrisi dan dengan menggunakan metode MST (malnutrisi skrining tools) dengan
status gizi pasien di RS ? menjawab 2 pertanyaan yaitu apakah ada penurunan Berat Badan dan
penurunan nafsu/ kesulitan makan . Ahli gizi akan melihat skor hasil skrining
yang dilakukan oleh perawat. Jika hasil skor didapatkan kurang dari 3 maka
ahli gizi akan melakukan pencatatan Asuhan Gizi (ADIME) pada lembar
CPPT, dan jika hasil skor lebih dari 3 maka dilakukan asesmen lanjut pada
lembar Asuhan Gizi dan dikonsulkan ke dokter spesialis gizi klinik.
8 Bagaimana pengelolaan Hasil test kritis adalah nilai-nilai/intepretasi-intepretasi yang memberikan
hasil test kritis ? indikasi pasien dalam bahaya kematian, morbiditas yang signifikan atau
konsekuensi serius yang merugikan apabila tidak segera ditangani.
Tes-tes kritis memerlukan proses, pelaksanaan dan komunikasi mengenai

hasil-hasilnya secara cepat meskipun jika hasil-hasilnya dalam batas normal.
Cara Mengkomunikasikannya ada 2 cara :
1. Menggunakan system informasi RS yang mencakup hasil normal maupun
abnormal
2. Menggunakan prinsip “ Read Back “ untuk hasil abnormal atau kondisi
system informasi RS rusak.
Hasil tes kritis segera diinfokan oleh petugas lab kepada dokter atau perawat
yang mengirimkan sampel untuk ditindaklanjuti dan dicatat dalam lembar
CPPT.
9. Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan :
pengkajian nyeri di rumah - Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
sakit? - FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
- Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan
- Numeric Scale untuk dewasa.
- Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan cara-cara diatas.
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1

Pda bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11 – 20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : nyeri ringan 3-4 : nyeri sedang > 4 : nyeri hebat
FLACSS
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
WAJAH Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau Sering untuk cemberut
tertentu atau senyum mengerutkan kening konstan,rahang,ditarik,tidak
tertarik bergetar dagu.
KAKI Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang, atau kaki
santai gelisah, tegang disusun
ACTIVITAS Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku
tenang, posisi normal, menggeser maju
bergerak dengan mudah mundur, tegang
MENANGIS Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus, teriakan
(terjaga atau tertidur) rengekan, keluhan atau isak tangis;sering
sesekali keluhan
CONSOLABILITAS Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit untuk konsul atau
menyentuh sesekali, kenyamanan atau sedang
memeluk berbicara;distractable
SKOR 0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
A. SASARAN: DOKTER DAN PERAWAT

1. Apa Pengertian Anestesi dan a. Pelayanan anestesi adalah:

Sedasi? Tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dalam
kerja sama tim meliputi penilaian pra operatif (pre anestesi), intra
anestesi dan pasca anestesi serta pelayanan lain sesuai bidang anestesi
antara lain terapi intensif, gawat darurat dan penatalaksanaan nyeri.
b. Sedasi adalah:
Anestesi dimana obat diberikan untuk menenangkan pasien dalam suatu
periode yang dapat membuat pasien cemas, tidak nyaman atau gelisah.
Sering kali diberikan pada pasien segera sebelum pembedahan atau
selama prosedur medis yang tidak nyaman. Sedasi menggunakan obat-

obat sedative.
2. Apa saja lingkup Pelayanan a. Lingkup Pelayanan Anestesi, meliputi:

Anestesi dan Bedah (PAB)? 1) Layanan anestesi dan sedasi di kamar
bedah.
2) Layanan anestesi dan sedasi di luar kamar bedah (bronkoskopi,
kamar bersalin, ruang rawat, dan lain-lain).
3) Layanan kedokteran perioperatif
4) Layanan penanggulangan nyeri akut dan kronik
5) Layanan terapi intensif
6) Layanan anesthesia regional
7) Layanan resusitasi jantung paru dan otak
8) Layanan gawat darurat.
9) Layanan high care/ intermediate care
10) Layanan pasien berisiko tinggi
b. Lingkup Pelayanan Bedah, meliputi:

1) Tindakan Operasi Mata
2) Tindakan Operasi Bedah Plastik
3) Tindakan Operasi Bedah Umum
4) Tindakan Operasi Bedah Orthopedi
5) Tindakan Operasi Bedah Orthopedi Spine
6) Tindakan Operasi Bedah Syaraf
7) Tindakan Operasi THT
8) Tindakan Operasi Bedah Gigi dan Mulut
9) Tindakan Operasi Kebidanan
10) Tindakan Operasi Bedah Urologi
11) Tindakan Operasi Bedah Thorako Vaskuler
12) Pelayanan Dokter Spesialis Anak Pada Bayi Baru Lahir
3. Apa saja Pembagian Zona Di Terdapat 5 zona di Kamar Operasi, meliputi:
Kamar Operasi?
a. Zona 1, Tingkat Resiko Rendah (Normal)
Zona ini terdiri dari area resepsionis (ruang administrasi dan
pendaftaran), ruang tunggu keluarga pasien, janitor dan ruang utilitas
kotor.
b. Zona 2, Tingkat Resiko Sedang (Normal dengan Pre Filter)

Zona ini terdiri dari ruang istirahat dokter dan perawat, ruang
plester, pantri petugas, ruang tunggu pasien (holding), ruang transfer
dan ruang loker (ruang ganti pakaian dokter dan perawat) merupakan
area transisi antara zona 1 dengan zone 2.
c. Zona 3, Tingkat Resiko Tinggi (Semi Steril dengan Medium Filter)

Zona ini meliputi kompleks ruang operasi, yang terdiri dari ruang
persiapan (preparation), peralatan/instrument steril, ruang induksi, area
scrub up, ruang pemulihan (recovery), ruang linen, ruang pelaporan
bedah, ruang penyimpanan perlengkapan bedah, ruang penyimpanan
peralatan anastesi, implant orthopedi dan emergensi serta koridor-
koridor di dalam kompleks ruang operasi.
d. Zona 4, Tingkat Resiko Sangat Tinggi (Steril dengan Pre Filter,

Medium Filter, Hepa Filter)
Zona ini adalah ruang operasi, dengan tekanan udara positif.
e. Zona 5 (Area Nuklei Steril)

Area ini terletak dibawah area aliran udara ke bawah (laminair air flow)
dimana bedah dilakukan.
4. Apa Saja Ketentuan Penandaan Ketentuan Penandaan Lokasi Operasi:

Lokasi Operasi? a. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien/ keluarga pasien dan
dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali, menggunakan tanda
checklist (√).
b. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di RSUD Pasar Rebo; dan
harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan (Dilakukan oleh
dokter bedah penanggung jawab pasien/ DPJP); harus dibuat saat pasien
terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus,
termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi)
c. Maksud dari proses verifikasi pra-operatif adalah untuk :
1) Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
2) Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
3) Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
d. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/ time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan
pembedahan.
5. Bagaimana Kriteria Pemulangan a. Kriteria discharge pasien yang dipakai adalah score Post Anesthetic
Pasien Dari Ruang Pulih Discharge Scoring System dan diisi dan ditandatangani oleh DPJP atau
(Recovery Room)/ RR? perawat yang bertugas di ruang pulih.
b. Kriteria pemindahan ke ruangan menggunakan Skor Modified:
1) Kriteria pemulangan pasien dengan Skor Aldrete bila skor > 8
pasien boleh pindah ke ruang rawat atau pulang
2) Bila skor < 5 pasien dirujuk ke Intensive Care Unit ( ICU)
3) Semua kondisi pasien pasca operasi diinformasikan kepada
keluarga
MODIFIED ALDRETTE SCORE

NO KRITERIA SCORE
1 Warna Kulit Merah / Normal 2
Pucat 1
Sianosis 0
2 Aktifitas Gerak empat anggota tubuh 2
Motorik Gerak dua anggota tubuh 1
Tidak ada gerak 0
3 Pernafasan Nafas dalam, batuk dan tangis 2
kuat
Nafas dangkal dan adekuat 1
Nafas apnea/ nafas tidak 0
adekuat
4 Tekanan TD berbeda ± 20 mmHg dari 2
darah Pre-op
TD berbeda 20-50 mmHg dari 1
Pre-op
TD berbeda ± 50 mmHg dari 0
Pre-op

