RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
2017
 PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

I. PENGERTIAN
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang/ kartu identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang/ kartu identifikasi
yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas
pasien selama dirawat di rumah sakit.

II. TUJUAN
Tujuan disusunnya panduan ini adalah untuk:
1. Memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan
2. Menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien

III. RUANG LINGKUP

- Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien
Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
- Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,
bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan
staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
- Pasien yang menggunakan gelang identitas adalah pasien rawat inap dan pasien
IGD.
- Pasien hemodialisa dan pasien thalasemia menggunakan kartu identitas pasien.
- Pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan di identifikasi dengan menggunakan
kartu identitas berwarna kuning.
IV. PRINSIP
1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur, harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
2. Semua pasien pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi dengan
minimal 3 data (nama pasien, tanggal lahir/ umur dan nomor RM) dan dilakukan
secara verbal dan visual
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; tindakan hemodialisis; kateterisasi
jantung; prosedur radiologi diagnostik; pemberian diet dan terhadap pasien koma.
5. Kartu identitas pasien berisi identitas pasien, yaitu: nama, tanggal lahir/ umur dan
nomor rekam medik.

V. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain,
pemberian diet dan pada pasien koma
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
pengenal
2. SDM yang bertugas (Staf Admission/Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.
3. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang
 a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens
tersebut.
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan
baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

VI. TATALAKSANA IDENTIFIKASI

1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain dan
pemberian diet.
b. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang dominan,
jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
c. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan
kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang
identifikasi dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal
ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang
ulang jika baju pasien diganti karena gelang identifikasi harus menyertai
pasien sepanjang waktu.
d. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang.
Hal ini harus dicatatat di rekam medis pasien.
e. Gelang pengenal pasien (gelang pink/gelang biru) sebaiknya mencakup 3
detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu :
- Nama pasien dengan minimal 2 suku kata dan ditulis dengan huruf
kapital bold
 - Tangggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan umur pasien
- Nomor Rekam Medis pasien
f. Identifikasi alergi menggunakan stiker berwarna merah yang ditempelkan
pada gelang identitas pasien dan tertulis jenis zat alerginya pada rekam
medis.
g. Identifikasi risiko jatuh menggunakan stiker berwarna kuning yang
ditempelkan pada gelang identitas pasien.
h. Identifikasi pasien dengan DNR menggunakan stiker berwarna ungu yang
ditempelkan pada gelang identitas pasien.
i. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
j. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang ditulis di
rekam medis.
k. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti
gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.
l. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang
baru.
m. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit.
n. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
o. Periksa ulang 3 / 4 detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke
pasien.
p. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya : ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti ‘Apakah nama Anda Ibu Susi?’)
q. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien pada
keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan
satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya
ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien
dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
r. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
minimal 1 gelang identifikasi.
s. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
 t. Sebelum pasien diransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar
dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di
gelang identifikasi.
v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi :
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
- Menolak penggunaan gelang identifikasi
- Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
- Gelang identifikasi terlalu besar atau terlalu kecil
- Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat di rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada klien.

2. Tindakan/prosedur yang membutuhkan identifikasi

a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi :
- Pasien jiwa
- Pemberian obat-obatan
- Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen)
- Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
- Transfusi darah
- Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin dan sebagainya)
- Transfer pasien
- Konfirmasi kematian
- Pemberian diet
- Pasien koma
- Kateterisasi jantung
- Prosedur pemeriksaan diagnostik: EEG, EKG, USG, CT-Scan,
Echocardiography
 b. Para staf RS Umum Daerah Sumedang harus mengkonfirmasi identifikasi
pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien,
kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan
gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat
pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya /
tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu
prosedur.

3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
- Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat
- Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pemberian obat dilakukan.

4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

a. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
- Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
- Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Diagnostik
a. Petugas pemeriksaan diagnostik harus memastikan identitas pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
- Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
- Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
prosedur dilakukan.

6. Tatalaksana Identifiasi Pasien yang Menjalani Kateterisasi Jantung

a. Petugas kateterisasi jantung harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
- Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
- Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
prosedur dilakukan.

7. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien yang baru.
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis
pasien
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan
Pemberian Transfusi Darah
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah.
b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien
pada gelang pengenal.
c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
d. Jika staf RS tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar.

9. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi,
nomor rekam medis bayi, dan modus kelahiran.
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat
dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
d. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
e. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
pengenal berwarna putih.
f. Gelang untuk bayi baru lahir menggunakan identitas gelang dengan ukuran
yang dapat disesuaikan/ dikecilkan.

10. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Pendaftaran pasien rawat jalan berdasarkan KTP/SIM/KK
b. Pasien rawat jalan di identifikasi pada loket pendaftaran
c. Tidak menggunakan gelang pengenal
 d. Identifikasi pasien sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, seluruh PPA
harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
e. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan dengan Risiko Jatuh

a. Pasien rawat jalan melalui triage rawat jalan dan di ketahui ada risiko jatuh
melalui penilaian secara visual, pasien akan di beri stiker risiko jatuh yang
berwarna KUNING.
b. Stiker risiko jatuh yang berwarna KUNING ini sebagai identitas pasien
dengan risiko jatuh akan di pasangkan oleh petugas triage rawat jalan.
c. Kriteria pasien rawat jalan dengan risiko jatuh adalah :
- Pasien geriatri
- Pasien yang berjalan dengan menggunakan alat bantu
- Pasien yang berjalan dengan bantuan orang lain
d. Stiker identitas resiko jatuh akan dilepas oleh petugas setelah pasien selesai
mendapat pelayanan di rumah sakit pada hari itu.
e. Di apotek dan pemeriksaan radiologi, pasien dengan resiko jatuh
memasukkan amprahan pada tempat khusus sehingga akan mendapat
prioritas pelayanan.

12. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di
lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
c. Label/ penanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di papan
nama pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.

13. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

 a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS Umum Daerah Sumedang sampai
pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan
berupa: Tn X/ Ny X, untuk pasien Pria/ Wanita Tidak Dikenal
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.

14. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa

a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar
sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda / label notifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan
dokumen lainnya

15. Tatalaksana Identifikasi pasien Hemodialisa dan Thalasemia

Adalah suatu prosedur pemasangan Kartu identitas khusus untuk pasien
thalasemia dan hemodialisa.
Prosedur pemakaian kartu identitas pasien :
1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada rekam medis
dengan kartu identitas yang akan dipasang dan konfirmasi ulang pada pasien
dan atau keluarga pasien, yaitu :
- nama lengkap pasien,
- tanggal lahir/umur,
- nomor rekam medis
 2. Pada kartu identitas pasien sudah dapat diketahui apakah pasien mempunyai
riwayat jatuh (risiko jatuh) dan riwayat alergi terhadap sesuatu, misalnya
obat atau makanan.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang tujuan dan
alasan pemasangan kartu, dan memberikan kesempatan kepada mereka untuk
mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam upaya mencegah kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak, menyembunyikan kartu.
5. Perawat memasangkan kartu pada pasien
6. Perawat memasangkan kartu pasien dengan warna:
- Merah muda (pink) : untuk pasien wanita
- Biru : untuk pasien laki-laki

16. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal

a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Umum Daerah Sumedang harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan
rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan label identitas pasien meninggal yaitu berupa label berwarna
kuning untuk semua pasien dan atau label berwarna orange bila jenazah
sebelumnya merupakan pasien dengan penyakit infeksi menular yang
berbahaya, seperti HIV- Aids, Hepatitis, Flu burung dan sebagainya.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika pasien
menggunakan kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di kantong
jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien

17. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada Pemberian Diet

a. Identifikasi pada saat pemberian diet merupakan tanggung jawab petugas
gizi
b. Petugas gizi juga bertanggung jawab dalam memberikan serta mengambil
alat makan bekas pakai pasien
c. Petugas gizi harus meminta pasien atau keluarga untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya untuk memastikan ketepatan identifikasi
 d. Petugas gizi kemudian mencocokkan identitas yang disebutkan oleh pasien
dengan identitas yang tercantum pada gelang pasien
e. Jika petugas gizi tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
memberikan diet pasien sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar.

18. Tatalaksana Identifikasi Pasien dalam Keadaan Koma

a. Pasien koma yang dirawat di RS Umum Daerah Sumedang harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya kepada keluarga pasien
b. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada rekam medis
dengan gelang identitas yang akan dipasang dan konfirmasi ulang pada
keluarga pasien, yaitu :
- nama lengkap pasien,
- tanggal lahir/umur,
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda / label notifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan
dokumen lainnya

II. Macam-macam symbol identifikasi

Gelang Identifikasi
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RS Umum Daerah Sumedang adalah sebagai
berikut:
1. Gelang berwarna merah muda/ pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan.
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
3. Gelang berwarna putih untuk bayi yang jenis kelaminnya sulit ditentukan.
 Kartu identitas
Kartu identitas pasien penggunaannya hampir sama dengan gelang identitas pasien, tapi
dipakai hanya untuk pasien hemodialisa dan pasien thalasemia. Ada 2 macam kartu,
yaitu :
1. Kartu berwarna merah muda/ pink untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan.
2. Kartu berwarna biru untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki.
Pada kartu identitas pasien terdapat :
- Nama pasien dengan minimal 2 suku kata dan ditulis dengan huruf kapital bold
(huruf besar dan cetak tebal)
- Tangggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan umur pasien
- Nomor rekam medis pasien
- Kecuali kartu kuning risiko jatuh tidak diberi identitas pasien, karena hanya untuk
memberi tanda bahwa yang memakai kartu kuning adalah pasien rawat jalan yang
berisiko jatuh

Stiker identitas
1. Stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi tertentu.
Semua je nis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.
2. Stiker berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat pada
rekam medisnya.
3. Stiker berwarna ungu untuk pasien dengan DNR (Do Not Resucitation)
Catatan: Pasien yang dinyatakan terminal harus dilakukan asesmen terminal dan
dicatat di rekam medis. Form inform consent DNR belum ada
Lambang pasien risiko jatuh
Lambang pasien risiko jatuh ini di gantungkan pada tempat tidur pasien dengan risiko
jatuh.

RESIKO JATUH

Stiker resiko jatuh pasien rawat jalan dengan resiko jatuh

Stiker ini dipasang pada baju pasien di tempat yang mudah terlihat oleh petugas,
misalnya pada bagian dada kiri pasien

Label jenazah
Label jenazah adalah label untuk pasien yang sudah meninggal.
Ada 2 macam label jenazah, yaitu :
1. Label jenazah berwarna kuning
2. Label jenazah berwarna orange.
 Pada label jenazah terdapat identitas pasien yaitu :
- Nomor Rekam Medik
- Nama
- Umur
- Jenis kelamin
- Alamat
- Tanggal & waktu kematian
- Keterangan kematian

III. Melepas Gelang Identifikasi

1. Gelang pengenal (Gelang Pink/ Gelang Biru), hanya dilepas saat pasien pulang
atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit (PPJP).
3. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan
gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, petugas meminta gelang identifikasi yang baru ke bagian admisi untuk
dipasangkan kembali.

IV. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /
departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di
mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis-identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
- Salah memberikan label
- Kesalahan mengisi formulir
- Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
- penulisan alamat yang salah
- pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
- Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
- Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
- Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
- Kegalan untuk pembacaan kembali
- Kurangnya kultur / budaya organisasi
 d. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar
- Pasien dalam keadaan terbius
- Pasien mengalami disorientasi
- Pasien tidak sepenuhnya sadar
- Pasien dalam keadaan koma
- Pasien berpindah tempat tidur/kamar tidur
- Pasien berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit
- Pasien yang mengalami disfungsi sensorik
- Pasien lupa identitas diri
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan
di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada
pasien yang tepat.

