PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN
(PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN)

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur,

Kecamatan Cilincing

Jakarta Utara

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. PENDAHULUAN
 A. Salah identifikasi pasien didapatkan meningkat sebagai masalah yang luas di
antara organisasi pelayanan kesehatan. Kegagalan untuk mengidentifikasi
pasien dengan benar merupakan salah satu resiko serius terhadap
keselamatan pasien.
B. Praktik identifikasi pasien secara intrinsik berhubungan dengan praktik
verifikasi. Semua pemberi pelayanan kesehatan harus selalu memeriksa
bahwa orang tersebut adalah orang yang memang seharusnya menerima
pengobatan tersebut dan mencocokkan pengobatan dengan pasien tersebut.
C. Kebijakan ini berdasar kepada praktik terbaik dari World Health
Organization, Joint Commission Internasional Accreditation Standards dan
the National Health Service di united kingdom.

2. TUJUAN
Obyektif dari kebijakan ini adalah:
A. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat sebelum
melakukan prosedur pengobatan.
B. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi pasien
dengan benar.
C. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi ke seluruh
RUMAH SAKIT UMUM CILINCING.

3. RUANG LINGKUP
A. Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pelayanan yang disediakan oleh
RUMAH SAKIT UMUM CILINCING sebagaimana kontrak pemberi servis.
B. Semua staf klinis (termasuk dokter) harus mematuhi kebijakan ini.

4. TANGGUNG JAWAB ORGANISASI

A. Direktur dari RUMAH SAKIT UMUM CILINCING bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa mekanisme tersebut ada pada tempatnya untuk
implementasi, pemantauan dan revisi menyeluruh dari kebijakan ini dan
kebijakan ini sudah pada tempatnya, dapat diakses dan dimengerti oleh staf
terkait. Direktur mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan dan
implementasi kepada Kasie Pelayanan Medis.

1
B. Kepala seksi Pelayanan Medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
semua Penanggung Jawab Unit:
1) Menyebarkan dan melaksanakan kebijakan tersebut di area tanggung
jawab mereka.
2) Memastikan semua staf di dalam lingkup tanggung jawab mereka
terinformasi tentang kebijakan ini dan prosedur untuk identifikasi positif
pasien.
3) Investigasi semua insiden dari kesalahan identifikasi, melakukan
tindakan perbaikan untuk mencegah terjadinya kesalahan yang sama.

C. Kepala Unit yang terlibat di dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung
jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini sesuai dengan bidang
manajemennya dan harus memastikan bahwa:
1) Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan mendapatkan informasi
mengenai kebijakan ini dan kebijakan ini lain yang relevan, SPO serta
formulir yang terkait dengan kebijakan ini.
2) SPO tertulis yang mendukung dan mengacu pada kebijakan ini disimpan
dan dimonitor untuk menilai kepatuhan.

D. Semua staf yang terlibat di dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung
jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan:
1) Mereka mengerti dan patuh pada kebijakan tersebut;
2) Akan menggunakan kebijakan ini dan berkaitan dengan kebijakan dan
SPO RUMAH SAKIT UMUM CILINCING lainnya.
3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan menghasilkan tindakan
indisipliner.
4) Setiap anggota staf dapat mengisi incident report jika ketidakpatuhan
terjadi atau ditemukan.

E. Risk Manager bertanggung jawab untuk mengkaji semua insiden yang

berhubungan dengan kesalahan identifikasi pasien, termasuk:
1) Mengidentifikasi setiap kecenderungan yang muncul atau tema dan
mengembangkan “action plan” untuk hal ini.

2
 2) Mengidentifikasi resiko kepada organisasi, menginformasikan kepada
Quality and Patient Safety Committee tentang hal ini.
3) Meninjau semua audit dari kepatuhan terhadap prosedur identifikasi
positif dari pasien dan jika dibutuhkan, bersama dengan Direktur untuk
mengembangkan rencana tindakan untuk menunjukan area yang
teridentifikasi dari ketidakpatuhan dan risiko.

5. PRINSIP
A. Gelang identifikasi harus dipakai oleh pasien segera setelah pasien masuk
dan dipakai selama pasien dirawat. Merupakan tanggung jawab setiap staf
yang mencabut gelang identifikasi untuk menggantikannya secepat mungkin
dengan informasi yang akurat.
B. Merujuk kepada lampiran 2 untuk siapa yang bertanggung jawab
memakaikan gelang identifikasi awal pada pasien dan jangka waktunya.
C. Dalam setiap kasus, anggota staf yang memberikan pelayanan dalam bentuk
apapun harus yakin bahwa identifikasi pasien telah jelas.

6. PROSEDUR UNTUK IDENTIFIKASI POSITIF PASIEN

A. Identifikasi Awal
1) Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien
dengan pelayanan dan merupakan tanggung jawab bagi semua staf yang
terlibat dalam penerimaan pasien, proses klinis dan proses administratif
untuk memastikan rincian kontak telah diperoleh dengan benar dan untuk
setiap hal atau pernyataan yang tidak akurat sudah ditandai dan
diperbaiki / ditangani.
2) Pada penerimaan awal atau kedatangan awal, merupakan suatu hal yang
sangat penting untuk mengidentifikasi pasien dengan benar.
3) Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan
awal, lakukan hal dibawah ini:
a. Petugas memperkenalkan diri
b. Nama lengkap pasien
c. Tanggal lahir
d. Alamat

