PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

A. PENGERTIAN

1. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan
minimal 3 data (nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik).
3. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

B. RUANG LINGKUP

1. Faktor Risiko kesalahan identifikasi

a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi atau data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Mis identifikasi data atau pencatatan di rekam medis
e. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Mis identifikasi laporan investigasi
g. Mis identifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalankan prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
2. Etiologi secara umum terjadinya kesalahan identifikasi
a. Kesalahan pada administrasi atau tata usaha
1) Salah memberikan label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor atau angka pada rekam medis
4) Penulisan nama, tanggal lahir, nomer rekam medis dan alamat yang salah
5) Pencatatan yang tidak benar atau tidak lengkap atau tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/ tidak adanya protokol verifikasi
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan Komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien atau keterbatasan
bahasa
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali
3) Kurangnya kultur atau budaya organisasi
3. Ketentuan staf dan unit pelayanan yang melakukan panduan identifikasi:
a. Panduan ketepatan identifikasi pasien ini dinerapkan kepada semua pasien yang
akan menjalani suatu prosedur
b. Pelaksana panduan ini adalah
1) Tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan
lainnya)
2) Staf di ruang rawat
3) Staf administrative
4) Staf pendukung yang bekerja di rumah sakit
 c. Instalasi yang terlibat adalah:
1) Instalasi Rawat Jalan
2) Instalasi Bedah Sentral
3) Instalasi Gawat Darurat
4) Instalasi Intensive Care Unit
5) Instalasi Rehabilitasi Medik
6) Instalasi Rawat Inap terdiri dari:
a) Ruang Perawatan Anak
b) Ruang Perawatan Penyakit Dalam
c) Ruang Perawatan Bedah
d) Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
e) Ruang Perawatan Bayi
f) Ruang Perawatan Isolasi
g) Ruang Perawatan ICU
h) Instalasi Penunjang kesehatan lainya
4. Kewajiban Dan Tanggung Jawab Staf Rumah Sakit
a. Seluruh staf Rumah Sakit
1) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
2) Memastikan identifikasi pasion yang benar ketika pemberian obat, darah atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain, untuk pemeriksaan klinis
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain
3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal
b. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggungjawab Pasien)
1) Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal
2) Memastikan pelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang pengenal harus diganti tidak boleh dicoret
c. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan
1) Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami panduan identifikasi pasien
dan menerapkannya
2) Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terlangnya kembali insidens
tersebut
d. Manajer
1) Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala Instalasi
2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi passion

C. TATALAKSANA

I. Tata Laksana Untuk Mengurangi Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Tata Laksana Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar, sebelum pemberian obat, darah
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain
b. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan sebelah kiri atau sebelah kanan,
jangan di tempat yang terpasang infuse atau di tempat yang akan dikerjakan,
jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien
c. Pada pasien dengan fistula anterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal
tidak boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula
d. Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal
 dapat dipakaikan di baju pasion di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasion Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien
diganti dan harus selalu menyertai pasion sepanjang waktu
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien
f. Gelang pasien hanya boleh dilepas saat pasien keluar pulang dari rumah sakit
g. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib, yang dapat
mengidentifikasi pasien yaitu:
1) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
2) Tanggal lahir pasien (tanggal bulan tahun)
3) Nomor rekam medis pasien
h. Dan untuk melakukan klarifikasi mencakup 3 detail wajib, yang dapat
mengidentifikasi pasien yaitu
1) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
2) Tanggal lahir pasien
3) Nomor rekam medis pasien
i. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien
j. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam
medis
k. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang
pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data
l. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru
m. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit
n. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien
o. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien
p. Saat menanyakan identitas pasien, selalu menggunakan pertanyaan terbuka
"Siapa nama anda? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti "Apakah
nama anda ibu Ani?")
q. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga
atau pengantarnya
Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi
sebelum dilakukan suatu intervensi Tanya alang nama, tanggal lahir, nomer
rekam medik dan alamat pasion kemudian dibandingkan jawaban pasien dengan
data yang ditulis di gelang pengenalnya
r. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan gelang
sesuai kebutuhanya.
s. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
t. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik
u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal
v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal dapat dikarenakan
berbagai macam sebab, seperti
1) Menolak penggunaan gelang pengenal
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
3) Gelang pengenal terlalu besar
4) Pasien melepas gelang pengenal
2. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak
dipakai. Alasan pasien harus dicatat dan tanda tangan pada rekam medis
 3. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada
mencari cara lain untuk ngidentifikasi p dengan benar sebelum dilakukan prosedur
kepada pasien
4. Tata Laksana Warna Pada Gelang Pengenal
a. Kepada semua pasien menggunakan gelang identitas sesuai dengan dengan jenis
kelaminnya yaitu
1) Warna merah muda untuk wanita
2) Warna biru untuk pria
b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki, bila mempunyai
alergi di berikan gelang warna merah pada gelang identitas pasien
c. Riwayat alergi pasien harus dicatat di Rekam Medis
d. Untuk pasien dengan risiko jatuh tinggi dan sedang dengan diberikan gelang
berwarna kuning pada gelang identitas passion
5. Beberapa Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar
a. Berikut adalah prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1) Pemberian obat-obatan
2) Prosedur pemeriksaan Radiologi (Roetgen, USG, dan sebagainya)
3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasi lainnya
4) Tranfusi darah
5) Pengambilan sampel
6) Transfer pasien
7) Konfirmasi kematian
b. Para staf Rumah Sakit Tora Belo harus mengkorfirmasi identifikasi pasien
dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal.
Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien dan meminta pasien
untuk mengkorfirmasi dengan jawaban ya atau tidak
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani prosedur.
6. Tata laksana Identifikasi Di Setiap Instalasi
a. Identifikasi Di Instalasi Gawat Darurat
1) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal pada semua pasien di Instalasi
Gawat Darurat, yang diberikan gelang identitas semua pasien yang akan
dilakukan rawat inap
2) Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis
3) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum atau puskesmas atau layanan
kesehatan lain, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir dan alamat. Jika data ini tidak ada, maka dilakukan
pengkajian kembali oleh petugas
4) Jika pasien di Instalasi Gawat Darurat tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga atau pengantar pasien

