BAB I

DEFINISI

1.1. Pengertian
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat
menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang.

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang

identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang
digunakan sebagai identitas pasien yang menjalani rawat inap.

1.2. Prinsip Identifikasi Pasien

1. Semua pasien rawat inap, IGD, IRJ dan yang akan menjalani suatu
prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit
dan selama masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan
gelang identifikasi dengan minimal 3 identitas yaitu (nama pasien, umur
atau tanggal lahir dan nomor rekam medis).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Gelang identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; pemberian diet,
terapi cairan, pengobatan atau tindakan lain.

1.3. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1.3.1. Seluruh staf Rumah Sakit wajib
1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pemberian diet,
terapi cairan, pengobatan atau tindakan lain.
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang pengenal.
1.3.2. Staf yang bertugas
1. Staf Pendaftaran melakukan pendaftaran identitas pasien
berdasarkan Identitas yang berlaku (KTP) dan mencetaknya, bagi
1
 yang belum punya KTP bisa menggunakan kartu identitas lain
(Akta Kelahiran, Kartu Pelajar atau Kartu Keluarga).
2. Perawat / Bidan Penanggung Jawab pasien bertanggung jawab
memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
3. Perawat / Bidan Penanggung Jawab pasien memastikan gelang
identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.
1.3.3. Kepala Bidang / Tim PMKP
1. Memastikan seluruh staf di masing-masing ruangan memahami
prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.
2. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insiden tersebut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
1.3.4. Kepala Ruang / Koordinator
1. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien
diterapkan dengan baik oleh para staf di unitnya
2. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), pasien rawat jalan dan pasien yang akan menjalani
suatu prosedur (sebelum pemberian obat, sebelum pemberian tranfusi
darah dan produk darah, sebelum pengambilan sample untuk
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi, sebelum dilakukan
pemberian diet, terapi cairan, pengobatan / tindakan lain).

Kesalahan karena salah atau keliru pasien sebenarnya terjadi di semua

aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan
terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien
yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau
tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di
dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori, atau akibat
situasi lain.

Untuk mencegah kesalahan tadi diperlukan metode yang pertama, cara

yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu
yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan
kedua, mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

2.2 Pelaksana panduan ini adalah berlaku untuk semua tenaga kesehatan
(medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya); staf di
ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah
sakit.

Rumah Sakit mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang secara

kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang
digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah
atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain.

Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk

mengidentifikasi seorang pasien. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak
bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga
menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda

3
pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori
atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar
operasi.

Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk.

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan
dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang
memungkinkan untuk diidentifikasi.

Yang bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien di RS dengan

cara mencegah kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur,
kesalahan modifikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik, Mencegah kejadian cidera pada pasien

4
 BAB III

TATA LAKSANA

3.1 Tatalaksana Identifikasi

3.1.1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat, darah atau produk darah; pemberian diet, cairan
intravena, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan
lainnya
2. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien, jelaskan
dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identifikasi dapat dipakaikan di baju
pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju
pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
4. Jika pasien alergi terhadap gelang identifikasi, maka gelang
identifikasi dilapisi dengan kassa.
5. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus
menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat
transparan/tembus pandang. Hal ini harus di catat di rekam medis
pasien.
6. Gelang identifikasi pasien dan gelang alergi hanya boleh dilepas
saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit. Gelang risiko jatuh
hanya boleh dilepas apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh.
7. Gelang identifikasi pasien (Gelang Pink/Gelang Biru) sebaiknya
mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
1) Nama pasien minimal 2 kata, jika kurang dari 2 kata
ditambahkan dengan nama ibu kandung, Nama pasien sesuai
dengan nama yang tercantum dalam KTP
2) Nomor rekam medis pasien
3) Tanggal lahir
8. Gelang identifikasi Alergi sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang
dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
1) Nama Pasien
5
 2) Nomor rekam medis pasien
3) Jenis Alergi
9. Gelang identifikasi Risiko Jatuh sebaiknya mencakup 3 detail wajib
yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
1) Nama psien
2) Nomor rekam medis pasien
3) Tingkat Risiko Jatuh
10. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis
kelamin pasien.
11. Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang
tertulis di rekam medis.
12. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang
identifikasi. Ganti gelang identifikasi jika terdapat kesalahan
penulisan data.
13. Jika gelang identifikasi terlepas atau rusak, segera berikan
gelang identifikasi yang baru.
14. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di rumah sakit.
15. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
16. Periksa ulang detail data di gelang identifikasi sebelum
dipakaikan ke pasien.
17. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: “Siapa nama Anda?” (jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama anda Ibu Siti?”)
18. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya
pada pasien tidak sadar, bayi, afasia, disatria, gangguan jiwa).
Verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika
mungkin, gelang identifikasi jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama
pasien dan nomor Rekam Medis, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas.
19. Semua pasien rawat inap menggunakan minimal 1 gelang
identifikasi.
20. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian
jaga perawat.
21. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi
dengan benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan
baik.