3
 4) JANGAN menyebutkan nama, tanggal lahir mereka dan kemudian
baru menanyakan untuk konfirmasi dari mereka dengan respon
ya/tidak.
a. Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya
(contoh, pasien tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa
bicara, pasien dengan dysphasia atau masalah gangguan mental),
tanyakan informasi tersebut kepada kerabat pasien, atau keluarga
yang merawat pasien saat itu.
b. Kemudian lakukan cross-check rincian identifikasi pasien yang
dikonfirmasi dengan rincian demografik pada rekam medis
pasien atau informasi pada formulir penerimaan.
5) Seorang penerjemah harus digunakan jika pasien tidak mengerti bahasa
Indonesia dan terdapat masalah komunikasi. Setiap usaha harus
dilakukan untuk mengidentifikasi positif pasien. Ketidakmampuan
mengidentifikasi pasien secara jelas, baik melalui wali dari pasien atau
kerabat yang merawat atau teman, harus dicatat secara jelas di rekam
medis pasien.
6) Untuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien harus
dibuat dan dipakaikan kepada pasien, sesuai identifikasi positif pasien.

B. Insiden Mayor
Pada situasi insiden mayor, semua pasien yang terlibat akan diidentifikasi
seperti pada disaster management plan, sampai batas waktu tertentu dimana
identifikasi mereka sudah dikonfirmasi. Pada waktu tersebut pasien
diidentifikasi seperti pada prosedur ini.

C. Pemakaian Gelang Identifikasi/Identity Band (ID)

1) Tipe gelang identitas yang akan dipakai
2) Gelang Biru digunakan untuk pasien laki-laki dan Gelang Merah Muda
digunakan oleh pasien wanita dengan tulisan hitam digunakan untuk
identifikasi pasien.
3) Gelang Merah digunakan untuk pasien yang beresiko misalnya, alergi
terhadap obat, latex, atau substansi lainnya.

4
 4) Informasi yang akan ditulis di gelang biru, merah muda, dan merah
adalah:
a. Nama lengkap
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
5) Susunan informasi pada gelang identifikasi jika ditulis atau ditempel
dengan stiker pasien.

NO.REG/NO.RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
6) Semua rincian pada gelang identifikasi harus ditulis dengan pulpen atau
dicetak langsung diatas gelang.

D. Pasien dengan nama yang serupa

Perhatian harus diberikan jika terdapat pasien dengan nama yang serupa
didalam area klinis yang sama. Stempel “Hati-Hati Pasien Dengan Nama
Sama” harus ditempel didepan data medis pasien (medical file) dan formulir
pemeriksaan penunjang lainnya. Jika memungkinkan pasien dengan nama
yang sama tidak dimasukkan ke dalam unit perawatan yang sama.

E. Pemakaian gelang identifikasi

1) Kapanpun memungkinkan, pasien harus ditanyakan mengenai rincian
identitas pada gelang dan mengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta
koreksi sebelum dipakaikan pada pergelangan tangan pasien.
2) Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan, dan gelang
identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka petugas kesehatan harus
memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini
harus dicocokan dengan rekam medis.
3) Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan telah
dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, harus diidentifikasi. Jika
identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi, pasien tersebut akan
diterima sebagai “Tn.X-1 atau Tn.X-2” atau “Ny.Y-1 atau Ny.Y-2”

5
 Pasien tersebut akan dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi
positifnya bisa didapatkan.
4) Gelang identifikasi warna biru dan merah muda menyatakan nama depan
pasien, nama belakang pasien, tanggal lahir, dan nomer rekam medis
rumah sakit harus dipasangkan pada anggota tubuh yang sesuai. Gelang
identifikasi warna merah harus digunakan oleh pasien dengan resiko
alergi terhadap obat, latex atau substansi lainnya.
5) Pasien dengan alergi
Sebagai bagian dari proses penerimaan pasien, semua pasien harus
ditanya oleh klinisi penerima, apakah mereka mempunyai alergi terhadap
sesuatu. Alergi dapat termasuk alergi terhadap latex dan komponen
materi lain, seperti obat-obatan. Semua alergi harus dengan jelas
diidentifikasi pada rekam medis pasien dan pada daftar pemberian obat
pasien, dan gelang identifikasi merah harus dipakai kepada pasien. Jika
alergi dengan penyebab yang tidak diketahui maka ditulis “Alergi ?”
harus ditulis pada gelang pasien, rekam medis dan daftar pemberian obat.
Staf diharuskan untuk melihat status alergi setiap pasien pada gelang
identitas, rekam medis dan/atau pada daftar pemberian obat sebelum
memulai prosedur apapun yang dapat menyebabkan reaksi alergi.

F. Dimana harus dipasang gelang identifikasi ?

1) Pilihan pertama–pergelangan tangan yang dominan.
2) Pilihan kedua–pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak
cedera, bengkak atau tidak sesuai.
3) Pilihan ketiga–pergelangan kaki.
4) Untuk pasien dengan arterio-venous shunts/fistula, seperti yang
digunakan untuk dialisis renal, gelang identifikasi tidak boleh dipakaikan
pada lengan yang terdapat shunt.
5) Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah di buka dan harus
dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak,
atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harus ditulis di
rekam medis.

6
 6) Anggota staf yang membuat dan memakaikan gelang identifikasi pada
pasien harus mencatatnya di rekam medis pasien.

G. Siapa yang memasangkan gelang identifikasi kepada pasien (pasien seperti

apa yang harus memakai gelang) ?
Semua pasien rawat inap harus dipakai untuk tujuan keselamatan. Jika
perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa hal ini
bertentangan dengan kesehatan pasien atau pasien menolak untuk
memakainya, keputusan atau keadaan ini harus dicatat dengan jelas pada
rekam medis pasien. Daftar berikut yang harus dipasang gelang adalah:
1) Semua pasien rawat inap
2) Pasien di Unit Gawat Darurat (dewasa dan anak)
a. Pasien yang akan menjalani tes radiologi
b. Pasien yang akan menjalani tes darah
c. Pasien yang mempunyai Glasglow Come Scale yang buruk.
3) Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil.
4) Saat yang dipertimbangkan sudah sesuai, contoh pasien dengan
kebingungan.
5) Pasien yang telah menerima penanganan darah atau produk darah.
6) Pasien harian yang menerima pananganan atau pengobatan, termasuk
produk darah, kemoterapi, kontras IV dan bedah minor.

H. Siapa (pelayan kesehatan professional yang mana) yang memakaikan gelang

identifikasi?
1) Perawat dan bidan
2) Petugas kesehatan lainnya
3) Perawat yang baru lulus di bawah supervisi dari Perawat ruangan atau
bidan.
4) Perawat yang ditunjuk, yaitu perawat atau bidan yang memberikan
pelayanan kesehatan pada pasien atau pada area klinis non-perawat,
pelayan kesehatan professional yang memberikan penanganan pasien
akan mendapat tanggung jawab dan akuntabilitas untuk memastikan

7
 bahwa setiap pasien mempunyai gelang identifikasi walaupun mereka
mendelegasikan tugasnya kepada orang lain.

I. Kapan waktu pemakaian gelang

1) Gelang identifikasi harus dipakaikan pada saat penerimaan masuk pasien
atau saat pasien memasuki sebuah departemen untuk penanganan atau
pengobatan. Termasuk di dalamnya:
a. Pasien di Instalasi Gawat Darurat yang sudah melewati triase dan
menerima penanganan atau pengobatan.
b. Pasien rawat inap efektif sebagai langkah awal untuk masuk
kedalam perawatan inap atau departemen.
c. Pasien pada Day Surgery Unit (DSU)
2) Jika pasien tidak termasuk dalam kategori di atas (contoh, masuk sebagai
pasien rawat jalan yang akan melakukan pemeriksaan) dan terdapat
perhatian terhadap keselamatan pasien, gelang identitas harus dipakai
dan dibuka saat pasien meninggalkan departemen.

J. Bayi baru lahir dan ibu di unit maternitas dan neonatal.

1) Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identifikasi.
2) Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus
melengkapi gelang identifikasi pertama dan konfirmasi dengan ibu atau
pendamping saat persalinan sebelum dipakaikan pada lengan bayi segera
setelah kelahiran dengan informasi berikut yang ditulis tangan
a. Nama lengkap ibu
b. Nomor rekam medis ibu
c. Tanggal lahir bayi
d. Urutan lahir (contoh, kembar I,kembar II)
3) Setelah kelahiran, gelang identifikasi yang kedua harus dipasangkan
pada pergelangan kaki dari bayi segera setelah pemeriksaan klinis dan
identifikasi dengan informasi yang sama dipasangkan pada pergelangan
tangan ibu. Identifikasi pasien ini mempunyai informasi berikut:
a. Bayi laki-laki/perempuan dari nama lengkap ibu
b. Nomor rekam medis

8
 c. Tanggal lahir
d. Waktu lahir
e. Urutan lahir jika ada
4) Periksa semua gelang identifikasi dengan ibu dan birth partnernya (atau
anggota staf professional terdaftar jika dibutuhkan) untuk
mengkonfirmasi informasi pada gelang identifikasi sebelum dipakaikan.
5) Untuk bayi di ruang rawat khusus, gelang identifikasi harus dipakai di
pergelangan kaki bayi, kecuali bayi tersebut sangat prematur dan/atau
akses pembuluh darah dibutuhkan. Jika untuk alasan apapun gelang
tersebut harus dibuka maka harus segera diganti lokasinya pada
pergelangan tangan atau jika tidak memungkinkan fiksasi gelang tersebut
di dalam inkubator. Setiap adanya ketidakcocokkan ukuran atau label
yang hilang (jika satunya masih terpasang pada bayi) harus diganti pada
pemeriksaan pertama. Gelang identitas harus dipasangkan pada
pergelangan kaki bayi pada kesempatan paling awal / sesuai kondisi dan
terutama pada evakuasi kebakaran atau transportasi.
6) Sebagai tambahan untuk gelang identifikasi, kartu identifikasi juga harus
terpasang pada box bayi atau incubator dan harus memuat informasi
sebagai berikut:
a. Nama orang tua
b. Nama bayi (kalau ada)
c. Jenis kelamin
d. Tanggal dan jam lahir
e. Panjang badan
f. Berat lahir
g. Cara lahir
h. Dokter obgyn dan dokter anak
i. Bidan atau perawat
j. Cap kaki bayi
7) Bidan/perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shift
bahwa gelang identifikasi memuat informasi yang benar dan berada pada
tempatnya.

9
 8) Pada saat pasien pulang, bidan atau perawat harus melepaskan gelang
identifikasi kedua dan pemeriksaan rinci dengan gelang ibu. Gelang
identifikasi yang pertama harus ditinggalkan untuk ibu dan
melepaskannya di rumah.

K. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi.

