PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

26.01.15 0 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

STANDAR Direktur
PROSEDUR 12.08.15
OPERASIONAL

dr. Anton Yahya, M. Kes

a. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan adalah persetujuan

pemeriksaan dan tindakan medis yang meliputi pemeriksaan radiologi,
laboratorium, pemasangan infus, pemberian dan penyuntikan obat
farmasi, pemasangan selang makan, skin test, kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus
b. Persetujuan pelepasan informasi adalah pasien mengijinkan untuk
memberikan informasi tentang diagnosanya kepada rumah sakit untuk
kepentingan asuransi, dan pasien juga mengijinkan kepada 3 orang
keluarga untuk mengetahui diagnosanya, dan pasien menulis data atau
PENGERTIAN
nama keluarganya
c. Informasi rawat inap adalah informasi tentang perhitungan kamar rawat
inap, jam berkunjung, dan tentang tata tertib rumah sakit
d. Privasi adalah persetujuan pasien untuk siapa saja yang boleh tahu
tentang penyakitnya selama dirawat
e. Pengajuan keluhan adalah ketidakpuasan dengan pelayanan yang
diterima
f. Informasi biaya adalah informasi tentang cara pembayaran selama
dirawat di rumah sakit, baik sebagai pasien umum maupun sebagai
pasien asuransi atau jaminan perusahaan
g. Pasien menyetujui segala ketentuan yang berlaku di rumah sakit dan
menandatanganinya
Adapun tujuannya adalah untuk mengetahui gambaran umum tentang General
consent dan kaitannya dengan tindakan yang dilakukan
TUJUAN Ada beberapa kaidah yang harus diperhatikan dalam menyusun dan
memberikan General consent agar hukum perikatan ini tidak cacat hukum,
diantaranya adalah:
 PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

26.01.15 0 2/3
1. Tidak bersifat memperdaya (Fraud)
2. Tidak berupaya menekan (Force)
3. Tidak menciptakan ketakutan (Fear)
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum AT Medika Nomor:
KEBIJAKAN
336/SKEP/RSUATM/PLP/VIII/2015 tentang Penjelasan dan Persetujuan
Umum (General Consent)
1. Pasien datang ke Central Opname dengan membawa surat pengantar
rawat inap dari Poli/IGD yang merujuk rawat inap.
2. Pasien diminta untuk mengisi form PERSETUJUAN UMUM/GENERAL
CONSENT dan petugas menjelaskan masing-masing poin kepada
pasien/keluarga isi dari persetujuan umum tersebut
a. Penanggung jawab pasien mengisi identitas
b. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan menjelaskan tentang
PROSEDUR persetujuan pemeriksaan penunjang selama rawat inap
c. Persetujuan pelepasan informasi menjelaskan tentang ijin memberikan
informasi diagnosa pasien kepada asuransi, dan pasien menuliskan 3
orang nama yang diijin untuk boleh mengetahui diagnosa pasien
tersebut
d. Barang-barang milik pasien menjelaskan tentang rumah sakit tidak
bertanggung jawab atas barang berharga milik pasien selama dirawat di
rumah sakit
e. Hak dan tanggung jawab pasien menjelaskan tentang pasien memiliki
hak dalam keputusan mengenai pengobatan selama rawat inap di
rumah sakit
f. Informasi rawat inap menjelaskan tentang peraturan rumah sakit selama
dirawat inap, termasuk perhitungan jam masuk rawat inap, informasi
jam berkunjung, keluarga atau penunggu pasien menggunakan tanda
pengenal seperti kartu penunggu pasien dan jika kartu penunggu pasien
hilang maka jaminan kartu penunggu pasien sebesar Rp. 50.000,-
tidak akan dikembalikan karena menjadi biaya pengganti kartu
 PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

26.01.15 0 3/3
g. Privasi menjelaskan tentang privasi pasien jika ada pasien yang tidak
berkenan untuk dibesuk oleh keluarga atau siapapun maka pasien
mengisi nama dan hubungannya
h. Informasi biaya menjelaskan tentang pembiayaan selama rawat inap.
Jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan maka petugas
meminta kartu asuransi atau surat jaminan yang asli kepada
pasien/keluarga. Pasien/keluarga akan diminta untuk Menandatangani
Surat Pernyataan yang menjelaskan jika asuransi atau jaminan tidak
menjamin rawat inapnya maka pasien/keluarga bersedia menjadi pasien
umum dan membayar semua perawatan selama dirawat di rumah sakit
3. Apabila sudah dimengerti, pasien/keluarga dan menandatangani surat
persetujuan umum tersebut

UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan