PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT SURYA ASIH

2017
 BAB I
DEFINISI

1. Identifikasi pasien adalah sebuah proses melakukan pengecekan identitas pasien melalui
Nama, Nomor Rekam Medis dan Tanggal Lahir sebelum melakukan tindakan atau
pemberian pelayanan medik.

2. Identifikasi pasien adalah suatu kegiatan dan tata cara mengidentifikasi pasien guna
ketepatan identitas pasien.

3. Rumah Sakit Surya Asih memberlakukan dua jenis gelang, yaitu :

a. Gelang Identitas :
1) Gelang warna biru untuk pasien laki-laki.
2) Gelang warna merah muda untuk pasien wanita.

b. Gelang Resiko :
1) Gelang warna merah untuk pasien yang alergi obat.
2) Gelang warna kuning untuk pasien risiko jatuh tinggi dan anak-anak dengan gangguan
tumbuh kembang.
3) Gelang warna ungu untuk pasien DNR (Do Not Resuscitate)
4. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien UGD, HD, ESWL,
Endoskopi, dan One Day Care (ODC).
5. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.
6. Sistem identifikasi pasien dilaksanakan secara konsisten dan seragam meliputi seluruh
pelayanan.
7. Tujuan utama tanda pengenal atau identitas pasien adalah untuk mengidentifikasi
pemakaiannya.
8. Pasien diidentifikasi dengan minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) identitas pasien: nama, tanggal
lahir dan nomor rekam medis.
9. Identifikasi pasien harus dilakukan pada saat:
 a. Perawat, dokter dan atau tenaga medis lainnya, akan melakukan tindakan dengan tetap
memperhatikan hak privasi pasien.
b. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk tes klinis serta sebelum pemberian
tranfusi atau komponen darah lainnya. Petugas memberikan identitas label identitas
pasien pada sampel dan produk darah/komponen darah yang akan diberikan tersebut.
c. Sebelum memberikan obat ke pasien.
d. Sebelum memberikan nutrisi.
e. Sebelum melakukan pengobatan dan prosedur lainnya yang akan dilakukan di rumah
sakit.

10. Pasien yang tidak dikenal, maka pemberian identitas dengan mengikuti huruf abjad, dimulai
dari huruf A dan seterusnya.
11. Jika terjadi wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB), identifikasi dengan menggunakan abjad
mulai dari A sampai Z, dan selanjutnya nomor yang dipakai A1, B1 dan seterusnya sesuai
kebutuhan rumah sakit.

12. Dasar hukum yang berkaitan dengan identifikasi adalah:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Pelayanan Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia N0.1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun lingkup Identifikasi pasien :

1. Panduan identifikasi ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Unit Gawat
Darurat (UGD), dan pasien yang akan menjalani prosedur.
2. Bahwa sistem identifikasi pasien dilaksanakan secara konsisten dan seragam meliputi
seluruh pelayanan.
3. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan,
laboratorium, radiologi dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif,
dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
4. Semua pasien rawat inap, UGD, HD, Endoskopi, Angiografi, ESWL, ODC, dan yang akan
menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama perawatan.
5. Pengecekan identitas pasien melalui nama, nomor rekam medis dan tanggal lahir sebelum
melakukan tindakan dan pemberian pelayanan medik.
6. Seluruh staf rumah sakit memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
7. Perawat bertanggung jawab memakaikan gelang identitas dan memastikan kebenaran data
yang tercatat di gelang identitas.
8. Perawat memastikan gelang terpasang dengan baik, jika terdapat kesalahan data atau
identitas tidak terlihat, maka gelang harus diganti dan stiker identitas selalu dipastikan dapat
terbaca dengan jelas.
9. Cara identifikasi dengan benar harus disosialisasikan ke seluruh staf yang ada di rumah
sakit.
10. Kepala ruangan/kepala unit memastikan seluruh staf di unitnya masing-masing memahami
prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.
11. Manajer memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
kepala unit dan menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur Pemakaian Gelang Identitas

1. Perawat menempelkan stiker identitas pasien pada gelang identitas.
2. Perawat poliklinik memasang gelang identitas pada pasien dengan status rawat inap atau
ODC.
3. Perawat UGD memasang gelang identitas pada pasien setelah stiker identitas tercetak oleh
petugas pendaftaran.
4. Perawat HD memasang gelang identitas saat sebelum dilakukan tindakan.
5. Jika gelang identitas terlepas maka harus segera diganti.

