JCI: Governance, Leadership,

and Direction (GLD)

Materi ditulis oleh dr. Muharam Kurnia, Sp.OG(K)
Modifikasi oleh Dr. dr. Budi Iman Santoso, Sp.OG(K)

KARS
SERT/01/VII/2012

JCI
CN.1609

Outline
Pencapaian Saat Ini

Evaluasi dan Self

Assessment DPJP untuk JCI

Jadwal JCI

GLD

Standar GLD 1 - 19

Menolong, memberikan yang terbaik

KARS
SERT/01/VII/2012

JCI
CN.1609

Standar GLD
GLD 1

Dewan Pengawas

Struktur dewan pengawas dan kewenangan hospital by laws

Menyetujui program mutu dan keselamatan pasien RS
GLD 1.2 implementasi buku program mutu 2016

GLD 2

Akuntabilitas Chief Executive

Dirut operasional RS dan kepatuhan terhadap hokum yang berlaku

Kewajiban
Mengelola operasional harian RS
Merekomendasikan kebijakan, rencana strategis
Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang disetujui dan hokum yang berlaku
Merespon laporan dari badan inspeksi

GLD 3

KARS

SERT/01/
VII/2012

JCI
CN.1609

Apakah staf
telah
mengetahui
profil dan
tanggung jawab
dewan
pengawas?

Direksi

Apakah staf telah

mengetahui profil
dan tanggung
jawab direksi?

Apakah staf
telah
mengetahui
profil dan
tanggung jawab
direktur utama?

Tugas:
Tanggung jawab terhadap misi RS dan membuat program terkait
Merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Mengkomunikasikan informasi tentang mutu dan keselamatan pasien untuk staf RS
Standar GLD 3.1 Direksi Rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinik
yang diperlukan guna memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani di RS
Standar GLD 3.2 Implementasi :Membuat struktur dan alur komunikasi dan koordinasi berdasarkan
unit klinis dan non klinis

Apakah unit kerja

merasa
partisipasi direksi
RS dalam
pengembangan
program mutu
dan keamanan
pasien?

Apakah menurut
unit kerja direksi
akuntabel dalam
kontrak untuk
kepentingan
pasien dan
keperluan
manajemen?

Standar GLD

GLD 4

GLD 4.1 Direksi RS mengomunikasikan infromasi tentang mutu pasien untuk

dewan dan staf RS
Unit harus memiliki standar mutu pelayanan di unit ISO, standar JCI
Feedback laporan dan dokumentasi sosialisasi program mutu

GLD 5

KARS

SERT/01/
VII/2012

JCI
CN.1609

Direksi RS proses perbaikan, aktifitas program keselamatan

pasien serta bagaimana usaha untuk mewujudkan kesuksesan
program

Pengukuran/ capaian KPI unit

Pengukuran/ capian indicator korporat dilaporkan disertai analisi
Bukti evaluasi dari vendor pengadaan barang untuk memutuskan
perpanjangan atau pemutusan kontrak

GLD 6

Pimpinan RS untuk program mutu dan keamanan pasien

Direksi RS meninjau ulang, menseleksi dan memantau kontrak

klinik dan non-klinik

Identifikasi kerjsama yang melibatkan unit

Unit kerja dokumentasi kerjasama dengan pihak ketiga
Standar GLD 6.2 Direksi RS memastikan bahwa praktisi independen
yang bukan pegawai RS memilki kredensial yang baik untuk melaksanakan
pelayanan terhadap pasien

Standar GLD
Apakah unit
kerja memiliki
struktur
organisasi dan
tata kelola
dalam rangka
pelaksanaan
tugas dan
kewenangan?
Apakah unit kerja
telah dipimpin oleh
seorang kepala
unit kerja sesuai
dengan
kompetensi dan
ruang lingkup
tugasnya?

GLD 7

Direksi RS membuat keputusan untuk pemesanan kebutuhan RS

berupa tenaga kerja dan teknikal dengan mempertimbangkan aspek
mutu dan keselamatan

Standar GLD 7.1 Direksi RS mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keamanan pemenuhan rantai
obat, teknologi medis dan kebutuhan untuk melidungi pasien dan staf dari kontaminasi, produk palsu, produk
pengalihan
Implementasi:
Buku pedoman pengadaan barang
Daftar alat kritikal
Daftar obat kritikal

GLD 8

Dokter, perawat atau pimpinan departemen dan staf profesional

merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis yang sesuai dengan
tanggung jawab dan otoritas mereka

Unit kerja memiliki struktur organisasi dan tata kelola dalam rangka
pelaksanaan tugas dan kewenangan

GLD 9

Individu yang berkualifikasi memberikan arahan atau petunjuk kepada

departemen atau unit di rumah sakit.

