KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSIN COVID-19 Jika Ya “ Vaksinasi ditunda dan dirujuk”

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan

PUSKESMAS WARA UTARA KOTA sesak ?
Jika Ya “ Vaksinasi ditunda dan dirujuk”
A. MEJA PRA-REGISTRASI Pertanyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
PARAF sasaran vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS
PETUGAS 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun):
NAMA Jika terdapat 3 atau lebih jawaban “Ya” maka vaksinasi tidak dapat
NIK diberikan
TTL 7.1 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
No.HP 7.2 Apakah Anda sering merasa kelelahan?
ALAMAT 7.3 Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
B. MEJA 1 SKRINING DAN VAKSINASI (hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan
NO SKRINING jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi,
PEMERIKSAAN HASIL stroke dan penyakit ginjal)?
1 SUHU 7.4 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
Suhu > 37,5 0 C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 200 meter?
2 TEKANAN DARAH 7.5 Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 dalam setahun terakhir
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol HASIL SKRINING
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke-1 YA TIDAK LANJUT VAKSIN PARAF
PETUGAS
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
TUNDA
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin
Jika Ya “ vaksinasi diberikan di Rumah Sakit” TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke-2
HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi
JENIS VAKSIN PARAF
COVID-19 sebelumnya
No.BATCH PETUGAS
Jika ya “merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2”
2 Apakah Anda sedang hamil? TANGGAL VAKSINASI
Jika sedang hamil maka ditunda sampai melahirkan JAM VAKSINASI
3 Apakah Anda sedang mengidap penyakit autoimun seperti asma, MEJA 2. PENCATATAN DAN OBSERVASI
lupus
HASIL OBSERVASI
Jika Ya” maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut
atau belum terkendali” TANPA KELUHAN PARAF
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan PETUGAS
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima ADA KELUHAN
produk darah / transfusi Sebutkan Keluhan Jika Ada
Jika Ya “ Vaksinasi ditunda dan dirujuk”
5 Apakah Anda mendapat pengobatan immunosupressant seperti
kartikosteroid dan kemoterapi ?