1

LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(PPOK)

A. Tinjauan Teori
1. Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah klasifikasi luas dari
gangguan yang mencakup bronkitis kronis, bronkiektasis, emfisema dan
asma. (Bruner & Suddarth, 2015).
PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi
pergerakan udara dari dan keluar Paru. Gangguan yang penting adalah
Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma Bronkiale (Black. J. M. &
Matassarin,.E. J. 2013).
Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus
menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3
kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma
Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi
dari penyakit primer (Enggram, B. 2016).
Menurut Alsagaff & Mukty (2016), COPD dapat diklasifikasikan
sebagai berikut:
a. Bronkhitis Kronis
Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang
berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk
kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling
sedikit 2 tahun berturut – turut.
b. Emphysema
Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding
alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar.
c. Asthma Bronkiale
Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat
dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan
manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh
peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas. Asthma dibedakan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 2

menjadi 2  yaitu Asthma Bronkiale Alergenik dan Asthma Bronkiale

Non Alergenik.
2. Anatomi fisiologi

Paru-paru terletak di dalam rongga dada (mediastinum),

dilindungi oleh struktur tulang selangka. Rongga dada dan perut dibatasi
oleh suatu sekat disebut diafragma. Berat paru-paru kanan sekitar 620
gram, sedangkan paru-paru kiri sekitar 560 gram. Masing-masing paru-
paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung dan pembuluh-pembuluh
besar serta struktur-struktur lain di dalam rongga dada. Selaput yang
membungkus paru-paru disebut pleura. Paru-paru terbenam bebas dalam
rongga pleuranya sendiri. Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama
pleura. Pleura dibagi menjadi dua yaitu:
1. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang
langsung membungkus paru.
2. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.
Antara kedua pleura ini terdapat ronggga (kavum) yang disebut
kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini hampa udara,
sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit
cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki permukaan pleura,
STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019
Maya Dwi Santi, S.Kep
 3

menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada

gerakan bernafas.
Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan terdiri
atas tiga gelambir (lobus) yaitu gelambir atas (lobus superior), gelambir
tengah (lobus medius), dan gelambir bawah (lobus inferior). Sedangkan
paru-paru kiri terdiri atas dua gelambir yaitu gelambir atas (lobus superior)
dan gelambir bawah (lobus inferior). Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan
yang lebih kecil bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai sepuluh
segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dan lima buah
segmen pada inferior. Paru-paru kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu
lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus
medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini
masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.
Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang
berisi pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tiap-tiap lobulus
terdapat sebuah bronkeolus. Di dalam lobulus, bronkeolus ini bercabang-
cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir
pada alveolus yang diameternya antara 0,2 – 0,3 mm.
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri
dari gelembung (gelembung hawa, alveoli, atau alveolus). Pada gelembung
inilah terjadi pertukaran udara di dalam darah, O2 masuk ke dalam darah
dan CO2 dikeluarkan dari darah. Gelembung alveoli ini terdiri dari sel-sel
epitel dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya ± 90m2.
Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700juta buah.
Ukurannya bervariasi, tergantung lokasi anatomisnya, semakin negatif
tekanan intrapleura di apeks, ukuran alveolus akan semakin besar. Ada dua
tipe sel epitel alveolus. Tipe I berukuran besar, datar dan berbentuk
skuamosa, bertanggungjawab untuk pertukaran udara. Sedangkan tipe II,
yaitu pneumosit granular, tidak ikut serta dalam pertukaran udara. Sel-sel
tipe II inilah yang memproduksi surfaktan, yang melapisi alveolus dan
mencegah kolapnya alveolus.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 4