Unit kerja telah dipimpin oleh seorang kepala unit kerja sesuai dengan
kompetensi dan ruang lingkup tugasnya

KARS

SERT/01/
VII/2012

JCI
CN.1609

Apakah unit kerja

menggunakan
format dan
content yang
seragam untuk
perencanaan
pelayanan?
Apakah unit kerja
melakukan
penilaian kinerja
stafnya (DPJP,
perawat, dan staf
kesehatan
lainnya)?
Apakah unit kerja
merasa komite
etik menetapkan
kerangka kerja
untuk
manajemen etik
rumah sakit?

Standar GLD

GLD 10

Departemen / kepala unit menggunakan format dan content yang seragam untuk
perencanaan pelayanan

GLD 11

KARS

SERT/01/
VII/2012

JCI
CN.1609

Kepala departemen dan pimpinan unit mengembangkan mutu dan keselamatan pasien
dengan berpartisipasi dalam prioritas pengembangan diseluruh rumah sakit dan juga
dalam memantau dan mengembangkan pelayanan pasien yang spesifik di departemen/
unit

Tersedianya dokumentasi thd penilaian terhadap tenaga kontrak, staf ahli, konsultan
Adanya bukti dokumentasi unit kerja turut menudukung proses terlaksananya 6 JCI library
GLD 11.1 dan 11.2 Kepala departemen dan kepala unit meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan cara berpartisipasi dalam pelaksanaan prioritas dirumah sakit yaitu memonitor dan
meningkatkan pelayanan pasien spesifik untuk departemen dan unit

GLD 12

Kepala departemen / kepala unit, menuliskan pelayanan mereka yang terintegrasi atau
terkoordinasi dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen lain

Lingkungan kerja berdasarkan manajemen etik operasional dan bisnis, termasuk

pemasaran, penerimaan, pengiriman, pengungkapan kepemilikan bisnis dan konflik
profesional yang tidak boleh dilakukan untuk kebutuhan pasien
Tersedia dokumen panduan etik
Laporan kasus etik ke korporat
Kepala unit kerja menjamin kedisiplinan pegawai : jam kerja, seragam, kerapihan
Tersedianya dokumentasi Implementasi budaya di unit kerja
Kepala unit kerja melakukan upaya dokumentasi untuk meningkatkan pengetahuan re-edukasi kepada pegawai terkait
standar2 JCI dan korporat RSCM
Adanya dokumentasi jaminan keamanan dalam bekerja (ketersediaan APAR, 7 code darurat, pengamanan arsip dll)

Apakah unit kerja

merasa pimpinan
rumah sakit
menetapkan dan
mendukung
budaya
organisasi yang
mengutamakan
akuntabilitas dan
transparansi?

Apakah unit kerja

melakukan
penilaian kinerja
stafnya (DPJP,
perawat, dan staf
kesehatan
lainnya)?

Standar GLD
GLD 13

Pimpinan RS membuat dan mendukung budaya program keselamatan

yang ada dalam rumah sakit

Pimpinan rumah sakit menyediakan alur pelaporan yang mudah dilaksanakan dan
diakses.
Rumah sakit mengidentifikasi masalah sistemik yang mengarahkan penyedia layanan
kesehatan untuk terlibat dalam perilaku yang tidak aman

GLD 14

Pendidikan kesehatan profesional, ketika dilaksanakan di RS,

berdasarkan dengan panduan parameter pendidikan yang di dukung
oleh program akademik dan pimpinan rumah sakit.

Unit pelayanan memiliki personal file peserta didik sesuai standar Bakordik
Memiliki pedoman pendidikan (buku ajar, evaluasi
Memiliki standar kompetensi peserta didik
Memiliki standar kompetensi pendidik (dpjp) untuk PPDS
Pengawasan oleh DPJP

GLD 15- Penelitian bersubjek manusia yang dilaksanakan di RS berdasarkan

hukum, peraturan, kebijakan RS
19
Tersedianya regulasi tentang penelitian yang menggunakan dengan subyek
manusia
Dokumentasi penelitian2 yg ada di unit kerja

KARS

SERT/01/
VII/2012

JCI
CN.1609

Contoh Soal GLD

Soal 1

Ada berapa komponen dalam Governance, Leadership, and

Direction (GLD) ?