5 Kesadaran Sadar penuh mudah di panggil 2
Bangun jika di panggil 1
Tidak ada respon 0
6 Mual Muntah 1-2x muntah dapat di therapy 2
3-5x muntah perlu therapy 1
parenteral
Berat : perlu pengawasan 0
khusus
7 Perdarahan Minimal : tidak perlu ganti balut 2
Sedang : Perlu 1x ganti balut 1
Berat >3x ganti balut 0
BROMAGE SCORE
SKOR KRITERIA
0 Dapat mengangkat tungkai bawah
1 Tidak dapat menekuk lutut, tetapi dapat mengangkat kaki
2 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat
penekuk
3 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali
Skor ≤ 2 Pasien Boleh Pindah Ke Ruangan
Pada regional anestesi, pemindahan pasien ke ruangan berdasarkan
Bromage score.
STEWARD SCORE
NO. KRITERIA SCORE
1 Kesadaran Bangun 2
Respon Terhadap Rangsang 1
Tidak ada Respon 0
2 Pernafasan Batuk/ menangis 2
Pertahanan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
3 Motorik Gerak bertujuan 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak gerak 0
Score ≥ 5, Pasien Pindah Ke Ruangan

6. Jelaskan tentang Surgical Safety a. Sign in:
Cheklist (Sign in, Time Out dan Dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum di induksi anestesi meliputi
Sign Out)! identitas, area operasi, jenis operasi, inform consent, penandaan area
operasi , riwayat alergi, resiko, kesiapan alat.
b. Time Out:
Dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi secara verbalisasi
meliputi konfirmasi identitas pasien,jenis operasi, penandaan area
operasi, penayangan pemeriksaan penunjang , pemberian antibiotika
profilaksis bila diperlukan, perkiraan lama operasi.antisipasi kehilangan
darah, keseterilan alat.
c. Sign Out :
Dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum pasien meninggalkan
ruang operasi, tindakan benar, kelengkapan kasa dan alat tajam,
specimen, peninjauan kembali kegiatan.
B. SASARAN: PETUGAS PEKARYA (PUR) DAN HOUSE KEEPING (HK)
1. Apa Kepanjangan PAB Kepanjangan PAB adalah Pelayanan Anestesi dan Bedah.
2. Apa saja jenis Alat Pelindung Alat Pelindung Diri (APD) di Kamar Operasi, meliputi:
Diri (APD) di Kamar Operasi? a. Memakai pakaian khusus kamar operasi
b. Memakai topi dan masker
c. Memakai sepatu bot untuk operasi
d. Memakai kaca mata/ gugle
e. Memakai apron
3. Bagaimana Pengelolaan Limbah Ketentuan Pengelolaan Limbah di Kamar Operasi:
di Kamar Operasi? a. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD), seperti: sarung
tangan dan masker saat membuang limbah.
b. Pengelolaan limbah di kamar operasi, tergantung jenis limbahnya,
antara lain:
1) Limbah padat:
a) Berupa alat kesehatan bekas pakai: dimasukkan ke dalam
wadah (ember) yang telah dilapisi oleh kantung plastik.
b) Berupa Jaringan anggota tubuh ditempatkan dalam kantong/
tempat tertutup yang selanjutnya diserahterimakan kepada
keluarga bila memungkinkan.
2) Limbah Jarum dan benda tajam lainnya, dimasukkan ke dalam
safety box (box khusus pembuangan benda tajam).
3) Limbah cair (darah atau cairan tubuh pasien operasi non infeksius)
dimasukkan ke dalam wadah (tabung suction)
4) Kantong plastik limbah dijaga agar tidak bocor dan selalu tertutup.
5) Kantong plastik di ikat rapi untuk limbah yang dimusnahkan
selanjutnya dibawa ke tempat pengolahan limbah medik di Rumah
sakit oleh petugas cleaning service/ House Keeping.
Cara Pengelolaan Limbah di Kamar Operasi:

a. Pengelolaan Jarum dan benda tajam lainnya:
1) Jarum dan benda tajam lainnya, dibuang dalam safety box (box
khusus pembuangan benda tajam).

2) Safety box (box khusus pembuangan benda tajam), tersedia di
setiap ruangan pembedahan (OK 1 sampai OK 7), ruang
penerimaan pasien operasi dan ruang pemulihan (Recovery Room/
RR).
b. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai:
1) Alat Kesehatan yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh pasien,
dimasukkan dalam wadah kantung plastik kuning
2) Alat Kesehatan yang tidak terkontaminasi darah dan cairan tubuh
pasien, dimasukkan dalam wadah kantung plastik hitam
3) Alat Kesehatan yang berupa plabote, dimasukkan dalam wadah
kantung plastik putih/ transparan
c. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan:
1) Limbah berupa darah dan cairan tubuh pasien pada tindakan operasi
ditampung dalam wadah, dibuang pada slope sink atau service sink
(spoel hook), diproses terlebih dahulu sebelum dialirkan ke instalasi
pengolahan air limbah.
2) Limbah berupa air cucian alat dan cuci tangan dibuang melalui
slope sink atau service sink (spoel hook), diproses terlebih dahulu
sebelum dialirkan ke instalasi pengolahan air limbah.
3) Limbah Air kotor berasal dari toilet, dapat langsung di salurkan ke
instalasi pengolahan air limbah.
d. Pengelolaan Limbah Gas Anestesi:
1) Untuk limbah gas yaitu sisa–sisa obat anestesi inhalasi dibuang
melalui disposal system menggunakan selang yang di hubungkan
dari masing–masing mesin anestesi ke sentral pembuangan gas
yang ada di tiap Kamar Bedah.
2) Tandumnya dengan cara menghubungkan connecting dari selang ke
tandum.
3) Pengelolaan tumpahan cairan tubuh pasien:
1) Tumpahan darah atau cairan tubuh pasien lainnya di ruang
pembedahan/ OK (atau pada Zona 4 Kamar Operasi) dilakukan
pembersihan langsung oleh petugas house keeping menggunakan
peralatan kebersihan dan cairan desinfektan.
2) Tumpahan darah atau cairan tubuh pasien lainnya selain di ruang
pembedahan/ OK (Pada Zona 1, 2 atau 3 Kamar Operasi) boleh
menggunakan Spil Kit lalu dilakukan pembersihan oleh petugas
house keeping menggunakan peralatan kebersihan dan cairan
desinfektan.
4) Bagaimana Pengelolaan alat/ Pengelolaan alat/ linen di Kamar Operasi:
linen di Kamar Operasi? a. Alur Alat/ Linen:
1) Alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar
barang dan pakaian kotor.
2) Koridor steril dipisahkan dan tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor.
b. Material/ bahan bersih untuk kebutuhan kamar bedah diambil dari:
1) Ruang penyimpanan bersih/steril, seperti linen, peralatan kebutuhan
bedah, dan sebagainya.
2) Untuk kebutuhan farmasi (obat-obatan), diambil dari ruang
penyimpanan farmasi, termasuk bahan/material yang sekali pakai.
Bila ruang farmasi tidak tersedia, dapat digunakan ruang persiapan
peralatan.
3) Zat anestesi, umumnya disimpan di ruang penyimpanan anestesi.
c. Material kotor, terdiri dari :

1) Material kotor/ bekas yang digunakan dan sifatnya habis pakai, di
masukkan ke dalam tempat sampah berupa kontainer kotor,
selanjutnya ditutup rapat, dan dibawa ke area kotor untuk
selanjutnya dibawa ke tempat pembuangan yang khusus digunakan
untuk ini.
a) Untuk linen kotor yang terkontaminasi penyakit menular
seperti hepatitis dan HIV di masukkan di dalam plastik kuning.
b) Untuk linen kotor yang tidak terkontaminasi penyakit menular
seperti hepatitis dan HIV dimasukkan di dalam container box.
c) Kemudian kantong plastic diikat rapi dan container box ditutup
rapat untuk selanjutnya dibawa ke laundry oleh petugas
pekarya (PUR).
2) Material kotor/ bekas yang masih dapat digunakan kembali, seperti
linen, peralatan kedokteran dan sebagainya dibawa ke ruang spool
hook, setelah dibersihkan dan dikemas dikirim ke ruang laundri
atau CSSD.
C. SASARAN: SECURITY
1. Apa Kepanjangan PAB Kepanjangan PAB adalah Pelayanan Anestesi dan Bedah.
2. Sebutkan Aksesibilitas Pasien a. Lift Luar