1) Pasien mungkin enggan atau tidak dapat memakai gelang identifikasi,
seperti mereka yang:
a. Menolak untuk memakai gelang tersebut
b. Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang tersebut terlalu besar
d. Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya.
2) Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi resiko
dari tidak memakai gelang identifikasi jika tidak mematuhinya, maka
mereka harus membuat surat pernyataan. Hasil diskusi dan alasan pasien
tidak memakai gelang identifikasi harus di catat secara jelas pada rekam
medis.
3) Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identifikasi setelah
mendapatkan penjelasan, hal ini juga harus dicatat pada rekam medis.
Hal ini harus dikomunikasikan kepada semua staf terkait yang terlibat
dalam pelayanan medis pasien. Perhatian yang lebih harus diberikan saat
memberikan obat atau penanganan pada pasien. Pasien tersebut
diharuskan untuk mengidentififkasi diri mereka secara positif sebelum
setiap intervensi klinis dilakukan. Tanggung jawab untuk identifikasi
yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.

L. Prosedur untuk identifikasi positif

1) Merupakan tanggung jawab dari semua staf untuk mengidentifikasi
positif setiap pasien dan memastikan gelang identifikasi terpasang
secepat mungkin pada saat penerimaan dan setiap pasien di klinik atau
instalasi gawat darurat yang menjalankan tes, pengobatan atau menerima
darah atau produk darah:

10
 a. Minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
mereka.
b. Pada penerimaan, pasien mungkin diminta juga untuk menyebutkan
alamatnya.
c. Periksa hal tersebut dengan gelang identifikasi, maka informasi yang
diberikan harus dicocokkan dengan rekam medis.
2) JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/tidak, sebagai
contoh: JANGAN bertanya pada pasien “apakah anda tuan jones?”
pasien mungkin akan salah dengar dan salah menyetujui.
3) JANGAN PERNAH berasumsi bahwa pasien tersebut berada pada
tempat tidur yang benar seperti nama yang tertera di atasnya.
4) Gunakan dua macam cara identifikasi pasien sebelum memberikan
pengobatan/prosedur. RUMAH SAKIT UMUM CILINCING telah
memilih dua cara identifikasi pasien berikut untuk menghasilkan
identifikasi positif dari pasien sebelum melakukan pengobatan /
prosedur:
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal lahir pasien
c. Nomor rekam medis pasien yang akan digunakan dalam prosedur di
bawah ini:
 Obat untuk pasien dari rekam medis farmasi
 Pasien yang tidak sadar dimana nama dan tanggal lahir tidak
diketahui.

M. Prosedur yang membutuhkan identifikasi positif dari pasien.

1) Identifikasi positif dari pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan
setiap prosedur:
a. Pemberian semua obat
b. Tranfusi darah dan produk darah.
c. Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh
pasien/spesimen lain.

11
 d. Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur.
Daftar ini tidak menyeluruh atau eksklusif.
2) Sebelum melakukan prosedur, klinisi harus mengkonfirmasi, identifikasi
dari pasien yang benar dengan menanyakan pasien (jika mungkin) untuk
menyebutkan nama lengkap mereka, dan tanggal lahir serta
mencocokkan rincian tersebut dengan gelang identifikasi dan rekam
medis.
3) Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan kemudian
meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/tidak.
4) Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang
belum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau
masalah kapasitas mental), lihat gelang identifikasi, jika mungkin
verifikasi informasi tersebut kepada keluaga, saudara atau anggota staf
lain yang familiar dengan pasien tersebut.
5) Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan
melakukan identifikasi positif dan keduanya akan menandatangani daftar
dari dokumentasi yang terkait dengan proses yang membutuhkan
pemeriksaan identifikasi tersebut.
6) JANGAN MELAKUKAN prosedur apapun jika pasien tidak memakai
gelang identifikasi (kecuali jika pasien menolak menggunakan gelang
identifikasi) sebelum prosedur tersebut dimulai. Setiap klinisi yang
mengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segera
menginformasikan kepada perawat.

N. Mengidentifikasi pasien yang melakukan pencitraan (Radiologi)

1) Merupakan tanggung jawab yang utama bagi operator teknisi alat
pencitraan untuk memastikan bahwa pasien benar yang akan dilakukan
pemeriksaan sesuai permintaan yang telah dibuat sebelumnya. Paparan
tidak boleh dilakukan dahulu sampai identifikasi pasien sudah
diverivikasi.
2) Jika rincian pasien yang ditulis pada formulir permintaan tidak lengkap
atau belum dilengkapi dengan benar, informasi lebih lanjut harus
diperoleh terlebih dahulu sebelum melaksanakan pemeriksaan. Operator

12
 harus mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan paparan
dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama,nomor rekam medik
dan/atau tanggal lahir. Jangan meminta mereka untuk
mengkonfirmasi data yang diharapkan menurut formulir permintaan.
b. Memeriksa data pasien dengan gelang identifikasi (kecuali out
patient dan pemeriksaan tanpa kontras atau prosedur invasif).
c. Mencocokkan data tersebut dengan yang tertulis pada formulir
permintaan. Jika data tersebut cocok, lakukan paparan. Jika terdapat
lebih dari satu pasien dengan nama yang sama, periksa ulang dengan
menanyakan alamat.
3) Jika pasien rawat inap tiba di radiologi tanpa gelang identifikasi, perawat
yang menemani harus mengkonfirmasi identitas pasien, jika prosedur
tersebut dibutuhkan, pencatatan harus dilengkapi. Jika perawat inap tidak
ada, pasien harus dikembalikan ke kamar rawat dan perawat yang
bertugas harus diberitahu tentang situasi tersebut dan harus melengkapi
formulir laporan insiden.