A. 10
B. 9
C. 8
D. 19

Soal 2

Level di atas Chief executive adalah

A. Farmasi
B. Nurse of duty
C. DPJP
D. Dewan pengawas

Standar GLD 1 - 19

Menolong, memberikan yang terbaik

KARS
SERT/01/VII/2012

JCI
CN.1609

Soal 3

Dokter, perawat atau pimpinan departemen dan staf profesional

merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis yang sesuai dengan
tanggung jawab dan otoritas mereka merupakan standar GLD

A. 8
B. 7
C. 6
D. 5

Standar GLD 8
Dokter, perawat atau pimpinan departemen dan staf
profesional merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis yang sesuai dengan tanggung jawab
dan otoritas mereka

Unit kerja memiliki struktur organisasi dan tata

kelola dalam rangka pelaksanaan tugas dan
kewenangan
struktur tersebut sesuai dengan besar dan
kekompleksan unit kerja
mendukung budaya keselamatan dan komunikasi
profesional
mendukung rencana klinik dan kebijakan
pengembangan
mendukung pengawasan masalah etik profesional
mendukung pengawasan mutu pelayanan klinis
Perhitungan
Analisis
Kerja
Menolong,
memberikan
yang Beban
terbaik

dari unit

KARS
SERT/01/VII/2012

JCI
CN.1609

Soal 4

Di antara nama dibawah ini, Ketua Dewan Pengawas adalah

A. Prof.Dr.dr. Hadiarto Mangunnegoro, SpP, FCIM

B. Dr. H. Mulia Nasution, DESS
C. Prof. dr. Mardiasmo, MBA,Ak
D. Dra. Nina Sardjunani, MA
E. Dr. Krisnajaya MD

Soal 5 Sebutkan jabatan nama di bawah ini dalam jajaran

Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo ?

dr. Sumariyono, Sp.PD-KR

Dr. dr.Nina Kemala Sari, SpPD-Kger

Nurhayati, SE,MARS

Direktur SDM dan Pendidikan

Direktur
Pengembangan
Pemasaran

dan

Direktur Keuangan

dr. Surahman Hakim, Sp.OG(K)

Direktur Umum dan Operasional

Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD-KGer

Direktur Utama

Dr. dr. Ratna Dwi Restuti,

Sp.THT.KL(K)

Direktur Medik dan Keperawatan

Soal 6
6. Pimpinan rumah sakit membuat dan mendukung budaya program
keselamatan yang ada dalam rumah sakit merupakan standar GLD:
A.

B.

C.

10

D.

13

E.

19

Soal 7
7. Salah satu clinical pathway wajib pada RSCM adalah:
A.

Vaksinasi meningitis

B.

Knee replacement

C.

Operasi Jantung

D.

Seksio sesarea

E.

Operasi usus

Soal 8
8. Yang temasuk dalam standar GLD 5 adalah
A.

Dokumentasi kerjasama pelayanan dengan pihak ke -3 yang diketahui

korporat

B.

Pengukuran/ capaian KPI unit

C.

Melakukan telaah laporan kajian spesifikasi peralatan dari user

D.

Tersedianya dokumentasi terhadap penilaian tenaga kontrak, staf ahli,

konsultan

E.

Tersedianya dokumen panduan etik RSCM yang dibuat oleh komite etik

Jadwal JCI

JCI Triennial Survey

30 Mei 3 Juni 2016

JCI Triennial Survey

30 Mei 3 Juni 2016

JCI Triennial Survey

30 Mei 3 Juni 2016

JCI Triennial Survey

30 Mei 3 Juni 2016

JCI Triennial Survey

30 Mei 3 Juni 2016

Permintaan Khusus
Daftar pasien rawat baru data unit dan diagnosis
masuk
Jadwal tindakan prosedur invasif di luar kamar
operasi
a.Ruang resusitasi
b.ICU, ICCU, PICU, NICU
c.Klinik Yasmin-RSCM Kencana
d.Poliklinik
e.Layanan Radioterapi
f. ESWL

Jadwal tindakan operasi: IBP, IGD, RSCM Kencana,

CMU 3, RSCM Kirana
Jadwal prosedur radiologi intervensi, layanan MRI
dan CT scan yang menggunakan sedasi

Permintaan Khusus

Kebijakan, pedoman, panduan, program, prosedur, dan dokumen

pemilik proses bisnis, unit kerja

Daftar nama semua staf, peserta didik (nama tanggal bekerja, gelar,
dan lokasi kerja utama)