Dan Petugas di Kamar Operasi 1) Akses pasien, petugas dan pengunjung kamar operasi
2) Akses pendistribusian alat dan linen steril
3) Akses pendistribusian barang kelengkapan operasi
b. Lift Dalam
1) Akses petugas dalam transfer pasien ke ruang khusus (Gedung D):
a) Lantai 4 (Ruang ICU dan CVCU)
b) Lantai 5 (Ruang NICU, PICU)
c) Lantai 6 (Ruang HCU)
2) Akses pendistribusian Alat kesehatan (Alkes) Farmasi
c. Tangga Darurat Umum
1) Akses bagi pasien dan petugas kamar operasi saat kondisi darurat
bencana dan kebakaran
2) Akses bagi pasien dalam kondisi baik
d. Tangga Darurat Khusus
1) Akses bagi pasien kamar operasi saat kondisi darurat bencana dan
kebakaran
2) Akses bagi pasien dalam kondisi lemah fisik dan disabiitas
(pengguna kursi roda dan bed perawatan/ brankard)
3. Bagaimana Manajemen Manajemen Penanganan Darurat Bencana/ Kebakaran di Kamar
Penanganan Darurat Bencana/ Operasi:
Kebakaran di Kamar Operasi! a. Identifikasi Peralatan Penanganan Darurat Kebakaran di Kamar
Operasi:
1) APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Jumlah yang tersedia di Instalasi Bedah Sentral: 11 buah
Lokasi Tempat Penyimpanan APAR:
a) Samping Pintu Masuk Utama Petugas
b) Depan Ruang Pantry
c) Depan Ruang Gudang Penyimpanan Alat
d) Depan OK 2
e) Depan OK 6

f) Ruang Pemulihan/ Recovery Room (RR)
g) Dekat Spoel Hoek
h) Ruang Penerimaan pasien
i) Ruang Panel listrik OK
j) Lorong Alur Linen Kotor
k) Lorong Alur Linen Kotor
2) Hydrant
Jumlah yang tersedia di Instalasi Bedah Sentral: 1 buah
Lokasi Tempat Hydrant: Samping Lift Dalam/ depan mushola
b. Identifikasi Dokumen Penting:
1) Buku Status Rekam Medis Pasien dan dokumen pasien lainnya
2) Dokumen Penting Instalasi Bedah Sentral
3) Dokumen Lainnya
c. Identifikasi Asset Penting:
1) CPU Komputer (CPU di Ruang Kantor Kepala Instalasi dan Depo
Farmasi)
2) Peralatan Penting lainnya
d. Identifikasi Titik Berkumpul Yang Aman
e. Identifikasi Peralatan P3K Yang perlu disiapkan
f. Penjadwalan petugas siaga bencana/ kebakaran di buat setiap hari oleh
kepala ruangan. Pencatatan jadwal dilakukan di papan jadwal siaga
bencana yang berlokasi di depan Ruang Pantry Kamar Operasi. Petugas
yang berjaga sesuai dengan shiftnya (Pagi/ Sore/ Malam). Berikut
Uraiannya:
1) Komandan (Helm Putih)
2) Petugas Pemadam Api (Helm Merah)
3) Petugas Evakuasi (Helm Kuning)
4) Petugas P3K (Helm Biru)
g. Daftar Petugas Kamar Operasi dan Daftar Pasien dibuat setiap harinya.
h. Pelaksanaan Penanganan Darurat Bencana/ Kebakaran di Kamar
Operasi sesuai Dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Penanganan Kebakaran Di Kamar Bedah.
PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)
1. Apakah kebijakan Pelayanan 1. Pemberian pelayanan asuhan kepada semua pasien dilaksanakan secara
Pasien di RSUD Pasar Rebo seragam di seluruh RS sebagai berikut:
a. Akses asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh
PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minngu atau
waktu setiap hari (3 shif dalam 24 jam dan 7 hari}
b. Pelayanan anestesi yang seragam
c. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang setara dirumah

sakit
d. Penerapan serta regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain :
IAR ( Informasi, Analisis, Rencana), form assesmen awal-asesmen
ulang, Panduan praktek Klinik (PPK), Clinical pathway,pemberian
tranfusi darah, biopsi dll.
2. Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi (CPPT)
3. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko
Tinggi

4. Makanan dan Terapi gizi
5. Pasien dengan risiko nutrisi menerima terafi gizi terintegrasi
6. Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
7. Pelayanan dalam tahap terminal
2. Apa itu CPPT CPPT adalah catatan perkembangan pasien terintegrasi yang ditulis oleh
semua PPA dengan penulisan mengunakan SOAP/ADIME yang ditulis
setiap shif bagi perawat, dan dilakukan verifikasi oleh dokter DPJP.
Didalam SOAP tercantum sasaran dan target yang akan dicapai.
3. Apa saja yang termasuk pasien A. Pasien berisiko tinggi :
resiko tinggi dan pelayanan ▪ Pasien emergency
berisiko tinggi di RS? ▪ Pasien dengan penyakit menular
▪ Pasien Koma
▪ Pasien dengan alat bantu hidup dasar
▪ Pasien dengan renstrain
▪ Pasien dengan risiko bunuh diri
▪ Populsi pasien rentan, lansi, anak-anak, dan resiko tinggi dengan
tindakan kekerasan atau ditelantarkan.
B. Pelayanan pasien risiko tinggi :
1. Pelayanan pasien dengan Hemodialisa
2. Pelayanan pasien Intensive Care : ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU
Kamar bersalin.
3. Pelayanan Tranfusi darah
4. Pelayanan dengan penyakit menular
4 Bagaimana prosedur ▪ Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, penyajian dan kontaminasi dan pembusukan.
pendistribusian makanan kepada ▪ Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
pasien?
5. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan
penanganan pasien-pasien dengan menyediakan pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap
dalam tahap terminal ? terminal. Form terminal diisi ketika pasien masuk ke dalam skor ewss
merah. SPO Pelayanan Pasien Terminal
6. Bagaimana prosedur Restrain adalah sesuatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja
penanganan pasien restrain? terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
SPO Penggunaan restrain
7. Bagaimana peran DPJP dalam ▪ DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien
pelayanan pasien? ▪ Penetapan DPJP berdasarkan jadwal hari konsul.
▪ DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi.
▪ DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
▪ DPJP wajib memenuhi hak pasien.
▪ DPJP pada kasus pasien operasi adalah dokter operator
8. Bagaimana pengkajian Nyeri? ▪ Nyeri dinilai sejak ada keluhan nyeri
▪ Assasmen ulang dilakukan pada pasien-pasien nyeri untuk mengkaji
evaluasi tatalaksana yang sudah diberikan (farmakolog dan non
farmakologi)
▪ Nyeri pada pasien tidak sadar menggunakan form CPOT
9. Bagaimana tatalaksana EWSS? ▪ EWSS menggunakan 4 tingkatan derajat skoring,yaitu hijau kuning,
orang, merah
▪ Pada kategori hijau (total score 0-1) EWSS pengkajian setiap pergantian
shift

▪ Pada kategori kuning (total score 2-3) EWSS pengkajian setiap 2 jam
dan diporkan ke DPJP/dr jaga
▪ Pada kategori orange (total score 4-5) EWSS pengkajian setiap 1 jam
dan dilaporkan ke DPJP/dr jaga
▪ Pada kategori merah (total score >6) EWSS pengkajian setiap 15 menit,
aktifkan codeblue
10. Bagaimana tatalaksana BHD? ▪ cek respon → pasien sadar/tidak sadar
▪ panggil bantuan sekitar dan tim code blue (bila pasien henti nafas dan
henti jantung) di aiphone ext 258
▪ cek nadi carotis dan nafas
▪ bila henti nafas henti jantung → resusitasi jantung paru, dengan 30
pijatan jantung dan diikuti 2 nafas bantuan, yang diulangi sampai 5
siklus
▪ bila pasien memberikan respon → ada nafas, denyut nadi carotis teraba
→ berikan pasien posisi miring mantap, evakuasi pasien ke IGD (bila
pasien di area umum) atau ke ICU (bila pasien dari ruang perawatan)
▪ BHD dihentikan bila tim code blue sudah hadir atau tenaga medis yang
lebih kompeten hadir, penolong kelelahan, lingkungan membahayakan
penolong dan pasien, pasien memberikan respon perbaikan
11. Bagaimana penyerahan darah • Darah yang diminta dari BDRS harus diambil oleh petugas ruangan
yang diminta pasien? dengan membawa bukti tanda terima, cool box dan buku ekspedisi
penerimaan darah.
• Setiap serah terima darah ditulis tanggal, jam pengambilan, nama jelas
serta tanda tangan petugas yang mengambil pada formulir permintaan
darah (rangkap 4), buku ekspedisi pengeluaran darah.
• Bila darah diambil semua (tidak dititip di BDRS), tembusan form
permintaan yang berwarna merah diserahkan ke petugas untuk disimpan
di status pasien.
• Bila darah tidak diambil semua (dititip di BDRS), tembusan formulir
permintaan yang berwarna merah, disatukan (disteples), selanjutnya
disimpan diruangan dan selalu dibawa bila akan mengambil darah di
BDRS.
• Bila darah tidak diambil (batal), kantong darah tetap di bayar oleh pasien
menurut kantong darah yang dikerjakan dalam slip penagihan keuangan
(form kecil), sedang tembusan form permintaan warna merah tetap
disimpan dalam status pasien.
• Bila Pasien pindah ruangan dan tindakan transfusi belum tuntas / masih
ada darah yang dititip di BDRS, tembusan form permintaan warna
merah disertakan dalam status pasien agar tindakan / pengambilan darah
utk pasien tsb dapat dilanjutkan di tempat yang baru.
• Darah yang dititip di BDRS tetap harus dibayar oleh pasien.
• Serah terima untuk RS lain prosesnya sama seperti serah terima ke
perawatan RSUD Pasar Rebo, yang darahnya diambil semua.

