BAB I

DEFENISI

A. Pengertian Identifikasi
Identifikasi adalah sebuah kegiatan penempatan atau penentuan identitas seseorang atau
benda pada suatu saat tertentu yang bertujuan untuk memeriksa dan menganalisa secara lebih
mendalam akan sebuah hal, atau benda.
Identifikasi pasien adalah proses/ kegiatan penentuan identitas pasien pada suatu waktu
tertentu guna memastikan kebenaran identitas tersebut sebelum dilakukan tindakan medik.
B. Tujuan
Tujuan Umum :
1. Sebagai Panduan dalam pemberian identifikasi pasien di rawat inap dan rawat jalan.
Tujuan Khusus
1. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama mendapatkan
perawatan / pelayanan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan
ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan
transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan identifikasi pasien meliputi :
A. Sasaran
Sasaran identifikasi pasien meliputi semua pasien yang akan diberi pelayanan di rumah sakit,
baik pasien rawat jalan ( IGD, radiologi dan laboratorium ) maupun pasien rawat inap.
B. Tempat
Identifikasi pasien dilakukan disemua tempat pelayanan pasien di rumah sakit dari pasien
masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup maupun meninggal.
C. Pelaksana
Identifikasi pasien harus dilakukan oleh semua tenaga kesehatan ( dokter, perawat, bidan,
analis kesehatan, radiographer, petugas rekam medic, ahli gizi), staf administrasi dan staf
pendukung pelayanan kesehatan lainnya.
D. Kewajiban dan Tanggung jawab
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau produk
darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien termasuk hilangnya gelang pengenal.
d. Melaporkan dan menggantikan segera jika menemukan pasien rawat inap tanpa gelang
identitas.
2. Perawat penanggung jawab pasien
a. Bertanggung jawab untuk memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
c. Tidak mencoret sticker identitas bila menemukan kesalahan.
3. Perawat IGD
 Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat di gelang untuk pasien rawat inap.
 Memastikan gelang identitas pasien terpasang dengan baik sebelum masuk ke rawat
inap
 Membuat / memperbaiki sticker identitas pasien apabila ditemukan sticker yang salah