6
 22. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang
identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan
yang tercantum di gelang identifikasi.
23. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang
identifikasi:
1) Hal ini dikarenakan pasien menolak penggunaan gelang
identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat
pada rekam medis pasien.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas
harus memotivasi pasien serta menjelaskan tujuan pemasangan
gelang identifikasi serta risiko jika tidak memakai gelang
identifikasi, dan jika pasien tetap menolak, maka pasien harus
menandatangani penolakan tindakan.

3.1.2. Tindakan/prosedur yang membutuhkan identifikasi

Berikut adalah prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
1. Pemberian obat-obatan
2. Pemberian diet dan cairan intravena
3. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, USG, CT Scan, dan
sebagainya)
4. Intervensi pembedahan dan prosedur invasive, pengobatan/
tindakan lainnya.
5. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya)
6. Pemberian tranfusi dan produk darah
7. Transfer pasien
8. Konfirmasi kematian

3.1.3. Para staf Rapha Theresia Jambiharus mengkonfirmasi

identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan
nomor rekam medis, kemudian mencocokkan dengan yang tercantum
di rekam medis dan gelang identifikasi. Jangan menyebutkan nama,
nomor rekam medis dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi
dengan jawaban ya/tidak.

7
 3.1.4. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak
memakai gelang identifikasi. Gelang identifikasi harus dipakaikan
ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal
sebelum pasien menjalani suatu prosedur

3.2 Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

3.2.1. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum

melakukan prosedur, dengan cara:
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan nomor
rekam medis.
2. Periksa dan cocokkan data pada gelang identifikasi dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/berikan
obat.
3. Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
3.2.2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan

3.3 Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

3.3.1. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan nomor
rekam medisnya.
2. Periksa dan cocokkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
3. Jika terdapat ≥ 2 pasien di Instalasi radiologi dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
3.3.2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

3.4 Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi

3.4.1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
3.4.2. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang
identifikasi pasien.

8
 3.4.3. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempatkan di depan rekam
medis pasien.

3.5 Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan

Pemberian Darah.
3.5.1. Identifikasi, pengambilan sample, penerimaan dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab Perawat /
Bidan.
3.5.2. Dua orang Perawat / Bidan yang kompeten harus memastikan
kebenaran: data demografik pada kantong darah, nomor register
darah, jenis darah, golongan darah, pada pasien dan yang tertera
pada kantong darah, waktu kadaluwarsanya, dan identitas pasien
pada gelang Identitas.
3.5.3. Perawat / Bidan harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan nomor rekam medis.
3.5.4. Jika Perawat / Bidan tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas
pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian
identitas pasien dengan benar.

3.6 Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

3.6.1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda.
3.6.2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan nama ibu, nomor rekam medis bayi, tanggal dan
jam lahir bayi.
3.6.3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu
tetap dipasang dan gelang pengenal yang berisikan data bayi
dipasang di ekstremitas yang berbeda.
3.6.4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.