HPK
HAK PASIEN DAN KELUARGA
AKTIVITAS HAK PASIEN DAN KELUARGA
Perlindungan
keamanan dan HPK/Clinical
keselamatan pasien Trial
dan barang milik Inform komplain
pasien consent
Donasi organ/
Pulang APS End of Life transplantasi
Second
Perlindunngan
General opinion
privasi dan
consent Edukasi HPK DN
rahasia pasien
R
PASIEN DATANG
PELAYANAN FOKUS PASIEN : HPK PASIEN PULANG
Tindakan/
prosedur RISTI Edukasi
Asesmen awal Rencana
Skrining/ Rencana pulang
asuhan
registrasi Ringkasan Pulang
Lab, Penjelasan rencana pelayanan
Rad termasuk hasil yang tidak
diharapkan

1 Tahukah anda tentang apa Hak Pasien dan Keluarga UU RI No. 44 Tahun 2009 yaitu :
hak pasien di rumah sakit? 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atau kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis,alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.

12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2 Apa yang anda tahu Kewajiban pasien sesuai PMK no. 4 tahun 2018 tentang Kewajiban Pasien :
tentang Kewajiban pasien 1. Mematuhi peraturan yang berlaku diruamh sakit
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak teanga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja dirumah sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
3 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan
pemberian informasi dan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai yaitu para PPA.
edukasi kepada pasien & SPO Pemberian informasi dan edukasi, gunakan form KIE
keluarga
4 Apa itu general consent? General consent adalah persetujuan umum dari pasien/keluarga ketika pasien
pertama kali berobat jalan dan setiap pasien berobat ke IGD dan dirawat inap.
Yang termasuk didalam general consent adalh :
- Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan Radiologi, pemeriksaan
Laboratorium/penggambilan darah, pemberian obat-obatan/suntikan,
dan pemasangan alat kesehatan (Infus, dower cateter/DC,
NGT/selang makan, inhalasi/uap).
5 Bagaimana prosedur Persetujuan tindakan kedokteran (acuan : manual persetujuan tindakan
pemberian Informed kedokteran dari konsil Indonesia)
consent kepada pasien & 1. Pernyataan persetujuan (IC) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
keluarga ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih dalam
bahasa yang mudah dipahami pasien.
2. Tindakan Kedokteran yang memerlukan Informed Consent di RSUD
Pasar Rebo :
• Informed consent tindakan kedokteran pembedahan/operasi
• Informed consent tindakan anestesi
• Informed consent pemberian/transfusi darah
• Informed consent tindakan/pengobatan yang beresiko tinggi
(SPO Pemberian Informed Consent)
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien/keluarga
setelah mendapatkan penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang yang
berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter penanggung jawab pasien
DPJP)
4. Informed Consent menginformasikan tentang diagnosis (WD&DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
resiko, komplikasi, prognosis, alternative dan resik

5. Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah
menikah
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Kandung
2) Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
1) Ayah / Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah / Ibu kandung
2) Wali yang sah
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal
tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami / Istri
2) Ayah / Ibu Kandung
3) Anak-anak Kandung
6 Bagaimana pasien 1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian atas permintaan.
mendapatkan informasi Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir
pelayanan kerohanian dan permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
cara petugas menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.
mengidentifikasi nilai-nilai 2. RSUD Pasar Rebo telah bekerjasama dengan pelayanan kerohanian
kepercayaan pasien yang Islam, Kristen, Budha, Kong Hu Cu dan Hindu.
berhubungan dengan 3. Dalam kondisi pasien terminal dan meninggal , bila dibutuhkan petugas
kesehatan di RS? dapat menghubungi petugas bimroh diluar jam kunjungan.
4. Disetiap ruang perawatan terdapat daptar rohaniawan dan nomor kontak
yang bisa dihubungi.
5. Selain pelayanan kerohanian petugas juga harus mengidentifikasi nilai-
nilai kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan (terdapat
dalam asesmen kperawatan, seperti tidak boleh tranfusi darah, tidak
boleh pulang dihari Sabtu, tidak boleh diberikan obat yang mengandung
hewani dll)
Formulir dan SPO permintaan pelayanan kerohanian
Formulir asesmen keperawatan dan SPO identifikasi nila-nilai
kepercayaan

7 Bagaiamana RS dan 1. Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, saat melakukan tindakan (mandi,
petugas melindungi dll), tatalaksana mengantar pasien akan dibatasi dengan tirai/selimut dan
kebutuhan privasi pasien? adanya gordyn untuk membatasi pasien.
2. Tidak ada papan nama dan diagnose pasien diruangan keperawatan
3. Pasien juga diizinkan untuk meminta privasi khusus seperti tidak mau
dibesuk oleh seseorang ataupun penyakitnya tidak mau diketahui oleh
orang lain dengan mengisi formulir permintaan Privasi.
4. Penyimpanan rekam medis tersimpan ditepat yang aman.
5. Computer yang memuat data pasien menggunakan password dan
dimatikan bila tidak digunakan petugas.
6. Petugas dilarang membicarakan kondisi dan diagnose pasien ditempat
umum.
(Formulir Permintaan Privasi dan SPO Perlindungan Kebutuhan
Privasi Pasien)
8 Bagaimana RS melindungi 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas :
pasien terhadap kekerasan pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran, penculikan dan pemaksaan
fisik? fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu/pengunjung
pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan
fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit
yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
5. Kelompok beresiko tinggi terdiri dari : pasien bayi dan anak <18 tahun,
orang tua/lansia > 60 tahun, pasien terminal atau stadium akhir, pasien
nyeri hebat/kronis, pasien gangguan jiwa, pasien dengan ketergantungan
obat atau alcohol, pasien korban penganiayaan atau penelantaran, pasien
dengan penyakit infeksi menular dan atau gangguan system kekebalan
tubuh, pasien disable/difabel (disetiap ruangan telah terpampang daftar
kelompok beresiko tinggi)
(SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik)
9 Bagaimana prosedur 1. Saat pasien masuk ruang rawat inap pasien/keluarga diberikan penjelasan
melindungi barang milik untuk tidak diperkenankan membawa barang/harta berharga, bila terjadi
pasien? kerusakan/kehilangan diluar tanggung jawab RS.
2. Perlindungan harta benda harus diberikan kepada pengunjung jika terjadi
kecelakaan, bencana atau hilang kesadaran/ingatan pada diri pengunjung
tersebut selama berada dalam rumah sakit. Barang dititipkan kepada
petugas keamanan dan kemudian dikoordinasikan dengan kepala
ruangan/ketua tim yang berdinas saat itu. (Mengisi form penitipan harta
benda milik pasien dan ditanda tangani)
(Form Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien dan SPO
Perlindungan Barang Milik Pasien )
10 Bagaimana RS 1. Meminta pendapat lain (Second Opinion) adalah pendapat medis yang
memfasilitasi pasien untuk diberikan oleh dokter lain terhadap suatu diagnose atau terapi maupun
permintaan Second rekomendasi medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien.
Opinion? 2. Dokter kedua bisa merupakan dokter yang mempunyai keahlian yang
sama dengan dokter yang pertama, atau bisa juga pasien mengajukan
permintaan second opinion kepada dokter yang memiliki keahlian yang
berbeda sesuai dengan kebutuhan /pertimbangan penyakit yang diderita
pasien. Dan dokter kedua ini tidak dipengaruhi oleh pendapat dokter
pertama (independent)