2
 4. Bidan penerima bayi baru lahir di kamar bersalin / kamar operasi
 Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien, sementara pada bayi baru
lahir dengan gelang nama ibu sebelum bayi mendapatkan gelang identitas dengan
nomor rekam medis sendiri.
5. Kepala Ruang
 Memastikan seluruh staf di unitnya memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya sesuai dengan aturan yang berlaku.
 Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
6. Direksi
 Menetapkan Kebijakan Keselamatan Pasien dengan salah satu sasarannya adalah
Ketepatan Identifikasi Pasien.
E. Identifikasi Pasien
Secara umum, seluruh ruangan/bagian klinis ( keperawatan, penunjang medik, gizi, unit khusus)
maupun non klinis ( resepsionis , kasir ) melakukan identifikasi dengan menggunakan beberapa
cara, yaitu :
1. Verbal dengan menggunakan pertanyaan terbuka kepada pasien, meliputi :
 Nama lengkap ( sesuai dengan KTP, Paspor/ SIM)
 Tanggal lahir
Atau apabila terdapat kesamaan / ketidakjelasan identitas nama lengkap dan tanggal lahir,
dapat dipergunakan identitas tambahan berupa : alamat, dan keluarga terdekat pasien.
Identifikasi verbal digunakan pada pasien rawat jalan yang kompeten ( atau didampingi oleh
keluarga/ petugas yang mengantar), secara khusus digunakan oleh bagian Rehabilitasi
Medik, Farmasi, HCU, Laboratorium, IGD.
2. Visual dengan menggunakan alat bantu yang meliputi :
Identifikasi secara visual digunakan pada pasien rawat inap / rawat jalan yang
membutuhkan tindakan medik atau observasi.
3. Verbal dan Visual (campuran) dengan memberikan pertanyaan terbuka dan mencocokkan
dengan data yang ada seperti nomor rekam medis, gelang pengenal.
Digunakan pada pasien rawat inap / rawat jalan misalnya pada proses pembagian obat,
akan melakukan tindakan / prosedur tertentu.
4. Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb :
 Gangguan jiwa
3
  Gangguan kesadaran
 Retardasi mental
 Hambatan berbicara (disartria)
 Hambatan bahasa
 Anak < 5 th
 Geriatri > 80 th dengan gangguan kognitif (demensia)
 Tuna rungu
 Tuna wicara
 Dalam kondisi tersedasi
 Meninggal dunia
5. Informasi yang tertera pada label gelang identitas pasien meliputi:
 Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/SIM/paspor)
 Tanggal lahir
 Nomor rekam medis
6. Identitas tambahan pada formulir pendaftaran pasien dapat berupa alamat,diagnosis (untuk
pasien rawat inap),dokter yang merawat,pasien memerlukan ruang rawat (biasa,hcu,isolasi).
7. Identitas tambahan pada pemeriksaan laboratorium (blanko permintaan) berupa nama
dokter yang meminta pemeriksaan, jenis pemeriksaan ,jenis kelamin,unit/ruangan,alamat.
8. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi berupa nama dokter yang meminta
pemeriksaan,jenis pemeriksaan,diagnosa.
9. Identitas tambahan untuk rekam medik berupa jenis kelamin, pekerjaan, nomer yang bisa
dihubungi.
F. Jenis dan warna gelang identitas pasien
1. Gelang identitas Pasien dibedakan menurut jenis kelamin dengan menggunakan warna
yang berbeda. Warna merah muda untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan dan
warna biru muda sebagai penanda jenis kelamin laki-laki.
2. Gelang identitas pasangkan pada tangan yang dominan kecuali untuk neonatus, prosedur
pemasangan mengikuti aturan pemasangan gelang identitas pada neonatus.
3. Apabila pasien memiliki alergi (makanan, obat atau zat tertentu), ditambahkan stiker
identitas warna merah dituliskan kata-kata “Alergi……..” sesuai dengan jenis alergi yang
dimiliki.
4. Penanda identifikasi risiko jatuh menggunakan stiker warna kuning diberikan pada pasien
dengan asesmen resiko tinggi.

4
 5. Pada pasien dengan keadaan fase terminal dimana keluarga sudah menyatakan tidak
bersedia dilakukan resusitasi jika terjadi henti nafas dan henti jantung, diberikan penanda
menggunakan stiker ungu yang tertuliskan DNR.
G. Proses Identifikasi
Proses identifikasi dilakukan pada saat :
1. Registrasi rawat inap
2. Registrasi rawat jalan
3. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
4. Perpindahan pasien antar unit
5. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
6. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
7. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
8. Sebelum transfusi darah / produk darah
9. Penyerahan organ tubuh
10. Identifikasi bayi baru lahir
11. Pembagian makanan
12. Penyerahan obat
13. Pelayanan administrasi
14. Terjadi bencana / KLB
15. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
H. Edukasi Pasien dan Keluarga
Identifikasi pasien sangat melibatkan pasien dan keluarga dalam penerapannya. Pasien dan
keluarga sangat berperan aktif dalam proses identifikasi ini. Materi edukasi yang harus diberikan
kepada keluarga adalah :
1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut menverifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis, atau
obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses identifikasi
dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka
terima.

5
Pada saat perawatan, perawat melakukan edukasi pemasangan gelang identitas mengenai :
1. Tujuan pemasangan gelang
2. Resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi
3. Partisipasi pasien dan keluarga untuk turut memastikan ketepatan identitasnya
4. Macam-macam warna gelang
5. Lokasi pemasangan gelang
6. Cara perawatan gelang
7. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis atau
obat-obatan sebelum diberikan.
8. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses identifikasi
dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima
9. Kapan gelang bisa dilepas