3.7 Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

3.7.1. Tidak perlu menggunakan gelang Identifikasi.
3.7.2. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis /
perawat / bidan / tenaga kesehatan lainnya harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan nomor rekam medis. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.

9
 3.7.3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien
berupa nama lengkap, dan alamat. Jika data ini tidak ada,
dikonfirmasi kepada pasiennya sebelum prosedur / terapi
dilaksanakan.
3.7.4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

3.8 Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap
3.8.1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga (Breafing,
Debreafing)
3.8.2. Jika dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada
cover luar folder rekam medik dan semua formulir permintaan
penunjang harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA
SAMA”.

3.9 Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

3.9.1. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS. Rapha Theresia
Jambisampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh
pelabelan yang diberikan berupa: Tn. X. / Ny. X, Pria/Wanita, Tidak
Dikenal dan nomor Rekam Medisnya.
3.9.2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identifikasi
baru dengan identitas yang benar.

3.10 Tatalaksana Identifikasi Pasien Koma, Tidak Sadar dan Dengan Gangguan
Jiwa
3.10.1. Kapanpun dimungkinkan, pasien koma, tidak sadar dan gangguan
jiwa harus menggunakan gelang identifikasi.
3.10.2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat
identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan
untuk menggunakan metode identifikasi lainnya dengan sumber
data dari keluarganya.
3.10.3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam
medis.

10
 3.10.4. Pasien koma, tidak sadar yang diantar oleh keluarga atau
penunggu konfirmasi kebenaran identitas melalui keluarga,
sedangkan pasien koma, tidak sadar yang tidak ada
keluarga/penunggu lakukan identifikasi dengan mengambil
gambar/foto pasien.
3.10.5. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin/tidak pasti dengan
identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien atau nama dan alamat
(jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
3.10.6. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat,
berikan tanda/label notifikasi pada rekam medis, dan dokumen
lainnya.

3.11 Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal

Pasien yang meninggal di ruang rawat inap harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang identifikasi dan nomor rekam medis
(sebagai bagian dari proses verifikasi kematian)

3.12 Macam-macam Gelang Identifikasi

Gelang identifikasi pasien yang tersedia di Rapha Theresia Jambi
adalah sebagai berikut:
3.12.1. Gelang Identitas terdiri dari :
1. Gelang berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
3.12.2. Stiker Penanda terdiri dari :
1. Stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.

Catatan: Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki

alergi tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis
pasien.
2. Stiker berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Catatan: Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh
dan dicatat pada rekam medisnya, gelang berwarna kuning
dipasang pada pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi.
3. Stiker warna ungu untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR).
4. Stempel “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” untuk pasien
yang namanya sama dirawat dalam satu ruang yang sama

11
3.13 Melepas Gelang Identifikasi
3.13.1. Gelang identifikasi (Gelang Pink/Gelang Biru), hanya dilepas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
3.13.2. Gelang untuk alergi (Gelang merah), hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit.
3.13.3. Gelang untuk risiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas saat
pasien sudah tidak berisiko jatuh.
3.13.4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di
rumah sakit.
3.13.5. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses ini meliput: pemberian obat-obatan kepada pasien dan
pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga.
3.13.6. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah, khusus untuk bayi disimpan didalam berkas RM.
3.13.7. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identifikasi sementara (saat masih di rawat di rumah sakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu
prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
identifikasi dipasang kembali.

3.14 Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

3.14.1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruang rawat inap tersebut, kemudian melengkapi
laporan insidens sesuai prosedur.
3.14.2. Petugas harus berdiskusi dengan Karu / Koordinator, Kabid
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien/keluarga yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3.14.3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
1. Kesalahan penulisan nama, nomor Rekam Medis, atau tanggal
lahir
2. Kesalahan informasi / data di gelang identifikasi
3. Tidak adanya gelang identifikasi di pasien
4. Mis-identifikasi data/pencatatan di rekam medis
5. Mis-identifikasi pemeriksaan penunjang medis
12
 6. Mis-identifikasi laporan investigasi
7. Mis-identifikasi persetujuan rawat inap
8. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
9. Salah memberikan obat ke pasien
10. Pasien menjalani prosedur yang salah
11. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
12. Salah dalam penempatan berkas Rekam Medis.
3.14.4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
mis-identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insiden yang hampir terjadi dimana mis-identifikasi terdeteksi
sebelum dilakukan suatu prosedur.
3.14.5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis-identifikasi adalah:
Kesalahan pada proses admisi/tempat pendaftaran pasien
1. Kesalahan mengisi formulir pendaftaran pasien baru
2. Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
3. Registrasi ganda (pasien mempunyai lebih dari satu nomor
rekam medis)
4. Penulisan alamat yang salah
5. Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
6. Salah memberikan label
Kegagalan verifikasi
Tidak adekuatnya/tidak ada protokol verifikasi
Tidak mematuhi protokol verifikasi
3.14.6. Kesulitan komunikasi
Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atau keterbatasan bahasa
Kegagalan untuk pembacaan kembali
Kurangnya kultur/budaya organisasi

3.15 Kesalahan Identifikasi

Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal ini
berikut ini:
1. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
2. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
3. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

13
3.16 Revisi dan Audit
3.16.1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
3.16.2. Rencana audit disusun oleh Tim PMKP serta akan
dilaksanakan dalam waktu 6
bulan setelah implementasi kebijakan audit klinis ini meliputi :
1. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang identifikasi
2. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang
identifikasi
3. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identifikasi
4. Efektifitas cara identifikasi lainnya
5. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis-identifikasi

BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi Identitas pasien diprint out pada gelang pasien, lembar

Rekam Medis, label untuk pemeriksaan penunjang, dan resep. Setiap pelaporan

14
dan pencatatan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti oleh Tim PMKP.

Lampiran dokumentasi :

1. Alur Identifikasi
2. Formulir Pemberian informasi, edukasi/ ceklis melakukan identifikasi
3. Formulir Data Umum Pasien
4. Formulir Audit Kepatuhan Identifikasi :
4.1 Formulir Instrumen Evaluasi Pelaksanaan Identifikasi Pasien
4.2 Formulir Instrumen Evaluasi Pemasangan serta Pelepasan Gelang
Identitas dan Penanda Berisiko

BAB V

PENUTUP

Demikianlah panduan ini dibuat sebagai acuan agar dapat dimanfaatkan

dan dimengerti oleh petugas kesehatan para PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
15
diantaranya adalah perawat, bidan, Staf Farmasi, Gizi, Laboratorium, Radiologi
dan petugas kesehatan lain dalam proses pelayanan pasien di Rapha Theresia
Jambi. Pelaksanaan identifikasi yang tepat merupakan salah satu cara
mengurangi kesalahan informasi antar petugas kesehatan sehingga keselamatan
pasien akan meningkat dan kepuasan pasien akan terwujud dengan sendirinya.
Buku Panduan ini akan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan di masa-masa
mendatang.

Ditetapkan di: Jambi

Pada Tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. Marcia Marimba

ALUR IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien masuk
RS PB Charitas Belitang

Melalui IGD / Poliklinik Dirawat untuk menjalani

operasi elektif

Apakah terdapat rekam medis 16 Apakah terdapat rekam medis

sebelumnya? sebelumnya?

Ya Tidak
 RM

Nama Pasien :
EVALUASI EDUKASI DAN ____________
INFORMASI Tgl Lahir/Umur :
PROSES IDENTIFIKASI DAN HPK ____________
RM :
____________