II. Identifikasi Pasien Di Instalasi Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal pada semua pasien poliklinik kecuali
pasien yang akan menjalani rawat inap
2. Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan
yang tercantum pada rekam medis
 3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum atau puskesmas atau layanan kesehatan
lain, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir
dan alamat. Jika data ini tidak ada, maka dilakukan pengkajian kembali oleh petugas.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga atau pengantar pasien

III. Identifikasi Pasien Di Rawat Inap

1. Identifikasi Pasien Dengan Nama Sama Di Satu Ruang Rawat Inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga
b. Berikan penanda pita warna coklat pada lengan pasien dengan nama yang sama
2. Identifikasi Pengambilan Dan Pemberian Produk Darah/Komponen Darah
a. Identitas, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (tranfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil bila
memungkinkan, bila tidak memungkinkan pertanggungjawaban harus dilakukan
dengan baik dan jelas kepada penanggungjawab sift berikutnya.
b. Dua orang staf Rumah Sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran data
identitas pasien pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien,
waktu kadaluarsa, dan identitas pasien pada gelang pasien
c. Staf Rumah Sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir
d. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin atau ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar

IV. Identifikasi Pasien Dengan Ada Gangguan Jiwa

1. Kapanpun dimungkinkan, pasien yang ada gangguan jiwa harus menggunakan

gelang pengenal
2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar, sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menanyakan identitas pasien kepada keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.

V. Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di tangan sebelah kiri atau sebelah kanan

2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal
berisikan nama ibu, tanggal lahir bayi, dan nomor rekam modis
3. Gunakan gelang pengenal bewarna merah muda untuk bayi perempuan dan biru
untuk bayi laki-laki.
4. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal
warna putih.

VI. Identifikasi Pada Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi

Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur,
dengan cara:
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
2. Pada pasien rawat inap, periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur identifikasi ulang
 3. Jika terdapat 22 pasien di Instalasi Radiologi dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat nama dan tanggal lahimya.
4. Jika data pasien tidak lengkap, informasikan lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

VII. Identifikasi Pada Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi

1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasikan identitas pasien yaitu nama

dan tanggal lahir
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas
dan memasang kembali gelang pengenal pasien
3. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien

VIII. Identifikasi Pada Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Laboratorium

1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir, sebelum
tindakan pengambilan darah atau prosedur laboratorium lainnya
2. Pada pasien rawat inap, periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur identifikasi ulang
3. Jika terdapat 22 pasien di Instalasi Laboratorium dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat nama dan tanggal lahimnya.
4. Jika data pasien tidak lengkap, informasikan lebih lanjut harus diperoleh sebelum
tindakan Laboratorium di berikan

IX. Identifikasi Pada Pasien Yang Menjalani Prosedur Pengambilan Obat Di

Farmasi

1. Petugas Farmasi harus mengkonfirmasikan identitas pasien menanyakan nama

dan tanggal lahir, sebelum pasien mengambil obat
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasikan lebih lanjut harus diperoleh sebelum
obat diberikan

X. Identifikasi Pasien Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian)
2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan pengenal, satu dipergelangan tangan dan satu lagi berupa label
identitas di tali di jempol kaki kanan atau kiri jika tidak memungkinkan
3. Satu salinan surat kematian harus diberikan kepada keluarga. Salinan kedua
disimpan di rekam medis

XI. Melepas Gelang Pengenal

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi Pemberian obat-obatan kepada pasien dan penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis
 5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal
6. Mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
pengenal dipasang kembali

XII. Pelaporan kejadian kesalahan identifikasi pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien

harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat atau
instalasi tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens
2. Petugas harus berdiskusi dengan Ka Ruang atau Kepala Instalasi cara terbaik dan
siapa yang memberitahukan kepada pasien atau keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi
3. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya mis
identifikasi,dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang
hampir terjadi dimana mis identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu
prosedur
4. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, tim KKPRS harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien
yang tepat.

D. DOKUMENTASI

1. Laporan kegiatan In House training Sasaran Keselamatan Pasien

2. Laporan indikator identifikasi pasien

Ditetapkan di : Sigi

Pada tanggal : 30 Juni 2017

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo

dr. GRAF RF BEBA, MPH

NIP. 19630126 200112 1 002