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Pada pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan tanda pengenal pasien yang sah
seperti KTP/SIM, verifikasi dengan pasien dan atau keluarga untuk mendapatkan data
pasien.
3. Sedangkan pada pasien rawat inap, gelang identifikasi pasien merupakan alat identifikasi
yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien
selama dirawat di rumah sakit. Gelang Identitas pasien mempunyai warna berbeda untuk
membedakan jenis kelamin, warna merah muda untuk pasien perempuan dan biru muda
untuk pasien laki-laki
4. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan
minimal 3 data yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medic.
5. Urutan identifikasi yang ditanyakan adalah nama dan tanggal lahir, jika tidak diketahui 2
data tersebut atau jika data tersebut sama dengan pasien lain, maka ditanyakan alamat
rumah, nama keluarga terdekat.
6. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
7. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
B. Cara Mengidentifikasi Pasien di Bagian Klinis
Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian klinis (Keperawatan, Penunjang
Medis, Unit Khusus, Gizi) adalah sebagai berikut :
1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung kepada pasien;
nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan tanggal lahir. Jika ada kesamaan atau tidak
jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa : alamat tempat tinggal pasien, nama
Keluarga terdekat.
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan identitas pasien kepada
keluarga dan atau petugas yang mengantar pasien.

7
 3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan identitas yang
tertera pada gelang yang dipakai pasien (nama lengkap, tanggal lahir, no RM), pendaftaran
pasien (poli rawat jalan), label identitas pada formulir permintaan pemeriksaan penunjang
(bagian penunjang medik & laboratorium).
4. Mencocokkan identitas pada gelang / formulir pendaftaran pasien (nama lengkap, tanggal
lahir, no rekam medic) dengan label identitas pada rekam medis pasien (atau pada formulir
permintaan pemeriksaan penunjang / daftar menu makanan / resep obat, dll.)
5. Untuk pasien yang tidak dikenal dan tidak dapat diidentifikasi dituliskan “nama tidak dikenal”.
C. Cara mengidentifikasi Pasien di Bagian Non Klinis
Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian non-klinis (Admission,
Administrasi Keuangan/kasir) adalah sebagai berikut :
1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi:
 tanyakan langsung kepada pasien : nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan
tanggal lahir.
 Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa :
a) Alamat tempat tinggal pasien
b) Nama keluarga terdekat
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi:
 Tanyakan identitas pasien kepada keluarga dan / atau petugas yang mengantar pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan identitas yang
tertera pada: KTP / SIM / Paspor (Admission) atau Charge Slip Pasien
4. Pada bagian pendaftaran dapat dikonfirmasi dengan Kartu Pasien jika pasien pernah
berobat di Rumah Sakit.
5. Khusus bagian Administras Keuangan/ Kasir : Mencocokkan label identitas pada charge slip
(nama lengkap, tanggal lahir, no RM) dengan label identitas pada lembar rincian biaya
perawatan.
D. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar
1. Prosedur identifikasi pasien diperlukan saat :
a. Pasien masuk rawat inap
b. Pasien masuk rawat jalan
c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
d. Perpindahan pasien antar unit
e. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
8
 f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
h. Sebelum transfusi darah / produk darah
i. Penyerahan organ tubuh
j. Identifikasi bayi baru lahir
k. Pembagian makanan
l. Penyerahan obat
m. Pelayanan administrasi
n. Terjadi bencana / KLB
o. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
2. Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan cara
aktif / pasif dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan
jawaban ya / tidak ( gunakan kalimat terbuka ).
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang
pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara
personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
E. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal
1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan
pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada
situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan
di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien , di
Form Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi, Form Pemeberian Obat, Form
Laboratorium, Catatan Diet Pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien
diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada tempat tidur/
incubator pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien, di Form Intregasi, Form
Pemeberian Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien.

9
5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit, atau saat
pasien menjalani suatu prosedur dimana Gelang Identitas Pasien mengganggu, saaat
prosedur selesai Gelang Identitas harus dipasang kembali.
6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi
pasien, yaitu:
a. Nama lengkap pasien dengan minimal 2 suku kata (sesuai KTP/ SIM)
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) jika tidak tahu tanggal lahir maka ditulis
tanggal masuk Rumah Sakit
c. Nomor rekam medis pasien

7. Detail lainnya adalah warna gelang sesuai jenis kelamin, Merah Muda digunakan untuk
pasien wanita, biru uda untuk pasien laki-laki, stiker warna merah untuk pasien dengan
Alergi, stiker kuning untuk risiko jatuh dan stiker warna ungu tulisan “DNR” jika pasien atau
keluarga menyatakan bahwa bila terjadi kegawat daruratan terhadap pasien tidak perlu
dilakukan resusitasi.
8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal.
10. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data, dengan meminta sticker ke
Admission.
11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
14. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa
nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu
Susi?’)
16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,
disfasia, gangguan jiwa, geriatri, anak < 5 th), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien,
kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.