V. Monitoring dan evaluasi

- Manajemen melakukan monitoring dan evaluasi atas kegiatan ronde keselamatan
pasien melalui pembahasan khusus atau pada saat rapat koordinasi.
Monitoring keselamatan pasien, yaitu:
 Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
 Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
 Efikasi cara identifikasi lainnya
 Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
- Hasil evaluasi dikoordinasikan dengan unit-unit terkait
- Perubahan atas kebijakan-kebijakan terkait keselamatan pasien disosialisasikan
kepada seluruh personal Rumah Sakit
 LEMBAR MONITORING KESELAMATAN PASIEN
IA. IDENTIFIKASI PASIEN

NO STANDAR HASIL D PROPORSI

YA TIDAK (%)=N/D
1 Nama Lengkap sesuai E-KTP/KK
2 Tanggal Lahir
3 Nomor Rekam Medik
4 Gelang Identitas
5 Stiker Penanda
Tanggal: Surveyor: Paraf:

IB. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI

NO STANDAR HASIL TARGET PROPORSI

YA TIDAK (%)=N/D
1 Kontak Pertama: cek identitas
verbal dan visual
2 Kontak ke 2 dan berikutnya : cek
identitas visual
 3 Penjelasan kepada pasien & Klg
Tanggal: Surveyor: Paraf:

IC. KAPAN IDENTIFIKASI DILAKUKAN

NO STANDAR HASIL TARGET PROPORSI

YA TIDAK (%)=N/D
Identifikasi pasien dilakukan saat:
1 Sebelum pemberian obat
2 Pemberian darah/produk darah
3 Pengambilan sampel/specimen
4 Sebelum prosedur
diagnostik/program therapi
5 Sebelum tindakan
6 Pemberian diet
Tanggal: Surveyor: Paraf:

VI. Revisi
1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan tim keselamatan
pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi
kebijakan.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

 KABUPATEN SUMEDANG,

HILMAN TAUFIK. Ws

Algoritma Identifikasi Pasien

Pasien masuk rumah sakit

Melalui IGD/ Klinik Dirawat untuk menjalani

operasi elektif

Apakah terdapat rekam medis Apakah terdapat rekam medis

sebelumnya? sebelumnya?

Ya Tidak Ya Tidak

Identitas pasien diperiksa dari Lengkapi identitas Identitas pasien diperiksa dan bandingkan Lengkapi identitas
dengan rekam medis.
rekam medis. pasien Buatlah gelang pengenal berisi nama
pasien
Buatlah gelang pengenal berisi Gelang identifikasi
Gelang pengenal depan dan tengah, tanggal lahir, nomor
nama depan dan tengah, tanggal
lahir, nomor rekam medis dibuat dan rekam medis dibuat dan
Bila pasien Alergi, pada gelang diperiksa ulang Bila pasien Alergi, pada gelang identitas diperiksa ulang
identitas pasien akan diberi stiker pada pasien pasien akan diberi stiker berwarna merah pada pasien
berwarna merah Bila pasien berisiko jatuh, pada gelang
Bila pasien berisiko jatuh, pada identitas pasien akan diberi stiker
gelang identitas pasien akan berwarna kuning
diberi stiker berwarna kuning Data di gelang identifikasi diperiksa ulang
Bila pasien dinyatakan DNR, pada pasien
pada gelang identitas pasien akan
diberi stiker ungu
 Gelang pengenal dipakaikan ke Pergelangan tangan pasien yang
dominan (misalnya: tangan yang digunakan)

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama

lengkap dan tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti:
O Pengambilan darah/ sampel cairan tubuh lainnya
O Transfusi darah
O Pemberian obatobatan
O Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
O Transfer pasien
O Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)
O Pemberian diet

Gelang identifikasi harus diperiksa setiap pergantian

jaga oleh perawat berikutnya untuk memastikan gelang
terpasang dengan baik dan terbaca.
Ganti gelang identifikasi jika terdapat kesalahan data
Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya
dengan data baru
Lepas gelang identifikasi saat pasien pulang / keluar
dari rumah sakit
Lepas gelang risiko jatuh bila pasien sudah tidak
berisiko untuk jatuh

DAFTAR PUSTAKA

Departement of Health, Government of Western Australia. (2010). Western Australian

patient identification policy.

World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. (2007). Patient
Identification . Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2.

----------. (2009). Critical Management Solutions. Patient identification policy.

http//www.kraskerhc.com. Diperoleh 25 Februari 2012
.
Mid Western Regional Hospital. Mid Western Regional Orthopaedic Hospital, Mid Western
Regional Maternity Hospital. (2010). Patient identification policy and procedure.

Tameside Hospital NHS Foundation Trust. (2010). Patient identification policy.

Royal United Hospital Bath. (2010). Policy for the positive identification of patients.
----------. (2009). Primary Care Provision. Patient identification policy.
http//www.bolton.nhs.uk. Diperoleh 25 Februari 2012.

Bath and North Somerset. (2009). Patient identification policy and procedure.

California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning Program.

(2010). Patient identification.

Royal Free Hampstead NHS Trust. (2008). Patient identification policy.

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/435 /SKP/XII/17 3 1/4

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Identifikasi pasien adalah suatu prosedur untuk mengenali pasien
yang dirawat di rumah sakit

II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien dengan benar pasien yang akan
 diberi pelayanan atau pengobatan tertentu;
2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam melaksanakan identitas
pasien.

III. KEBIJAKAN : Kebijakan pedoman keselamatan pasien

- Semua pasien di rumah sakit harus memakai gelang pasien

- Pasien yang harus dipasangkan gelang adalah: pasien yang akan

dirawat dan pasien yang akan di observasi di RS
- Petugas yang memasangkan gelang : perawat
IV. PROSEDUR 1. Setelah pasien mendaftar (sesuai dengan identitas pasien yang
terdapat pada tanda pengenal) dan mendapatkan nomor rekam
medis, pasien akan mendapatkan label identitas, gelang identitas
dan status rekam medis pasien;
2. Label identitas pasien memuat data :
- Nama

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/435/SKP/XII/2017 3 2/4
i. Tanggal lahir/umur
ii. Nomor rekam medis
iii. Alamat
3. Label identitas pasien ditempel pada gelang pasien dan pada
status rekam medik;
4. Setelah pada pasien dilakukan anamnesa /asesmen awal, akan
diketahui apakah pasien mempunyai riwayat jatuh (risiko
jatuh) dan alergi terhadap sesuatu misalnya obat, makanan dll;
a. Bila terdapat risiko jatuh, pada gelang identitas akan
 diberikan Stiker kuning;
b. Bila mempunyai riwayat alergi, akan diberikan stiker
merah dan mencantumkan nama zat yang
menyebabkan alergi pada status rekam medik pasien
c. Bila pasien dinyatakan DNR, maka akan diberikan
stiker ungu
5. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga.
6. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang
sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar
tindakan.
7. Label/ penanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus
dipasang di papan nama pasien agar petugas dapat
memverifikasi identitas pasien.
Pada Pasien Sadar
8. Sebelum melakukan prosedur, Perawat harus memastikan