Daftar PPK dan CP serta bukti evaluasinya

Wawancara Mutu: indikator prioritas (korporat dan unit), pengumpulan

dan bukti validasi data, RCA - insiden, daftar risiko dan FMEA

Kasus Favorit untuk CMRR

Sectio Caesarea

Sectio Caesarea Cito dengan Gawat Janin

Operasi Ginekologi

Persalinan Normal

Pasien poliklinik: asuhan antenatal kasus pre-eklamsia

Evaluasi dan Self Assessment

DPJP untuk JCI

Evaluasi
Memastikan diterapkannya IPSG
1-6 oleh seluruh staf yang terlibat
dalam pelayanan pasien (IPSG)

Monitoring dan evaluasi proses identifikasi, TBaK, penanganan obat high alert,
keselamatan operasi, kebersihan tangan risiko jatuh
Tindak lanjut hasil monev

Memastikan pelayanan dilakukan

oleh staf kompeten (SQE)

Memastikan DPJP dan PPDS

memberikan edukasi, hak, privacy
dan konfidensialitas pasien (PFE,
PFR)
Memastikan DPJP dan PPDS
memberikan pelayanan
terstandar kepada pasien sesuai
kebutuhan dan kondisi medis
pasien (ASC)

Pendokumentasian proses kredensial

Pemutakhiran kelengkapan dokumen pegawai
Evaluasi pelatihan dan hasil pelatihan
Penilaian kinerja staf medik

Monev pemberian edukasi bagi pasien dan keluarga

Monev pemberian hak dan konfidensialitas informasi pasien

Monev kelengkapan persiapan pasien operasi, laporan operasi, instruksi pascaoperasi

Monev tanggung jawab DPJP utama pada pasien raber
Monev penggunaan obat sesuai formularium, kelengkapan SPO tindakan, alat single use

Evaluasi (2)
Memastikan kelengkapan
catatan medik pasien
(MCI)
Memastikan
ketersediaan sarana
pelayanan siap pakai
(FMS)
Memastikan terawatnya
fasilitas sarana
prasarana (FMS)
Memastikan penanganan
limbah dan B3 (FMS)

Evaluasi kelengkapan catatan rekam medik

Tindak lanjut hasil monev
Monev LOS pasien yang dirawat

Identifikasi alat kedokteran

Monev status kalibrasi, kegiatan pemeliharaan, peralatan
radiologi, dan penggunaan alat-alat yang memerlukan
sterilisasi

Monev terbuka akses ke jalur evakuasi

Monev persyaratan lingkungan kerja
Monev sarana keamanan

Monev pembuangan limbah, evaluasi penyimpanan,

penggunaan dan pembuangan B3
Melaksanakan penanganan tumpahan B3

Evaluasi (3)
Memastikan
Monev proses pengumpulan data
ketersediaan hasil
analisis indikator
validasi data analisis data input
medik, clinical area dan
data
manajemen area (MCI)

Peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
(QPS)

Melaksanakan pelaporan insiden

sesuai prosedur
Investigasi sederhana dan RCA
Melakukan FMEA dan PDSA

Standar Kritis di Unit Pelayanan

NO

UNIT
PELAYANAN

PROGRAM

1 Poliklinik

10

2 IGD 3

10

3 Gedung A

10

4 IBP

10

5 Klinik Anggrek
Klinik Raden
6
Saleh

10

10

Self Assessment Kelengkapan

Pengisian Rekam Medis
Resume medis, formulir dasar, catatan
perkembangan pasien, TBaK, care plan, dll 24
item

Nilai 1 jika Ya dan 0 jika Tidak

Form rekapitulasi dan rencana tindak lanjut

Contoh Form Rekapitulasi

Hasil Pencapaian Bersama Hari Ini

No Standar
1

COP

AOP

MMU

IPSG

Maret
2016

April 2016 9 Mei

2016

16 Mei
2016

23 Mei
2016

Hasil Pencapaian Bersama Hari Ini

No Standar

GLD

10

FMS

11

QPS

12

PCI

13

SQE

14

MOI

15

MPE

16

HRP

Maret
2016

April 2016 9 Mei

2016

16 Mei
2016

23 Mei
2016

Tips Proses Penilaian

Tenang dan
berusaha
terbaik

Tidak menjawab
jika tidak
ditanya

Pujian dan
terima kasih
pada semua
staf

Menjawab
sesuai
pertanyaan

Kepala unit
mendampingi

Daily briefing
jam 07.30

Bahasa
Indonesia

Bertanya jika
pertanyaan
belum jelas

Berkumpul
menyusun
strategi pukul
16.00

Terima Kasih