Identifikasi pasien dengan cara :

1. Perawat menempelkan stiker identitas pasien pada gelang identitas.
2. Perawat memasang gelang identitas dan gelang resiko pada daerah pergelangan tangan atau
pergelangan kaki. Pada pasien lengan terpasang infus, gelang dipasang pada lengan bawah
sisi lain yang bebas infus.
3. Pada pasien dengan kondisi khusus, yaitu :
a. Luka bakar yang meliputi anggota tubuh tangan dan kaki
b. Tidak memiliki anggota tubuh tangan dan kaki
c. Kondisi lain yang tidak memungkinkan tangan atau kaki untuk di pasang gelang, maka
perawat menempelkan stiker identitas pasien pada baju pasien dekat dada kiri, dan di
ganti setiap pasien ganti baju.
4. Pada stiker identitas pasien yang menempel di gelang tersebut, tercetak minimal 3 (tiga)
identitas pasien yaitu : nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis. Oleh petugas yang
memasang gelang identitas, identitas pada gelang tersebut diverifikasi kepada pasien dan
atau keluarga pasien bahwa identitas yang tercantum sudah benar. Pada pasien-pasien rawat
jalan, pemasangan gelang dilakukan oleh admission atau customer care atau counter UGD.
Pada pasien-pasien rawat inap, pemasangan gelang dilakukan oleh perawat dimana pasien
tersebut berasal.
5. Identifikasi pasien harus dilakukan pada saat :
a. Perawat, dokter dan atau tenaga medis lainnya, akan melakukan tindakan dengan
tetap memperhatikan hak privasi pasien.
b. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk tes klinis serta sebelum pemberian
tranfusi atau komponen darah lainnya. Petugas memberikan label identitas pasien pada
sampel dan produk darah/komponen yang akan diberikan tersebut.
c. Sebelum pemberian nutrisi.
d. Sebelum melakukan pengobatan dan prosedur lainnya seperti untuk pemeriksaan
penunjang laboratorium dan radiologi.
e. Sebelum melakukan tindakan operasi dan tindakan yang akan dilakukan di rumah sakit.

6. Pasien diidentifikasi dengan cara :

a. Minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) identifikasi pasien berikut: nama, tanggal lahir dan nomor
rekam medis.
b. Pasien tidak ada gangguan kesadaran, orientasi, gangguan kognisi dan komunikasi, tidak
bingung serta tidak menggunakan alat bantu nafas di identifikasi dengan menanyakan
nama pasien dan tanggal lahir.
c. Pada pasien bayi, anak-anak yang belum bisa berkomunikasi, ada gangguan kesadaran,
disorientasi, gangguan kognisi dan komunikasi, bingung atau menggunakan alat bantu
nafas, maka identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien ke
keluarga, jika tidak ada keluarga/pendamping pasien maka identifikasi dilakukan dengan
melihat gelang identitas pasien dan mencocokkan nama pasien dan nomor rekam medis
pasien antara gelang dan dokumen pasien
d. Saat menanyakan identitas pasien, selalu menggunakan pertanyaan terbuka, misalnya
bisa dibantu nama dan tanggal lahirnya bu/pak?, jangan menggunakan pertanyaan
tertutup, misalnya dengan ibu susi? Lakukan verifikasi jawaban pasien dengan gelang
identitas.
e. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 (satu)
gelang pengenal, untuk pasien neonatus menggunakan 2 dua) gelang pengenal pada
extremitas yang berbeda.
7. Jika terdapat pasien yang dikenal/tidak ada identitas :
a. Perawat memberikan identitas mengikuti huruf abjad, dimulai dari huruf A dan
seterusnya.
b. Jika pasien tersebut dilakukan pemeriksaan penunjang, dan identitas kemudian sudah
diketahui saat pasien masih di rumah sakit, maka perawat mencantumkan identitas pasien
tersebut dalam lembar ekspertise dan kemudian dicetak ulang.