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/435/SKP/XII/17 3 3/4

9. identitas pasien dengan benar dengan cara:

- Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama,
lakukan prosedur/ berikan obat
- Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat
alamat rumahnya.
10. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
 diperoleh sebelum prosedur dilakukan
Pada pasien yang meninggal
11. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Umum Daerah
Sumedang harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya
dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian).
12. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi
dengan menggunakan label identitas pasien meninggal yaitu
berupa label berwarna kuning untuk semua pasien dan atau
label berwarna orange bila jenazah sebelumnya merupakan
pasien dengan penyakit infeksi menular yang berbahaya,
seperti HIV- Aids, Hepatitis, Flu burung dan sebagainya.
13. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan.
Jika pasien menggunakan kantong jenazah, salinan kedua
harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan
ketiga disimpan di rekam medis pasien

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/435/SKP/XII/17 3 4/4

Pada pasien koma

14. Pasien koma yang dirawat di RS Umum Daerah Sumedang
harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya kepada
keluarga pasien
15. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan gelang identitas yang akan dipasang dan
konfirmasi ulang pada keluarga pasien, yaitu :
- nama lengkap pasien,
 - tanggal lahir/umur,

V. UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Rekam medis
Semua staf RS
Semua ruang perawatan

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/583/SKP/XII/2017 2 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur pemasangan gelang identitas pada pasien baru
yang akan dirawat / observasi
II. TUJUAN 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang akan diberi pelayanan atau
pengobatan tertentu;
2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam melaksanakan identitas
pasien.
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi Pasien
dengan pemasangan gelang identitas pasien.
- Pasien yang harus dipasangkan gelang adalah : pasien baru yang
akan dirawat/observasi
- Petugas yang memasangkan gelang adalah perawat IGD & Rawat
Inap
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan gelang identitas yang akan dipasang dan
konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- nama lengkap pasien,
- tanggal lahir/umur,
- nomor rekam medis

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/583/SKP/XII/2017 2 2/2

2. Pada label identitas pasien sudah dapat diketahui apakah pasien

mempunyai riwayat jatuh (risiko jatuh) dan riwayat alergi
terhadap sesuatu, misalnya obat atau makanan.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang
tujuan dan alasan pemasangan gelang, dan memberikan
kesempatan kepada mereka untuk mengidentifikasi kesalahan dan
mendorong pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya
mencegah kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
 menyembunyikan gelang dengan verban,dll.
5. Perawat memasangkan gelang pada pergelangan tangan pasien
yang dominan
7. Perawat memasangkan gelang pasien dengan warna:
- Merah muda (pink) : untuk pasien wanita
- Biru : untuk pasien laki-laki
- Putih: untuk bayi dengan jenis kelamin yang sulit ditentukan
8. Pada bayi baru lahir, pemasangan gelang bayi sesuai dengan jenis
kelamin bayi, dan tertera identitas :
- Nama : bayi Ny. X sesuai nama ibu dan ayah bayi
- Nomor rekam medis bayi
- Tanggal lahir bayi
- Berat badan dan panjang badan bayi
- Pemasangan gelang identitas pasien terdokumentasi
V. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat 4. Perawat ruang perinatologi
2. Instalasi Rawat Inap 5. Ruang tindakan VK
3. Rekam medis 6. Semua staf RS

PEMASANGAN KARTU

IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/436/SKP/XII/2017 1 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan Kartu identitas khusus untuk pasien
thalasemia dan hemodialisa.
II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang akan diberi pelayanan atau
pengobatan tertentu;
 2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam melaksanakan identitas
pasien.

III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi Pasien

dengan pemasangan kartu identitas pasien.
i. Pasien yang harus dipasangkan kartu adalah : pasien thalasemia dan
pasien haemodialisa
ii. Petugas yang memasangkan gelang adalah perawat di ruang
thalasemia dan ruang haemodialisa
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan kartu identitas yang akan dipasang/ dikartukan
dan konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- nama lengkap pasien,
- tanggal lahir/umur,
- nomor rekam medis

PEMASANGAN KARTU

IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/436/SKP/XII/2017 1 2/2

2. Pada kartu identitas pasien sudah dapat diketahui apakah

pasien mempunyai riwayat jatuh (risiko jatuh) dan riwayat
alergi terhadap sesuatu, misalnya obat atau makanan.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga
tentang tujuan dan alasan pemasangan kartu, dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk
mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah
kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
 menyembunyikan kartu.
5. Perawat memasangkan kartu pada leher pasien
6. Perawat memasangkan kartu pasien dengan warna:
- Merah muda (pink) : untuk pasien wanita
- Biru : untuk pasien laki-laki

V. UNIT TERKAIT : Rekam Medis

Instalasi Ginjal Terpadu
Thalasemia

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

DENGAN RISIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/437/SKP/XII/2017 1 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan dan pelepasan stiker identitas
resiko jatuh berwarna kuning, untuk identitas khusus pasien rawat
jalan dengan risiko jatuh.
II. TUJUAN : Dapat mengidentifikasi pasien rawat jalan dengan risiko jatuh
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien tentang tatalaksana Identifikasi
Pasien rawat jalan dengan risiko jatuh.
- Pasien yang harus dipasangkan Kartu identitas resiko jatuh
adalah : pasien rawat jalan dengan risiko jatuh
- Petugas yang memasangkan Kartu identitas resiko jatuh
berwarna kuning adalah perawat di triage rawat jalan
IV. PROSEDUR 1. Pasien rawat jalan datang melalui triage rawat jalan dan di
ketahui ada risiko jatuh melalui penilaian secara visual,
pasien akan di beri stiker identitas resiko jatuh berwarna
kuning.
2. Stiker identitas resiko jatuh berwarna kuning sebagai identitas
pasien dengan risiko jatuh akan di pasangkan oleh petugas
triage rawat jalan.
3. Kriteria pasien rawat jalan dengan risiko jatuh adalah :
a. Pasien geriartri
b. Pasien yang berjalan dengan menggunakan alat bantu