10
17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur keperawatan seperti tranfusi
darah, semua jenis pemberian obat, tindakan pemeriksaan penunjang baik laboratorium
atau radiologi, menggunakan 1 gelang pengenal.
18. Untuk pasien neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada sisi kanan pada ekstremitas yang
berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kiri, dan 1
berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kiri bayi.
19. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
20. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit yang menerima transfer pasien harus
menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang pengenal.
21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
1) Menolak penggunaan gelang pengenal
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
3) Gelang pengenal terlalu besar / terlalu kecil
4) Pasien melepas gelang pengenal
5) Kasus-kasus dengan penyulit, misalnya: luka bakar luas, fraktur multipel
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak
dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis dan ada tanda tangan
penolakan pemasangan gelang.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan
prosedur kepada pasien yaitu dengan menanyakan nama dan tanggal lahir dan
dicocokkan dengan rekam medis
d. Untuk pasien yang alergi terhadap gelang, maka gelang ditempelkan di baju pasien
dan harus dipindahkan / diganti saat baju dilepas.
e. Untuk kasus dengan penyulit maka gelang ditempelkan di baju pasien dan harus
dipindahkan / diganti jika baju dilepas

11
F. Identifikasi Pasien yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi
1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur,
dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien di radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan urutan alamat rumah, dan nama keluarga terdekat.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
3. Untuk rawat jalan konfirmasi secara aktif dan pasif dengan mencocokkan lembar permintaan
pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis dan
verifikasi dengan pasien / keluarga pasien.
4. Untuk rawat inap dilakukan secara aktif dan pasif mencocokkan lembar permintaan
pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis dan
verifikasi dengan pasien / keluarga pasien / pengantar pasien.
5. Sebelum melakukan pajanan, petugas radiologi akan membuat identitas pasien lalu
menempelkan pada kaset film sehingga data pasien akan otomatis tampil pada hasil foto.
6. Setelah hasil foto dengan identitasnya tercetak, petugas akan menuliskan identitas pasien
pada amplop hasil yang dilakukan secara pasif dengan mencocokkan antara data pasien di
permintaan radiologi, struk pembayaran dan hasil cetakan.
7. Hasil cetakan akan diinterpretasi oleh dr Spesialis Radilogi dengan melakukan proses
identifikasi pasien terlebih dahulu.
8. Setelah diinterpretasi petugas Radiologi akan memasukkan hasil cetakan dan hasil
interpretasi tertulis ke dalam amplop dengan mencocokkan identitas terlebih dahulu.
9. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi (blanko permintaan, amplop hasil, hasil
cetakan) berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan, nama bagian yang diperiksa,
nomor foto.
G. Proses Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.
2. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan
menanyakan keluarga / pengantar pasien.

12
H. Identifikasi Pasien di Kamar Operasi
1. Di ruang penerimaan pasien petugas kamar operasi melakukan serah terima pasien dengan
menyebutkan identitas pasien, prosedur yang akan dijalani, lokasi pembedahan, dan
persiapan operasi yang telah dilakukan di ruang perawatan, serta mengecek kelengkapan
dokumen yang diperlukan (foto Rontgen, persetujuan tindakan, form pra operasi, dll)
2. Petugas memastikan bahwa pasien masih mengenakan gelang identitas, jika diperlukan
untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di
kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal
pasien. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien
3. Jika data tidak lengkap, pasien tidak mengenakan gelang identitas maka prosedur operasi
tidak boleh dilakukan
4. Melakukan prosedur Safety Surgery dengan benar dan tepat
5. Identifikasi penyerahan bagian tubuh pasien operasi juga memuat data, yaitu nama lengkap
pasien, tanggal lahir dan nomer rekam medis sesuai yang ada dalam gelang pengenal
I. Identifikasi Pasien saat Prosedur Pengambilan Spesimen Laboratorium
Rawat Jalan :
1. Petugas laboratorium harus menanyakan kepada pasien / pengantar pasien : nama pasien,
tanggal lahir, dan mencocokkan dengan lembar permintaan pemeriksaan spesimen yang di
dalamnya terdapat identitas pasien, no rekam medis, jenis kelamin dan jenis pemeriksaan
yang akan dilakukan.
2. Petugas laboratorium akan menginput data pemeriksaan laborat, dengan mencocokkan
lembar permintaan pemeriksaan.
3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir
sebelum melakukan pengambilan darah.
4. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan administrasi dengan
menyertakan formulir laboratorium.
5. Saat penyerahan hasil, proses identifikasi dengan menanyakan dan mencocokkan antara
kuitansi dan hasil laboratorium.