O. Mengidentifikasi pasien di ruang operasi atau day surgery unit

1) Untuk menjaga keamanan pasien didalam lingkungan ruang operasi,
semua pasien yang akan dibawa ke ruang operasi harus mengenakan dua
gelang identifikasi (satu disetiap anggota tubuh). Satu gelang identifikasi
akan dibuka didalam ruang operasi untuk dilakukan intervensi klinis
maka memakai dua gelang identifikasi akan mengurangi resiko salah
identifikasi.
2) Jika kedua gelang identifikasi dibuka pada saat pasien berada di ruang
operasi, maka gelang harus dipakaikan kembali oleh orang yang
membukanya sebelum pasien meninggalkan area operasi tersebut
contohnya ruang anastesi menuju ruang operasi atau dari ruang operasi
menuju ruang pemulihan.

P. Mengidentifikasi pasien sebelum transfer dan penyerahan pasien selama

transfer dan pemulangan

13
 1) Semua standar prosedur operasi dan pedoman yang berhubungan dengan
transfer dan pemulangan pasien harus menyertakan prosedur identifikasi
pasien.
2) Semua formulir klinis yang berhubungan dengan pasien harus
mempunyai label pasien.
3) Identifikasi pasien harus diketahui selama penyerahan pasien dari satu
unit ke unit lainnya.
4) Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri selama transfer
dan tidak ada orang yang bertanggung jawab, anggota staf dari lokasi
pasien (contoh: rawat inap atau gawat darurat) harus mewakili pasien
untuk memverifikasi identifikasi pasien di tempat yang baru.

Q. Identifikasi dan pemberian stempel dari specimen.

1) Semua wadah spesimen, contoh: tabung tes darah TIDAK BOLEH diberi
label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali spesimen urin dan fases.
Ikuti proses di bawah ini:
a. Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir permintaan
lab sebelum mengambil sampel darah atau specimen.
b. Setelah specimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien dan
dengan formulir permintaan .
c. Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung specimen atau
wadah bersamaan dengan keberadaan pasien.
d. JANGAN MEMBERIKAN LABEL PADA WADAH SPESIMEN
SEBELUM MENGUMPULKAN SAMPEL DAN VERIFIKASI
IDENTITAS.

R. Pasien tidak dikenal

Untuk pasien yang tidak dikenal atau pasien tidak sadar (seperti pasien
trauma), identifikasi dapat dilakukan oleh anggota dari tim resusitasi atau
staf gawat darurat, sampai identifikasi yang benar dapat didapatkan.

S. Pasien meninggal

14
 1) Semua pasien yang meninggal harus di identifikasi dengan benar dengan
satu gelang identifikasi.
2) Pada kasus nama pasien tidak diketahui, contoh: karena kecelakaan lalu
lintas, dimana identitas tidak diketahui, gelang identifikasi harus
dituliskan “Tn.X-1 dan Tn.X-2” atau Ny.Y-1 dan Ny.Y-2” dan nomor
rekam medis (jika tersedia).

T. Pengeluaran pasien dari kamar jenazah

1) Semua pasien yang dikeluarkan dari kamar jenazah, harus diidentifikasi
oleh keluarga atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap
pemindahan atau pengeluaran jasad pasien.
2) Sebelum mengeluarkan jasad pasien, petugas kamar jenazah harus
memeriksa gelang identifikasi pasien, formulir pemberitahuan kematian
dan mencocokkannya dengan kartu identitas/KTP/SIM/PASPOR.
3) Gelang identifikasi tidak boleh dibuka sampai setelah pasien
diidentifikasi dengan benar dan siap untuk dipindahkan.
4) Jika pasien masih berada dikamar jenazah gelang identifikasi harus tetap
dipasang sampai jasad pasien dikeluarkan dari kamar jenazah.

U. Gelang identifikasi yang hilang

1) Merupakan tanggung jawab dari klinisi untuk membuka gelang
identifikasi untuk memastikan penggantian gelang identifikasi,
mengikuti konfirmasi dari identitas pasien.
2) Jika gelang identifikasi pasien hilang, identifikasi positif dari pasien
harus dilakukan secepatnya dan penggantian gelang identifikasi harus
dipasang dengan aman dipergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya,
orang yang bertugas saat itu harus diinformasikan dan harus melengkapi
formulir laporan insiden.
3) Tindakan yang akan dilakukan bila gelang identifikasi bayi hilang:
a. Jika satu gelang identifikasi hilang, profesional yang terdaftar harus
mendapatkan semua dokumen yang terkait dan dengan kehadiran ibu
dan perawat lain, gelang duplikat di lengkapi dan dipasangkan pada
pergelangan kaki bayi serta tindakan tersebut harus di catat.

15
 b. Jika kedua gelang identifikasi hilang : gelang gelang identifikasi dari
semua bayi yang berada di unit tersebut harus di periksa oleh perawat
yang bertugas dan perawat neonatal.
4) Professional yang terdaftar harus mencatat di dokumen terkait, tanggal
waktu dari pemakaian gelang identifikasi dengan tanda tangan perawat
setelah mencocokan dengan ibu dan partner (jika ada).

V. Pelepasan gelang identifikasi

1) Gelang identifikasi harus di pakai oleh pasien selama penerimaan dan
hanya akan di lepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal
pasien.
2) Perawat (named nurse) yang bertanggung jawab terhadap perawatan
pasien pada saat keberangkatan dari kamar rawat atau departemen, juga
bertanggung jawab atas pelepasan gelang identifikasi pasien. Gelang
identifikasi dapat di lepas saat semua proses pemulangan seperti
penyerahan obat dan penjelasan perawatan selanjutnya telah di berikan
kepada pasien, keluarga atau orang yang merawat.
3) Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien
sebelum pemulangan, contoh : lokasi gelang berada pada tempat yang
akan dilakukan prosedur. Merupakan tanggung jawab klinisi yang
melepaskan gelang tersebut untuk memastikan penggantian gelang
identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien.