IDENTITAS PASIEN RAWAT JALAN

DENGAN RISIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/437/SKP/XII/2017 1 2 /2

c. Pasien yang berjalan dengan bantuan orang lain

stiker kuning akan dilepas oleh petugas setelah pasien selesai
mendapat pelayanan di rumah sakit pada hari itu.
4. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang
tujuan dan alasan pemasangan stiker identitas resiko jatuh
berwarna kuning, dan memberikan kesempatan kepada
mereka untuk mengidentifikasi kesalahan dan mendorong
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya
mencegah kesalahan;
5. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak memakai
 stiker identitas resiko jatuh berwarna kuning.
6. Perawat memasangkan stiker identitas resiko jatuh berwarna
kuning pada pakaian pasien di bagian yang terlihat oleh
petugas, misalnya pada bagian dada kiri pasien
7. Perawat menjelaskan kepada pasien bahwa setelah selesai
mendapatkan pelayanan, stiker dapat dilepas oleh pasien
sendiri atau keluarga
8. Bila pasien telah selesai dengan semua prosedur pelayanan,
maka stiker resiko jatuh dapat dilepaskan sendiri oleh pasien
atau keluarga pasien
9. Di apotek dan pemeriksaan radiologi, pasien dengan resiko
jatuh memasukkan amprahan pada tempat khusus sehingga
akan mendapat prioritas pelayanan
VI. UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan
Petugas Triage Rawat Jalan
Instalasi Radiologi
Instalasi Laboratorium
Apotek Rawat Jalan

PEMASANGAN TANDA RISIKO JATUH PASIEN

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/584/SKP/XII/2017 1 1/3

STANDAR PROSEDUR DITETAPKAN OLEH

OPERASIONAL DIREKTUR RSUD SUMEDANG
 Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes
I. PENGERTIAN : adalah suatu prosedur pemasangan tanda risiko jatuh untuk
mengenali pasien dengan risiko jatuh yang dirawat di rumah sakit

II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien dengan benar pasien yang akan
diberi pelayanan atau pengobatan tertentu;
2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam melaksanakan identitas
pasien.

III. KEBIJAKAN : Kebijakan pedoman keselamatan pasien

1. Pasien dengan risiko jatuh yang dirawat di ruang perawatan, pada

tempat tidurnya akan diberi tanda berupa

2. Petugas yang memasangkan tanda segitiga kuning tersebut
adalah : perawat ruangan perawatan pasien.
3. PROSEDUR 1. Setelah pada pasien baru rawat inap dilakukan anamnesa /asesmen
ulang, bila diketahui pasien masih mempunyai
PEMASANGAN TANDA RISIKO JATUH PASIEN
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/584/SKP/XII/2017 1 2/2

risiko jatuh, perawat akan mengisi formulir asesmen jatuh.

2. Perawat akan memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien.
3. Tanda risiko jatuh akan dilepas bila skor risiko jatuh sudah
mencapai angka yang aman dari risiko jatuh.
4. UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
Semua staf RS
Semua ruang perawatan
 PEMASANGAN STIKER KUNING (pasien risiko
jatuh ) PADA GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/585/SKP/XII/2017 1 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan stiker kuning pada gelang identitas
pasien dengan risiko jatuh.
II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang akan diberi pelayanan atau
pengobatan tertentu;
2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
 3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam memberikan pengobatan
kepada pasien.

III. KEBIJAKAN 1. Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi

Pasien dengan penempelan stiker kuning pada gelang identitas
pasien.
2. Petugas yang memasangkan gelang dan stiker adalah perawat di
ruang IGD, ruang perawatan;
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan gelang identitas yang akan dipasang dan
konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- Nama Lengkap Pasien,
- Tanggal Lahir/Umur,
- Nomor Rekam Medis
- Alamat pasien

PEMASANGAN STIKER KUNING (pasien risiko

jatuh) PADA GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/585/SKP/XII/2017 1 2/2

2. Pada gelang identitas diberi stiker kuning, bila pada asesmen awal
diketahui kalau pasien mempunyai riwayat jatuh sebelumnya.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang
tujuan dan alasan pemasangan gelang dan diberi stiker kuning, dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk mengidentifikasi
kesalahan dan mendorong pasien dan keluarga untuk berpartisipasi
dalam upaya mencegah kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
menyembunyikan gelang identitas pasien.
5. Perawat menempelkan stiker kuning pada gelang identitas pasien
 yang dapat terlihat oleh petugas pemberi pelayanan.

V. UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Rekam medis

PEMASANGAN STIKER KUNING (pasien risiko

jatuh ) PADA KARTU IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/586/SKP/XII/2017 0 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan stiker kuning pada kartu identitas
pasien dengan risiko jatuh.
II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang akan diberi pelayanan atau
pengobatan tertentu;
 2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam memberikan pengobatan
kepada pasien.
III. KEBIJAKAN 1. Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi
Pasien dengan penempelan stiker kuning pada kartu identitas
pasien.
2. Petugas yang memasangkan kartu dan stiker adalah perawat di
ruang thalasemia dan perawat haemodialisa;
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan kartu identitas yang akan dipasang dan
konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- Nama Lengkap Pasien,
- Tanggal Lahir/Umur,
- Nomor Rekam Medis
- Alamat pasien

PEMASANGAN STIKER KUNING (pasien risiko

jatuh)PADA KARTU IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/586/SKP/XII/2017 1 2/2

2. Pada kartu identitas dengan stiker kuning, sudah dapat diketahui

apakah pasien mempunyai risiko jatuh.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang
tujuan dan alasan pemasangan stiker, dan memberikan kesempatan
kepada mereka untuk mengidentifikasi kesalahan dan mendorong
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah
kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
menyembunyikan kartu dengan verban,dll.
5. Perawat menempelkan stiker kuning pada kartu identitas pasien
 yang dapat terlihat oleh petugas pemberi pelayanan.

V. UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Rekam medis

PEMASANGAN STIKER MERAH (pasien alergi )

PADA KARTU IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/16 1 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR 2016

OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan stiker merah pada kartu
identitas pasien yang alergi terhadap sesuatu zat
II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang akan diberi pelayanan atau
pengobatan tertentu;
2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
 3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam memberikan
pengobatan kepada pasien.
III. KEBIJAKAN 1. Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi
Pasien dengan penempelan stiker merah pada kartu identitas
pasien.
2. Petugas yang memasangkan gelang dan stiker adalah perawat
di ruang thalasemia dan perawat haemodialisa;
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan kartu identitas yang akan dipasang dan
konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- Nama Lengkap Pasien,
- Tanggal Lahir/Umur,
- Nomor Rekam Medis
- Alamat pasien

PEMASANGAN STIKER MERAH (pasien alergi )

PADA KARTU IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/16 1 2/2

2. Pada kartu identitas dengan stiker merah, sudah dapat

diketahui apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap
sesuatu, misalnya obat atau makanan.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga
tentang tujuan dan alasan pemasangan stiker, dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk
mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah
kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
menyembunyikan gelang dengan verban,dll.
 5. Perawat menempelkan stiker merah pada gelang identitas
pasien yang dapat terlihat oleh petugas pemberi pelayanan.

V. UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Rekam medis

PEMASANGAN STIKER MERAH (pasien alergi )

PADA GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/16 0 ½

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR 2016

OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan stiker merah pada gelang
identitas pasien yang alergi terhadap sesuatu zat
II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang akan diberi pelayanan
atau pengobatan tertentu;
2. Dapat mencocokan pelayanan atau perawatan dengan pasien;
 3. Dapat menjadi pedoman petugas dalam memberikan
pengobatan kepada pasien.

III. KEBIJAKAN 1. Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi

Pasien dengan penempelan stiker merah pada gelang
identitas pasien.
2. Petugas yang memasangkan gelang dan stiker adalah perawat
di ruang thalasemia dan perawat haemodialisa;
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan gelang identitas yang akan dipasang dan
konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- Nama Lengkap Pasien,
- Tanggal Lahir/Umur,
- Nomor Rekam Medis
- Alamat pasien

PEMASANGAN STIKER MERAH (pasien alergi )

PADA GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/16 0 2/2

2. Pada gelang identitas dengan stiker merah, sudah dapat

diketahui apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap
sesuatu, misalnya obat atau makanan.
3. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga
tentang tujuan dan alasan pemasangan stiker, dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk
mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah
kesalahan;
4. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
 menyembunyikan gelang identitas pasien.
5. Perawat menempelkan stiker merah pada gelang identitas
pasien yang dapat terlihat oleh petugas pemberi pelayanan.

V. UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Rekam medis

MELEPAS GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/17 0 1/2

DITETAPKAN OLEH

STANDAR DIREKTUR RSUD SUMEDANG

PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur melepas gelang identitas pasien.
II. TUJUAN Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien rumah sakit tentang ketepatan
 identifikasi pasien, yaitu tentang cara melepas gelang identitas
pasien
IV. PROSEDUR 1. Gelang pengenal (Gelang Pink/ Gelang Biru), hanya dilepas
saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Gelang untuk alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
3. Gelang untuk risiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas
saat pasien sudah tidak berisiko untuk jatuh
4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat
yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa
perawatan di rumah sakit (PPJP).
5. Bagi pasien yang meninggal, pelepasan gelang identitas
dilakukan diruang jenazah.
6. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai
dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan
kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.

MELEPAS GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/17 0 2/2

7. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting

menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke
tempat sampah.
8. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan
gelang identifikasi sementara (saat masih dirawat di rumah
sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.
V. UNIT TERKAIT 1. Rekam medis
2. Instalasi Rawat Inap
 3. Satpam

MELEPAS KARTU IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/X/16 0 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR Oktober 2016
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur melepas kartu identitas pasien.
II. TUJUAN Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien rumah sakit tentang ketepatan
 identifikasi pasien dengan risiko jatuh
IV. PROSEDUR 1. Kartu untuk risiko jatuh (kartu Kuning), hanya dilepas saat
pasien sudah selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas Kartu risiko jatuh (kartu Kuning)
adalah petugas Triage

V. UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan

Petugas triage
Satpam

PEMASANGAN STIKER UNGU (pasien DNR )

PADA GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/17 0 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN : Adalah suatu prosedur pemasangan stiker ungu pada gelang
identitas pasien dengan DNR
II. TUJUAN : 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang tidak boleh dilakukan
resusitasi
 2. Dapat menjadi pedoman petugas dalam memberikan
penanganan kepada pasien.

III. KEBIJAKAN 1. Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi

Pasien dengan penempelan stiker ungu pada gelang identitas
pasien.
2. Petugas yang memasangkan stiker adalah perawat
IV. PROSEDUR 1. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera pada
rekam medis dengan gelang identitas dan konfirmasi ulang
pada pasien dan atau keluarga pasien, yaitu :
- Nama Lengkap Pasien,
- Tanggal Lahir/Umur,
- Nomor Rekam Medis
- Alamat pasien

PEMASANGAN STIKER UNGU (pasien DNR )

PADA GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/17 0 2/2

2. Pasang stiker ungu pada gelang identitas pasien

3. Pada gelang identitas dengan stiker ungu, sudah dapat
diketahui bahwa pasien tidak perlu dilakukan resusitasi
ketika terjadi henti nafas maupun henti jantung
4. Perawat menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga
tentang tujuan dan alasan pemasangan stiker, dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk
mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah
 kesalahan;
5. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien atau keluarga
menolak, menyembunyikan stiker dengan verban,dll.
6. Perawat menempelkan stiker ungu pada gelang identitas
pasien yang dapat terlihat oleh petugas pemberi pelayanan.

V. UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Intensive Care Unit
Rekam medis

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/17 0 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur identifikasi pada pasien bayi baru lahir atau
neonates
II. TUJUAN a. Dapat mengidentifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus
 b. Dapat mencocokan pelayanan pada bayi baru lahir atau
neonatus;
c. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien rumah sakit tentang ketepatan
identifikasi pasien, yaitu dengan melakukan identifikasi pada bayi
baru lahir atau neonates
IV. PROSEDUR 1. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu dan
ayah, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi,
modus kelahiran dan alamat orang tua.
2. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data
ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang
berisikan data bayi.
3. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk
bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
4. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan,
gunakan gelang pengenal berwarna putih

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/17 0 2/2

I. UNIT TERKAIT 1. Ruang bersalin, Nifas dan Post Operasi

2. Instalasi Bedah Sentral
3. Instalasi Gawat Darurat
4. SMF Kesehatan Anak
5. SMF OBGIN
6. Ruang perinatology
 IDENTIFIKASI IBU BARU MELAHIRKAN BAYI HIDUP
DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP

No. Dokumen No. Revisi : Halaman

445/ /SKP/IX/17 0 1/5

DITETAPKAN OLEH

STANDAR DIREKTUR RSUD SUMEDANG

Tanggal terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Proses identifikasi pada semua pasien ibu baru melahirkan hidup
dan bayi baru lahir hidup.
II. TUJUAN Memastikan kebenaran identitas pada semua ibu baru melahirkan
bayi hidup dan bayi baru lahir hidup selama mendapatkan
 pelayanan kesehatan di RSUD Sumedang dan memastikan
ketepatan terapi atau tindakan terhadap ibu dan bayi tersebut.
III. KEBIJAKAN Seluruh pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Sumedang
harus diidentifikasi dengan benar dengan cara mengkonfirmasi
dan memverifikasi identitas pasien (SK Direktur 445/ Kep. -
SKP tentang Kebijakan Keselamatan Pasien dalam hal
Identifikasi Pasien)
IV. PROSEDUR A. Pelaksanaan Pemasangan Gelang pada pasien ibu
sebelum melahirkan
Petugas Pendaftaran 1. Menyiapkan gelang pengenal yang berisi identitas pasien
(nama, tanggal tanggal lahir dan nomer Rekam Medis
pasien)
2. Menyerahkan gelang Pengenal kepada Petugas
Petugas IGD/VK 3. Memasangkan gelang identitas dengan baik sambil
menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang.

IDENTIFIKASI IBU BARU MELAHIRKAN BAYI HIDUP

DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IX/17 0 2/5

4. Konfirmasikan kepada pasien kebenaran nama dan

tanggal tanggal lahir yang tercantum dalam gelang
identitas.
5. Memasangkan gelang pengenal pada pergelangan tangan
pasien yang dominan.
6. Informasikan kepada pasien dan pasien atau keluarga
bahwa gelang pengenal ini harus selalu dipakai hingga
pasien selesai mendapatkan pelayanan kesehatan.
B. Pelaksanaan Pemasangan Gelang pada Pasien bayi baru
lahir hidup
Petugas Ruangan dimana 1. Segera setelah ibu masuk ke Kamar Bersalin, siapkan
Bayi dilahirkan (Kamar Gelang identitas pasien secara manual yang berisi data
Bersalin, ICU, IBS) identitas ibu :
a. Nama : bayi Ny. X atau sesuai nama ibu dan ayah bayi
b. Nomor rekam medis bayi
c. Tanggal lahir bayi
d. Berat badan dan panjang badan bayi
e. Alamat
Pemasangan gelang identitas pasien terdokumentasi
2. Konfirmasikan kebenaran data identitas ibu yang tertulis
pada Gelang kepada ibu bayi :
“Ibu, sesuai ketentuan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang, mohon ibu
mengecek kebenaran identitas yang tertulis pada gelang
ini. Apakah benar ibu ?”
3. Mintalah kepada ibu bayi untuk membacakan informasi
yang tertulis pada gelang identitas.

IDENTIFIKASI IBU BARU MELAHIRKAN BAYI HIDUP

DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IX/17 0 3/5

4. Pasangkan segera gelang tersebut pada pergelangan kaki

bayi secara ketat sebelum bayi meninggalkan ruangan
dimana bayi dilahirkan, dan jelaskan tujuan pemasangan
gelang bayi :
“Dan sesuai dengan ketentuan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang ini,
saya akan memasangkan gelang untuk bayi ibu, ibu
mohon dilihat ini gelang bayi (sambil menunjukan
gelang) sudah sama dan sesuai dengan identitasnya ibu
ya”
 C. Pelaksanaan Pemasangan Gelang Tambahan pada Ibu
dan Bayi Lahir Hidup Setelah Bayi Didaftaran sebagai
Pasien RS
1. Sarankan kepada keluarga untuk segera mendaftarkan
Tugas Ruangan Rawat bayi tsb sebagai Pasien RS ke Petugas admisi
Inap 2. Lakukan prosedur pendaftaran bayi sebagai pasien rawat
Petugas Admisi inap
3. Siapkan Gelang identitas, sesuai jenis kelamin (pink
untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki) yang
berisi identitas Bayi:
 Nama bayi :…By. Ny……. / Tn……..
 Jenis kelamin : Lk / Pr
 Tanggal lahir dan jam kelahiran bayi
 No RM bayi
 Berat badan / Panjang badan
 Alamat

IDENTIFIKASI IBU BARU MELAHIRKAN BAYI HIDUP

DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IX/17 0 4/5

4. Konfirmasikan kebenaran identitas yang tertulis pada

kedua gelang tersebut kepada keluarga bayi tersebut
Petugas Ruangan Rawat 5. Jelaskan kepada Ibu tujuan pemasangan.
Inap “Selama perawatan kedua gelang ini harus terpasang.
Apabila Ibu mendapatkan salah satu atau kedua gelang
ini hilang atau tidak benar, mohon Ibu segera dapat
memberitahukan kepada Petugas Ruangan”
“dan selama ibu dan bayi ibu dirawat Di Rumah Sakit
Umum Daerah Sumedang, dimohon untuk tidak melepas
gelang pengenal ini, untuk menghindari kesalahan
 identifikasi dan sebagai bukti saat serah terima bayi
pada saat selesai perawatan. Terimakasih atas perhatian
ibu, semoga lekas sembuh”
D. Verifikasi Identitas Ibu dan Bayi
1. Cek silang secara rutin antara identitas ibu dan bayi
Petugas Ruangan Rawat
dilakukan setiap pergantian jaga
Inap
2. Cek silang antara identitas yang tercatat pada gelang
identitas ibu dan gelang identitas pasien bayi, juga
dilakukan pada saat:
a. Bayi akan dipindahkan dari Kamar Bersalin / IBS
b. Transfer internal & eksternal
c. Prosedur yang memerlukan Pemisahan antara ibu dan
bayi
E. Verifikasi Identitas Bayi
Cek identitas bayi apabila bayi dilakukan tindakan sebagai
Petugas Ruangan Rawat
berikut:
Inap
a. Prosedur Medis