N0 MATERI EDUKASI DAN INFORMASI Tanda(√

17
 )
IDENTIFIKASI PASIEN
1. Pasien dijelaskan tentang maksud dan tujuan pemasangan
gelang
2. Pasien dijelaskan bahwa akan selalu ditanyakan tentang
identitasnya sebelum dilakukan :
Pemberian obat-obatan
Pemberian diet, cairan intravena
Pemberian darah dan produk darah
Pengambilan darah dan specimen lain
Prosedur radiologi diagnostik (Rontgen, USG, CT Scan)
Prosedur tindakan pembedahan
3. Pasien koma, tidak sadar dan gangguan jiwa didentifikasi
melalui keluarga/penunggu, bagi pasien yang tidak ada
keluarga (Sesuai SPO)
PENJELASAN HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
dikriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP).
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
dideritanya termasuk data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah
sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Mengadukan rumah sakitapabila rumah sakit memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan memalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

18
N0 MATERI EDUKASI DAN INFORMASI Tanda(√)
PENJELASAN KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan kepada dokter yang merawat
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
dan perawat dalam pengobatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku disarana pelayanan
kesehatan
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuat
Tandatangan
Perawat/bidan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan / atau berdiskusi (………………….)
NamaJelas
Tandatangan
Pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang telah diberitanda (√) pada kolom
kanan dan telah memahaminya (………………….)
NamaJelas

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR EVALUASI EDUKASI DAN INFORMASI

IDENTIFIKASI DAN HPK

A IDENTIFIKASI : Poin 1 dan 3 Diisi oleh petugas IGD jika pasien masuk
PASIEN melalui IGD dan oleh petugas di Ruangan rawat inap
jika pasien masuk melalui poliklinik

B PENJELASAN HAK PASIEN

19
 Petugas menjelaskan poin-poin sesuai tanggung jawab masing-masing unit
dan memberi tanda ceklist untuk poin yang sudah dijelaskan

Poin 1 – 6 : Diisi oleh petugas admisi (TPP)

Poin 7 : Diisi oleh petugas di IGD

Poin 8 – 9 : Diisi oleh petugas di ruangan rawat inap

Poin 10 – 11 : Diisi oleh dokter jaga dan DPJP

Poin 12 – 18 : Diisi oleh petugas di ruangan rawat inap

C PENJELASAN : Poin 1 sampai 5 Petugas Admisi (TPP) menjelaskan

KEWAJIBAN dan menginformasikan bersamaan dengan penjelasan
PASIEN dalam general consent

D Kolom tanda : Diisi oleh perawat / bidan diruangan

tangan

E Kolom tanda : Diisi oleh pasien / keluarga di ruangan

tangan

PETUNJUK PENGISIAN DATA UMUM PASIEN

a Data Identitas Pasien

.

1 Nama Lengkap : diisi nama pasien sesuai sistem penamaan

2 Nama Panggilan : diisi nama biasa pasien dipanggil sehari-hari

20
 3 Jenis kelamin : Pada kolom L dan P : beri tanda conteng
untuk yang benar untuk jenis kelamin pasien
4 Tempat tanggal : diisi tempa, tanggal, bulan dan tahun kelahiran
lahir pasien
5 Tanda Vital : Diisi dengan memeriksa tanda-tanda vital pasien

6 Alamat : diisi alamat lengkap pasien setiap kolom yang

disediakan diisi lengkap berikut RT/RW,
kelurahan, kecamatan, dan kabupaten atau kota.
7 Nomor telepon : Diisi nomor rumah atau nomor HP pasien atau
keluarga pasien.

8 Status : Diisi tanda centang pada setatus perkawinan

perkawinan pasien yaitu menikah, belum menikah, janda, dan
duda.

9 Kewarganegaran : Diisi tanda centang setatus kewarganegaran

pasien yaitu indonesia atu isi lainnya.

1 Agama : Diisi tanda centang pada kolom agama pasien

0 yaitu Islam, Katolik, Kristen Budha, Hindu Atau
Lainnya.

1 Pekerjaan : Diisi sesuai pekerjaan pasien

1
1 Pendidikan : Diisi tanda centang sesuai pendidikan pasien
2 yaitu Pasca Sarjana, S1, Akademi, SMA/SMK,
SMP, SD, Belum Sekolah/Tidak Sekolah.

