UTS

MANAJEMEN RISIKO KLINIK DAN

KESELAMATAN KERJA

KELAS : C (KH101)
KELOMPOK 4
ANGGOTA :
1. REZA SAKA PRAWIRA 20190309182
2. IHSAN SATRIA 20190309183
3. RATNA KARTIKA HADI PUTRI 20190309184

DOSEN PENGAMPU : Dr. Arjaty W. Daud, MARS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
 UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2020

UTS MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

KRONOLOGIS PASIEN JATUH DI KAMAR MANDI DAN MENINGGAL

Hari Sabtu, tgl 21 November 2020 Pukul 20.00 WIB

Tn. S Usia 67 tahun datang ke IGD RS XX dengan keluhan batuk pilek disertai demam sudah
kurang lebih 1 minggu. Pasien mempunyai Riwayat diabetes melitus dan hipertensi
terkontrol(Amlodipin 1x10 mg, Glimepirid 1x3mg,Pioglitazone 1x30mg) dan Riwayat serangan
Jantung 4 tahun lalu. TTV saat datang : TD: 140/80 N: 89X/Mnt RR: 21X/Mnt T: 38,3⁰C SpO2 :
98%. KU: Sakit sedang Kesadaran Compos Mentis. Pasien dilakukan assessment dan dilakukan
pemeriksaan penunjang oleh dokter jaga dan didapatkan diagnosa Probabel Covid-19.

Jam 21.00 Kemudian pasien langsung dipindahkan ke bangsal khusus Covid untuk dirawat. Saat
ini Tn. S menempati ruang Mawar 109. Jumlah perawat bangsal Covid setiap shift nya 4 orang, 2
orang di zona hijau (nurse station), 2 orang di zona merah (didalam bangasal covid) . tetapi
sudah sejak dua hari lalu, setiap shift hanya berjaga 2 orang, 1 di zona hijau, satu di zona merah.
Dikarenakan ada 3 orang perawat yang sedang cuti, 2 orang cuti isolasi mandiri, 1 orang cuti
menikah. Dengan kondisi pasien full 12 bed ini cukup kerepotan.

Hari Minggu, tgl 22 November 2020 Pukul 02.30 WIB

Saat perawat A sedang ronde keliling kamar pasien, ketika di kamar pasien Tn. S perawat
melihat kondisi Tn. S seperti kesakitan, ketika diperiksa Tn.S mengeluh sakit kepa;a dan nyeri
ulu hati sampai keringet dingin sejak kurang lebih 30 menit yang lalu. Pasien sudah memanggil
perawata, tetapi karena perawat hanya sendiri dan sedang melakukan ronde keliling kamar ,
sehingga tidak terdengar. Perawat menyarankan untuk memencet bel seharusnya, tetapi Tn.S
tidak tahu posisi bel ada dimana. Lalu Tn.S TTV dan perawat memanggil dokter jaga.

Jam 03.00 dokter jaga datang lalu memeriksa pasien dan Setelah diperiksa oleh dokter jaga dan
diberikan terapi pasien Kembali tenang dan beristirahat. Dokter menduga ini dari gastritis nya
sehingga tidak melaporkan ke DPJP dan tidak meminta perawat untuk mengobservasi Tn.S

Jam 05.00 Tn.S ingin ke kamar mandi, tetapi karena merasa masih sakit ulu hatinya Tn.S ingin

meminta bantuan perawat, dan mencari bel untuk dipencet, tetapi karena tidak menemukan bel

didekatnya karena bel terjatuh sehingga susah diraih , Tn.S ke kamar mandi sendiri,

Jam 05.30 perawat masuk ke kamar Tn.S untuk memeriksa tensi dan suhu tubuh. Tetapi karena

tidak menemukan Tn.S di bed nya, perawat langsung mengecek ke kamar mandi, dan melihat

Tn.S sudah tergeletak jatuh dengan posisi duduk. Dengan sigap perawat B mengangkat pasien

dengan hati-hati, lalu dibaringkan ke lantai dan langsung cek kesadaran, nadi dan nafas. Karena

tidak ada, langsung memanggil perawat lain dan dokter jaga. Sambal melakukan kompresi

dada.

Jam 05.50 perawat lain dan dokter jaga tiba di kamar dan melakukan Tindakan resusitasi

kepada Tn.S. setelah dilakukan Tindakan resusitasi selama luring lebih 1 jam pasien dinyatakan

meninggal jam 06.45 oleh dokter dihadapan perawat .

Direktur RS XX segera meminta Tim Keselamatan Pasien untuk menindaklanjuti kejadian yang
tidak diharapkan ini dan meminta untuk dilakukan RCA guna mencari akar masalah agar tidak
terulang Kembali. Kejadian pasien terjatuh sudah pernah terjadi 2 tahun yang lalu di rawat inap.