3. Second opinion bisa berasal dari dalam RSUD Pasar Rebo, maka petugas
harus memfasilistasi pertemuan pasien/keluarga dengan dokter kedua dan
menjadi tanggung jawab RS. Bila dari luar RSUD Pasar Rebo, kalau
pasien masih dirawat inap maka ini tetap menjadi tanggung jawab RS dan
petugas harus memfasilitasi pertemuan pasien/keluarga dengan dokter
kedua tersebut, apabila pasien sudah bukan menjadi tanggung jawab RS
maka petugas menjelaskan dan menyiapkan berkas yang harus dibawa
dan ini bukan tanggung jawab RS lagi.
(Formulir Second Opinion dan SPO Memperoleh Second Opinion /Pendapat
Kedua)
11 Apa yang dilakukan RS 1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
jika pasien pelayanan resusitasi.
menolak/memberhentikan 2. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
tindakan (resusitasi) atau pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus
pengobatan yang diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien (ditanda
diberikan? tangani pasien/keluarga dan dokter)
3. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien. Pasien dipasang stiker ungu
bertuliskan DNR.
4. Kriteria pasien DNR :
5. (SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan)
6. form Penolakan tindakan
7. form Do Not Resucitation
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan simtomatik,
preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif terhadap penyakit dan berbagai kondisi, serta mencakup sistem dan
proses yang digunakan rumah sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Pelayanan kefarmasian
dilakukan secara multidisiplin dalam koordinasi para staf di rumah sakit
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan obat high alert yang baik, benar, aman dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi dan peningkatan mutu terhadap
seleksi, pengadaan, penyimpanan, peresepan atau permintaan obat atau instruksi pengobatan, penyalinan
(transcribe), pendistribusian, penyiapan (dispensing), pemberian, pendokumentasian, dan pemantauan terapi obat.
Praktik penggunaan obat yang tidak aman (unsafe medication practices) dan kesalahan penggunaan obat (medication
errors) adalah penyebab utama cedera dan bahaya yang dapat dihindari dalam sistem pelayanan kesehatan di seluruh
dunia. Oleh karena itu, rumah sakit diminta untuk mematuhi peraturan perundang-undangan, membuat sistem
pelayanan kefarmasian, dan penggunaan obat yang lebih aman yang senantiasa berupaya menurunkan kesalahan
pemberian obat.
Obat Look Alike and Sound Alike (LASA) merupakan obat-obatan yang terlihat bentuknya mirip atau obat-
obatan yang kedengarannya mirip atau dalam istilah bahasa indonesia disebut dengan NORUM (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip).

a. Obat-obat narkotika dan psikotropika disimpan terpisah dari obat-obat high alert lainnya, yaitu di dalam lemari
khusus dan pintu berkunci ganda (double lock). Kunci lemari narkotika dan psikotropika dipegang oleh 2 orang
Apoteker/TTK yang berbeda.
b. Dilakukan serah terima kunci narkotika kepada petugas lain yang bekerja di shift berikutnya dengan disertai
bukti serah terima kunci narkotika.
c. Sisa Obat narkotika yang sudah tidak terpakai harus dikembalikan ke Gudang Farmasi dengan menggunakan
Form Retur Obat.
PERESEPAN OBAT HIGH ALERT

a. Dokter menuliskan obat high alert pada resep dengan jelas, lengkap dan mudah terbaca.
b. Instruksi lisan obat high alert (termasuk obat lASA) hanya boleh dalam keadaan emergensi dan nama obat
harus di eja perhuruf sesuai dengan standar pengejaan alfabeth yang berlaku di RSUD Pasar Rebo.
PENDISTRIBUSIAN DAN PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT

a. Beri stiker high alert pada setiap ampul atau vial obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat.
b. Serahkan obat high alert kepada perawat disertai dengan bukti tanda terima.
c. Perawat melakukan pengecekan ganda (double-check) oleh dua perawat yang berbeda terhadap semua obat
high alert sebelum diberikan kepada pasien menggunakan metode 7 benar (benar pasien, benar obat, benar
dosis, benar waktu pemberian, benar rute pemberian, benar informasi dan benar dokumentasi).
d. Obat-obat high alert yang terdapat pada cairan infus harus dipastikan:
• Ketepatan kecepatan pompa infus
• Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada syringe pump/infusan dan disetiap ujung jalur
selang
e. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa
pasien mendapatkan obat high alert.
I. DAFTAR OBAT LOOK ALIKE / NAMA & RUPA MIRIP

NO OBAT LOOK ALIKE
1 ACARBOSE 50 MG TAB ACARBOSE 100 MG TAB
2 ACYCLOVIR 200 MG TAB ACYCLOVIR 400 MG TAB
3 ALLOPURINOL 100 MG TAB ALLOPURINOL 300 MG TAB
4 AMLODIPIN 5 MG TAB AMLODIPIN 10 MG TAB
5 ANTIPRESTIN 10 MG TAB ANTIPRESTIN 20 MG TAB
6 CANDESARTAN 8 MG TAB CANDESARTAN 16 MG TAB
7 CAPTOPRIL 12,5 MG TAB CAPTOPRIL 25 MG TAB
8 CEFIXIME 100 MG TAB CEFIXIME 200 MG TAB
9 CENDO CATARLENT CENDO LYTEERS

10 CENDO TIMOL 0,25% CENDO TIMOL 0,5%
11 CENDO TROPIN 0,5% CENDO TROPIN 1%
12 CLINDAMYCIN 100 MG TAB CLINDAMYCIN 300 MG TAB
13 ESILGAN 1 MG TAB ESILGAN 2 MG TAB
14 DEXKETOPROFEN TAB REBAMIPIDE TAB
15 FARSORBID 5 MG TAB FARSORBID 10 MG TAB
16 FLUNARIZIN 5 MG TAB FLUNARIZIN 10 MG TAB
17 FUROSEMID TAB ISDN 5 MG TAB
GLIMEPIRIDE 2 MG TAB
18 GLIMEPIRIDE 1 MG TAB GLIMEPIRIDE 3 MG TAB
GLIMEPIRIDE 4 MG TAB
19 HARNAL D TAB HARNAL OCAS TAB
20 IBUPROFEN 200 MG TAB IBUPROFEN 400 MG TAB
21 METFORMIN 500 MG TAB METFORMIN 850 MG TAB
22 METHYL PREDNISOLON 4 MG TAB METHYL PREDNISOLON 8 MG TAB
23 MICARDIS 40 MG TAB MICARDIS 80 MG TAB
24 NATRIUM DIKLOFENAK 25 MG TAB NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG TAB
25 NITROKAF 2,5 MG TAB NITROKAF 5 MG TAB
RIFAMPICIN 450 MG TAB
26 RIFAMPICIN 300 MG TAB
RIFAMPICIN 600 MG TAB
27 ONDANSETRON 4 MG TAB ONDANSETRON 8 MG TAB
28 PARACETAMOL 500 MG TAB ANTALGIN 500 MG TAB
29 SALBUTAMOL 2 MG TAB SALBUTAMOL 4 MG TAB
30 SPIRONOLACTON 25 MG TAB SPIRONOLACTON 100 MG TAB
31 VALSARTAN 80 MG TAB VALSARTAN 80 MG TAB
32 ALINAMIN F INJ AMINOPHYLLIN INJ
33 CEFTRIAXONE INJ CEFOTAXIME INJ
TRAMADOL INJ
34 CITICOLINE INJ ONDANSETRON INJ
VIT C INJ
35 FLIXOTIDE NEB VENTOLIN NEB
36 LASIX INJ NOVALGIN INJ
37 LOVENOX 0,4 INJ LOVENOX 0,6 INJ
38 MIKASIN 250 MG INJ MIKASIN 500 MG INJ
39 NEO-K / VIT K INJ EPINEFRIN INJ
40 NTG INJ NICAFER INJ
41 SERETIDE DISKUS 250 SERETIDE DISKUS 500

II. DAFTAR OBAT SOUND ALIKE / PENGUCAPAN MIRIP
NO OBAT SOUND ALIKE

1 amiTRIPTILIN amiNOFILIN
2 BiocurLIV biocurKEM
3 CefSPAN cefAT
cefoPERAZONE
4 CefoTAXIME
ceftriaxone
5 HYtrin HIStrin
6 HepaMAX hepaMERZ
7 Humalog humalog MIX
8 KALNex KELFex
9 Metformin metronidazole
10 meSTINon meRISLon
11 novoRAPID novoMIX
12 pirACETAM pirOXICAM
13 proFENID proFERTIL
14 tramAL tramUS
15 TRIOfusin TUTOfusin
STANDAR PENGENCERAN ELEKTROLIT KONSENTRAT RSUD PASAR REBO
NO NAMA OBAT PENGENCERAN STABILITAS SETELAH

PENYIAPAN
1 Kalium klorida flash otsu – Harus diencerkan seblum digunakan dengan Hanya dapat digunakan
KCl 7,46, perbandingan 1 ml KCl = 10 ml WFI atau sampai 24 jam
Vial 25 ml (otsuka) NaCl 0,9%. Konsentrasi dalam larutan
adalah 10 mEq / 100 ml.
Pemberian KCL injeksi melalui perifer
diberikan secara perlahan-lahan dengan
kecepatan infuse 10 mEq/Jam (atau 10 mEq
KCL dalam 100 Ml pelarut/Jam).
Pemberian obat KCL melalui central line
(vena sentral), konsentrasi maksimum
adalah 20 mEq/100ml, kecepatan infus
maksimum 20 mEq/Jam (atau 20 mEqKCL
dalam 100 ml pelarut/Jam).
Kompatibilitas adalah Dextrose 5%,
Dextrose 10% selama 24 jam, NaCl 0,9%.
2 Magnesium sulfat flash – Untuk injeksi intravena (iv), penggunaan Setelah dibuka harus
MgSO4 40%, dengan konsentrat 20% atau kurang, laju digunakan langsung. Sisa
Vial 25 ml (otsuka) injeksi tidak boleh melebihi 1,5 ml larutan yang tidak digunakan
10% permenit. harus dibuang langsung.