1 Email : Diisi sesuai alamat email pasien jika ada.

3
1 Nama : Diisi nama ayah untuk pasien yang belum
4 Ayah/Suami menikah dan nama suami jika pasien sudah
menikah berserta umur dan pekerjaannya.

1 Ibu/Istri : Diisi nama ibu untuk pasien yang belum menikah

5 dan nama istri jika pasien sudah menikah
berserta umur dan pekerjaannya.

1 Data keluarga : Diisi nama lengkap, alamat lengkap, nomor telefon

6 terdekat yang berserta hubungan dengan pasien.
bisa dihubungi

b Data Sosial-Ekonomi-Fungsional Pasien

.
1 Cara : Diisi dengan tanda centang pada cara
pembayaran pembayaran perawatan pasien yaitu :
asuransi/jaminan perusahaan, pribadi, atau
lainnya.

2 Dengan siapa : Diisi dengan memberi tanda centang dengan

pasien tinggal siapa pasien tinggal yaitu : orang tua, suami/istri,
seorang diri, atau lainnya.

21
 3 Alat bantu diri/ : Diisi dengan memberi tanda centang alat bantu
implant/prothes yang dipakai pasien yaitu : tidak ada, alat bantu
a dengar, kawat gigi, implant, kaca mata/lensa
kontak, gigi palsu, atau lainnya.

c Data Kesehatan
.
1 Keluhan utama : Diisi sesuai dengan keluhan pasien saat datang
saat ini untuk dirawat.

2 Riwayat penyakit : Disi dengan tanda centang pada riwayat dahulu

dahulu pasien yaitu : kencing manis, sakit kuning,
stoke, ginjal, tekanan darah tinggi, jantung, TBC,
tumor, asma, tidak ada, atau lainnya.

3 Riwayat penyakit : Diisi apabila ada pihak keluarga yang mempunyai

keluarga potensi penyakit yang menurun.

4 Obat-obatan : Diisi pada kolom jenis obat yang digunakan,

yang rutin frekuensi penggunaan beserta dosisnya.
digunakan
5 Riwayat alergi : Diisi dengan memberi tanda centang pada kolom
obat atau tidak ada, ada dan sebutkan jika ada.
makanan
6 Riwayat : Diisi dengan memberi tanda centang pada riwayat
kehamilan kehamilan dan melahirkan yaitu : spontan,
/melahirkan oprasi, tidak tahu. Khusus pasien anak beri tanda
centang pada cukup bulan atau kurang bulan.

7 Riwayat : Diisi dengan memberi tanda centang pada riwayat

vaksinasi vaksinasi yaitu tidak tahu, atau tidak pernah
vaksinasi, BCG, DPT, campak, polio, hepatitis B,
HIB, MMR, influensa, pneumokokus, ca servix,
typhoid, rotavirus, cacar air, meningitis hepatitis
A, hepatitis B dewasa, tetanus dewasa, polio
dewasa.

8 Riwayat : Diisi dengan memilih jawaban jika merokok maka

kebiasaan memberi tanda centang “Ya” serta sebutkan
berapa batang perhari, tetapi jika tidak merokok
maka centang “Tidak”. Diisi dengan memilih
jawaban jika mengkonsumsi alkohol maka
memberi tanda centang “Ya” serta sebutkan
berapa gelas perhari, tetapi jika tidak
mengkonsumsi alkohol maka centang “Tidak”.
Diisi dengan memilih jawaban jika menggunakan
obat tidur/penenang/ narkotika maka memberi
tanda centang “Ya”, namun jika tidak
menggunakan obat tidur/penenang/ narkotika
maka centang “Tidak”. Diisi dengan memilih
jawaban apakah sering berolahraga dengan cara
memberi tanda centang “Ya”, namun jika tidak
22
 pernah berolahraga beri centang “Tidak”.

9 Kondisi : Diisi dengan memberi tanda centang “Ya” atau

psikologis “Tidak”. Apakah ada kondisi kurang semangat,
rasa tertekan, sulit konsentrasi, sulit berbicara,
dan menggunakan obat penenag.