IDENTIFIKASI IBU BARU MELAHIRKAN BAYI HIDUP

DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IX/17 0 5/5

b. Test darah
c. Pemberian obat dan produk darah
d. Pemberian Botol yang berisi ASI Ibu
F. Pelepasan Gelang Ibu dan Bayi baru lahir hidup
Petugas Ruangan Rawat 1. Sebelum kepulangan bayi, Cek silang kebenaran identitas
Inap yang tercatat pada gelang identitas ibu dan gelang
identitas pasien bayi didepan ibu bayi.
2. Pemotongan Gelang Identitas bayi dan Gelang Identitas
Ibu dilakukan oleh petugas ruangan Rawat Inap.
V. UNIT TERKAIT 1. Ruang Bersalin, Nifas dan Post Operasi
 2. Instalasi Bedah Sentral
3. Instalasi Gawat Darurat
4. SMF Kesehatan Anak
5. Ruang Perinatologi
6. SMF Obgin
7. Instalasi Rekam Medik

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/XII/17 0 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur identifikasi pada pasien rawat jalan
II. TUJUAN 1. Dapat mengidentifikasi pasien rawat jalan yang akan diberi
pelayanan
2. Dapat mencocokan pelayanan dengan pasien;
 3. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien rumah sakit tentang ketepatan
identifikasi pasien, yaitu dengan melakukan identifikasi pasien
rawat jalan
IV. PROSEDUR 1. Pendaftaran pasien rawat jalan berdasarkan KTP/SIM/KK
2. Pasien rawat jalan di identifikasi pada loket pendaftaran
3. Tidak menggunakan gelang pengenal
4. Identifikasi pasien sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi,
seluruh PPA harus menanyakan identitas pasien berupa nama
dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang
tercantum pada rekam medis.
5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga /
pengantar pasien
V. UNIT TERKAIT 1. Rekam medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Semua staf RS

IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK

DIKETAHUI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/17 0 1

DITETAPKAN OLEH

STANDAR DIREKTUR RSUD SUMEDANG

PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur identifikasi pada pasien yang identitasnya
tidak diketahui
II. TUJUAN 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang identitasnya tidak
diketahui
2. Dapat mencocokan pelayanan dengan pasien;
 3. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien rumah sakit tentang ketepatan

identifikasi pasien, yaitu dengan melakukan identifikasi pasien
yang identitasnya tidak diketahui
IV. PROSEDUR 1. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS Umum Daerah
Sumedang sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Tn X/ Ny X,
Pria/Wanita Tidak Dikenal
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
pengenal baru dengan identitas yang benar.
V. UNIT TERKAIT 1. Rekam medis
2. Instalasi Rawat Inap
3. Semua staf RS

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/16 1 1/2

DITETAPKAN OLEH

STANDAR DIREKTUR RSUD SUMEDANG

PROSEDUR April 2016

OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur identifikasi pada pasien dengan gangguan
jiwa
II. TUJUAN 1. Dapat mengidentifikasi pasien dengan dengan gangguan
jiwa
 2. Dapat mencocokan pelayanan dengan pasien;
3. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
III. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien rumah sakit tentang ketepatan
identifikasi pasien, yaitu dengan melakukan identifikasi pasien
dengan dengan gangguan jiwa.
IV. PROSEDUR 1. Kapan pun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal.
2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat
identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat
diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, lakukan
pencatatan di rekam medis dan menempelkan foto pasien.
4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti
dengan identitas pasien (misalnya saat pemberian obat),

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/IV/16 1 2/2

petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien

(jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam
medis.
5. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang
rawat, berikan tanda / label notifikasi pada rekam medis,
papan nama pasien, dan dokumen lainnya
V. UNIT TERKAIT 1. Rekam medis
2. Instalasi Rawat Inap
3. Semua staf RS
 PERMINTAAN GELANG IDENTITAS SETELAH
MELAKUKAN SUATU PROSEDUR ATAU TINDAKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/XII/17 0 1/2

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD SUMEDANG
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HILMAN TAUFIK WS, M.Kes

I. PENGERTIAN Adalah suatu prosedur permintaan gelang identitas yang baru
setelah melakukan suatu prosedur atau tindakan yang
mengharuskan pelepasan gelang identitas pasien.
VII. TUJUAN 1. Dapat mengidentifikasi pasien setelah dilakukan suatu
prosedur atau tindakan
2. Dapat menjadi pedoman petugas dalam melaksanakan
identitas pasien.

VIII. KEBIJAKAN Kebijakan keselamatan pasien tentang Ketepatan Identifikasi

Pasien dengan pemasangan gelang identitas pasien.
- Petugas yang memasangkan gelang adalah perawat IGD &
Rawat Inap

IX. PROSEDUR 1. Perawat meminta kembali gelang identitas yang baru kepada
petugas admisi
2. Perawat mengecek kesesuaian label identitas yang tertera
pada rekam medis dengan gelang identitas yang akan
dipasang dan konfirmasi ulang pada pasien dan atau keluarga
pasien, yaitu :
- nama lengkap pasien,
- tanggal lahir/umur,
- nomor rekam medis

PERMINTAAN GELANG IDENTITAS SETELAH

MELAKUKAN SUATU PROSEDUR ATAU TINDAKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ /SKP/XII/2017 0 2/2

3. Pada label identitas pasien sudah dapat diketahui apakah

pasien mempunyai riwayat jatuh (risiko jatuh) dan riwayat
alergi terhadap sesuatu, misalnya obat atau makanan.
4. Perawat menjelaskan kembali kepada pasien dan atau
keluarga tentang tujuan dan alasan pemasangan gelang, dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk
mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah
 kesalahan;
5. Perawat menjelaskan bahaya bila pasien menolak,
menyembunyikan gelang dengan verban,dll.
6. Perawat memasangkan gelang pada pergelangan tangan
pasien yang dominan
9. Perawat memasangkan gelang pasien dengan warna:
- Merah muda (pink) : untuk pasien wanita
- Biru : untuk pasien laki-laki
10.Pada bayi baru lahir, pemasangan gelang bayi sesuai dengan
jenis kelamin bayi, dan tertera identitas :
- Nama : bayi Ny. X sesuai nama ibu dan ayah bayi
- Nomor rekam medis bayi
- Tanggal lahir bayi
- Berat badan dan panjang badan bayi
11. Pemasangan gelang identitas pasien terdokumentasi
X. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat 4. Perawat ruang perinatologi
2. Instalasi Rawat Inap 5. Ruang tindakan VK
3. Rekam medis 6. Semua staf RS