W. Pelaporan kesalahan identifikasi pasien

1) Jika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yang cepat
untuk memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi
yang merugikan.
2) Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan
kepada perawat yang bertugas dan menuliskannya dalam rekam medik
pasien.
3) Merupakan hal yang krusial bahwa setiap kelemahan dari sistem
diidentifikasi secara menyeluruh sehingga risiko dapat dikurangi atau
dihilangkan. Contoh:

16
 a. Stiker pasien yang salah di holdrecord
b. Informasi yang salah pada gelang identifikasi
c. Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien
d. Misidentifikasi dari dokumen pada holdrecord
e. Misidentifikasi dari x-rays
f. Misidentifikasi dari laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian
h. Pendaftaran ganda di sistem
4) Hal ini akan termasuk insiden yang muncul sebagai hasil dari
misidentifikasi atau kesalahan dari identitas, dengan atau tanpa bukti,
dan juga kejadian near miss dimana mengidentifikasi atau kurangnya
identifikasi yang dideteksi sebelum prosedur dilakukan.

7. PELATIHAN DAN IMPEMENTASI

1) Penjelasan prosedur identifikasi pasien harus dimasukkan ke dalam
program orientasi unit/ departemen klinis.
2) Identifikasi pasien dengan benar harus dimasukkan ke dalam bahan
orientasi untuk semua perawat baru.
3) Semua pelayanan kesehatan harus menghadiri in-service dari kebijakan
ini paling tidak satu kali dalam satu tahun. Kepala Seksi dan Penanggung
Jawab di setiap area bertanggung jawab untuk memastikan kegiatan
tersebut dilakukan.
4) Untuk obyektif dan target dari pelatihan lihat lampiran 7.

8. PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN

1) Kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah wajib untuk semua staf yang
memberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien.
2) Pemantaun dari kepatuhan di tingkat lokal adalah tanggung jawab dari
kepala unit. Ketidakpatuhan harus dilaporkan pada Manager on Duty dan
rencana tindakan akan dibuat untuk meningkatkan kepatuhan.
3) Audit dari kepatuhan dimasukkan ke dalam program audit klinis dan
dilakukan setiap bulan oleh tim Panitia Akreditasi, Keselamatan, Mutu
Dan Pengendalian Infeksi. Audit dari kepatuhan akan menjadi bagian

17
 dari rencana audit tahunan dan dikirimkan kepada Panitia Akreditasi,
Keselamatan, Mutu Dan Pengendalian Infeksi.
4) Hasil dari audit akan diberikan kepada Panitia Akreditasi, Keselamatan,
Mutu Dan Pengendalian infeksi yang akan mengkaji semua insiden yang
berhubungan dengan misidentifikasi pasien setiap 6 bulan sekali.

9. REFERENSI
1) Australian Commission of Safety and quality of Healthcare :
Specification for Indentification Band. URL :
http://www.health.qov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/EAC2D
BC0F54777B574DEO 0111873/$File/Specs-Pat1D-Band.pdf
2) National Health Service (NHS), National Patient Safety Agency (2007)
Safe Patient Identification. URL :
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alert-and-directive/directive/
patient-identifacation/
3) WHO/JCI (2007) Patient Safety Solution: Patieny identification. URL
http://www.ccforpatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf
4) Policy for identification of patients, Shelffield NHS Primary Care Trust,
February 2008
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011

Lampiran 1 - Definisi/ Daftar istilah

Istilah Definisi

18
Pelayan kesehatan Termasuk professional medis, perawat dan petugas
kesehatan (radiographer, teknisi laboratorium, fisioterapis,
terapis okupasi dan terapis bicara)
Gelang identifikasi Nama yang diberikan untuk strip plastik semi permanen
yang melampirkan nama, tanggal lahir, nomor rekam
medis pasien dan dipakai mengelilingi pergelangan tangan
atau pergelangan kaki pasien untuk tujuan identifikasi
Named nurse Perawat yang dialokasikan untuk merawat pasien tertentu
pada suatu sift
Identifikasi positif Identifikasi positif termasuk :
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir mereka dan identitas lain
misalnya alamat.
2. Selalu periksa informasi ini dengan gelang
identifikasi, yang harus diucapkan dengan benar.
3. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien dan kemudian meminta informasi atau
sangkalan dengan respon ya/tidak
4. Jangan bertanya pada pasien “apakah anda tuan
jones?”
Pasien mungkin akan salah dengar dan salah
menyetujui
5. Jangan pernah berasumsi bahwa pasien tersebut
berada pada tempat tidur yang benar seperti nama
yang tertera diatasnya

Staff Staff termasuk :

1. Semua konsultan dan spesialis
2. Semua dokter
3. Perawat
4. Petugas kesehatan professional
5. Semua asisten pelayan kesehatan dan asisten
departemen yang terlibat dalam pelayanan pasien