8. Apabila terjadi wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB) dan abjad A sampai Z sudah terpakai
maka selanjutnya akan dipakai penomoran A1, B1 dan seterusnya sesuai kebutuhan rumah
sakit, kemudian dilanjutkan A2, B2 dan seterusnya.
9. Pada bayi yang baru lahir, perawat memasang gelang identitas pada saat bayi dilakukan
resusitasi di depan saksi keluarga pasien. Perawat menulis (menggunakan spidol) berupa: By
Nyonya (nama ibu) dan nomor rekam medis pada gelang tersebut. Setelah bayi mendapatkan
nomor rekam medis, maka perawat memasangkan gelang identitas kedua dengan label
sesuai identitas bayi.
10. Perawat tidak boleh menggunakan nomor ruangan dan nomor bed untuk mengidentifikasi
pasien.
11. Petugas admission dan petugas UGD memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai sistem identifikasi pasien di rumah sakit dan pentingnya identifikasi pada
pasien, yang dijelaskan pada pasien adalah: resiko jika terjadi kesalahan identitas, tidak
boleh memindahkan/melepas gelang identitas dan pasien akan diidentifikasi sebelum
diberikan obat, sebelum tindakan invasif, sebelum pemberian produk darah, sebelum
pengambilan darah dan spesimen lain.
12. Perawat melepas gelang identitas pada saat pasien sudah menyelesaikan administrasi dan
sesaat pasien akan pulang.
13. Pada jenazah, pelepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas yang menyerahkan jenazah
kepada keluarga saat di ruang jenazah.
14. Melepaskan gelang identitas pada bayi di depan orang tua kandung/saksi setelah
menyelesaikan administrasi sesaat akan pulang.
15. Jika pasien memiliki alergi obat diberikan gelang warna merah, dan ditulis dengan jelas obat
penyebab alergi pada gelang tersebut, riwayat alergi harus tercatat di rekam medis pasien.
16. Gelang risiko jatuh tinggi berwarna kuning:
a) Petugas rawat jalan yang memasang gelang risiko jatuh adalah: Customer Care, CRO,
petugas admission di counter UGD dan running boy, sebelum dipasang gelang risiko
jatuh, pasien di edukasi terlebih dahulu dan diberikan penjelasan.
b) Gelang risiko jatuh dilepas sesaat pasien akan pulang.
17. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur,
dengan cara: meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir dan di verifikasi dengan
rekam medis atau form permintaan pemeriksaan radiologi.
18. Prosedur pengambilan dan pemberian produk/komponen darah:
a) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen darah
(tranfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah.
b) Dua staf rumah sakit yang berkompeten harus memastikan kebenaran: data demografik
pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada
kantong darah, waktu kadaluarsa, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
c) Jika staf rumah sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
19. Prosedur Identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus
a) Gunakan gelang identitas di ekstremitas yang berbeda :
1) Gelang identitas dengan memakai stiker ibu
2) Gelang dengan tulis tangan by.ny....(sesuai nama ibu).
b) Gelang identitas di pasang di depan orang tua/keluarga yang mendampingi.
c) Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu diganti dengan stiker
data bayi yang sudah tercetak.
d) Gunakan gelang pengenal warna merah muda untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi
laki-laki.
20. Pasien Rawat Jalan, kecuali UGD
a) Tidak perlu menggunakan gelang identitas
b) Pasien rawat jalan cukup melakukan identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien dengan mencocokkan form atau file pasien.
 c) Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menayakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis pasien.
d) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.

Identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui:

1. Pasien akan diberi identitas menurut prosedur sampai pasien dapat diidentifikasi dengan
benar. Contoh pelabelan yang berupa pria/wanita yang tidak dikenal: A, B dan seterusnya.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang
benar.
Identifikasi pasien yang meninggal:
1. Jenazah yang diturunkan dari ruang rawat inap atau UGD untuk dibawa ke kamar jenazah
oleh petugas, gelang pengenal masih harus tertempel di tubuh jenazah.
2. Pelepasan gelang pengenal dilakukan saat penyerahan jenazah ke pihak keluarga dengan
mencocokkan identitas jenazah pada gelang dan surat penyerahan jenazah yang tertera
identitas jenazah.
Prosedur melepas gelang pengenal
1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal pasien rawat inap adalah perawat yang bertanggung
jawab saat memulangkan pasien.
3. Untuk gelang pasien rawat jalan, yang melepas adalah petugas CRO, CC, admission di
counter UGD, perawat HD dan running boy sesaat pasien akan pulang.
4. Pelepasan gelang pengenal dengan cara digunting dan langsung dibuang ke tempat sampah.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih
dirawat di rumah sakit, contohnya infus bengkak dan harus diganti lokasi posisi pemasangan
infusnya dll), segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.

Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/departemen tersebut, kemudian
melengkapi laporan insiden.
2. Petugas akan melaporkan ke ketua tim atau koordinator ruangan yang bersangkutan.
3. Formulir insiden yang sudah terisi akan dilaporkan ke ketua keselamatan pasien rumah sakit.
4. Petugas dan ketua keselamatan rumah sakit akan berdiskusi mengenai pemilihan terbaik
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
5. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat atau data rekam medis.
b. Kesalahan informasi/data pada gelang pengenal.
c. Tidak ada gelang pengenal di pasien.
d. Mengisi identifikasi data/pencatatan dalam rekam medis.
e. Mengidentifikasi dalam pemeriksaan radiologi.
f. Registrasi ganda saat masuk ke rumah sakit.
g. Salah memberikan obat pasien.
h. Pasien menjalani prosedur yang salah.
i. Salah pelabelan identitas pada sampel darah.

Gelang Identitas dan Gelang Resiko

 BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi identifikasi pasien dilakukan dengan cara melakukan audit identifikasi pasien yang
dilakukan tiap 1 (satu) bulan sekali.

1. Observasi atau monitoring dapat dilakukan setiap waktu oleh pokja SKP dan mutu sebagai
verifikasi.
2. Penghintungan dilakukan bersama-sama dengan tim mutu rumah sakit dan dilaporkan oleh
direktur dan dipresentasikan di rapat koordinasi setiap bulan sekali.
3. Audit klinis meliputi :
a. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat pada gelang pengenal.
b. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal.
c. Cara identifikasi pasien.
d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis identifikasi.
4. Setiap laporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.