Untuk injeksi intramuscular (im),
penggunaan 25% atau 50% untuk pasien
dewasa. Pengenceran 20% untuk bayi dan
anak-aank.
Kompatibilitas : Dextrose 5%, NaCl 0,9%,
dan Ringer Laktat.
3 Natrium bikarbonat flash – Harus diencerkan sebelum digunakan. Injeksi disimpan pada suhu
Meylon 8,4%, Untuk penggunaan bolus, diencerkan ruangan terhindar dari
Vial 25 ml (otsuka) dengan perbandingan 1 ml NaBic = 1 ml panas dan pembekuan.
pelarut WFI. Untuk pemberian bolus, Hanya digunakan jika
dengan kecepatan maksimum 10 mEq / larutan bersih.
menit.
Untuk penggunaan infus drip, diencerkan
dengan perbandingan 0,5 ml NaBic = 1 ml
Dextrose 5%, pemberian drip infus
dilakukan dengan kecepatan maksimum
1mEq/kgBB/jam.
4 Natrium klorida infus 3%, Diberikan melalui vena sentral dengan Infus disimpan pada suhu
Botol infus 500 cc (otsuka) kecepatan infus tidak lebih dari 100 ml ruangan terhindar dari
pelarut/jam. panas dan pembekuan.
STANDAR PENYIMPANAN SELAIN OBAT HIGH ALERT
1. OBAT EMERGENSI DI TROLI EMERGENSI
a. Obat emergency adalah : Obat yang dibutuhkan pada saat keadaan darurat, obat harus selalu tersedia
dengan kondisi yang baik, karena itu jika obat emergency rusak atau kadaluarsa harus segera diganti.
b. Troli Emergensi adalah tempat disimpannya obat-obat yang bersifat life saving dan bahan medis habis
pakai yang dapat menunjang tindakan kegawat daruratan.
c. Petugas farmasi memeriksa troli emergensi di pagi hari dan perawat memeriksa troli emergensi setiap
pergantian shift.
d. Perawat yang menggunakan obat emergensi, wajib menuliskan jenis obat yang digunakan, jumlah dan
nama pasien pada formulir pemakaian obat emergensi.
e. Perawat melakukan konfirmasi segera saat pemakaian troli emergensi kepada petugas farmasi, di luar jam
kerja farmasi rawat inap, ke pelayanan farmasi rajal 24 jam lantai 2, maksimal 2 jam dari obat diambil dari
troli emergensi.
f. Petugas farmasi mengisi troli emergensi segera mungkin sesuai dengan jumlah obat yang dipakai dan
memeriksa kembali expired date dari tiap-tiap obat.
g. Petugas mencatat pengisian pada formulir pemakaian dan pengisian obat emergensi dengan cara sebagai
berikut:
1) Pemakaian Obat Emergensi
- Perawat menulis tanggal, jam dan nomor seri kunci saat pengambilan obat/alkes dalam troli
emergensi.
- Perawat mencatat nama obat yang diambil dan jumlahnya.
- Perawat membubuhkan tanda tangan pada formulir pemakaian dan pengisian obat emergensi
2) Pengisian Obat Emergensi
- Petugas farmasi menulis tanggal, jam dan nomor seri kunci saat pengisian obat/alkes dalam troli
emergensi.
- Petugas farmasi menulis nama obat yang diisi dan jumlahnya sesuai pemakaian di troli emergensi.

- Petugas farmasi mengunci dan membubuhkan tanda tangan pada formulir pemakaian dan
pengisian obat emergensi.
2. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

a. Sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang masuk kategori Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya sesuai peraturan yang ada di
lengkapi dengan MSDS (Material Safety Data Sheet) serta Spill kit.
b. Sediaan B3 harus disimpan pada tempat yang sejuk dengan ventilasi baik dan lokasi penyimpnan jauh dari
sumber api dan disekitarnya dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran, sumber air dan eye wash yang
mudah dijangkau.
3. VAKSIN
a. Untuk vaksin hidup (Polio oral, BCG, Campak, MMR dan Varicella) disimpan pada suhu antara 2-8° C,
diatas suhu 8° C vaksin hidup akan cepat mati, sedangkan pada suhu dibawah 2° C vaksin beku hidup
potensinya masih tetap baik.
b. Untuk Vaksin Mati (DPT, Hib, Pneumokokus, Typoid, Infulenza, Meningokokus, Polio inaktif) disimpan
antara suhu 2-8 ° C, vaksin akan cepat rusak bila suhu dibawh 2°C (beku).
c. Pengaturan tata letak penyimpanan vaksin didalam lemari pendingin diatur dengan memperhatikan jenis
vaksin berdasarkan stabilitas penyimpanannya.
d. Kualitas penyimpanan vaksin dilakukan dengan memperhatikan indicator kualitas vaksin.
e. Dalam menerima vaksin yang diantar dari distributor, petugas wajib memeriksa apakah pengantaran
dilakukan dengan benar, yaitu menggunakan cool box yang suhunya terkontrol antara 2-8º.C
f. Apabila suhu tidak terkontrol antara 2-8ºC atau kondisi VVM nya sudah rusak, petugas berhak untuk
menolak penerimaan barang
1) VVM dikatakan rusak apabila warna di dalam kotak lebih gelap dibandingkan dengan warna VVM
diluar kotak. Gambar seperti terlampir (√ dapat digunakan, X tidak dapat digunakan)
2) Pemeriksaan VVM dilakukan secara random pada vial vaksin di setiap kotak vaksin dengan
mengambil dan membuka:
- 1 dus vaksin pada bagian atas
- 1 dus vaksin pada bagian tengah
- 1 dus vaksin pada bagian bawah
g. Vaksin disimpan pada suhu 2-8ºC dan pastikan setiap hari bahwa kondisi lemari es dalam keadaan baik.
h. Pelarut vaksin disimpan dalam suhu kamar, tidak boleh dalam freezer. Pelarut dapat juga disimpan dalam
suhu 2-8ºC, tetapi untuk menghemat kapasitas penyimpanan vaksin sebaiknya disimpan dalam suhu kamar.
i. Petugas memeriksa suhu lemari es minimal 2 kali sehari setiap pagi dan sore, kemudian mencatat suhu pada
Formulir Monitoring Suhu.

4. PRODUK NUTRISI, OBAT PENELITIAN DAN OBAT PROGRAM PEMERINTAH
a. Produk nutrisi disimpan dalam terpisah dalam kelompok nutrisi sesuai dengan aturan penyimpanan yang
udah ditetapkan produsen.
b. Obat penelitian disimpan terpisah dari obat lain dan dikelola tersendiri oleh instalasi farmasi.
c. Obat program pemerintah disimpan dalam kelompok tersendiri dan dikelola oleh instalasi farmasi.
5. OBAT PASIEN YANG DIBAWA DARI RUMAH

a. Penyimpanan dilakukan di depo farmasi rawat inap dalam kelompok tersediri dilengkapi dengan identitas
obat dan pasien yang jelas.
b. Penyimpanan dilengkapi dengan bukti serah terima obat.
6. GAS MEDIK
a. Jenis gas medik yang digunakan di RSUD Pasar Rebo adalah oksigen cair medis, tabung gas oksigen (O 2),
tabung gas dinitrogen oksida (N2O), dan tabung gas carbondioksida (CO2)
b. Tabung gas medik yang digunakan memenuhi syarat kualitas dan spesifikasi gas medik sesuai peraturan
yang berlaku.
c. Tabung gas medik dicat sesuai dengan warna yang sesuai dengan jenis gas yaitu:
- Putih untuk gas oksigen
- Biru untuk gas dinitrogen oksida
- Hitam untuk gas karbondioksida
d. Gas medis disimpan dalam posisi berdiri, terikat dan diberi penandaan “ISI” dan “KOSONG” untuk
menghidari kesalahan pengambailan jenis gas medis.
e. Penyimpanan tabung gas medis kosong terpisah dari tabung gas medis yang ada isinya.
f. Penyimpanan tabung gas medis antara oksigen, nitrogen dan gas lain dipisahkan penempatannya.
g. Ruang penyimpanan gas medis harus dijaga agar sejuk, bebas dari sinar matahari langsung, dan jauh dari
saluran pipa panas.
h. Penyimpanan gas medis di ruangan harus menggunakan tutup demi kemanan.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

(MKE)

1. Apa tujuan harus MKE dalah suatu kegiatan penyuluhan /edukasi kesehatan bagi pasien dan
dilakukan MKE? keluarganya yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
pasien dan keluarga sehingga dapat berpartisipasi dalam proses perawatan dan
pengambilan keputusan yang diperlukan untuk kesehatannya.
2. Siapa yang memberikan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
edukasi kepada pasien dan petugas yang berkompeten dan dikoordinasikan oleh unit PKRS
keluarga?
3. Bagaimaan prosedur Dalam proses edukasi petugas kesehatan harus :
pemberian informasi atau ➢ Menyiapkan material informasi dan edukasi sesuai kebutuhan atau
edukasi kepada pasien & pilihan/keluarga.
keluarga? ➢ Menyiapkan waktu yang cukup untuk memberi informasi dan edukasi.
➢ Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti.
➢ Berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan
pasien dan keluarga.
➢ Mendorong pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanan dengan memberi kesempatan untuk mengeluarkan pendapat
dan mengajukan pertanyaan saat proses edukasi