3. Etiologi
Terdapat 3 jenis penyebab COPD, yaitu :
a. Infeksi: stafilokokus, sterptokokus, pneumokokus, haemophilus
influenzae.
b. Alergi
Rangsang : misal asap pabrik, asap mobil, asap rokok dll. Bronchitis
kronis dapat merupakan komplikasi kelainan patologik yang mengenai
beberapa alat tubuh, yaitu : Penyakit Jantung Menahun, baik pada
katup maupun myocardium. Kongesti menahun pada dinding bronchus
melemahkan daya tahannya sehingga infeksi bakteri mudah terjadi.
Infeksi sinus paranasalis dan Rongga mulut, merupakan sumber bakteri
yang dapat menyerang dinding bronchus.
c. Dilatasi Bronchus (Bronchiectasi), menyebabkan gangguan susunan
dan fungsi dinding bronchus sehingga infeksi bakteri mudah terjadi.
Rokok, yang dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lender
bronchus sehingga drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut
merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri (Black. J. M.
& Matassarin,.E. J. 2013).
4. Patofisiologi
Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronchi besar,
yang mana akan meningkatkan produksi mukus. Kerusakan fungsi cilliary
sehingga menurunkan mekanisme pembersihan mukus. Oleh karena itu,
“mucocilliary defence” dari paru mengalami kerusakan dan meningkatkan
kecenderungan untuk terserang infeksi. Ketika infeksi timbul, kelenjar
mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia sehingga produksi mukus
akan meningkat. Dinding bronchial meradang dan menebal (seringkali
sampai dua kali ketebalan normal) dan mengganggu aliran udara. Mukus
kental ini bersama-sama dengan produksi mukus yang banyak akan
menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara
besar. Bronchitis kronis mula-mula mempengaruhi hanya pada bronchus
besar, tetapi biasanya seluruh saluran nafas akan terkena. Mukus yang

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 5

kental dan pembesaran bronchus akan mengobstruksi jalan nafas, terutama

selama ekspirasi. Jalan nafas mengalami kolaps, dan udara terperangkap
pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan
ventilasi alveolar, hypoxia dan asidosis. Klien mengalami kekurangan
oksigen jaringan ; ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, dimana terjadi
penurunan PaO2. Kerusakan ventilasi dapat juga meningkatkan nilai
PaCO2. Klien terlihat cyanosis. Sebagai kompensasi dari hipoxemia, maka
terjadi polisitemia (overproduksi eritrosit). Pada saat penyakit memberat,
diproduksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi
pulmonary. Selama infeksi klien mengalami reduksi pada FEV dengan
peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak ditanggulangi,
hypoxemia akan timbul yang akhirnya menuju penyakit cor pulmonal dan
CHF.
Faktor-faktor resiko seperti merokok, polusi, umur, akan
mendatangkan proses inflamasi bronkus dan juga menimbulkan kerusakan
pada dinding bronkus terminal. Akibat dari kerusakan akan terjadi
obstruksi bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami
penutupan atau obstruksi awal fase ekspirasi. Udara yang mudah masuk ke
alveoli pada saat inspirasi, pada saat ekspirasi banyak terjebak dalam
alveolus dan terjadilah penumpukan udara (air trapping). Hal inilah yang
menyebabkan adanya keluhan sesak napas dengan segala akibatnya.
Adanya obstruksi pada awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan
ekspirasi dan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi
paru: ventilasi, distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan
mengalami gangguan (Brannon, et al, 2013).

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 6

5. Pathway Keperawatan

Rokok, debu, bakteri

Kurang
Informasi

Hipertermi
Mual

Difisensi Terjaga
Pengetahuan

Tidur Tahap
Stres NRem
Psikologis

Gangguan Pola
Ansietas Tidur
Infeksi Pada Lapisan Melemahnya Kemampuan Penurunan
Jantung (Endokarditis) Jantung memompa Darah Curah Jantung

6. Manifestasi Klinis
Berdasarkan Brunner & Suddarth (2015) sebagai berikut :
a. Batuk produktif, kronis pada bulan-bulan musim dingin.
b. Batuk kronik & pembentukan sputum purulen dalam jumlah sangat
banyak.
c. Dispnea.
d. Nafas pendek & cepat (Takipnea).
e. Anoreksia.
f. Penurunan berat badan & kelemahan.
g. Takikardia, berkeringat.
h. Hipoksia, sesak dalam dada.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 7