13
 Rawat Inap
1. Perawat memberitahukan ke petugas Laboratorium bahwa ada pemeriksaan Laboratorium
saat jam sampling.
2. Petugas Laboratorium menempelkan stiker identitas pasien pada tabung pemeriksaan.
3. Petugas Laboratorium melakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum melakukan sampling dibandingkan
dengan gelang pasien dan formulir laboratorium serta identitas di tabung pemeriksaan.
4. Sampel dilakukan pemeriksaan dengan prosedur yang ditetapkan dan didapatkan hasil yang
kemudian pada saat penyerahan hasil dilakukan proses identifikasi dengan mencocokkan
Lembar Permintaan dengan buku ekspedisi Laboratorium.
J. Identifikasi saat Pemberian Produk Darah
1. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel darah merupakan tanggung jawab perawat
yang mengambil sampel darah.
2. Identifikasi pasien saat menerima darah menjadi tanggung jawab perawat penerima darah
3. Identifikasi pasien saat akan memberikan komponen darah (tranfusi) merupakan tanggung
jawab perawat yang akan memberikan komponen darah.
4. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada
kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong
darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
5. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya,
serta menanyakan golongan darah. Bila pasien tidak tahu atau tidak bisa menjawab maka
perlu pengecekan ulang dari rekam medik dan konfirmasi dari keluarga.
6. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi
darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
K. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus pada bayi kembar
1. Menggunakan gelang identitas pada kaki bayi.
2. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi identitas nama ibu,sebelum bayi lahir dengan 2
macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah muda jika bayi lahir
perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.
3. Data di gelang pengenal pada kaki bayi berisikan identitas ibu yaitu nama ibu, tanggal lahir
ibu, nomor rekam medis ibu.

14
 4. Saat nama bayi sudah didaftarkan ke admission, akan dipakaikan gelang bayi dengan
identitas ‘By Ny…. nama ibu, dengan no rekam medis bayi sendiri akan dipasang di
pergelangan tangan kanan jika dalam keadaan tidak ada kelainan pada lengan kanan.
5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, maka bayi dianggap berjenis
kelamin yang lebih dominan terlihat.
6. Selain gelang, petugas RS harus mengambil cap kaki bayi dan jempol kiri ibu bayi dan
dibubuhkan di dalam lembar rekam medis.
L. Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah
1. Menggunakan gelang identitas pada kaki bayi.
2. Apabila gelang identitas pasien terlalu besar dan cenderung terlepas, maka identitas BBLR
di buatkan dalam bentuk sticker yang ditempelkan pada incubator dan diapers.
3. Identitas ibu ditempel pada diapers sedangkan identitas BBLR ditempel pada incubator.
4. Sticker identitas harus ditempel kembali saat perawat mengganti diapers bayi.
M. Identifikasi pada Bayi Kembar
1. Identifikasi Bayi Bayi Kembar dilakukan segera setelah bayi lahir dengan menggunakan
gelang yang berisi identitas ibu sesuai dengan prosedur penerimaan bayi baru lahir.
2. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan
dipasangkan di pergelangan tangan kanan, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di
kaki kanan bayi.
3. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama ibu,sebelum bayi lahir
dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah muda jika bayi lahir
perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.
4. Bayi yang lahir pertama dianggap sebagai bayi pertama (ditulis angka Romawi I), dan bayi
berikutnya sebagai bayi kedua dan seterusnya (ditulis angka Romawi II dan seterusnya)
dengan menggunakan 2 gelang yaitu gelang nama ibu sama pada bayi kembar.
N. Identifikasi pemberian diet
Identifikasi pasien bagian Gizi dilakukan dengan :
1. Pembuatan daftar menu pasien baik lisan maupun tulisan saat pasien baru masuk atau bila
ada perubahan diet pasien.
2. Pada saat petugas gizi akan mempersiapkan makanan di pantry, petugas gizi menempelkan
stiker identitas pasien yang berisi nama pasien, nomor rekam medis, kamar, kelas, tanggal
dan diet yang diberikan.