19
 6. Semua teknisi laboratorium
7. Semua radiologis

Lampiran 2- tanggung jawab dan jangka waktu untuk aplikasi gelang identifikasi

Kategori pasien Kewajiban staf Jangka waktu

20
Pasien rawat inap Perawatan/ bidan yang Segera setelah pasien
menerima pasien diterima
Unit gawat darurat Perawat yang menerima Segera setelah pasien di
pasien terima Unit tersebut
Ruang melahirkan / bayi Bidan yang menangani ibu Segera setelah kelahiran
baru lahir dan bayi
Pasien anak Perawat yang menerima Segera setelah pasien
pasien diterima ke departemen
tersebut
Pasien yang dibawa sudah Perawat di unit gawat Segera setelah pasien
dalam keadaan meninggal darurat diterima ke
di gawat darurat atau departemen/kamar mayat
kamar mayat tersebut
Penggantian gelang Semua staf klinis yang Segera setelah gelang
identifikasi bertanggung jawab untuk identifikasi dilepas atau
pelepasan atau yang tidak mungkin pada
memberikan perawatan kesempatan awal
kepada pasien

LAMPIRAN 3- label untuk ditempatkan di inkubator/box bayi

a. Nama orang tua

21
 b. Nama bayi (kalau ada)
c. Jenis kelamin
d. Tanggal dan jam lahir
e. Panjang badan
f. Berat lahir
g. Cara lahir
h. Dokter obgyn dan dokter anak
i. Bidan atau perawat
j. Cap kaki bayi

Lampiran 4 – ringkasan identifikasi pasien

Pasien masuk ke RUMAH SAKIT UMUM CILINCING

22
 Melalui IGD sebagai pasien IGD atau ke ruang rawat inap sebagai pasien operasi/
melalui poliklinik pasien rawat umum

Apakah pasien memiliki catatan di medical record (MR)

Ya Tidak

Identitas pasien diperiksa berdasarkan data MR. gelang rincian pasien telah ditanyakan melalui formulir admission.
identitas dilengkapi dan berisi nama lengkap, tanggal lahir dan Gelang identitas telah dilengkapi, dan diperiksa dengan
no MR, rincian tersebut diperiksa langsung ke pasien pasien

Gelang identitas sudah dipasang pada pergelangan tangan pasien, biasanya pada tangan yang dominan, contoh tangan untuk
menulis

Gelang identitas pasien telah diperiksa, meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya, sebelum intervensi berikut:
1. Pengambilan sampel darah
2. Transfuse darah dan produk darah
3. Pengambilan sampel cairan tubuh pasien pemberian semua obat
4. Intervensi bedah dan setiap prosedur invasive
5. Transport/ transfer dari pasien
6. X-ray dan prosedur pencitraan
7. Dua professional harus memeriksa identitas dari pasien

Gelang identitas harus diperiksa pada setiap pergantian shift oleh perawat pada
shift berikutnya untuk memastikan gelang tersebut terpakai dengan baik dan
terbaca. Ganti gelang tersebut jika terdapat perubahan atau kesalahan rincian data.
Jangan di coret atau ditimpa

Lepaskan gelang identitas pada saat pasien

akan pulang dari ruang gawat atau unit
tertentu

Lampiran 5 – informasi untuk staf mengenai identifikasi pasien

23
Mengapa miss identifikasi muncul?

Proses identifikasi pasien dengan benar merupakan tantangan pada rumah sakit karena
jumlah dari intervensi yang kompleks yang terdapat pada pasien, mulai dari pemberian
obat, phlebotomy, sampai prosedur invasive yang kompleks.

Intervensi dapat dilakukan di lokasi yang bervariasi dan diberikan oleh tim besar dari
staf klinis dan non klinis, yang berkerja secara shift.

Kita menangani pasien yang sakit berat yang dapat merasa takut dan bingung. Pasien
yang mempunyai hambatan untuk melakukan komunikasi yang baik, tidak selalu
mampu untuk menjawab pertanyaan mengenai identitas

Tingkat aktifitas dari pekerja pelayan kesehatan dapat membuat mereka berfikir untuk
mengambil jalan pintas, termasuk memeriksa identitas pasien.

HATI-HATI!!

Penggunaan konvensional dari gelang identifikasi bukan informasi. Beberapa pasien

tidak mendapatkan gelang identifikasi saat itu juga. Walaupun gelang identifikasi sudah
ada, jangan mudah untuk melakukan protocol untuk identifikasi pasien dengan tidak
benar.

Satu dari kesalahan utama adalah label. Label ditempatkan pada formulir permintaan,
formulir rujukan, daftar pemberian obat atau formulir persetujuan dan dapat
menyebabkan konsekuensi bencana bagi pasien. Jika hasilnya menyebabkan bencana
bagi pasien, maka mungkin akan berpengaruh besar pada klinisi yang terlibat. Staf
klinis harus selalu memastikan bahwa label yang digunakan berhubungan dengan pasien
yang benar.

Jadi JANGAN berjalan-jalan dengan label dari beberapa pasien dikantong

seragam anda - itu adalah resep untuk terjadi bencana !

Apa yang dapat anda lakukan terhadap hal itu?

24
Jangan pernah puas. Misidentifikasi pasien mungkin terjadi pada derajat yang lebih
besar atau lebih kecil setiap harinya.

Selalu ambil sedikit waktu lebih untuk memuaskan diri bahwa anda telah menangani
pasien yang benar untuk intervensi apapun yang akan dilakukan

Jangan bergantung pada pasien untuk mengidentifikasi diri mereka sendiri secara benar
tanpa gelang identifikasi. Beberapa pasien akan setuju apapun yang anda ucapkan!
Gunakan dengan baik label dan gelang identifikasi.