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Anamnesis:
Riwayat penyakit ditandai 3 gejala klinis diatas & faktor-faktor
penyebab.
b. Pemeriksaan fisik:
1)Pasien biasanya tampak kurus dgn barrel-shapped chest (diameter
anteroposterior dada meningkat).
2)Fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada.
3)Perkusi pada dada hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas paru
hati lebih rendah, pekak jantung berkurang.
4)Suara nafas berkurang.
c. Pemeriksaan radiologi
1)Foto thoraks pada bronkitis kronik memperlihatkan tubular shadow
berupa bayangan garis-garis pararel keluar dari hilus menuju ke
apeks paru & corakan paru bertambah.
2)Pada emfisema paru, foto thoraks menunjukkan adanya overinflasi
dgn gambaran diafragma rendah rendah & datar, penciutan
pembuluh darah pulmonal, & penambahan corakan kedistal.
d. Tes fungsi paru :
Dilakukan buat menentukan penyebab dispnea buat menentukan
penyebab dispnea, buat menentukan apakah fungsi abnormal ;
obstimulasi atau restriksi, buat memperkirakan derajat disfungsi & buat
mengevaluasi efek terapi, misalnya bronkodilator.
e. Pemeriksaan gas darah.
f. Pemeriksaan EKG
g. Laboratorium darah : hitung sel darah putih.
8. Penatalaksanaan
a. Pencegahan : Mencegah kebiasaan merokok, infeksi & polusi udara.
b. Terapi ekserbasi akut dilakukan dengan:
1) Antibiotik, karena eksaserbasi akut biasanya disertai infeksi:

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 8

a) Infeksi seperti ini umumnya disebabkan oleh H. Influenza & S.

Pneumonia, maka digunakan ampisilin 4 x 0,25 – 0,5 g/hari atau
aritromisin 4 x 0,5 g/hari.
b) Augmentin (amoxilin & asam klavuralat) dapat diberikan bila
kuman penyebab infeksinya ; H. Influenza & B. Catarhalis
memproduksi B. Laktamase. Pemberian antibiotic seperti
kotrimoksosal, amoksisilin atau doksisilin pada pasien
mengalami eksaserbasi akut terbukti mempercepat
penyembuhan & membantu mempererat kenaikan peak flowrate.
Namun hanya dalam 7 – 10 hari selama periode eksaserbasi.
Bila terdapat infeksi sekunder atau tanda-tkita pneumonia, maka
dianjurkan antiobiotik lebih kuat.
2) Terapi oksigen diberikan bila terdapat kegagalan pernafasan karena
hiperkapnia & berkurangnya sensitivitas CO2.
3) Fisioterapi membantu pasien buat mengeluarkan sputum dgn baik.
4) Bronkodilator, buat mengatasi obstruksi jalan nafas, termsuk
didalamnya golongan adrenergic B & antikolinergik. Pada pasien
dapat diberikan sulbutamol 5 mg & g diberikan tiap 6matau
protropium bromide 250  jam dgn rebulizer atau aminofilin 0,25 –
05 g IV secara perlahan.
c. Terapi jangka panjang dilakukan dengan:
1) Antibiotik buat kemoterapi preventif jangka panjang, ampisilin 4 x
0,25 – 0,5/hari dapat menurunkan ekserbasi akut.
2) Bronkodilator, tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran
nafas tiap pasien, maka sebelum pemberian obat seperti ini
dibutuhkan pemeriksaan obyektif fungsi foal paru.
3) Fisioterapi.
4) Latihan fisik buat meningkatkan toleransi akivitas fisik.
5) Mukolitik & ekspekteron.
6) Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien mengalami gagal nafas
Tip II dgn PaO2 < 7,3 kPa (55 mmHg).

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 9

7) Rehabilitasi, pasien cenderung menemui kesulitan bekerja, merasa

sendiri & terisolasi, buat seperti itu perlu kegiatna sosialisasi agar
terhindar dari depresi. Rehabilitasi buat pasien PPOK/COPD: a)
Fisioterapi b) Rehabilitasi psikis c) Rehabilitasi pekerjaan.
9. Komplikasi
a. Hipoxemia
Hipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55
mmHg, dengan nilai saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan
mengalami perubahan mood, penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada
tahap lanjut timbul cyanosis.
b. Asidosis Respiratory
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang
muncul antara lain : nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea.
c. Infeksi Respiratory
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi
mukus, peningkatan rangsangan otot polos bronchial dan edema
mukosa.Terbatasnya aliran udara akan meningkatkan kerja nafas dan
timbulnya dyspnea.
d. Gagal jantung
Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru),
harus diobservasi terutama pada klien dengan dyspnea berat.
Komplikasi ini sering kali berhubungan dengan bronchitis kronis,
tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat mengalami masalah ini.
e. Cardiac Disritmia
Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau
asidosis respiratory.
f. Status Asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma
bronchial. Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan
dan seringkali tidak berespon terhadap therapi yang biasa diberikan.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 10

Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi vena leher seringkali

terlihat.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 11

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Data Yang dikaji
a. Aktifitas/istirahat
Kelelahan
Nafas pendek karena kerja
Kesultan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat
Mimpi buruk
Takhikardi, takipnea/dispnea pada kerja
Kelelahan otot, nyeri , dan sesak
b. Integritas Ego
Adanya / factor stress yang lama
Masalah keuangan, rumah
Perasaan tidak berdaya / tak ada harapan
Menyangkal
Ansetas, ketakutan, mudah terangsang
c. Makanan / Cairan
Kehilangan nafsu makan
Tak dapat mencerna
Penurunan berat badan
Turgor kult buruk, kering/kulit bersisik
Kehilangan otot/hilang lemak sub kutan
d. Kenyamanan
Nyeri dada
Berhati-hati pada daerah yang sakit
Gelisah
e. Pernafasan
Nafas Pendek
Batuk
Peningkatan frekuensi pernafasan
Pengembangn pernafasan tak simetris

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 12

Perkusi pekak dan penuruna fremitus

Defiasi trakeal
Bunyi nafas menurun/tak ada secara bilateral atau unilateral
Karakteristik : Hijau /kurulen, Kuning atua bercak darah
f. Keamanan
Adanya kondisi penekanan imun
Test HIV Positif
Demam atau sakit panas akut
g. Interaksi Sosial
Perasaan Isolasi atau penolakan
Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
Pemeriksaan Diagnostik
1. Kultur Sputum
2. Zeihl-Neelsen
3. Tes Kulit
4. Foto Thorak
5. Histologi
6. Biopsi jarum pada jaringan paru
7. Elektrosit
8. GDA
9. Pemeriksaan fungsi Paru
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
trauma, Obstruksi jalan nafas.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 13

e. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gangguan irama

jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.
f. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi
g. Mual berhubungan dengan biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan, dan
pencegahan
i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak
j. Risiko infeksi

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 14

3. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: a. Berikan O2 a. Oksigen
berhubungan dengan: a. Respiratory status: Ventilation ……l/mnt, tambahan
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia b. Respiratory status : Airway metode……… membantu
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, patency b. Anjurkan memenuhi
trauma c. Aspiration Control pasien untuk kebutuhan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Setelah dilakukan tindakan istirahat dan oksigen tubuh
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya keperawatan selama …………..pasien napas dalam b. Istirahat yang
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya menunjukkan keefektifan jalan nafas c. Posisikan cukup membantu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di dibuktikan dengan kriteria hasil : pasien untuk mengurangi
jalan nafas. a. Mendemonstrasikan batuk efektif memaksimalka kebutuhan
DS: dan suara nafas yang bersih, tidak n ventilasi oksigen tambahan
- Dispneu ada sianosis dan dyspneu (mampu d. Lakukan sehingga
DO: mengeluarkan sputum, bernafas fisioterapi dada kebutuhan
- Penurunan suara nafas dengan mudah, tidak ada pursed jika perlu oksigen ke organ
- Orthopneu lips) e. Keluarkan bisa terpenuhi
- Cyanosis b. Menunjukkan jalan nafas yang sekret dengan c. Posisi semi
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) paten (klien tidak merasa tercekik, batuk atau fowler membantu
- Kesulitan berbicara irama nafas, frekuensi pernafasan suction ekspansi paru
- Batuk, tidak efektif atau tidak ada dalam rentang normal, tidak ada f. Auskultasi dengan maksimal
- Produksi sputum suara nafas abnormal) suara nafas, d. Fisioterapi
- Gelisah c. Mampu mengidentifikasikan dan catat adanya dada mempermud
- Perubahan frekuensi dan irama nafas mencegah faktor yang penyebab. suara tambahan ah pengeluaran
b. Saturasi O2 dalam batas normal g. Berikan secret
c. Foto thorak dalam batas normal bronkodilator : e. Suction
h. Jelaskan pada membantu
pasien dan mengeluarkan
keluarga sekret sehingga
tentang jalan nafas