15
 3. Saat akan menyerahkan makanan di meja pasien, petugas gizi meminta pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir.
4. Bila sudah sesuai dengan identitas pasien, petugas gizi menjelaskan gizi yang diberikan
kepada pasien.
O. Identifikasi Serah Terima Potongan Tubuh / Jaringan Pasien
1. Hasil operasi yang berupa potongan tubuh pasien atau jaringan yang akan diperiksakan ke
Laboratorium PA ditunjukkan kepada keluarga terlebih dahulu, sedangkan potongan tubuh/
jaringan yang akan diserahkan kepada keluarga terlebih dahulu dilakukan identifikasi.
2. Hasil Operasi berupa potongan tubuh pasien /jaringan yang akan diserahkan kepada
keluarga dimasukkan dalam tempat yang disesuaikan dengan ukuran potongan jaringan.
Bila potongan tubuh berukuran kecil ditempatkan pada bokal, bila potongan tubuh
berukuran besar ditempatkan pada plastik kuning kemudian diberi label Stiker pasien
ditunjukkan kepada keluarga dengan terlebih dahulu melakukan identifikasi terhadap
keluarga yang akan melakukan serah terima.
3. Potongan tubuh yang akan diperiksa / PA dimasukkan dalam bokal direndam dengan
formalin 10%, sedangkan potongan tubuh yang akan diperiksakan kromosom direndam
dalam bokal steril dengan cairan NaCl 0,9%, antibiotic sesuai dengan instruksi dokter dan
heparin, kemudian diberi label stiker pasien dan dikirim ke Laboratorium sesuai dengan
SPO Penerimaan Sampel / Bahan PA dari Unit Keperawatan ke Unit Laboratorium.
4. Petugas kamar bedah menanyakan Identitas pasien sesuai prosedur kepada keluarga, dan
meminta Kartu Identitas keluarga untuk dicatat nomor kartu Identitas dalam buku register
serah terima Jaringan.
5. Petugas kamar bedah menjelaskan potongan tubuh atau jaringan dan menanyakan kepada
keluarga apakah potongan tubuh/Jaringan hasil operasi akan dibawa pulang atau tidak, jika
akan dibawa pulang maka petugas menjelaskan bahwa jaringan tersebut harus dikubur,
tetapi jika keluarga tidak membawa pulang dan meminta petugas kamar bedah untuk
mengelola maka dijelaskan bahwa potongan tubuh tersebut akan dilakukan pemusnahan/
pembuangan melalui pihak ketiga yang telah bekerjasama dengan rumah sakit.
6. Potongan tubuh yang akan diserahkan kepada keluarga diberi identitas berupa nama
lengkap, nomor rekam medic tanggal lahir, dan bagian tubuh yang diserahkan.
7. Jika keluarga setuju maka kaluarga harus menandatangani surat pernyataan setuju
dilakukan pemusnahan.

16
L. Identifikasi Pasien saat Pelayanan Rehabilitasi Medik
Rawat Jalan
1. Petugas Rekam Medik harus menanyakan kepada pasien / pengantar pasien : nama
pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan dengan lembar permintaan Rehab yang di
dalamnya terdapat identitas pasien, no rekam medis, tanggal lahir dan jenis pemeriksaan
yang akan dilakukan.
2. Petugas Rehabilitasi Medik akan menginput data tindakan Rehab, dengan mencocokkan
lembar permintaan.
3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir
sebelum melakukan tindakan rehabilitasi medik.
4. Petugas melakukan tindakan rehabilitasi medik sesuai dengan permintaan dokter spesialis.
5. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan administrasi setelah
selesai dilakukan tindakan rehab medik dengan menyertakan charge slip tindakan.
Rawat Inap
1. Perawat memberitahukan ke petugas Rehab Medik bahwa ada pasien yang akan dilakukan
tindakan fisiotherapi/ rehab medik.
2. Petugas Fisiotherapy melakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum melakukan tindakan fisiotherapy dan
membandingkan dengan gelang pasien dan formulir permintaan fisiotherapy.
3. Petugas Fisotherapy melakukan dokumentasi di Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan membuat charge slip serta melakukan input data di computer.
M. Identifikasi Jenazah
1. Pasien Meninggal dengan Identitas jelas.
a. Pasien Rawat Inap yang meninggal, Gelang Identitas Pasien tetap terpasang, jangan
dilepaskan
b. Saat jenazah diserahterimakan ke kamar jenazah, dilakukan identifikasi campuran
dengan membandingan gelang identitas dengan keluarga pasien.
2. Pasien meninggal tanpa identitas di IGD
Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien yang berisikan 3
detail data yaitu Tn. X atau Ny. Y, L / P sesuai identifikasi, nama lengkap dan tanggal
lahir,jenis kelamin sesuai warna gelang dari petugas admission, tanggal masuk RS sesuai
dengan standar yang seharusnya.

17
 3. Identifikasi Saat Serah Terima Jenasah
a. Jenasah yang sudah diberi / memakai Identitas Pasien dibawa oleh petugas ruangan
yang bersangkutan ke kamar Jenazah.
b. Pada saat keluarga pasien yang meninggal akan mengambil jenasah untuk dibawa
pulang, dilakukan Identifikasi verifikasi oleh petugas kamar jenazah dengan
menanyakan nama Jenasah, tanggal lahir yang dicocokkan dengan Gelang Identitas
c. Petugas mencatat identitas keluarga yang mengambil jenasah sesuai Identitas yang
tertera pada KTP
d. Pelepasan Gelang Identitas pada Jenasah dilakukan oleh petugas sekuriti, disaksikan
dan diverifikasi oleh keluarga, saat jenasah akan dimasukkan ke dalam ambulance
Jenasah untuk dilakukan transportasi rumah duka
N. Prosedur Pengenalan Pasien Saat Terjadi Bencana
1. Pasien akan dilabel sebagai Tn. X bila pasien adalah laki-laki, Ny. Y bila pasien adalah
perempuan, An. X bila pasien anak laki-laki dan An. Y bila pasien anak perempuan ,
kemudian diberikan nomor di belakangnya sebagamana urutan masuk ke rumah sakit.
Contoh : Tn. X1, Tn X2, dst jika laki – laki atau Ny. Y 1, Ny. Y2, … dst jika perempuan, An. X 1,
An. X2 bila pasien adalah anak laki-laki dan An. Y 1, An. Y2 bila pasien adalah anak
perempuan.
2. Tanggal yang tercantum pada gelang adalah tanggal saat masuk ke RS
3. No RM diberikan jika sudah ada identitas yang benar dan bencana sudah teratasi
4. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang
benar.
P. Identifikasi Saat Pelayanan Farmasi
Rawat Jalan
1. Pasien / pengantar pasien rawat jalan menyerahkan resep kepada petugas farmasi dan
petugas farmasi harus memverifikasi terlebih dahulu dengan menanyakan nama pasien,
tanggal lahir pasien.
2. Petugas Farmasi memberikan harga sesuai dengan jumlah obat yang diresepkan kepada
pasien. Selanjutnya pasien dipersilakan ke kasir untuk membayar biaya obat.
3. Pada saat menyiapkan obat, petugas farmasi harus selalu memperhatikan 8 benar + 1W
(benar pasien,benar obat,benar dosis,benar cara,benar waktu,benar dokumentasi,,benar
expired,benar informasi,waspadaefek samping) pada pasien.