➢ Untuk pasien yang direncanakan dilakukan tindakan operasi dan anestesi,
maka dokter penaggungjawab pasien akan memberikan
edukasi/penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan
didokumentasikan pada form informed consent.
4. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima, memahami,
mengetahui pencapaian melakukan dan mengulangi materi edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi yang
diberikan?
5. Apa bukti edukasi telah ▪ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien atau keluarga
diberikan kepada pasien? ▪ Ada pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi.
PROGRAM NASIONAL
SASARAN I : Penurunan angka kematian ibu dan bayi serta peningkatan

kesehatan ibu dan bayi
SASARAN II : Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS
SASARAN III : Penurunan angka kesakitan tuberculosis
SASARAN IV : Pengendalian resistensi antimikroba
SASARAN V : Pelayanan geriatric
I. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN
BAYI
1 Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
tentang PONEK RS? Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK

RS
2 Bagaimana langkah - 1. Pembentukan Tim PONEK
langkah PONEK? 2. Pembentukan Program dan Rencana Kerja
3. Melaksanakan dan Menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan
bayi secara terpadu dan paripurna.
4. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai standar

5. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan Ibu dan bayi
6. Meningkatkan kesiapan RS dalam melaksanakan fungsi PONEK 24 jam
7. Meningkatkan fungsi RS sebagai model dan Pembina teknis dalam
pelaksanaan IMD dan ASI eksklusif
8. Meningkatkan fungsi RS sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu
dan bayi bagi sarana kesehatan lain di wilayahnya
9. Meningkatkan fungsi RS dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK)
pada BBLR.
10. Melaksanakan system monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 langkah
Rumah Sakit Sayang Ibu dan bayi (RSSIB) dan 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu

II. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
1. Apa yang Anda ketahui HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus. Virus ini
tentang HIV / AIDS? menyerang sistem kekebalan tubuh. Virus ini melemahkan kemampuan
tubuh dalam melawan infeksi dan penyakit.
AIDS : kumpulan gejala yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh

akibat infeksi oleh virus HIV
ETIOLOGI/PENYEBAB : Virus HIV

CARA PENULARAN :
- Kontak dengan darah penderita ( parenteral) antara lain melalui
penggunaan jarum suntik tidak steril ( pada pengguna obat-obat terlarang,
tattoo, tindik)
- Ibu yang menderita HIV bisa ditularkan kepada bayinya saat dilahirkan
- Melalui hubungan seksual
- Transpusi darah dan produk darah yang terinfeksi HIV
MASA INKUBASI :
Masa inkubasi antara 5- 10 tahun.
GEJALA KLINIS :
- Batuk lebih dari 2 –3 minggu
- Penurunan berat badan menyolok > 10 %
- Panas lebih dari 1 bulan
- Diare lebih dari 1 bulan
- Perhatikan : kandidiasis oral / jamur di mulut
- Herpes zooster yang luas, kambuhan
- Sariawan berulang dan berat
- Limfadenopati generalisata
- Infeksi jamur kambuhan (kandidiasis vagina / keputihan) pada alat
kelamin wanita
- Pneumonia berat berulang
- Pasien TBC terutama :
- TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura TB, TB intestinal, TB
peritoneal
PENCEGAHAN:
- Hubungan seksual yang aman dan sehat
- Tidak berganti ganti pasangan
- Menghindari NAPZA suntik
- Menghindari pemakaian jarum suntik yang tidak steril
- Skreening darah atau produk darah
- Pemberian ARV pada ibu hamil dengan HIV
- Menghindari transfusi darah yang terinfeksi HIV
- Pendidikan agama
- Pendidikan reproduksi
2 Bagaimana Langkah 1. Pembentukan Tim HIV/AIDS
Penanggulangan 2. Pembuatan Program dan Rencana kerja anggaran
HIV/AIDS di RSUD Pasar 3. Meningkatkan fungsi pelayanan
Rebo? - VCT (Voluntary Counseling and Testing)
- Terapi ARV (Antiretroviral)
- PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision)
- Infeksi Oportunistik (IO)

- ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS
- Pelayanan penunjang : Gizi, Laboratorium, radiologi
- Pelayanan rujukan
- Pencatatan dan pelaporan
III. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
1 Apa yang Anda ketahui • Rumah sakit melaksanakan penanggulang TB sesuai dengan pedoman
tentang TB-DOTS RSUD nasional pengendalian tuberkulosis
Pasar Rebo? • Semua pasien TB Paru di RSUD Pasar Rebo (rawat jalan dan rawat inap)
diperiksa BTA sputum SP (Sewaktu, Pagi) TCM (Tes Cepat Monokuler),
gula darah dan test HIV
• Semua kasus TB Paru dan kasus Tb extra paru di lakukan pencatatan dan
pelaporkan kepada Tim TB DOTS RS
• Mendiagnosis TB anak memakai sistem SKORING
• Semua TB Paru dan TB extra paru yang di temukan dikonsultasikan ke
bagian paru, untuk ditindak lanjuti, guna penanganan kasus TB yang
lebih cepat dan mencegah penularan
• Semua pasien TB mempunyai PMO, (Pengawas Minum Obat) adalah
keluarga atau petugas kesehatan
2 Apakah tujuan program • Umum : penanggulangan TB dengan program TB Dots
TB Dots ? • Khusus :
Tercapainya kesembuhan pasien TB di rumah sakit melalui :
1. Penemuan suspek TB
2. Berobat secara teratur, guna mencegah terjadi kasus MDR
3. Berobat sampai tuntas, selama 6 – 8 bulan
4. Menurunkan angka kegagalan dan kekambuhan TB
5. Mewujudkan masyarakat sehat sejahtera
3 Bagaimana langkah- 1. Pembentukan Tim TB DOTS
langkah Penanggulangan 2. Pembuatan Program dan Rencana Kerja anggaran
TB di RSUD Pasar Rebo? 3. Pelatihan Tim TB DOTS
4. Pemenuhan sarana dan prasarana
5. Terlaksananya fungsi rujukan
6. Memberikan pelayanan dengan strategi DOTS
7. Pencatatan dan pelaporan
4 Bagaimana Pencegahan 1. Melakukan skrinimg suspek TB
TB di RSUD Pasar Rebo 2. Menggunakan APD
3. Edukasi etika batuk
4. Melakukan medical check up setiap setahun sekali
5 Alur penerimaan pasien 1. Petugas keamanan (security) melakukan skrinig pasien suspek TB
suspek TB 2. Pasien di arahkan ke poli TB untuk dilakukan pemeriksaan
BTA,TCM,RO dan lab penunjang lain nya sesuai yang di butuhkan.
3. Jika dari hasil pemeriksaan pasien di nyatakan tb oleh dokter maka pasien
akan di berikan therapy OAT(obat anti tuberkulosa)
4. Jika dari hasil pemeriksaan tidak di temukan kearah TB,pasien tidak di
obati OAT.
6 Apakah TB MDR ? MDR (Multi Drug Resisten) merupakan suatu penyakit yang disebakan oleh
kuman mikrobakterium tuberkulosis yang sulit diobati dengan obat anti TB
yang resisten terhadap manfaat dua obat anti tuburkolosis yang paling kuat
yaitu, isoniazid dan rifampisin.