Lampiran 6 – yang boleh dan tidak boleh dilakukan

25
 Boleh dilakukan Tidak boleh dilakukan
Lakukan identifikasi pasien dengan benar Jangan membaca rincian pasien kepada
pada saat penerimaan. Langkah awal mereka dan meminta mereka secara pasif
paling penting adalah identifikasi pasien setuju dengan anda. Minta pasien untuk
sesegera mungkin saat pasien mulai menyebutkan data lengkap mereka
berinteraksi dengan rumah sakit. Sejauh
identifikasi pasien menjadi perhatian, data
akan sama baiknya dengan informasi dari
pendaftaran
Lakukan kepastian bahwa anda Jangan menerima bahwa pasien menunjuk
mempunyai nama lengkap dari akte lahir kearah papan nama diatas tempat tidur
pasien. Banyak pasien akan memberikan mereka sebagai tanda bahwa hal yang
nama yang mereka tahu. Contoh, mary diucapkan benar. Bicara pada pasien dan
yang dikenal oleh temannya sebagai periksa
molly. Hal ini tidak dapat di terima.
Lakukan penulisan “dikenal sebagai” pada Jangan mengambil darah dari pasien tanpa
tempat dibawah nama sesuai akte lahir, memeriksa rincian pasien pada formulir
yang mana mereka lebih akan merespon permintaan yang sudah dilengkapi.
bila dipanggil dengan nama dari “dikenal
sebagai”
Lakukan pemeriksaan ulang dengan pasien Jangan menempel label pada botol sampel
bahwa semua data yang ditulis adalah sebelum anda mengambil darah. Perhatian
benar. anda akan terbagi sebelum anda
menyelesaikan tugas tersebut.
Lakukan pemeriksaan ulang dengan pasien Jangan melakukan dua tugas sekaligus
bahwa semua data yang ditulis pada dalam waktu yang sama contoh,
gelang identifikasi adalah benar mengambil darah dari beberapa pasien dan
menempelkan label setelah semuanya
selesai atau mengisi formulir permintaan
untuk beberapa pasien dalam waktu
bersamaan
Lakukan pemeriksaan secara regular Jangan melakukan tugas jauh dari pasien.
mengenai kebenaran informasi dari gelang Coba untuk mengisi formulir permintaan

26
identifikasi. Gantikan setiap gelang, jika dan selesaikan tugas di samping tempat
beberapa bagian dari data pasien tersebut tidur pasien
salah.
Lakukan selalu pemeriksaan rincian dari Jangan mencetak label addressograph
pasien walaupun anda berfikir anda telah berlebihan dari yang dibutuhkan
mengenalnya dengan baik. Seseorang
mungkin menulis obat yang salah pada
kaki tempat tidur.
Lakukan pemeriksaan ulang secara verbal
dan fisik bahwa data dari pasien cocok
dengan data pada formulir permintaan
yang telah dilengkapi, terutama jika
anggota lain dari pelayanan kesehatan
telah melengkapi formulir tersebut
Lakukan perhatian pada pasien rawat
jalan. Beberapa pasien akan mengaku
sebagai orang lain hanya untuk melompati
urutan antrian! Maka jika ada mary ann
smith (dan rincian demografik yang
lengkap), pastikan bahwa benar mary ann
smith
(dan rincian demografi yang lengkap)
yang masuk untuk menemui konsultan
Lakukan penempelan label pada sampel
yang diambil dari pasien segera setelah
sampel dimasukkan kedalam wadah,
sebelum meninggalkan tempat tidur pasien
PENTING
Periksa registrasi ganda pasien
Pasien dapat memberikan nama dan alamat yang berbeda lebih dari satu

Lampiran 7 – obyektif dan target pelatihan

27
Tujuan dari pelatihan /program Untuk memastikan semua staf di RSU
komunikasi CILINCING mengetahui tentang
kebijakan identifikasi pasien
Grup target Semua staf yang telibat dalam proses
pelayanan pasien
Metodologi Pertemuan internal komunikasi verbal
Komunikasi atau penyampaian traning Ahli internal (nursing education team, staf
senior yang berpengalaman)
Pengukuran Memastikan 100 % kepatuhan terhadap
Keberhasilan: hasil kebijakan melalui audit 2 tahun sekali
Belajar dan / atau
tujuan
Penilaian efektifitas Mengurangi jumlah insiden misidentifikasi
pasien
Tanggal mulai dan penyelesaian rencana Sepanjang tahun
penilaian / komunikasi

Lampiran 8 – audit tools

28
Nama Staf : ................................. Unit / Instansi : .................................

Audit tool untuk pengetahuan staf tentang gelang identifikasi pasien

(semua staf setidaknya setahun sekali sejalan dengan spesifikasi kalender auditnya
harus melengkapi audit tool ini ) formulir ini harus dilengkapi dan dikembalikan
kepada anggota staf yang melakukan audit di area kerja anda
1 Informasi apa yang dimasukkan ke gelang identifikasi? (lingkari satu atau lebih)
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
2 Seberapa sering gelang identifikasi pasien diperiksa?
a. Setiap hari
b. Setiap minggu
c. Setiap bulan
d. Tidak diperiksa
e. Tidak tahu
f. Lainnya ......
3 Apakah dua dari identitas pasien yang digunakan untuk identifikasi positif pasien?
- ...............................
- ..............................
4 Bagaimana anda melakukan identifikasi positif pada pasien?
.....................................................................................................................................
5 Kapan anda melakukan identifikasi positif pada pasien?
.....................................................................................................................................
6 Apa yang terjadi jika kesalahan ditemukan? Contoh, nama pada gelang hilang atau
tidak dapat dibaca atau tidak lengkap?
.....................................................................................................................................
7 Apa yang terjadi bila pasien menolak atau tidak dapat memakai gelang identifikasi?
.....................................................................................................................................
8 Apa yang terjadi jika muncul kesalahan ?
.....................................................................................................................................

29