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 15

penggunaan menjadi bersih

peralatan : O2, f. Berguna dalam
Suction, mendefinisikan
Inhalasi. derajat masalah
dan intervensi
g. Bronkodilator
membantu
melonggarkan
pernapasan dan
mengencerkan
dahak
h. Pengetahuan
yang adekuat
dapat membantu
tindakan
keperawatan pada
pasien
2. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC : 1. Posisi semi
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien fowler membantu
- ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit untuk ekspansi paru
- perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation memaksimalkan dengan maksimal
DS:  Vital Sign Status ventilasi 2. Fisioterapi
- Sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan  Lakukan fisioterapi dada mempermud
- Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan dada jika perlu ah pengeluaran
- Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan  Keluarkan sekret secret
DO: kriteria hasi: dengan batuk atau 3. Suction
- Penurunan CO2  Mendemonstrasikan peningkatan suction membantu
- Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang  Auskultasi suara mengeluarkan
- Hiperkapnia adekuat nafas, catat adanya sekret sehingga
- Keletihan  Memelihara kebersihan paru paru suara tambahan jalan nafas
- Iritabilitas dan bebas dari tanda tanda distress menjadi bersih

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 16

- Hypoxia pernafasan  Berikan 4. Berguna dalam

- kebingungan  Mendemonstrasikan batuk efektif bronkodilator ; mendefinisikan
- sianosis dan suara nafas yang bersih, tidak  Atur intake untuk derajat masalah
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu cairan dan intervensi
- Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu mengoptimalkan 5. Bronkodilator
- hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada keseimbangan. membantu
- AGD abnormal pursed lips)  Monitor respirasi melonggarkan
- pH arteri abnormal  Tanda tanda vital dalam rentang dan status O2 pernapasan dan
- frekuensi dan kedalaman nafas abnormal normal  Catat pergerakan mengencerkan
 AGD dalam batas normal dada,amati dahak
 Status neurologis dalam batas kesimetrisan, 6. Pengetahuan
normal penggunaan otot yang adekuat
tambahan, retraksi dapat membantu
otot supraclavicular tindakan
dan intercostal keperawatan pada
 Monitor TTV, AGD, pasien
elektrolit dan ststus 7. Intake yang
mental berlebihan dapat
 Observasi sianosis memperparah
khususnya membran odem paru
mukosa 8. Pergerakan
daadda yang
tidak makasimal
dan tidak seirama
dapat menjadi
indikator
kemampuan paru
dalam
menjalankan
fungsinya tidak
maksimal

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 17

9. Memamntau
perkembangan
pasien
10. Sianosis sebagai
indikator
menurunnya
oksigen didalam
jaringan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: 1. Timbang BB 1. Untuk memantau
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of pasien pada perubahan atau
Berhubungan dengan : nutrient interval yang tepat penurunan BB
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau b. Nutritional Status : food and Fluid 2. Identifikasi faktor 2. Untuk
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, Intake pencetus mual dan memberikan
psikologis atau ekonomi. c. Weight Control muntah tindakan
DS: Setelah dilakukan tindakan 3. Berikan antiemetik keperawatan
- Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang dan atau analgesik mengatasi mual
- Muntah teratasi dengan indikator: sebelum makan muntah
- Kejang perut - Albumin serum atau sesuai 3. Mengatasi atau
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan - Pre albumin serum program menghilangkan
DO: - Hematokrit 4. Tanyakan rasa mual muntah
- Diare - Hemoglobin makanan kesukaan 4. Makanan
- Rontok rambut yang berlebih - Total iron binding capacity pasien dan sajikan kesukaan yang
- Kurang nafsu makan - Jumlah limfosit dalam keadaan tersaji dalam
- Bising usus berlebih hangat keadaan hangat
- Konjungtiva pucat akan
5. Ciptakan
- Denyut nadi lemah meningkatkan
lingkungan yang
menyenangkan keinginan untuk
untuk makan makan
(misalnya 5. Tempat yang
pindahkan barang- bersih akan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 18

barang dan cairan mendukung

yang tidak enak pasien untuk
dipandang) peningkatan
nafsu makan
4. Intoleransi aktivitas NOC : Ativity Therapy Activity Therapy
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs 1. Kolaborasi dengan 1. Mengkaji setiap
o Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas tim kesehatan lain aspek klien
imobilisasi  Konservasi eneergi untuk terhadap terapi
o Kelemahan Setelah dilakukan tindakan merencanakan , latihan yang
menyeluruh keperawatan selama …. Pasien monitoring program dierencanakan.
o Ketidakseimbangan bertoleransi terhadap aktivitas dengan aktivitasi klien. 2. Aktivitas yang
antara suplei oksigen Kriteria Hasil : 2. Bantu klien teralau berat dan
dengan kebutuhan  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik memilih aktivitas tidak sesuai
- Gaya hidup yang tanpa disertai peningkatan tekanan yang sesuai dengan dengan kondisi
dipertahankan. darah, nadi dan RR kondisi. klian dapat
DS:  Mampu melakukan aktivitas sehari 3. Bantu klien untuk memperburuk
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan hari (ADLs) secara mandiri melakukan toleransi
atau kelemahan.  Keseimbangan aktivitas dan aktivitas/latihan terhadap latihan.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan istirahat fisik secara teratur. 3. Melatih kekuatan
saat beraktivitas. 4. Monitor status dan irama
DO : emosional, fisik dan jantung selama
social serta spiritual aktivitas.
 Respon abnormal dari tekanan darah atau klien terhadap 4. Mengetahui
nadi terhadap aktifitas latihan/aktivitas. setiap
5. Monitor hasil perkembangan
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
pemeriksaan EKG yang muncul
klien saat istirahat segera setelah
dan aktivitas (bila terapi aktivitas.
memungkinkan 5. EKG
dengan tes toleransi memberikan
latihan). gambaran yang

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 19

6. Kolaborasi akurat mengenai

pemberian obat konduksi jantung
antihipertensi, obat- selama istirahat
obatan digitalis, maupun aktivitas.
diuretic dan 6. Pemberian obat
vasodilator. antihipertensi
Energy Management digunakan untuk
1. Tentukan mengembalikan
pembatasan TD klien dbn,
aktivitas fisik obat digitalis
pada klien untuk
2. Tentukan persepsi mengkoreksi
klien dan perawat kegagalan
mengenai kontraksi jantung
kelelahan. pada gambaran
3. Tentukan EKG, diuretic
penyebab dan vasodilator
kelelahan digunakan untuk
(perawatan, nyeri, mengeluarkan
pengobatan) kelebihan cairan.
4. Monitor efek dari Energy Management
pengobatan klien. 1. Mencegah
5. Monitor intake penggunaan
nutrisi yang energy yang
adekuat sebagai berlebihan karena
sumber energy. dapat
6. Anjurkan klien menimbulkan
dan keluarga kelelahan.
untuk mengenali 2. Memudahkan klien
tanda dan gejala untuk mengenali
kelelahan saat kelelahan dan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 20

aktivitas. waktu untuk

7. Anjurkan klien istirahat.
untuk membatasi 3. Mengetahui
aktivitas yang sumber asupan
cukup berat energy klien.
seperti berjalan 4.  Mengetahui
jauh, berlari, etiologi kelelahan,
mengangkat apakah mungkin
beban berat, dll. efek samping obat
8. Monitor respon atau tidak.
terapi oksigen 5. Mengidentifikasi
klien. pencetus klelahan.
9. Batasi stimuli 6. Menyamakan
lingkungan untuk persepsi perawat-
relaksasi klien. klien mengenai
10. Batasi jumlah tanda-tanda
pengunjung. kelelahan dan
menentukan kapan
aktivitas klien
dihentikan.
7. Mencegah
timbulnya sesak
akibat aktivitas
fisik yang terlalu
berat.
8. Mengetahui
efektifitas terapi
O2 terhadap
keluhan sesak
selama aktivitas.
9. Menciptakan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 21

lingkungan yang
kondusif untuk
klien beristirahat.
10.Menciptakan
lingkungan yang
kondusif untuk
klien beristirahat.
11.Memfasilitasi
waktu istirahat
klien untuk
memperbaiki
kondisi klien.
5. Penurunan curah jantung b/d gangguan irama NOC : NIC :
jantung, stroke volume, pre load dan afterload,  Cardiac Pump effectiveness 1. Auskultasi nadi 1. Rasional :
kontraktilitas jantung.  Circulation Status apikal, kaji biasanya terjadi
 Vital Sign Status frekuensi dan takikardi
DO/DS:  Tissue perfusion: perifer irama jantung (meskipun pada
- Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan 2. Catat bunyi saat istirahat)
- Palpitasi, oedem selama………penurunan kardiak jantung untuk
- Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria 3. Palpasi nadi perifer mengkompensasi
- Peningkatan/penurunan JVP hasil: 4. Pantau TD penurunan
- Distensi vena jugularis  Tanda Vital dalam rentang normal 5. Kaji kulit terhadap kontraktilitas
- Kulit dingin dan lembab (Tekanan darah, Nadi, respirasi) pucat dan sianosis ventrikel.
- Penurunan denyut nadi perifer  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak 6. Berikan obat 2. Rasional : S1 dan
- Oliguria, kaplari refill lambat ada kelelahan sesuai indikasi S2 mungkin
- Nafas pendek/ sesak nafas  Tidak ada edema paru, perifer, dan 7. Pantau EKG dan lemah karena
- Perubahan warna kulit tidak ada asites perubahan foto menurunnya kerja
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada penurunan kesadaran dada pompa. Irama
- Kecemasan  AGD dalam batas normal 8. Pantau Gallop umum (S3
 Tidak ada distensi vena leher pemeriksaan lab dan S4)
BUN, kreatinin dihasilkan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 22