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

LANGKAH 1 & 2

INSIDEN : Pasien jatuh di kamar mandi dan meninggal

Tim :

Ketua : Ketua Tim KKPRS

Anggota :

1. Ka Yanmed (Dr. D)

2. Ka Keperawatan

3. Ka RT / Housekeeping

4. Ka HRD

5. Ka Bag Tehnik

Notulen : Sekretaris KKP

Tanggal mulai RCA : 25 November 2020

LANGKAH 3

Observasi langsung : Kunjungan ruang rawat dengan APD dan menemukan bel terjatuh karena
kabel terlalu pendek
Dokumentasi :

1. Jadwal dinas jaga perawat dan dokter

2. Status rekam medik pasien
3. Catatan keperawatan
4. CPPT
5. SPO recruitment tenaga kesehatan
6. Catatan kebersihan kamar mandi
7. Jobdesk perawat dan dokter jaga bangsal Covid

Interview ( dokter/ staff yang terlibat)

1. Dokter yang jaga saat itu

2. Perawat yang jaga saat itu
3. Bagian teknisi
4. Staff On Duty ( SOD)
5. Dokter yang merawat

Langkah 4 Tabular Time Line

Waktu 21 November 21 22 November 22 November 22 November 22 November 22 November
Kejadian 2020 November 2020 2020 2020 2020 2020
Jam 20.00 2020 Jam 02,30 Jam 03.00 Jam 05.00 Jam 05.30 Jam 05.50
Jam 21.00
Kejadian Tn, S masuk Tn.S Perawat ronde Dokter jaga Tn.S ingin ke Perawat Perawat
IGD RS XX dipindahka keliling kamar datang dan kamar mandi masuk ke laindan dokter
Diagnose : n ke pasien. Melihat memeriksa kamar Tn.S jaga tiba di
Suspek Covid bangsal Tn. S kesakitan pasien untuk kamar pasien
dan Riwayat Covid memeriksa
DM dan HT mawar 109 tensi dan
suhu
Informasi KU : Sakit Perawat Pasien sudah Dokter jaga Tn. S Pasien
Tambaha sedang, dinas hanya memanggil tidak melapor mencaru bel terjatuh
n kesadaran 2 orang perawat tetapi ke DPJP untuk minta dikamar
Compos seharusnya tidak terdengar ditemani, mandi
Mentis 4 orang Pasien tidak tetapi tidak
Hemodinamik Ruag Covid tahu posisi bel ketemu
stabil penuh
Good Pasien di TTV Langsung Melakukan
Practice dan segera mengangkat resusitasi
memanggil pasien keluar selama hampir
dokter jaga dari kamar satu jam
mandi dan
cek
kesadaran
Masalah Perawat Pasien tidak Dokter jaga Posisi bel Tn. S terjatuh
Pelayanan kurang diberitahu belum tahu menyulitkan dikamar
lokasi bel SPO pelaporan pasien mandi
pasien ke DPJP

LANGKAH 5

CMP TOOLS
Tenaga perawat kurang Analisa perubahan + 5 why
Pasien tidak diberitahu lokasi bel pasien 5 why
Dokter jaga belum tahu SPO pelaporan ke DPJP Analisa perubahan +5 why
Posisi bel menyulitkan pasien 5 why
Tn. S terjatuh dikamar mandi FISH BONE
LANGKAH 6

1. Tenaga perawat kurang

Analisa Perubahan jumlah perawat

SPO Kejadian saat insiden Apakah terdapat bukti

perubahan dalam proses
Bangsal Covid penuh : perawat hanya 2 ( 1 di dlm Ya
harusnya 4 perawat bangsal, 1 di nurse station)
( bergantian 2 didalam
bangsa, 2 di nurse station)

5 why tenaga perawat kurang :

 Karena ada 3 perawat yang tidak masuk ( cuti nikah dan sedang isolasi mandiri,
sedangkan pasien bangsal full bed
 Karena menunggu keputusan HRD
 Karena belum ada rekomendasi dari bagian keperawatan
 Ka perawat masih menunggu hasil PCR perawat yang isolasi mandiri

2. Pasien tidak diberitahu lokasi bel

5 why pasien tidak diberitahu lokasi bel

  Perawat tidak memberikan edukasi tentang penggunaan bel dan kamar mandi
 Perawat tidak tahu kalau itu harus diberi tahu saat pasien masuk kamar
 Karena tidak ada SPO tentang edukasi pasien disaat pasien masuk ranap

3. 5 Why dokter jaga belum tahu SPO pelaporan kr DPJP

SPO Yang terjadi saat insiden Apakah ada perubahan

saat kejadian
dokter jaga lapor ke DPJP Dokter jaga tidak lapor Ya
setiap ada perubahan kondisi
pasien

5 why

 Karena tidak tahu kalau harus lapor

 Karena dokter jaga tidak orientasi tentang SPO
 Karena kebutuhan dokter umum meningkat
 Banyak dokter jaga yang isolasi
4. 5 why posisi bel menyulitkan
 Karena tidak terjangkau pasien
 Kabel bel yang terlalu pendek
 Karena ternyata kabel aslinya rusak belum diganti
 Belum permintaan ke logistic
 Karena kabel pengganti berfungsi

5. Tn. S Terjatuh dikamar mandi

Faktor Faktor staf Faktor

Pasien Ekternal
 Faktor Terkait penyakit
pasien (suspek covid)
Faktor komunikasi
Faktor social : tidak ada antara staff dan pasien
yang menunggu kurang

Pasien jatuh
dikamar
mandir
- SPO dan prosedur yang tidak
dijalankan
Lokasi bel tidak - Beban kerja tinggi
terjangkau - Kebutuhan staff tinggi
- Tidak ada SPO edukasi dan
penjelasan fasilitas saat pasien ranap

Faktor Ling.
Kerja
Faktor
Fasyankes
LANGKAH 7
REKOMENDASI dan RENCANA TINDAKAN