IV. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Resistensi antimikroba adalah kemampuan mikroba untuk bertahan hidup terhadap efek
antimikroba sehingga tidak efektif dalam penggunaan klinis.
Program Pengendalian Resistensi Antimikroba bertujuan untuk menerapkan pengendalian

resistensi antimikroba di lingkungan Rumah Sakit Daerah Umum Pasar Rebo melalui
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
Keanggotaan Komite PPRA di Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Rebo sesuai dengan Peraturan
Kementerian Kesehatan No 8 Tahun 2015 terdiri dari 6 pilar yaitu:
1. Dokter
2. Farmasi Klinik
3. Keperawatan
4. Laboratorium mikrbiologi klinik
5. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Tim Farmasi dan Terapi
Indikator Mutu Program Pengendalian Resistensi Antimikroba Di Rumah Sakit Umum Daerah
Pasar Rebo adalah:
1. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
2. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resistensi
3. Indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
4. Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit
Nilai DDD merupakan nilai pengukuran kuantitas antibiotika yang dikeluarkan oleh
WHO. Untuk obat-obat yang dianalisa dengan metode DDD harus terdapat atau termasuk
dalam klasifikasi Anatomical Theraupetic Chemical (ATC). Pada penelitian ini digunakan
DDD/100 patient-days. Nilai yang didapat dari hasil perhitungan DDD/100 patient-days
dibandingkan dengan standar WHO. Apabila nilai DDD yang didapat lebih besar
daripada nilai standar WHO maka penggunaan antibiotika diperkirakan kurang selektif.
5. Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit
Alur penilaian menggunakan kategori / klasifikasi Gyssens (Gyssens IC, 2005)
Kategori hasil penilaian kualitatif penggunaan antibiotik sebagai berikut:
Kategori 0 = penggunaan antibiotik tepat / bijak
Kategori I = penggunaan antibiotik tidak tepat waktu
Kategori IIA = penggunaan antibiotik tidak tepat dosis
Kategori IIB = penggunaan antibiotik tidak tepat interval pemberian
Kategori IIC = penggunaan antibiotik tidak tepat cara / rute pemberian
Kategori IIIA = penggunaan antibiotik terlalu lama
Kategori IIIB = penggunaan antibiotik terlalu singkat
Kategori IVA = ada antibiotik lain yang lebih efektif
Kategori IVB = ada antibiotik lain yang kurang toksik / lebih aman
Kategori IVC = ada antibiotik lain yang lebih murah
Kategori IV = ada antibiotik lain yang spektrumnya lebih sempit
Kategori V = tidak ada indikasi penggunaan antibiotik
Kategori VI = data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat di evaluasi

Alur rekomendasi penggunaan antibiotik
Resep antibiotik pasien di ruang rawat inap
Resep antibiotik sesuai PPAB, Resep antibiotik tidak sesuai PPAB,

formularium RS dan Formularium formularium RS dan Formularium
Nasional Nasional
Konsultasi dengan Dokter Penanggung

Jawab pasien
PIC masing–masing SMF berkonsultasi

dengan CASE MIX dan komite PPRA
Iya
Tidak
Antibiotik di siapkan oleh depo Komite PPRA memberikan rekomendasi Antibiotik yang
Farmasi Rawat Inap terpilih dan di rekomendasikan
Apoteker Farmasi Klinis memantau pemakaian antibiotik dan

bersama perawat mengisi form kardex antibiotik
V. PELAYANAN GERIATRI
1 Apa yang anda ketahui Lanjut Usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam
tentang LANSIA dan puluh) tahun ke atas.
GERIATRI?
Geriatri adalah cabang disiplin ilmu kedokteran yang mempelajari
aspek kesehatan dan kedokteran pada warga Lanjut Usia termasuk pelayanan
kesehatan kepada Lanjut Usia dengan mengkaji semua aspek kesehatan
berupa promosi, pencegahan, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi
Pasien Geriatri adalah pasien Lanjut Usia dengan multi penyakit

dan/atau gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara
terpadu dengan pendekatan Multidisiplin yang bekerja secara Interdisiplin.
2 Bagaimana Program Pelayanan geriatri di RSUD PAsar Rebo dilakukan pada Pasien geriatri
geriatri yang dilaksanakan dengan kriteria usia lebih dari 70 tahun dengan minimal dua penyakit
di RSUD Pasar Rebo?
Jenis pelayanan geriatri RSUD Pasar Rebo yaitu tingkat lengkap
Jenis pelayanan Geriatri tingkat lengkap paling sedikit terdiri atas

rawat jalan, rawat inap akut, dan kunjungan rumah (home care).
Ketenagaan dalam pelayanan Geriatri di Rumah Sakit terdiri atas tenaga
kesehatan dan tenaga non kesehatan yang bekerja bersama- sama
sebagai Tim Terpadu Geriatri.
Tim terpada geriatri adalah Suatu tim multidisiplin yang bekerja secara
interdisiplin untuk manangani masalah kesehatan Lanjut usia dengan prinsip

tata kelola pelayanan terpadu dan paripurna. dengan mendekatkan pelayanan
kepada pasien Lanjut usia
Tim Terpadu Geriatri pada pelayanan Geriatri tingkat lengkap paling

sedikit terdiri atas:
a. dokter spesialis penyakit dalam;
b. dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi;
c. dokter spesialis kedokteran jiwa/psikiater ;
d. dokter spesialis lainnya sesuai dengan jenis penyakit Pasien Geriatri;
e. dokter;
f. perawat yang telah mengikuti pelatihan keperawatan gerontik atau
pelatihan keterampilan intiligensia;
g. apoteker;
h. tenaga gizi;
i. fisioterapis;
j. okupasi terapis
k. psikolog; dan
l. pekerja sosial.
3 Bagaimana pengkajian Pengkajian pasien geriatri menggunakan pengkajian paripurna pasien geriatri
pasien geriatri? (P3G) atau Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) yaitu susatu
prosedur untuk mengevaluasi pasien geriatri secara multidimensi dengan
mengungkap dan mengurai semua masalah pasien, mengenali semua aset
pasien, mengidentifikasi jenis pelayanan yang dibutuhkan dan
mengembangkan rencana asuhan terkoordinasi.
P3G menilai:
• kondisi medis umum
• status fungsional
• status kognitif
• sindrom geriatri
• status social dan lingkungan
• status mental
• status nutrisi
• farmasi
Sindrom geriatri:
• Immobility (kurang bergerak)
• Instability (mudah jatuh)
• Incontinence (beser BAB/BAK)
• Intellectual impairment (gangguan intelektual/ demensia)
• Infection (infeksi)
• Impairement of hearing, vision and smell (gangguan pendengaran,
penglihatan dan penciuman)
• Isolation (Depression)
• Inanition (malnutrisi)
• Impecunity (kemiskinan)
• Iatrogenic (menderita penyakit pengaruh obat-obatan)
• Insomnia(sulit tidur)
• Immuno-defficiency (penurunan sistem kekebalan tubuh)
• Impotence(Gangguan seksual)
• Impaction (sulit buang air besar)

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
N0 PERTANYAAN PENJELASAN
1 Apakah kepanjangan dari IPKP kepanjangan dari Integritas Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan
IPKP Rumah Sakit.
2 Ada berapakah standar Didalam Pokja IPKP ada 6 Standar dan 21 Elemen Penilaian yaitu:
dan Elemen Penilaian Standar 1 : 3 Elemen Penilaian
dalam Pokja IPKP Standar 2 : 3 Elemen Penilaian
Standar 3 : 2 Elemen Penilaian
3 Sebutkan Materi apakah Program Orientasi Umum meliputi :
saja yang di berikan saat 1. Profil RSUD Pasar Rebo
orientasi Umum 2. Program RS tentang mutu dan keselamatan pasien.
3. PPI (Program pengendalian infeksi)
4. PKPO (Program Keselamatan Penggunaan Obat)
5. SKP (Sasaran Keselamatan pasien)
6. K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
7. HPK (Hak & Kewajiban Pasien dan Keluarga)
4 Perhitungan rasio peserta Koas =1:5
pendidikan klinik dengan PPDS =1:3
staf yang memberikan Perawat =1:7
pendidikan klinis.

Buku Pintar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pintar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PINTAR AKREDITASI SNARS EDISI I

PENERAPAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI DENGAN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

RSUD PASAR REBO

RSUD PASAR REBO

Jakarta, 22 Oktober 2019

dr. Isnindyarti, MKM

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 2

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 3

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 4

1 Apakah Akreditasi Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, ps 40

Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi RS

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 5

Kebijakan Survei Terfokus

Jenis Surveior Akreditasi RS

Kebijakan Pasca Survei

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 6

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 7

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 8

STANDAR BERFOKUS PADA PASIEN STANDAR MANAJEMEN RUMAH

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 9

POLA PIKIR SURVEI

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 10

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

1. Dokumen yang 1. Surat pernyataan direktur

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 11

Komite Mutu & Komite PPI Komite PPRA Komite NAKES

Tim Geriatri Tim Ponek Tim HIV AIDS Tim Rekam

Tim TB Dots Tim PKRS

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 13

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 14

LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN

Setiap pegawai melaporkan kejadian tentang budaya keselamatan ke

Setiap coordinator ruangan melakukan pelaporan tentang budaya

Buku Pintar Akreditasi SNARS Edisi 1 RSUD Pasar Rebo Page 17

RSUD PASAR REBO

PEMILIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 18

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 19

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 20

I INDIKATOR AREA KLINIS STANDAR

II INDIKATOR AREA MANAJEMEN STANDAR

1 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) <3%

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 21

III INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 22

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 23

CARA MENENTUKAN LEVEL RISIKO

Matriks grading risiko

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 24

LEVEL RISIKO TINDAKAN

PATUHI SPO AGAR TERHINDAR DARI

KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 25

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Buku Pintar Akreditasi RSUD Pasar Rebo edisi 1 Page 26

EMPAT LANGKAH PENTING BILA ADA KEBAKARAN