 Warna kulit normal sebagai aliran

darah ke serambi
yang distensi.
Murmur dapat
menunjukkan
inkompetensi/
stenosis katup.
3. Rasional :
penurunan curah
jantung dapat
menunjukkan
menurunnya nadi
radial, popliteal,
dorsalis, pedis
dan posttibial.
Nadi mungkin
cepat hilang atau
tidak teratur
untuk dipalpasi
dan pulsus
alternan.
4. Rasional : pada
GJK dini, sedang
atau kronis
tekanan darah
dapat meningkat.
Pada HCF lanjut
tubuh tidak
mampu lagi
mengkompensasi
dan hipotensi

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 23

tidak dapat
normal lagi.
5. Rasional : pucat
menunjukkan
menurunnya
perfusi perifer
sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung,
vasokontriksi dan
anemia. Sianosis
dapat terjadi
sebagai refraktori
GJK. Area yang
sakit sering
berwarna biru
atau belang
karena
peningkatan
kongesti vena.
6. Rasional : tipe
dan dosis diuretik
tergantung pada
derajat gagal
jantung dan status
fungsi ginjal.
Penurunan
preload paling
banyak
digunakan dalam

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 24

mengobati pasien
dengan curah
jantung relative
normal ditambah
dengan gejala
kongesti. Diuretik
mempengaruhi
reabsorpsi
natrium dan air.
Vasodilator
digunakan untuk
meningkatkan
curah jantung,
menurunkan
volume sirkulasi
dan tahanan
vaskuler sistemik,
juga kerja
ventrikel.
Antikoagulan
digunakan untuk
mencegah
pembentukan
thrombus/emboli
pada adanya
faktor risiko
seperti statis
vena, tirah
baring, disritmia
jantung.
7. Rasional : depresi

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 25

segmen ST dan
datarnya
gelombang T
dapat terjadi
karena
peningkatan
kebutuhan
oksigen miokard,
meskipun tak ada
penyakit arteri
koroner. Foto
dada dapat
menunjukan
pembesaran
jantung.
8. Rasional :
peningkatan
BUN/kreatinin
hipoperfusi/gagal
ginjal.

6. Hipertermia NOC: NIC : 1. Memantau

Berhubungan dengan : Thermoregulasi perkembangan
- penyakit/ trauma
1. Monitor suhu
status hipertermi
sesering mungkin
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan pasien
- aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien 2. Monitor warna dan
suhu kulit 2. Warna dan suhu
- dehidrasi menunjukkan :
3. Monitor tekanan kulit dapat
Suhu tubuh dalam batas normal
darah, nadi dan RR digunakan
DO/DS: dengan kreiteria hasil:
4. Monitor penurunan sebagai indikator
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Suhu 36 – 37C
tingkat kesadaran status hipertermi
 serangan atau konvulsi (kejang)  Nadi dan RR dalam rentang

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 26

 kulit kemerahan normal 5. Monitor intake dan pasien

 pertambahan RR  Tidak ada perubahan warna kulit output 3. Memantau
 takikardi dan tidak ada pusing, merasa 6. Berikan anti piretik perkembangan
 Kulit teraba panas/ hangat nyaman 7. Berikan cairan dan keadaan
intravena umum pasien
8. Kompres pasien
pada lipat paha dan 4. Penurunan
aksila tingkat kesadaran
merupakan
sebagai idikator
ketidak mampuan
tubuh dalam
merespon panas
5. Menilai status
hedrasi pasien
6. Antipiretik dapat
menurunkan
panas
7. Pemberian terapi
intravena
membantu
memenuhi intake
pasien
8. Kompres pada
lipatan membantu
mempercepat
proses evaporasi
kerena banyaknya
pembuluh darah