1 Nama dan tanda : Diisi dengan tanggal pemebuatan peryataan serta

0 tangan ditulis nama jelas serta tanda tangan.

Formulir Instrumen Evaluasi

Pelaksanaan Identifikasi Pasien

Ruangan :
Bulan :
Elemen Monito
No. Nama Petugas
1 2 3

Keterangan :
1 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan nomor RM pada rekam medis
2 : Melakukan identifikasi saat pemberiaan obat, diet dan cairan intravena, pengamb
darah/pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
3 :Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang ide
4 : Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan resep ditu
tanggal lahir
5 : Petugas mencocokan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat, formulir
pengantar rontgen
Kejadian Kesalahan Identifikasi □ Ya □ Tidak
Pasien
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien :
Auditor
Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar
-------------------------------------------------------------------------------------------
x 100 % =
Jumlah seluruh petugas
(………………………)

Formulir Instrumen Evaluasi

Pemasangan serta Pelepasan
Gelang Identitas dan Penanda Berisiko

23
Ruangan :
Bulan:
Elemen Monitoring
No. Nama Petugas
1 2 3 4 5 6

Keterangan : 6 : Pasien mengerti tujua

1 : Pasien menggunakan gelang identitas dan penanda berisiko
2 : Pasien menggunakan penanda berisiko sesuai dengan risiko 7 : Tulisan pada gelang m
pasien 8 : Pada saat pulang, ge
3 :Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang 9 : Penanda berisiko jatu
ada pada gelang identitas. berisiko jatuh.
4 :Terdapat nama, tanggal lahir, dan No. RM pada gelang 10 : Saat pulang gelang id
identitas. menjadi beberapa bagi
5 : Petugas menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas medis
dan penanda berisiko
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan Penanda
berisiko : Auditor

Jumlah petugas yang melakukan pemasangan gelang identitas dan penanda

berisiko
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------ x 100 % =
Jumlah seluruh petugas
(………………………)

24
 PETUNJUK PENGISIAN Formulir Instrumen Evaluasi
Pelaksanaan Identifikasi Pasien

1 Ruangan : Diisi nama ruangan yang diaudit

2 Bulan : Diisi bulan waktu audit dilakukan
Table
1 Nomor : Diisi dengan nomor urut
2 Nama Petugas : Diisi oleh Kepala Unit/Auditor nama petugas yang
melakukan identifikasi
3 Elemen : Diisi oleh tanda ceklist pada angka 1 s.d. 5 sesuai
monitoring keterangan
Keterangan
Angka 1 - 5 : Berisi elemen yang akan dimonitor
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan
Penanda berisiko
1 Pembilang : Diisi dengan Jumlah petugas yang melakukan
pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko
2 Pembagi : Diisi dengan Jumlah seluruh petugas kemudian
dikali 100%
3 Auditor : Diisi nama dan tanda tangan kepala unit/ auditor
yang ditunjuk oleh kepala unit.

PETUNJUK PENGISIAN Formulir Instrumen Evaluasi

Pemasangan serta Pelepasan Gelang Identitas dan Penanda Berisiko
1 Ruangan : Diisi nama ruangan yang diaudit
2 Bulan : Diisi bulan waktu audit dilakukan
Table
1 Nomor : Diisi dengan nomor urut
2 Nama Petugas : Diisi oleh Kepala Unit/Auditor nama petugas yang
melakukan identifikasi
3 Elemen : Diisi oleh tanda ceklist pada angka 1 s.d. 10 sesuai
monitoring keterangan
Keterangan
Angka 1 -10 : Berisi elemen yang akan dimonitor
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan
Penanda berisiko
1 Pembilang : Diisi dengan Jumlah petugas yang melakukan
pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko
2 Pembagi : Diisi dengan Jumlah seluruh petugas kemudian
dikali 100%
3 Auditor : Diisi nama dan tanda tangan kepala unit/ auditor

25
 yang ditunjuk oleh kepala unit.
DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien Halaman 34-35
2. Patient Identification (WHO, JCI)

26