18
 4. Petugas farmasi melakukan double check pada obat yang termasuk HAM (High Alert
Medications) atau LASA (Look Alike Sound Alike)
5. Saat akan mengambil obat petugas harus mencocokkan dan menanyakan identitas yang
ada di kuitansi, resep obat, dan kemasan obat.
Rawat Inap
1. Untuk pasien di rawat inap, petugas menyiapkan obat sesuai yang tertulis di kartu obat,
memperhatikan 6 benar dan melakukan independent double check
2. Petugas farmasi memasukkan obat dalam Troly Obat Ruang Rawat Inap yang sudah
diantar oleh petugas ruangan, troly berisi container obat pasien selama sehari, dengan
membaca identtas stiker pasien dalam container dan Lembar Permintaan Obat.
3. Saat menyerahkan kepada petugas ruangan untuk dibawa ke ruangan harus dilakukan cek
ulang bersama petugas ruangan identitas pasien dan obat yang didapatkan
4. Petugas ruangan menyimpan troly obat di ruang obat dalam ruang . Pada saat akan
memberikan obat kepada pasien petugas di ruangan juga memperhatikan identitas pasien,
6 benar dan melakukan double check

Q. Identifikasi Pasien di Kasir

 Rawat Jalan
1. Identifikasi pasien di kasir rawat jalan dilakukan dengan metode gabungan yaitu visual
dan verbal.
2. Petugas kasir menerima kuitansi tindakan dan atau konsultasi/ formulir laboratorium/
resep.
3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di charge slip/ formulir/ resep.
4. Petugas kasir memverifikasi jenis tindakan/ konsultasi/ resep/ pemeriksaan yang telah
dijalani oleh pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien
 Rawat Inap
1. Identifikasi pasien di kasir rawat inap dilakukan dengan metode gabungan yaitu visual
dan verbal.
2. Petugas kasir menerima form pemulangan pasien.

19
 3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di form pemulangan pasien dan berkas
keuangan milik pasien selama di rawat.
4. Pasien melakukan pembayaran sesuai dengan tagihan pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien

R. Barang Pasien
1. Barang pasien yang harus diidentifikasi adalah barang-barang berharga (hp, dompet, laptop,
perhiasan atau yang lainnya) milik pasien yang dititipkan ke perawat/ bidan selama pasien
menjalani tindakan medic seperti pemeriksaan radiologi atau tindakan medic lain di luar
ruang perawatan.
2. Saat pasien menitipkan barang berharganya ke perawat, perawat melakukan identifikasi
pasien dan melakukan serah terima penitipan barang dengan menandatangani formulir
serah terima penitipan barang.
3. Bila barang pasien dalam ukuran kecil, barang dimasukkan dalam plastic transparan dan
tertutup, diberi sticker identitas pasien dan disimpan dalam lemari kepala ruangan. Bila
barang yang dititipkan dalam ukuran besar, barang tersebut langsung diberi sticker identitas
dan disimpan dalam ruangan ka unit.
4. Penyerahan kembali barang yang dititipkan ke pasien oleh perawat dilakukan dengan
memverifikasi terlebih dahulu identitas pasien dan menandatangani formulir serah terima
barang milik pasien

20
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam panduan ini adalah :

A. Kebijakan
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
B. Prosedur
1. SPO Identifikasi Pasien
2. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
3. SPO Pelepasan Gelang Identifikasi
4. SPO Penanda Resiko Jatuh
5. SPO Komunikasi Efektif

21
 REFERENSI

Depkes RI, 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta

Depkes RI, 2011. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI

Gede Muninjaya A.A, 2011. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan EGC, Jakarta

KKP-RS, 2006. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI

KKP-RS, 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI

22
 DAFTAR ISI

Daftar isi ………………………………………………………………….. ii

BAB I. DEFENISI ……………………………………………………….. 1
A. Pengertian Identifikasi ………………………………………… 1
B. Tujuan …………………………………………………………… 1
BAB II. RUANG LINGKUP …………………………………………….. 2
BAB III. TATA LAKSANA ………………………………………………. 7
BAB IV. DOKUMENTASI ……………………………………………… 21
A. Kebijakan ………………………………………………………. 21
B. Prosedur ……………………………………………………….. 21
REFERENSI...................................................................................... 22

23