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 27

periver
7 Mual berhubungan dengan: NOC: NIC : 1. Untuk mengkaji
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat  Comfort level 1. Observasi asupan konsumsi zat gizi
kemoterapi, toksin  Hidrasil cairan dan dan perlunya
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,  Nutritional Status makanan pasien pemberian
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan dan dokumentasi suplemen.
abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. keperawatan selama …. mual pasien temuan. 2. Untuk
- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, teratasi dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan pasien memungkinkan
takut, cemas.  Melaporkan bebas dari mual untuk makan makan
 Mengidentifikasi hal-hal yang makanan yang 3. Tindakan tersebut
DS: mengurangi mual kering, lunak (roti dapat membantu
- Hipersalivasi  Nutrisi adekuat panggang kering mencegah mual
- Penigkatan reflek menelan  Status hidrasi: hidrasi kulit dan krekes ) semakin
- Menyatakan mual / sakit perut membran mukosa baik, tidak ada selama periode memburuk.
rasa haus yang abnormal, panas, mual. 4. Untuk
urin output normal, TD, HCT 3. Anjurkan pasien mengurangi mual
normal untuk menghindari dan
makanan yang memungkinkan
menusuk hidung pasien untuk
dan berbau tidak makan.
sedap, 5. Untuk
mempercepat mengurangi stress
waktu untuk dan mengalihkan
mempersiapkan perhatian dari
makanan dan mual, sehingga
makan, minum dapat membantu
secara perlahan. pasien untuk
4. Berikan obat makan dan
antimual, sesuai minum.
yang diresepkan.· 6. Untuk

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 28

5. Ajarkan teknik  membantunya

relaksasi dan bantu memilih makanan
pasien untuk secara lebih
menggunakan bijaksana  pada
teknik tersebut saat mual mereda
selama waktu 7. Untuk membantu
makan. pasien
6. Anjurkan pasien mengonsumsi zat
untuk membuat gizi yang adekuat
daftar makanan dengan waktu.
yang paling dapat
ditoleransi dan
yang paling
sedikit  dapat
ditoleransi ·
7. Pada saat pasien
mual mereda,
anjurkan pasien
untuk makan
makanan  dalam
jumlah yang lebih
besar. ·
8 Kurang Pengetahuan NOC: NIC 1. Mempermudah
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process 1. Kaji pengetahuan dalam
interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior klien tentang memberikan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan penyakitnya penjelasan pada
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. keperawatan selama …. pasien 2. Jelaskan tentang klien
menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit 2. Meningkatan
proses penyakit dengan kriteria hasil: (tanda dan gejala), pengetahuan dan
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga menyatakan identifikasi mengurangi
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pemahaman tentang penyakit, kemungkinan cemas

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 29

perilaku tidak sesuai kondisi, prognosis dan program penyebab. Jelaskan 3. Mempermudah
pengobatan kondisi intervensi
 Pasien dan keluarga mampu tentangklien 4. Mencegah
melaksanakan prosedur yang 3. Jelaskan tentang keparahan
dijelaskan secara benar program penyakit
 Pasien dan keluarga mampu pengobatan dan 5. Memberi
menjelaskan kembali apa yang alternatif gambaran tentang
dijelaskan perawat/tim kesehatan pengobantan pilihan terapi
lainnya 4. Diskusikan yang bisa
perubahan gaya digunakan
hidup yang 6. Kemampuan
mungkin yang dimiliki
digunakan untuk menjadi motivasi
mencegah dalam proses
komplikasi kemampuan
5. Diskusikan tentang psikologis
terapi dan 7. Kunjungan yang
pilihannya teratur dapat
6. Eksplorasi membantu
kemungkinan pemahaman klien
sumber yang bisa dalam proses
digunakan/ terapi
mendukung 8. Mereviw
7. instruksikan kapan kemampuan
harus ke pelayanan pasien/keluarga
8. Tanyakan kembali
pengetahuan klien
tentang penyakit,
prosedur
perawatan dan
pengobatan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 30

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep
 31

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E , 2015. Rencana Asuhan Keperawatan , EGC, Jakarta.

Lynda Juall Carpenito, 2014. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,

edisi 2, EGC, Jakarta

Mansjoer dkk, 2015. Kapita Selekta Kedokteran ,edisi 3, FK UI, Jakarta

Price, Sylvia Anderson, 2015. Patofisologi : Konsep Klinis Proses – Proses

Penyakit, Jakarta , EGC.

Tucker dkk, 2015. Standart Perawatan Pasien , EGC, Jakarta

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2019

Maya Dwi Santi, S.Kep